无创通气联合醒脑静治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病的临床研究

《无创通气联合醒脑静治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

分类号：Ｒ２５６．１学号：０５０４１密级：公开学位类型：专业学位｜硕士学位论文ＪＢｆ＼无创通气联合醒脑静治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病的临床研究研究生：杨益宝导师：陈斯宁教授所属学院：瑞康临床医学院专业：中西医结合临床研究方向：中西医结合防治呼吸系统疾病完成日期：２０１８年０５月２８日广西．南宁 原创性声明本人郑重声明：本人所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立进行研究所取得的成果。学位论文中凡引用他人已经发表或未发表的成果、数据、观点等，均已明确注明出处。除文中已经注明引用的内容外，不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果？本文的研究成果做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。论文作者签名：今ｈ弋、日期：１幹关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广西中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权广西中医药大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密论文在解密后遵守此规定）论文作者签名：＿导师签名：．日期：曰期： 无创正压通气联合醒脑静治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病的临床研究中文摘要目的：通过观察研究无创正压通气联合醒脑静注射液治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病的临床疗效，对比治疗前后患者Glasgow昏迷评分、动脉血pH值、PaO2、PaCO2值、神经元特异性烯醇化酶变化，评估无创正压通气联合醒脑静注射液在慢性阻塞性肺疾病肺性脑病患者的临床应用价值,为中西医结合治疗肺性脑病提供有效的理论基础和救治方法。方法：选取2016年1月至2017年11月在广西中医药大学附属瑞康医院慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病患者共60例，运用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组各30例。两组均常规支气管扩张剂舒张气道、甲泼尼龙抗炎、纠正水电解质失衡，合并肺部感染给予抗菌药物抗感染治疗，并发心力衰竭者酌情使用改善心功能等药物治疗。对照组在接受上述常规药物治疗的同时给予呼吸机无创正压通气ST模式。治疗组在对照组基础上加用醒脑静注射液20mL静脉滴注，每日1次，两组疗程均为5天。观察两组前后呼吸困难、神志改善情况，统计患者气管插管率，观察治疗前后患者Glasgow昏迷评分，动脉血pH值、PaO2、PaCO2、神经元特异性烯醇化酶变化。60例患者全部进入结果分析，无病例脱落。结果：治疗前两组患者一般情况，Glasgou昏迷评分，动脉血PH、PaO2、PaCO2，神经元特异性烯醇化酶比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后比较：（1）临床疗效比较：治疗组总有效率93.3%，对照组总有 效率66.7%。治疗组总有效率优于对照组（P<0.05）。（2）气管插管率比较：治疗组气管插管率6.7%，观察组气管插管率26.7%，治疗组气管插管率低于观察组。（3）Glasgou昏迷评分比较：Glasgou昏迷评分较对照组增高（P<0.05），治疗组神志改善及脑功能恢复优于对照组。（4）血气分析结果比较：组内PH值、PaO2、PaCO2治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示经治疗干预，两组均能改善低氧血症和二氧化碳潴留。组间PH值、PaO2、PaCO2比较：治疗组PH值、PaO2、PaCO2改善均较对照组明显（P<0.05），提示无创机械通气经合用醒脑静注射液干预后，更能改善低氧血症和二氧化碳潴留。（5）神经元特异性烯醇化酶比较：组内治疗后，两组血神经元特异性烯醇化酶治疗前后均有下降（P<0.05）。组间比较：治疗组血神经元特异性烯醇化酶含量较对照组下降明显（P<0.05）。两组患者在治疗过程中均未出现严重不良反应。结论：无创正压通气联合醒脑静注射液治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病疗效显著，能促进意识障碍较快恢复，改善呼吸功能，减少气管插管率，对临床具有较好的实用价值。关键词肺性脑病，慢性阻塞性肺疾病，醒脑静注射液，无创正压通气 ClinicalstudyonthetreatmentofpulmonaryencephalopathyofchronicobstructivepulmonarydiseasebynoninvasivepositivepressureventilationandXingnaojingABSTRACTObjective:Byobservingthenoninvasivepositivepressureventilationincombinationwithxingnaojinginjectiontreatmentofchronicobstructivepulmonarydisease,theclinicalcurativeeffectofpulmonaryencephalopathy,contrastbeforeandaftertreatmentthearteryofpatientswithaGlasgowcomascale,pH,PaO2,PaCO2,neuronspecificenolizationenzymechanges,evaluationofnoninvasivepositivepressureventilationincombinationwithxingnaojinginjectioninchronicobstructivepulmonarydiseasepatientswithpulmonaryencephalopathyintheclinicalapplicationvalue,tocombinetraditionalChineseandwesternmedicineinthetreatmentofpulmonaryencephalopathytooffereffectivetheoreticalfoundationandtreatmentmethods.Methods:Atotalof60patientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseandpulmonaryencephalopathyinruikanghospitalaffiliatedtoguangxiuniversityoftraditionalChinesemedicinefromJanuary2016toNovember2017wereselected.byapplyingthemethodofrandomnumbertable,patientswererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup30caseseach.Twogroupsofbothconventionalbronchodilatordiastolicairwayandmethylprednisoloneanti-inflammatory,keepingwaterelectrolyteimbalances,anti-infectiontreatmentwiththeantimicrobialdrug,pulmonaryinfectioncomplicatedwithheartfailurewhosometimeusingimprovecardiacfunctionandotherdrugs.ControlgroupintheconventionaldrugtreatmentatthesametimegivebreathingmachineSTnoninvasivepositivepressure ventilationmode.Onthebasisofcontrolgroupandtreatmentgroupwithxingnaojinginjection20mlintravenousdrip,1timesaday,twogroupsofacourseof5days.Twogroupsbeforeandafterbreathingdifficulties,consciousnesswasobservedandstatisticsinpatientswithtrachealintubationrate,wereobservedbeforeandaftertreatmentofpatientswithaGlasgowcomascale,arterialbloodpH,PaO2,PaCO2,neuronspecificityenolizationenzymechanges.All60patientsenteredtheresultanalysis,nocasefalloff.Results:Twogroupsofpatientsbeforetreatmentgenerally,Glasgoucomascale,arterialbloodPH,PaO2,PaCO2,neuronspecificenolizationenzymecomparison,therewerenostatisticallysignificantdifference(P>0.05).Aftertreatmentare:(1)theclinicalcurativeeffectcomparison:treatmentgrouptotaleffectiveness93.3%,controlgrouptotaleffectiveratewas66.7%.Thetotaleffectiverateintreatmentgroupisbetterthanthatofcontrolgroup(P<0.05).(2):endotrachealintubationrateendotrachealintubationrate6.7%treatmentgroup,observationgroupendotrachealintubationrateis26.7%,thetreatmentgroupendotrachealintubationrateislowerthantheobservationgroup.(3)Glasgoucomascalecomparison：Glasgoucomascorehigherthanthecontrolgroup(P<0.05),thetreatmentgroupwasimprovedandbrainfunctionrecoveryisbetterthanthecontrolgroup.(4)theresultsofbloodgasanalysiscomparison：PH,PaO2andPaCO2beforeandaftertreatmentinthegroupcomparisondifferencehadstatisticalsignificance(P<0.05),suggestingtheinterventiontreatment,twogroupscanbothimprovehypoxemiaandcarbondioxideretention.PH,PaO2,PaCO2comparisonbetweengroups,thetreatmentgroupPH,PaO2,PaCO2improvementthanthecontrolgroupsignificantly(P<0.05),suggestingnoninvasivemechanicalventilationeconomiccooperationwithrefreshingafterintravenousinjectionintervention,morecanimprovehypoxemiaandcarbondioxideretention.Specificity(5)neuron-specificenolasecomparison：bloodgroup aftertreatment,twogroupsofneuronsspecificityenolizationenzymebeforeandaftertreatmentweredecreased(P<0.05),acomparisonbetweengroups,thetreatmentgroupbloodneuronspecificityenolizationenzymecontentthanthecontrolgroupdecreasedsignificantly(P<0.05).Twogroupsofpatientswithnoseriousadverseeventsoccurredintheprocessoftreatment.Conclusion:Noninvasivepositivepressureventilationincombinationwithrefreshingstaticinjectiontreatmentofchronicobstructivepulmonarydisease,pulmonaryencephalopathycurativeeffectsignificantly,canpromotethedisturbanceofconsciousnessrecoveryfaster,andimprovetherespiratoryfunction,reducetherateoftrachealintubation,onclinicalhasgoodpracticalvalue.KeywordsPulmonaryencephalopathy,chronicobstructivepulmonarydisease,Xingnaojinginjection,noninvasivepositivepressureventilation 目录引言…………………………………………………………………………1正文………………………………………………………………………21临床资料………………………………………………………………21.1一般资料…………………………………………………………21.1.1病例资料来源…………………………………………………………21.1.2两组治疗前一般情况比较……………………………………………21.1.3两组治疗前Glasgou评分比较………………………………………31.1.4两组治疗前动脉血PH、PaO2、PaCO2比较………………………31.1.5两组治疗前神经元特异性烯醇化酶比较………………………31.2诊断标准及病例选择标准…………………………………………41.2.1诊断标准………………………………………………………………41.2.2纳入标准………………………………………………………………41.2.3排除标准………………………………………………………………51.2.4脱落标准………………………………………………………………61.3治疗方案………………………………………………………………61.3.1分组…………………………………………………………………61.3.2药物与仪器…………………………………………………………61.3.3治疗方法……………………………………………………………71.4观察指标…………………………………………………………………81.4.1安全性观察…………………………………………………………8 1.4.2临床疗效观察………………………………………………………81.4.3治疗前后血气分析PH、PaO2、PaCO2检测………………………91.4.4治疗前后血神经元特异性烯醇化酶检测…………………………101.5统计学方法……………………………………………………………102研究结果和分析…………………………………………………………102.1安全性检测及脱落病例………………………………………………102.2治疗后临床疗效比较…………………………………………………102.3治疗后气管插管率比较………………………………………………112.4治疗后Glasgou昏迷评分比较…………………………………………112.5治疗后动脉血PH、PaO2、PaCO2比较………………………122.6治疗后神经元特异性烯醇化酶比较…………………………………122.7研究结果分析…………………………………………………………132.7.1临床疗效及Glasgou昏迷评分比较………………………………132.7.2动脉血血气分析结果分析…………………………………………142.7.3神经元特异性烯醇化酶结果分析………………………………142.8不良反应……………………………………………………………143讨论………………………………………………………………153.1研究背景………………………………………………………………153.2肺性脑病发病机制……………………………………………163.3肺性脑病现代医学治疗……………………………………………183.4肺性脑病的机械通气治疗…………………………………………203.5传统医学对肺性脑病的认识和研究…………………………………23 3.5.1中医病名病因病机…………………………………………………233.5.2中药治疗肺性脑病…………………………………………………253.6醒脑静对肺性脑病的治疗研究……………………………………274存在问题和展望………………………………………………………31结论………………………………………………………………………31参考文献……………………………………………………………32附录………………………………………………………………38常用缩写词中英文对照表…………………………………………39综述………………………………………………………………40致谢…………………………………………………………………59个人简介及攻读学位期间获得的科研成果…………………………60 引言慢性阻塞性肺疾病是一种常见病、多发病，全球发病率高达11.7%，严重危害人类健康，其死亡率位居全球死因顺位第4位,2013年我国慢性阻塞性肺疾病所致死亡占全部死因的11%。随着病情的进展慢性阻塞性肺疾病多发生呼吸衰竭，甚至发展为肺性脑病导致死亡，故提高慢性阻塞性肺疾病肺性脑病的救治疗效意义重大。现代医学治疗慢阻肺肺性脑病常采用呼吸机通气等手段。有创机械通气需要气管插管，正常呼吸道自然屏障被破坏，容易引起呼吸机相关性肺炎、气胸等并发症；无创正压通气采用面罩连接患者，保留咳痰和吞咽等功能，能减少呼吸机相关并发症，然而传统观念认为意识障碍是肺性脑病无创通气治疗的禁忌症。传统医学治疗慢阻肺肺性脑病优势突出，经现代药理学研究证实醒脑静注射液能直接透过血脑屏障作用于中枢神经系统，保护神经元细胞、促进神经功能恢复，可提高肺性脑病的抢救成功率，但是单纯的药物治疗对低氧血症和高碳酸血症作用有限。本研究拟通过无创正压通气联合醒脑静注射液治疗慢阻肺肺性脑病，观察治疗前后临床表现、Glasgow昏迷评分、检测动脉血PH值、PaO2、PaCO2、NSE含量，评估无创正压通气联合醒脑静注射液在肺性脑病患者的临床应用价值，为慢性阻塞性肺疾病肺性脑病的中西医结合治疗提供有效的理论基础和救治方法。1 正文1临床资料1.1一般资料1.1.1病例资料来源选取2016年1月-2017年11月在广西中医药大学附属瑞康医院住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭并发肺性脑病患者60例（年龄为45-75岁，平均67岁）。患者既往已诊断明确为慢性阻塞性肺疾病，此次发病为慢性阻塞性肺疾病急性加重出现II型呼吸衰竭并发肺性脑病者。按照随机数字表法分为对照组（无创正压通气治疗）与治疗组（无创正压通气联合醒脑静注射液治疗），每组各30例。1.1.2治疗前一般情况比较（见表1）对照组30例，男19例，女11例；年龄47～75岁，平均（68.3±3.2）岁。治疗组30例，男21例，女9例；年龄45～75岁，平均（67.4±2.8）岁。两组患者在性别、年龄上比较无统计学意义（P＞0.05），统计学上具有可比性。（见表1）表1患者性别、年龄比较（⎯X±S）组别n男女年龄（岁）对照组30191168.3±3.2治疗组3021967.4±2.8注：患者年龄组间比较，P＞0.05。2 1.1.3治疗前Glasgou评分（见表2）患者神经系统评分选用Glasgou昏迷评分，评分结果为9-14分，属于轻、中度意识障碍的患者，比较两组患者治疗前Glasgou昏迷评分，组间比较无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性。表2治疗前Glasgou昏迷评分比较（⎯X±S）组别nGlasgou评分对照组3011.2±1.6治疗组3011.2±1.7注：Glasgou昏迷评分组间比较，P＞0.05。1.1.4治疗前动脉血PH、PaO2、PaCO2比较（见表3）两者患者于治疗前，在平静休息下抽取桡动脉血进行血气分析检测，比较PH值、PaO2、PaCO2结果，组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组PH值、PaO2、PaCO2结果均具有可比性。表3治疗前血气分析PH、PaO2(mmHg)、PaCO2(mmHg)比较（⎯X±S）组别nPHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)对照组307.28±0.0554±4.866±3.6治疗组307.28±0.0668±3.255±3.4注：治疗前血气分析PH、PaO2、PaCO2组间比较，P＞0.05。1.1.5治疗前神经元特异性烯醇化酶比较（见表4）两组患者于治疗前均抽静脉血检测神经元特异性烯醇化酶含量，组间3 比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗前神经元特异性烯醇化酶含量统计学比较具有可比性。表4治疗前血NSE指标（⎯X±S）组别nNSE对照组3023.98±4.33治疗组3023.22±5.36注：治疗前NSE组间比较，P＞0.05。1.2诊断标准及排除、脱落标准1.2.1诊断标准(1)入选患者既往诊断慢性阻塞性肺疾病，符合我国《慢性阻塞性肺[1]疾病诊治指南（2013年修订版）》中制订的所有诊断标准：根据症状有慢性咳嗽或咳痰、气促，同时有危险因素接触史或暴露于危险因素病史等临床表现，结合体征、实验室检查及肺功能检查等资料，吸入支气管扩张剂后FEV1／FVC<70％提示存在持续不完全可逆气流受限，以及排除其他疾病后可确诊慢阻肺。(2)慢阻肺合并呼吸衰竭，静息吸空气状态下，动脉血血气分析在定标调整海平面标准下PaO2<60mmHg并PaCO2>50mmHg,并排除心内解剖分流以及原发于心排量降低等因素符合Ⅱ型呼吸衰竭者。1.2.2纳入标准（1）慢阻肺合并呼吸衰竭发生肺性脑病，出现各种神经精神症状，失眠、精神萎靡不振、昏睡、神志模糊，或夜间失眠而日间天嗜睡（黑白4 颠倒表现），或胡言乱语，烦动等，临床表现符合慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭并发肺性脑病。选用轻度昏迷和中度昏迷者，程度以Glasgou昏迷评分判断，以睁眼、动作、语言三者分数的总和来评估。纳入病例为轻中度意识障碍患者，轻度：13-14分，中度：9-12分。（2）经学校伦理委员会批准，患者或被授权人签署相关知情同意书。1.2.3排除标准(1)出现精神和/或神经系统功能紊乱与肺性脑病无关者;(2)口面部畸形或近期脸面部、胃食管手术无法使用口鼻面罩者；(3)气管插管或切开者;(4)上呼吸道梗阻者；(5)躁动明显，依从性差或不能配合无创正压通气者；(6)严重心脏疾病，心血管系统情况不稳定，如出现低血压、严重心律失常、心率小于50次/min、急性冠脉综合征等；(7)呼吸明显抑制，大量粘稠呼吸道分泌物者；(8)严重低氧血症但是无法配合无创正压通气治疗者；(9)大咯血，气胸者；（10）明显肝肾功能异常，谷草转氨酶或谷丙转氨酶大于正常高值1.5倍以上者。(11)腹胀、胃食管反流明显，消化道大出血者；(12)病情重危及生命或严重多器官功能障碍综合征者；(13)心跳呼吸骤停需要紧急气管插管者;(14)恶性肿瘤者；5 (15)过敏体质或对醒脑静成分或辅料过敏者。1.2.4脱落标准（1）出现过敏反应或其他严重不良事件，为保证患者安全而需终止研究者；（2）其他基础疾病病情加重，危及生命者；（3）依从性差，治疗过程中不愿意配合无创或有创通气治疗者。1.3治疗方案1.3.1分组入院查血常规、肝功能、肾功能、血B型尿钠肽、动脉血血气分析、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）、胸部X线片、心电图检查，综合评估符合上述标准后入组。根据数字表法随机将60例患者分为对照组（无创正压通气治疗）和治疗组（无创正压治疗联合醒脑静注射液治疗），每组各30例，与患者或被授权人充分沟通后签署接受治疗的相关知情同意书。1.3.2药物与仪器药物：醒脑静注射液，由麝香、郁金、冰片、栀子、辅料聚山梨酯80等组成，无锡济民可信山禾药业股份有限公司生产(国药准字Z32020563，批号161004)，10mL/支；呼吸机：HAMILTON-C1，瑞士哈美顿医疗公司生产，选择标准成人呼吸机管路，设置无创通气ST模式；监护仪：科曼多参数监护仪C90型，深圳科曼医疗设备有限公司生产；血气分析仪：丹麦雷度ABL90FLEX型，丹麦雷度米特医疗设备公司6 生产，检测卡为原厂配置进口检测卡；神经元特异性烯醇化酶检测设备：进口电化学发光仪e601，为德国罗氏公司生产，配套使用进口原厂原装试剂。1.3.3治疗方法两组患者根据病情给予以下治疗治疗：支气管扩张剂舒张气道、氨溴索化痰、甲泼尼龙抗炎、纠正水电解质失衡；合并肺部感染先给予经验性抗感染治疗，同时留取呼吸道深部痰液行病原学检查，根据痰涂片、痰培养结果调整抗感染治疗方案；并发心功能不全者适当使用强心、利尿剂利尿、扩管等改善心功能治疗；患者如有轻度腹胀，可根据病情留置鼻胃管接负压引流。对照组：选择合适患者脸型大小的口鼻面罩进行无创呼吸机连接，头带松紧度合适，避免压伤鼻根部；配套使用成人标准管路，设置双水平气道内正压通气（bi-levelpositiveairwaypressureBiPAP）自主呼吸定时模式(S/T)通气，设置呼吸频率12次/min，流速触发灵敏度为2.5L/min；吸氧浓度4～6L/min，吸气相气道正压(inspiratorypositiveairwaypressureIPAP)从8～10cmH2O、呼气相气道正压(exspiratorypositiveairwaypressureEPAP)从3～5cmH2O开始，经5～10min适应通气后逐渐滴定调整，根据病人自觉呼吸困难缓解情况，逐渐上调IPAP和EPAP，最大可加至20cmH2O，EPAP范围3～10cmH2O，直至呼吸机监护流速-时间曲线不出现双吸气波形，呼气流速回落至基线为宜；监测血氧饱和度(ArterialoxygensaturationSaO2)和动脉动脉血PH、PaO2、PaCO2，维持患者的SaO2≥90%。无创通气过程中如患者需咳嗽咳痰或进食，可按需暂停呼吸机，7 短时取下口鼻面罩。治疗5天后观察评估临床疗效、不良反应及检测相关指标。治疗组：无创正压通气基础上，每天以5%葡萄糖注射液250mL或0.9%氯化钠注射液250mL为溶媒加醒脑静注射液20mL，连续静滴5天后评估临床疗效，观察不良反应及检测相关指标。1.4观察指标1.4.1安全性观察治疗前后查血常规、肝功能、肾功能、血B型钠尿肽、动脉血血气分析、神经元特异性烯醇化酶、胸部X线片、心电图。多参数监护仪监测心率、呼吸频率、血压和SaO2，评估试验安全性。两组治疗后,如有[1]危及患者生命的以下状况出现,可气管插管呼吸机辅助呼吸：(1)无创通气难以耐受、无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌证；(2)呼吸心跳骤停；（3）呼吸道梗阻窒息或呼吸暂停并意识丧失；（4）镇静无效的精神运动性躁动或意识模糊不能配合治疗；（5）严重误吸；（6）气道痰液量大粘稠分难以排出；（7）心率<50次／min且反应迟钝；（8）血流动力学严重不稳定，出现休克，经补液及血管活性药治疗无效；（9）严重的室性心律失常；（10）低氧血症危及生命，并且患者无法耐受无创通气。如治疗过程中出现符合病例脱落标准情况者，可终止研究。1.4.2临床疗效观察两组无创通气治疗期间，均安排1名经过专科培训的医护人员专人护理、观察和记录，密切关注患者呼吸道分泌物引流情况，鼓励患者自主咳痰；根据病情及痰液情况，按需去除口鼻面罩进行排痰，如患者吞咽8 功能好，可经口饮水进食，必要时可留置鼻胃管鼻饲。观察指标：神志改善及呼吸困难缓解情况，统计患者气管插管率、同时观察患者耐受无创正压通气（NoninvasivepositivepressureventilationNIPPV）情况及不良事件发生的情况，如心律失常、呕吐误吸、口鼻部皮肤压伤、吞入气体导致明显腹胀等情况。记录两组患者入选时的一般情况，评估疗效，观察气管插管率，患者通气效果和并发症发生率。若患者能意识好转，胸闷及气促改善，反常呼吸消失和动用辅助呼吸肌减轻，SaO2增加，PaCO2下降，提示呼吸衰竭好转，则可逐渐减少无创呼吸机通气治疗时间，行Glasgou昏迷评分评估临床疗效；如病情进一步恶化，必要时气管插管呼吸机辅助呼吸。临床疗效判断显效:神志清楚，自主睁眼，对答正确，能完成遵嘱动作，呼吸困难明显缓解,精神神经症状消除,血气分析指标基本正常。好转:神志转清，呼唤睁眼，能对答，疼痛能定位动作,精神神经症状好转,呼吸困难缓解，血气分析指标接近正常。[2]无效:（1）胸闷胀气促等症状无明显改善，同时血气分析示：（PaCO2下降＜16%，PaO2≤40mmHg）；（2）意识障碍加重；（3）出现新发症状：呼吸道分泌物较前增多，并难以排除，气胸、反流误吸等；（4）血流动力学不稳定；（5）无创正压通气严重不耐受，根据病情需开放气道有创机械通气。总有效率=显效率+好转率。1.4.3治疗前后动脉血气分析PH、PaO2、PaCO2检测9 患者治疗前，治疗后1h、3h,24h,72h和治疗后5天抽取桡动脉血各5mL，随即行床旁血气分析快速检测。结合临床表现分析PH、PaO2、PaCO2，评估治疗效果及安全性，综合分析决定是否转有创通气治疗或维持无创通气治疗。所有决定以保证病人最大临床获益为前提；收集治疗前、治疗5天后血气分析PH、PaO2、PaCO2结果纳入数据统计。1.4.4治疗前后血神经元特异性烯醇化酶检测治疗前、治疗5天后分别采取外周静脉血5mL分离血清检测血神经元特异性烯醇化酶含量，量化评估肺性脑病脑损害严重程度，设备为电化学发光仪e601（德国罗氏公司生产），试剂为原厂配置的原装进口试剂，严格按照仪器说明书进行操作检测。1.5统计学方法统计学处理:用SPSS19.0统计学软件对结果进行统计学处理，计量资料用t检验，数据⎯X±S表示，计数资料用卡方检验，检验结果以P<0.05为有统计学意义。2研究结果和分析2.1安全性检测及脱落病例治疗组和对照组均予无创BiPAPST模式通气治疗，滴定调整合适参数以达到人机同步获得满意通气效果。结果，出现治疗组2例，对照组8例因病情恶化需行气管插管呼吸机辅助呼吸，未见严重不良事件发生，无脱落病例。2.2治疗后临床疗效比较（见表5）经过治疗，治疗组总有效率为93.3%；对照组总有效率为66.7%。治10 疗组总有效率优于对照组，证实无创正压通气联合醒脑静注射液治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病比单纯无创通气的临床疗效更优。表5治疗后临床疗效比较组别n显效（%）好转（%）总有效率无效（%）对照组3012（40%）10（33.3%）22（73.3%）8（26.7%）治疗组3020（67.7%）8（26.7%）28（93.3%）2（6.7%）2.3治疗后气管插管率比较（见表6）两组治疗五天后有治疗组2例、观察组8例患者因病情恶化需改气管插管行有创呼吸机辅助呼吸，气管插管率分别为6.7%和26.7%，治疗组气管插管率低于观察组，提示无创正压通气联合醒脑静注射液治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病比单纯无创通气改善通气效果更优。表6治疗后气管插管率比较组别n气管插管（%）对照组308（26.7%）治疗组302（6.7%）2.4治疗后Glasgou昏迷评分比较（见表7）两组比较，治疗后Glasgou昏迷评分比较有统计学意义（P<0.05）。治疗组在进行治疗干预5天后Glasgou昏迷评分较对照组增高，提示无创正压通气联合醒脑静注射液治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病比单纯无创通气治疗神经系统功能紊乱效果更优，脑功能恢复较好。11 表7治疗后Glasgou昏迷评分比较（⎯X±S）组别nGlasgou评分对照组3011.5±1.5治疗组3012.1±1.4注：治疗后，Glasgou评分比较，P<0.05。2.5治疗后动脉血PH、PaO2、PaCO2比较（见表8）两组治疗后动脉血PH、PaO2、PaCO2比较，治疗组与对照组比较，各指标均存在差异，各差异均有统计学意义（P<0.05），证实治疗组经无创通气联合醒脑静注射液治疗干预后，能更快更好的纠正酸碱失衡、低氧血症和二氧化碳潴留，改善呼吸衰竭，治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病临床症状效果更优。表8治疗后动脉血PH、PaO2(mmHg)、PaCO2(mmHg)比较（⎯X±S）组别nPHPaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)对照组307.33±0.0674±5.156±1.9治疗组307.35±0.0777±5.353±2.3注：治疗后，PH比较，P<0.05；PaO2比较，P<0.05；PaCO2比较，P<0.05。2.6治疗后神经元特异性烯醇化酶比较（见表9）治疗后神经元特异性烯醇化酶含量比较，两组对比有统计学意义（P<0.05）。治疗组血神经元特异性烯醇化酶含量较对照组下降明显，证提示经过无创正压通气联合醒脑静注射液治疗干预后，脑损伤减轻，脑功能12 恢复效果更优。表9治疗后血NSE指标比较（⎯X±S）组别nNSE对照组3017.38±4.53治疗组3016.41±3.11注：治疗后，NSE比较，P<0.05。2.7实验结果分析2.7.1临床疗效及Glasgou昏迷评分比较根据统计结果可发现，本观察治疗组临床疗效显效20例，好转8例，总有效率93.3%；对照组显效12例，好转10例，总有效率66.7%，两组总有效率差异显著，比较有统计学意义（P<0.05）。比较两组气管插管率，有治疗组2例，对照组8例因病情恶化行气管插管转有创机械通气治疗，治疗组气管插管率为6.7%，对照组气管插管率为26.7%，治疗组气管插管率低于对照组，治疗组安全性更高，相应住院时间及住院费用更低。比较两组Glasgou昏迷评分，治疗组Glasgou昏迷评分较对照组增高（P<0.05），发现无创通气联合醒脑静注射液静滴治疗干预5天后神志改善，脑功能恢复较好。根据临床总有效率、Glasgou昏迷评分和气管插管率比较情况，无创正压机械通气能增加肺泡有效通气，改善呼吸困难，纠正低氧血症和高碳酸血症而加用醒脑静注射液通过血脑屏障直接作用于中枢神经系统，可减轻炎症损伤、氧化应激损伤、从而保护神经元细胞、促进神经功能恢复，也能更改善通气功能，提高肺性脑病的抢救成功率，总体治疗效果更13 优，患者临床获益更高。2.7.2动脉血血气分析结果分析从统计学结果分析如下：（1）比较两组血气分析结果，治疗前的PH、PaO2、PaCO2两组比较差异无统计学意义（P>0.05），提示治疗组和对照组低氧血症和高碳酸血症严重程度无明显差异，肺性脑病程度差不多，病情危重性相当。（2）组内在PH、PaO2、PaCO2上治疗前后比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示经治疗干预，治疗组和对照组均能改善低氧血症和二氧化碳潴留。（3）组间在PH、PaO2、PaCO2上比较，治疗后B组与A组比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗后治疗组PH、PaO2、PaCO2改善较对照组明显，发现无创机械通气联合醒脑静注射液干预后，更能改善低氧血症和二氧化碳潴留，改善慢阻肺呼吸衰竭并发肺性脑病效果更优。2.7.3神经元特异性烯醇化酶结果分析两组组内比较，经治疗后，治疗组血NSE较治疗前明显下降（P<0.05），对照组血NSE含量较治疗前也有所下降（P<0.05），可见NSE与肺性脑病存在相关性，与既往文献研究相符。组间比较，治疗组血NSE含量较对照组下降明显（P<0.05）。根据统计学结果分析如下，无创机械通气能不同程度降低血NSE，改善患者神志情况，恢复脑功能。而醒脑静注射液具有镇静、抗惊厥、镇痛、增强免疫功能和保护脑组织等作用,对中枢神经系统起双向调节作用,既可以兴奋呼吸中枢,保护脑功能,又可解除患者的烦躁、谵妄等精神症状,在机械通气基础上合用，更有利于呼吸衰竭的纠正，改善神志情况。2.8不良反应本研究未见严重不良反应情况及脱落病例发生。14 3讨论3.1研究背景慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivePulmonarydiseaseCOPD简称慢阻肺)是一种为持续气流受限为特征的慢性疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或颗粒的异常炎症有关。流行病[3]学调查显示：在30岁以上人群中，全球慢阻肺的患病率已上升到11.7%，位居全球疾病死亡原因顺位第4位。2012年全球死亡人数的6%为死于慢阻肺，人数超过300万，而预计到2020年慢阻肺死因将升至全球第3位。在我国慢阻肺防控形势同样严峻，来自我国7个地区20245名成年人的流行病学调查显示，40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%。慢阻肺所致死亡占我国全部死因的11%，，2013年总死亡人数约为91万，单病种排名第3位，并且流行病学调查显示，我国慢阻肺总死亡人群占全球慢阻肺死亡[4]总人数的31.1%。这意味着全球因慢阻肺死亡患者中，中国患者就占了三分之一，而慢阻肺随着病情进展并发呼吸衰竭肺性脑病是慢阻肺患者死亡的重要原因。肺性脑病定义为各种慢性肺胸疾病并发呼吸功能衰竭，出现低氧血[5]症和高碳酸血症，继而出现各种精神障碍和神经症状的综合征。肺性脑病是慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病晚期常见并发症之一，属内科急[6]危重症，病死率可高达30.0%左右。肺性脑病发病早期可见精神萎靡不振、计算力记忆力下降、头昏、头痛等症状，病情进一步发展还会出现不同程度的胡言乱语甚至不同程度的意识障碍和肢体运动障碍。由于发15 病年龄多为老年人，与急性脑血管意外相类似，故在病情的早期阶段进行诊断和治疗，正确使用中西医结合治疗干预可明显降低病死率。3.2肺性脑病发病机制肺性脑病是以潜在的、可逆的神经系统改变为表现的疾病，包括认知缺陷、心理焦虑、伴扑翼样震颤的意识错乱、昏睡、谵妄、昏迷，常继发于慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并高碳酸血症失代偿导致的呼吸衰竭。肺性脑病发病机制不明，可能与二氧化碳潴留、酸中毒、缺氧、[7]离子通道功能紊乱等相关。有研究认为肺性脑病主要发病机制为低氧血[8]症、二氧化碳潴留及酸中毒三个因素损伤脑细胞和脑血管共同造成。低氧血症是由于在缺氧条件下，组织器官释放进入血浆中的精氨酸加压素[9]增加，从而造成脑细胞水肿。研究证明，血浆中精氨酸加压素与急性脑水肿存在相关性，大鼠脑室内被注射精氨酸加压素后，大鼠脑皮层含水量增加而产生脑水肿；相反，在脑室内注射精氨酸加压素拮抗剂后发现大鼠脑水肿减轻。缺氧状况下，脑细胞能量代谢的过程被抑制，中枢神经系统功能也被抑制，出现各种神经精神症状，临床表现可有记忆力、计算力下降，精神萎靡不振，甚至躁动、神志改变，出现嗜睡、模糊甚至昏迷等。长期慢性缺氧可发生血液中红细胞增加，红细胞压积升高，血液粘稠，粘滞性增加，进一步导致颅内压增高。同时肺部循环障碍和肺动脉高压等种种因素导致肺性脑病患者脑功能紊乱的发生。二氧化碳[9]潴留：肺性脑病发生的主要病理生理机制是二氧化碳潴留，增高的二氧化碳可影响脑组织细胞代谢,使脑细胞的兴奋性降低,进而抑制大脑皮质正常活动；同时由于二氧化碳可快速透过血-脑屏障，而碳酸氢根和氢离16 子很难透过血-脑屏障，血液中二氧化碳分压升高后，约十分钟就能与脑脊液中的二氧化碳达到平衡，这是为什么慢阻肺患者并发呼吸衰竭，二氧化碳潴留导致脑血管扩张、脑血流阻力降低以代偿脑组织缺氧，迅速导致脑组织肿胀而出现脑功能紊乱的原因。酸中毒可损伤血管内皮细胞导致脑毛细血管血管通透性增高，导致脑组织水肿。脑水肿脑细胞酸中毒，其一谷氨酸脱羧酶活性增加，导致γ-氨基丁酸生成增多和N-甲基-D-天冬氨酸生成，造成中枢神经系统功能的抑制；其二可强化磷脂酶活性，溶酶体水解酶释放增加，造成脑神经细胞和脑组织损伤加重，导致脑细[10]胞功能及代谢紊乱而出现肺性脑病。低氧血症、二氧化碳潴留及酸中毒共同损伤肺血管内皮细胞，增加受损的细胞、活化的血小板及中性粒细胞活性活性，大量血管活性物质释放增加，如血管紧张素Ⅱ、5-羟色胺、促进内皮素等，这些血管活性物质会引起肺血管收缩痉挛，肺动脉压升高进一步增高，出现严重肺动脉高压；当并发肺动脉高压后，有效肺通气量下降，加重组织器官的缺血、缺氧，二氧化碳潴留及酸中毒，进一步形成恶性循环，导致肺性脑病恶化。肺性脑病在脑水肿及脑组织损伤后可引起一系列酶学的改变，通过检测血液相关指标可以评估脑损伤程度及判断预后。烯醇化酶是由α,β,γ三种亚基以二聚体的形式组成的一组酶，起到参与糖酵解过程的作用。烯醇化酶共有五种同工酶,其中存在于中枢及周围神经组织和神经内分泌细胞中的γγ型特异性,称为神经元特异性烯醇化酶(NeuronspecificenolaseNSE)。当脑组织损伤后,NSE可进入脑脊液,血-脑屏障的破坏使NSE会大量释放入血液循环,血液中的NSE含量急剧升高。故检测血液17 [11]NSE水平可用于反映肺性脑病造成的脑损害及其损害的严重程度。有[12]研究证实血清或脑脊液NSE含量与神经元受损的程度一致，故可作为脑损害程度的生化指标之一，在各种脑梗死、脑出血、脑外伤等神经元或脑坏死性疾病中,血清和脑脊液NSE含量均可见同步性增高。故检测NSE可以作为敏感的神经生化标志物用于评价肺性脑病脑损伤的程度[13]和预后。3.3肺性脑病的现代医学治疗肺性脑病西医常规治疗主要是呼吸机改善肺通气为主的治疗措施，包括控制性氧疗、控制肺部感染、畅通呼吸道、解除小气道痉挛、维持[7]水电解质酸碱平衡，兴奋呼吸中枢，减轻脑水肿等治疗。具体治疗方案包括：①治疗原发疾病及诱发因素，原发病基础病及诱发因素的治疗是治疗呼吸衰竭合并肺性脑病的前提，慢阻肺呼吸衰竭肺性脑病的发生及发展，多由肺部感染诱发并加重，故肺部感染治疗至关重要。根据当地病原学流行情况经验合理使用抗菌药物治疗，待培养结果回报后调整抗感染方案。②进行控制性氧疗：吸氧浓度通常为29%～33%，原则上尽量降低吸氧浓度保证氧分压达到60mmHg以上，以避免快速提高氧分压后失去低氧对呼吸中枢的刺激，从而加重呼吸衰竭，形成恶性循环。③保持呼吸道通畅：加强呼吸道分泌物引流排除，必要时可通过体位引流、机械排痰等促进痰液引流。保持气道通畅，根据病情需要可时建立人工气道，如进行口咽通气管、气管插管等；使用支气管扩张剂，同时抗炎平喘，缓解小气道痉挛。④使用呼吸机改善肺通气。⑤脱水，降低颅内压：应用甘露醇、甘油果糖等通过渗透性利尿，降低颅内高压，减轻脑水肿。18 在药物应用方面，可以使用：1、呼吸兴奋剂：如尼可刹米为常用的呼吸兴奋剂，可直接刺激延髓呼吸中枢兴奋呼吸，也可直接作用于外周化学感受器，提高呼吸中枢对高二氧化碳的耐受能力，患者呼吸频率及潮气量增加，有效肺泡通气量的增加后，氧供增加和二氧化碳潴留的减少，进而患者神志转清。但是单纯的、较长时间的使用呼吸兴奋剂可造成患者呼吸肌疲劳，反而加重呼吸衰竭和肺性脑病，故需慎重考虑单用[14]呼吸兴奋剂，并且需避免长时间使用。有研究证实同时使用无创机械通气，可以达到尽快排出二氧化碳的作用，配合使用呼吸兴奋剂，可解决呼吸变浅变慢的弊端、呼吸中枢驱动减弱，这样也需避免可能出现的呼吸抑制，呼吸机不同步，加重肺性脑病，进而需行气管插管有创机械[15]通气治疗。有学者研究慢性阻塞性肺疾病发生肺性脑病患者联合使用无创正压通气和呼吸兴奋剂治疗，结果发现联合治疗后的血气分析结果[16]明显优于单纯无创通气组。慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2013版）指出,目前慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭时不推荐使用[3]呼吸兴奋剂，只有当病情不容许使用以及不建议使用无创通气情形下,方考虑使用呼吸兴奋剂，可选用作用快，维持时间短的药物，如多沙普伦等，但目前国内有较多医疗单位仍以使用尼可刹米为主。2、阿片受体拮抗剂：呼吸衰竭机体在缺血缺氧状下，组织细胞释放大量氧自由基，进一步破坏正常细胞结构。纳洛酮为羟二氢吗啡酮的衍生物，能特异性拮抗阿片类受体。可通过血脑屏障竞争性与阿片受体结合，拮抗β-内啡肽介导的呼吸抑制和缩血管效应，起到兴奋呼吸中枢，呼吸加深频率加快提，有助于纠正低氧血症和高碳酸血症，促进患者意识恢复的作用。19 [17]有研究表明纳洛酮能显著提高脑缺血区的血流量，减轻脑组织水肿，但肺性脑病的耗氧量不增加，同时缓解肺间质水肿，增加肺泡有效通气和换气功能。纳洛酮本身具有疗效确切的促醒作用，可显著改善患者的意识障碍状况。3、糖皮质激素：慢阻肺合并肺性脑病时，如病情严重者使用糖皮质激素可起到抗炎抗休克作用，也可有效减轻低氧血症和高碳酸血症对脑细胞的损害。另一方面糖皮质激素对原发病慢阻肺治疗有重要作用，能减少炎症细胞对起到的浸润，缓解小气道痉挛，增加支气管[18]扩张剂的敏感性,疗效确切。有研究报道，慢阻肺合并呼吸衰竭导致肺性脑病的患者，在基础治疗上加入短疗程糖皮质激素静滴，同时联合纳洛酮能有效缩短神志改善的显效时间，副作用发生率较低，可提高抢救成功率，缩短病程，减少住院时间。3.4肺性脑病的机械通气治疗慢阻肺肺性脑病的发生发展多数是由于肺部感染导致小气道痉挛、肺泡处于过度充气状态、痰液粘稠难以咳出、呼吸肌疲劳等综合因素导致严重二氧化碳潴留留所致。因此常常需要气管插管行呼吸机辅助呼吸，以缓解呼吸困难，畅通呼吸道，迅速纠正低氧血症、降低二氧化碳分压，促使病人尽快恢复神志至清醒。机械通气（mechanicalventilation，MV）在治疗肺性脑病中发挥着非常重要的作用，可明显提高肺通气量，改善低氧血症及加快二氧化碳排出，纠正高碳酸血症，促进患者意识恢复。MV分为有创机械通气（invasivePositivePressureventilation，IPPV）和无创机械通气（noninvasivePositivePressureventilation，NIPPV）两种。IPPV是救治慢性阻塞性肺疾病并发严重呼吸衰竭的经典疗法，慢性20 [19]阻塞性肺疾病急性加重期患者IPPV的指征包括：①无法耐受NIPPV或NIPPV治疗失败（或不适合NIPPV）者;②心跳呼吸骤停者;③呼吸暂停同时伴意识丧失者;④严重精神障碍无法配合治疗者，需要镇静剂维持镇静的;⑤大量误吸者;⑥自主排痰能力差者;⑦心率低于50次/分同时伴昏迷者;⑧严重的血流动力学不稳定者;⑨对液体复苏和血管活性药物效果不佳的严重室性心律失常者。IPPV气管插管或气管切开连接呼吸机，故需转送ICU严密监护下治疗：由于有创治疗不能正常咳嗽讲话吞咽，病人较为痛苦；同时开放气道IPPV存在呼吸机相关性肺炎、呼吸机脱机困难等多种相关并发症，患者及家属多不愿意气管插管IPPV治疗，此时就是应用NIPPV抢救这类病人的时机。NIPPV为无创机械通气的一种，相对而言，病人痛苦更少NIPPV无需插管，避免了气管内插管相关的呼吸机相关性肺炎并发症，由于保留了正常咳嗽咳痰、讲话、吞咽的功能，比较容易被患者所接受。但是一些[20-21]研究认为神经系统功能损伤是影响NIPPV使用结果的负面因素,认为NIPPV在Glasgou昏迷评分小于10分的是肺性脑病患者禁忌的，而推荐使用气管插管IPPV，是常规机械通气策略的通常标准治疗方法，但是这些报告是基于患者焦虑、昏迷等精神状况，对NPPV依从性差的肺性脑病患者以及高风险吸入性肺炎、NIPPV导致的胃肠胀气、咳嗽发射减弱、缺乏呼吸道保护等相关危险因素的评估上。近年来随着深入研究NIPPV的[22-23]应用，越来越多的研究表明高估了NIPPV治疗阻肺并高碳酸血症导致肺性脑病的无效性和引起的吸入性肺炎的程度。在临床上广泛应用NIPPV救治呼吸衰竭、急性左心衰、多器官功能障碍综合征等疾病，疗21 效满意，与有创通气治疗相比，在减少患者住院日和减少气管插管率等[8]方面突显出很大优势。越来越多的研究及临床应用显示，NIPPV治疗急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重导致的肺性脑病患的方法越来越成［24]熟，且疗效确切。Scala等采用KellyMatthay评分法评估统计，研究使用NIPPV治疗80例慢阻肺呼吸衰竭伴有各种程度的意识障碍患者，证明[25]NIPPV可成功地用于轻度到中度的意识障碍患者。刘奇等通过荟萃分析显示在密切监测下，应用NIPPV治疗AECOPD等所致II型呼衰引起肺性脑病患者，结果发现能降低气管插管率和呼吸机相关并发症的发生率，同时总体住院病死率减少，患者临床获益增加。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructivePulmonarydisease,AECOPD)诊治中国专家共识(2013版)指出NIPPV的适[19]应症包括:①血气分析PaCO2>45mmHg和／或血PH≤7.35，符合呼吸性酸中毒表现；②出现呼吸肌疲劳表现，气促严重等表现；③呼吸功增加：张口抬肩呼吸、胸腹矛盾呼吸运动、肋间肌凹陷等辅助呼吸肌参与呼吸者。虽然有的学者指出肺性脑病应列为NIPPV的禁忌症，但有关研究表[26]明，在密切监护下，患者出现嗜睡、神志障碍伴严重的呼吸性酸中毒[27](PＨ≤7.25)及高碳酸血症、仍能进行无创通气治疗。Squadrone等报道，严重肺性脑病有创通气治疗疗效并不比无创通气治疗突出。有研究报道[28-30]，早期使用无创通气联合药物治疗比单纯药物治疗更能改善慢阻肺急性发作期患者呼吸困难症状，纠正酸中毒，降低呼吸频率和二氧化碳分压，减少气管插管率和呼吸机相关性肺炎等并发症发生的风险，对减少[31]死亡率和总住院天数意义重大。王春兰等研究表明应用无创通气治疗22 慢阻肺并肺性脑病患者，可以有效改善患者肺通气功能、缓解呼吸肌疲劳，降低二氧化碳分压，纠正缺氧及酸中毒，有利于促进患者意识恢复。综上所述，患者不同的学者对于呼吸衰竭肺性脑病的患者选择NIPPV或是IPPV治疗，以及选择的时机甚至序贯治疗的时机有不同的论点，应用NIPPV治疗慢性阻塞性肺病合并肺性脑病的患者，避免气管插管IPPV，部分能明显改善预后，故如无明显禁忌症，对于慢阻肺肺性脑病轻中度意识障碍者尽早应用NIPPV。3.5传统医学对肺性脑病的认识和研究3.5.1中医病名病因病机肺性脑病的中医病名无专门论述，多认为属于“肺胀”之“肺厥”“肺衰”“痰蒙神窍证”“神昏”“昏迷”等范畴。中医病机认为年老体虚，或久病虚损，劳倦内伤，气血运行不畅，或痰浊内生，痰热腑结，痰瘀互结，痰阻气机而生瘀血，郁久化热，痰蒙神窍而致神识昏蒙、意识不清、烦躁谵妄、躁扰不宁等。病位多在脑窍，其次是心肺。本虚标实为本病的病机要点，本虚为肺、脾、肾、心脏器功能衰弱；标实是痰、热、瘀、火等病理产物。外感六淫，虚实夹杂是发病的重要诱因，其中内热(火)和瘀血是发病的重要证素；若复感外邪，可致痰热瘀夹杂，上犯清窍，而导致神识不清、烦躁谵语，故发神昏，主要致病邪气是痰［32］邪，化火生热或者瘀血内阻是肺性脑病的病理演变机制，由此可见，痰瘀火热，气虚血瘀是肺性脑病的主要病机。[33]有学者认为肺性脑病可统归为“肺胀”，将这类以气喘咳痰、躁[34]动抽搐、神志恍惚、嗜睡以及昏迷等症状归为“肺胀”。王明航等认23 为肺性脑病的重要病机是痰热/风上蒙神窍：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，由于脾虚而痰生，痰阻肺之气机，进生瘀血，化火生热，灼伤气阴，久病阴阳俱虚；或复感外邪，痰蒙清窍，或上气喘促，或神识不清，或烦躁谵妄，躁扰不宁，而发为神昏。痰、内热（火）和瘀血是肺[35]性脑病的重要证素。李芝兰等认为“肺胀”主因痰浊（热）壅肺，致肺气郁滞不宣；病势久深，致肺气虚损不复，不能“治节”，心主营运，心肺过劳，以至心气不足，鼓动无力，心脉运行失畅，从而血瘀内停，以致痰浊、瘀血错杂交织，蒙蔽清窍，清阳不升，元神失用，神明失主，[36]从而发生临床诸症。林玲等研究认为肺性脑病的发生以“痰、瘀、热”为主要病理因素，所以治法当以化痰祛瘀、清热通腑、开窍熄风为主。肺胀的中医诊断标准，参照《中医内科常见病诊疗指南-中医病症部分》，辨证分型方面将分为外寒内饮型、痰浊阻肺型、痰热郁肺型、肺肾气虚型、阳虚水泛型。因肺性脑病的中医病因、病机、症候辨证分型等尚不够完善，在中医辨证论治时也缺乏系统治疗法则。目前，多数研究疗效观察表明中医中药能有效保护脑细胞、改善脑缺氧和肺性脑病症状，但研究样本量相对不大，中成药制剂研究较少，自拟复方或联合复方辨证用药较多；或处于初步研究阶段，系统规范的研究有待进一步加强。[33]肺性脑病目前尚缺乏整体治疗观，孙冉冉等认为在中医理论中，论肺与脑的联系从气机、血脉等方面都有联系，肺主治节体现了对全身气机的调节作用，气机的升降出入，有节律的呼吸，对全身之气起着重要的调节作用。脑为元神之府，能统领五脏，更能驭气，同时各脏腑相24 互联系也是通过气的联系、和协、调令之运动，故脑能统领肢体运动。在治疗上从肺和脑两方面分别探讨，从而增加对肺脑共同疾病的深入认识，得出结论，脑窍是该病的主要病变部位，治则应以开窍醒脑、熄风泻火、化痰祛瘀为主。3.5.2中药治疗肺性脑病肺性脑病病情危重，同时出现肺脑功能障碍，治疗该类疾病中的关键一步是应尽快促使神志转清。中医历来治疗各种急重症导致意识障碍的主要方法为“醒脑开窍”法，经文献研究，总结出常用醒脑开窍的药物有紫雪丹、至宝丹和安宫牛黄丸，在肺性脑病治疗中常用安宫牛黄丸所演化的现代制剂：清开灵注射液、醒脑静注射液等。出自吴鞠通的《温病条辨》经典药安宫牛黄丸，是中医方剂的开窍剂，主要功效为清热开窍、豁痰解毒，是高热神昏，治疗中风昏迷，温热病热陷心包，痰阻心窍或小儿惊厥等邪陷心包的急救药。我国传统药物急症用药宝库丰富，著名的“凉开（温病）三宝”有安宫牛黄丸、紫雪丹和至宝丹，而安宫牛黄丸称为并奉为“三宝”之首。安宫牛黄丸组方为12味中药：牛黄、郁金、犀角、黄芩、黄连、雄黄、栀子、朱砂各30克，冰片、麝香各7.5克，珍珠15克,金箔为衣。其组方特点为君药--牛黄：醒神开窍，熄风化痰而定惊。臣药--黄连、黄芩、栀子：苦寒清热之品。郁金：理气舒肝。朱砂、珍珠：镇静安神通心窍。水牛角浓缩粉：清热凉血。雄黄：解毒辟秽。佐使--麝香、冰片：芳香开窍之品。蜂蜜：和胃调中。具有开窍镇惊、清热解毒之功。用于高热惊厥，神昏谵语，邪入心包之热病等症。安宫牛黄丸特点是：善能清解高热神昏之25 效，而无寒凉泄下之弊，由于处方中含雄黄、朱砂，肝肾功能不全者慎用，服法疗程不宜过量久服。历代医家重视安宫牛黄丸的开窍醒脑作用，现代医学研究也证实其[37]有确切的中枢神经保护作用。杨益宝等探讨无创正压通气合安宫牛黄丸治疗COPD肺性脑病,经过治疗发现其能更快的缓解患者临床症状,在血气分析中有效降低PaCO2、提高PaO2，比单用无创正压通气治疗的疗效[38]更优。高峻钰等研究显示安宫牛黄丸可以开窍醒神，可能与增强脑干［39］网状上行激活系统的活性，促进患者尽快恢复意识作用有关。丘梅清探讨应用安宫牛黄丸来清热解毒,豁痰开窍,发现在临床应用中疗效奇特,再配合西药使用,常常能使病人转危为安,取得较好的治疗效果。清开灵注射液是经典方安宫牛黄丸衍生的现代制剂，具有开窍醒脑、清热解痉、通络化痰功效，吸收较快，作用迅速，可较快改善脑缺氧，保护脑细胞、促进脑部微循环、减轻脑水肿。通过清开灵注射液的调控,中枢神经递质中儿茶酚胺及乙酰胆碱的活性增加，脑干网状结构上行激活后,病人能达到尽快复苏。清开灵注射液对谷氨酸神经毒性所致的脑水肿有保护作用,与清开灵注射液下调Glu的NMDA受体数目，同时使Glu引起的脑组织c-fos472蛋白及PKC蛋白的表达增强被有效抑制有关。清开灵[40]注射液广泛应用于临床。徐敏、陈宇等临床研究发现西药合用清开灵注射液治疗肺性脑病临床疗效显著。[41]中药自拟醒脑开窍的复方也应用较多，张海自拟化痰醒脑汤加减联合西医治疗肺性脑病，以化痰醒脑汤为基础方治疗不同证型的肺性脑[42]病，治疗疗效得到提高，改善了患者生存质量。李加贝等用温胆汤联26 合西医学治疗肺性脑病的中西医结合的诊疗思路，以豁痰活血开窍法为[43]治则，效果良好，总有效率治疗组可达92.5%。吴利群、任慧琼等应用西医合用醒脑静治疗呼吸衰竭并发肺性脑病，发现醒脑静在治疗呼吸衰竭和促进脑清醒等方面疗效较优，有类似阿片类药物作用，能提高临床[44]疗效。何忠红使用益气活血化痰中药治疗肺性脑病，以益气养血、补肺健脾、活血化瘀、祛痰通络为治则，有一定的临床应用价值。临床上肺性脑病的辅助治疗可采用外治方法，如针灸推拿。研究表明，针灸治疗的“醒脑开窍针刺疗法”，能有效减少脑组织白细胞介素合成和分泌，激活超氧化物歧化酶的活性，可能能够直接抑制自由基产[45]生，从而缓解肺性脑病引发的一系列脑缺氧损害，起到脑保护作用。[46]魏氏研究认为，在治疗肺性脑病过程中，BIPAP联合醒神开窍针刺疗法，能促进患者的意识障碍尽快恢复，也能提高人机同步性，减少BIPAP使用中的气管插管率，进而降低住院日，减轻经济负担。3.6醒脑静注射液对肺性脑病的治疗研究醒脑静注射液是在古经典方安宫牛黄丸的基础上精制而成,芳香走窜，具有清热解毒、开窍醒脑、豁痰止痉、行气活血的功效。对于气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，口角歪斜；神志昏迷抽搐，外伤头痛，酒毒攻心等症有一定疗效。醒脑静注射液由麝香、郁金、冰片、栀子等中药组成。麝香：为鹿科动物林麝、马麝或原麝成熟雄体香囊中的干燥分泌物。麝香性辛、温，味苦，无毒，入心、脾、肝经，有通络、散淤、开窍、辟秽的功用。临床主治各种急慢中风、惊痫惊厥、痰厥血瘀、中恶烦闷、跌打创伤、心腹暴痛、痈疮肿毒等。麝香通闭开窍功能突出,兴27 奋中枢神经系统,增进大脑开窍功能。《魏氏家藏方》记载麝香可用于脑卒中治疗：“青州白丸子，入麝香同研碎为未，生姜自然汁调灌之，如牙紧、可自鼻中灌入”。麝香的现代药理作用研究较为广泛，有研究报[47]道，麝香在中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统、免疫系统、内分泌系统等有广泛的生理活性。对家兔、小鼠等动物给予麝香静脉注射或腹腔注射或灌胃等方式给药，结果发现麝香具有双向调节睡眠、提高脑组织对缺氧耐受性，具有较好中枢脑保护作用作用。麝香具有兴奋呼吸系统的作用，给予豚鼠麝香发现儿茶酚胺分泌增加气管平滑肌收缩，实[48]验豚鼠呼吸加深加快。现代药理学研究证实源于安宫牛黄丸方研制的复方麝香注射液在急性脑梗死、脑出血和重型颅脑损伤等疾病治疗中，［49]均有较好的开窍疗效。研究表明，麝香有能增强中枢神经细胞对缺氧的耐受力，同时与西药脱水剂有协同作用有脱水降颅压作用。郁金：《唐本草》记载郁金为姜科植物温郁金、姜黄、广西莪术或蓬莪术的干燥根茎，性味寒凉、辛苦，无毒，入心、肺、肝经，可入手少阴、足厥阴，亦可足阳明经。郁金具有凉血破瘀，行气解郁之功效。《本草经疏》记载可治胸腹胁肋诸痛功效，郁金可治吐血，衄血，血淋，尿血，妇女倒经等血症和热病神昏，失心癫狂，等神昏症。郁金为血中之气药，可以影响心血管系统和消化系统的功效。冰片：是龙脑香科植物龙脑香的树脂和挥发油加工品提取获得的结晶，性辛、苦，味凉，可入心、肺经，具有辛香走窜、清热解毒的功效。冰片因性味凉，具有清热解毒之功，长于泻火毒，散热结。辛香走窜可以助麝香通诸窍。冰片在中药分类中属于芳香开窍药，该类药物具有“芳香走窜，引药上行”的性质。现代28 [50]药理学研究表明，冰片临床应用广泛，包括抗细菌、抗真菌以及消炎镇痛等适应症；在防治心脑血管疾病上及中枢神经系统疾病上具有突出保护作用。血液和脑组织之间的生理性天然屏障称为血-脑屏障，能阻止物质自由交换，对维持脑组织的稳定状态具有重要意义。一般药物不容易通过血脑屏障，冰片作为小分子萜类化合物，具有在体内吸收快，易通过血脑屏障的特性。冰片能诱导生理性开放血脑屏障，在脑组织内药物累计蓄积量高并且蓄积时间较长，临床上常用冰片缓解病理性脑水肿。因冰片可以在不影响脑内生理稳定的同时能改善脑损伤导致的病理性血脑屏障开放，故常作为佐使药物，与药物配伍能提高其他药物的生物利用度。山栀子：是茜草科植物栀子的果实，性味在《本经》记载，味苦，寒；归经在《雷公炮制药性解》记载：入心、肺、大小肠、胃、膀胱六经。山栀子具有清热、凉血、泻火的功效，可治疗虚烦不眠（热病），淋病，黄疸，目赤，咽痛，消渴，扭伤肿痛，热毒疮疡及血症等。《纲目》记载“治吐血、衄血、血痢、下血、血淋，损伤瘀血，及伤寒劳复，热厥头痛，疝气，汤火伤”。《医学启源》记载“疗心经客热，除烦躁，去上焦虚热，治风”。现代药理研究表明栀子有利胆、抗微生物、镇静降压等作用，对中枢神经系统的超微结构有确切的药理作用，能减轻脑水肿、改善脑功能，对于邪气壅盛、痰浊蒙蔽清窍所致的窍闭神昏者有一定功效。综观该方，醒脑静注射液中君药麝香，芳香走窜醒脑开窍；臣药栀子，凉血解毒，泻火除烦，清热利尿；佐药郁金，清新解郁，活血行气，解毒凉血，协同麝香、栀子开窍通络；使药冰片，辛香走窜，引药上行。29 上述各味药君臣佐使共凑开窍醒脑，定志安神，行气解郁，清热解毒之功效。醒脑静注射液临床上应用广泛，根据研究报道可用于颅脑损伤、急性脑梗死、急性脑出血等疾病，可减轻氧化应激损伤和炎症损伤、从而保护神经细胞、恢复神经功能；对于脑外伤后、脑血管意外后遗症、高热惊厥等原因导致的癫痫，能加快癫痫持续状态的恢复及减少发作；血管性痴呆病人症状及脂代谢有改善作用；醒脑静注射液能灭活病毒，可用于急性病毒性脑炎，起脑保护的作用；对于热射病病人能迅速退热及促醒。醒脑静注射液可双向调节中枢神经系统,既可以兴奋呼吸中枢,保护脑功能,又可解除躁动、谵妄等中枢兴奋症状,有利呼吸衰竭肺性脑病的纠正。在肺性脑病的治疗中，醒脑静能畅通气道，改善肺通气功能，纠正低氧血症，降低二氧化碳分压，纠正酸中毒，提高救治成功率。现[51]代药理学研究证实醒脑静注射液具有吸收快、分布快且广泛、消除迅速，在脑内停留时间长分布浓度较高等药代动力学特点；该类药具有双向调节血脑屏障通透性的作用，有效成分主要是脂溶性强分子量极小的[52]挥发性物质,易透过血脑屏障脑组织浓度高；现代药理研究证实,醒脑静注射液可降低氧自由基、内皮素、血浆过氧化脂质，同时通过拮抗阿片受体起到类似纳洛酮作用,能明显改善各种原因所致的意识障碍。综上所述，醒脑静注射液对缺氧及高碳酸血症状态下的肺性脑病患者具有脑保护作用，但改善肺通气方面作用有限。本研究中西医结合醒脑静注射液醒脑开窍、改善意识障碍，NIPPV改善肺泡通气量，通过观察治疗前后患者动脉血血气分析、Glasgow昏迷评分，神经元特异性烯醇30 化酶变化，结果证实无创正压通气联合醒脑静注射液治疗慢阻肺肺性脑病较单独使用无创正压通气能更好地缓解临床症状，提高Glasgou昏迷评分，缓解二氧化碳潴留，提高动脉血氧分压，降低血清神经元特异性烯醇化酶，促进意识障碍恢复，减少气管插管率，对慢阻肺并发肺性脑病有较好的临床疗效。4存在问题和展望本研究由于时间、人力、科研能力及研究经费等条件的限制，存在以下不足：（1）本研究为临床病例观察，观察时间短，样本量少，患者存在个体差异，可能会影响研究结果的可靠性。下一步可开展观察周期长、样本量大的临床研究；条件允许可进行动物实验，脑组织病理及脑脊液检查进一步研究防治肺性脑病作用机制，为治疗肺性脑病提供新的思路。（2）本研究入选病例为Glassgou昏迷评分为9分以上的轻中度昏迷患者，未对重度昏迷患者纳入实验，是否能在保证患者安全的前提下进行重度肺性脑病患者行NIPPV进行临床研究仍需进一步探讨。结论无创正压通气联合醒脑静注射液治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病疗效显著，能促进意识障碍较快恢复，改善呼吸功能，减少气管插管率，对临床具有较好的实用价值。31 参考文献[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J]中华结合和呼吸杂志，2013，36（4）:255-264.[2]中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议[J].中华结核和呼吸杂志,2002，25(3):130-132.[3]AdeloyeD,ChuaS,LeeC,etal.GlobalandregionalestimatesofCOPDprevalence:Systematicreviewandmeta-analysis[J].JGlobHealth,2015,5(2):020415.[4]YinP,WangH,VosT,etal.AsubnationalanalysisofMortalityandPrevalenceofCOPDinChinafrom1990to2013:findingsfromtheglobalburdenofdiseasestudy2013[J].Chest,2016,150(6):1269-1280.[5]林果为,王言耀,葛均波,等.实用内科学[M],人民卫生出版社，2017，11：1204.[6]王明航,李建生,余学庆,等.慢性阻塞性肺疾病肺性脑病中医证候要素分布规律研究[J].中华中医药杂志,2010,25(3):345-348.[7]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010:141-145.[8]朱元珏，陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社，2003:611-617.[9]林玲,敖素华.中西医结合治疗呼吸衰竭合并肺性脑病的研究进展[J].内蒙古中医药，2015，2(13):120-122.[10]NavaS,AmbmsinoN，NoninvasivemechanicalventilationintheweaningofPatientswithresPiratoryfailurechronicobstructivePulmonary32 disease[J]．AnnInternMed，2008，128：721-728．[11]JohnsonP,BlomquistS,LuhrsC,etal.Neuron-specificenolaseincreasesinplasmaduringandimmediatelyafterextracorporealcirculation[J].AmThoracSurg,2001,69(3):750-754.[12]OhSH,LeeJG,NaSJ,etal.Theeffectofinitialserumneuron-specificEnolaselevelonclinicaloutcomeinacutecarotidarteryterritoryinfarction.YonseiMedJ,2002，43:357-362．[13]BorusiakP,HerboldS.Serumneuron-specificenolaseinchildrenwithfebrileseizurestimeprofileandprognosticimplications[J].BrainDev,2003,25(4):272-274.[14]徐媛.双水平无创正压通气联合呼吸兴奋剂在COPD合并肺性脑病治疗中的应用[J].山东医药,2015,55(26):77-79.[15]吴凯,卢慧宇,段德军.双水平气道正压通气联合尼可刹米治疗慢阻肺呼衰合并意识障碍效果观察[J].交通医学，2014，17(5):461－463.[16]王春兰,赵红,田强,等.无创正压机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并肺性脑病26例疗效观察[J],齐齐哈尔医学院学报,2008，29（11）：1335.[17]杨迪,方慧,陈坚,等.头局部亚低温联合纳洛酮治疗脑卒中的临床观察[J].中国基层医药,2013,20(11):1738-1739.[18]魏晓君,黄英秀,等规范应用糖皮质激素治疗COPD所致的肺性脑病[J].中国实用医学研究杂志,2004,15,3(1):50-51.[19]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组,慢性阻塞性肺33 疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)[J]，中华哮喘杂志（电子版），2013，7(2):1-13.[20]MethaS,HillNS.Noninvasiveventilation.Am[J]RespirCritCareMed2001;163:540-577.[21]BritishThoracicSocietyStandardsofCareCommittee.Britishthoracicsocietyguideline.Non-invasiveventilationinacuterespiratoryfailure.[J]Thorax2002，57:192-211.[22]SteinM,JoannidisM.Ventilationstrategiesforchronicobstructivepulmonarydisease[J].MedKlinIntensivmedNotfmed,2012,107(8):613-621.[23]ScalaR.HypercapnicencePHalopathysyndrome:anewfrontierfornon-invasiveventilation[J].RespirMed.2011Aug，105(8):1109-1117.[24]ScalaR,NaldiM,ArchinucciI,ConiglioG,NavaS.NoninvasivepositivepressureventilationinpatientswithacuteexacerbationsofCOPDandvaryinglevelsofconsciousness[J].Chest.2005Sep，128(3):1657-1666.[25]刘奇,陈荣昌,贾留群,等.无创通气用于肺性脑病患者疗效的Meta分析[J].中华危重病急救医学,2016,28(1):57-62.[26]傅朗林,醒脑静注射液治疗肺性脑病15例[J].中西医结合实用临床急救，2016,3（12）:556.[27]SquadroneE,FrigerioP,FogliatiC,etal.NoninvasiveversusinvasiveventilationinCOPDPatientawithsevereacuteresPirationryfailuredeemedtorequireventilatoryassistance.IntensiveCareMed,2004,30:1303-1310.[28]PlantPK，OwenJL，ElliottMW.Earlyuseofnoninvasiveventilationfor34 acuteexacerbationsofchronicobstructivePulmonarydiseaseongeneralresPiratorywards:amulticentrerandomisedcontrolledtrial[J].Lancet，2000，35（5）：1931-1935.[29]LieschingT，KwokH，HillNS.AcuteaPPlicationsofnoninvasivePositivePressureventilation[J].Chest，2003.12（4）:699-713.[30]马壮，槐永军，张志远,等.无创通气在慢性阻塞性肺疾病急性发作期伴呼吸衰竭治疗中的应用[J].中华急症医学杂志.2005，1（4）:30-32.[31]王春兰，赵红，田强,等.无创正压机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并肺性脑病26例疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2008，29（11）：1335.[32]王明航.慢性阻塞性肺疾病肺性脑病中医证候要素分布规律研究[J].中华中医药杂志，2010，25(3):345-348.[33]孙冉冉，雒云祥，时信,等.肺性脑病的中医研究近况分析[J].中西医结合心血管病杂志，2017，5（25）：36-37.[34]王明航,李建生,余学庆,等.慢性阻塞性肺疾病肺性脑病中医证候要素分布规律研究[J].中华中医药杂志,2010,25(3):345-348.[35]李芝兰.纳洛酮治疗老年慢性阻塞性肺病合并肺性脑病临床分析[J].中国实用医刊,2013,40(1):25-26.[36]林玲,敖素华.中西医结合治疗呼吸衰竭合并肺性脑病的研究进展[J].内蒙古中医药,2015,(02):120-121.[37]杨益宝，莫雪妮，梁炜,等.无创正压通气合用安宫牛黄丸治疗COPD肺性脑病的临床研究[J].新中医,2014,46（1）：45-47.35 [38]高俊玉,刘少君,张静,等.安宫牛黄丸对大鼠中神经元的活化作用[J].中国中医基础医学杂志,2008,4(3):30．[39]丘梅清.安宫牛黄丸治疗肺性脑病[J].浙江中医杂志,2000，(3):106.[40]徐敏,陈宇,毛标兵,等．清开灵注射液联合纳洛酮辅助治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的临床观察[J].中国药房，2015，（24）：3342-3344.[41]张海.中西医结合治疗肺性脑病的临床疗效分析[J].中国初级卫生保健,2017,(01):77-78.[42]李加贝.温胆汤联合西医常规治疗肺性脑病40例临床观察[J].湖南中医杂志,2016,32(4):4.[43]吴利群,任慧琼,张苏扬,等.醒脑静治疗呼吸衰竭并发肺性脑病疗效分析[J].临床军医杂志,2015,(07):726-728.[44]何忠红,谢艺琴,魏旭群,等.益气活血化痰通络法联合纳洛酮治疗慢性肺源性心脏病并肺性脑病临床研究[J].中国中医急症，2012，（11）：1723-1724.[45]郭永明，梁宪如，杜元灏，等.醒脑开窍针法对脑缺血大鼠缺血脑组织及血清TNF-A的影响[J].辽宁中医杂志，2004，31（7）：617-618.[46]魏成功，符子艺.醒脑开窍针刺法治疗COPD合并肺性脑病患者的探讨[J].陕西中医,2010，31（4）：463-465.[47]郝吉福,程怡.麝香的药理学研究概况[J].时珍国医国药，2004,15（4）:248-249．[48]顾伟,李春盛,殷文明,等.醒脑静注射液治疗中枢性眩晕395例临床观察[J].中国医药，2007,2(3):165-166．36 [49]莫健平,莫松柳,黎奇才,等.醒脑静合并可拉明治疗肺性脑病疗效[J].临床肺科杂志，2008，13(8):100-101．[50]尚坤,李敬文,常美月,等．冰片化学成分及药理作用研究[J].吉林中医药,2018,38（1）：93-95.[51]方永奇,李翎.醒脑开窍中药治疗脑病的共性作用概况[J].广州中医药大学学报,2008,25(5):470-473.[52]陈寿权.醒脑静对家兔脑缺血-再灌注时TNF、IL-1、IL-6水平及脑超微结构影响的实验研究[J].中国急救医学，2002，20(11):637－639.37 附录Glasgou评分睁眼(E)语言(V)运动（M）自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛（异常）屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应1昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数：满分15分，昏迷程度越重，患者的昏迷指数越低。轻度昏迷：13分到14分；中度昏迷：9分到12分；重度昏迷：3分到8分；低于3分：因气管切开，无法发声的重度昏迷者：2T的评分。将3类得分相加，得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应积分。注意运动评分，左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。38 常用缩写词中英文对照表英文缩写英文名称中文名称COPDChronicobstructivepulmonarydisease慢性阻塞性肺疾病AECOPDAcuteexacerbationofchronicobstructive慢性阻塞性肺疾病急性加pulmonarydisease重期PEpulmonaryencephalopathy肺性脑病FEV1Forcedexpiratoryvolumeinonesecond一秒用力呼气容积FVCForcevitalcapacity用力肺活量IPPVinvasivepositivepressureventilation有创正压通气NIPPVnon-invasivepositivepressureventilation无创正压通气BiPAPbi-levelpositiveairwaypresure双水平气道内正压通气IPAPinspiratorypositiveairwaypressure吸气相气道正压EPAPexspiratorypositiveairwaypressure呼气相气道正压PH值PHvalue酸碱度PaO2Partialpressureofoxygen氧分压PaCO2Partialpressureofcarbondioxide二氧化碳分压GCSGlasgowComaScale格拉斯哥昏迷量表ESEncePHalopathyscore脑病评分KMSKelly-MatthayScoreKMSKMS评分NSEneuron-specificenolase神经元特异性烯醇化酶NMDAN-methyl-D-asparticacidreceptorN-甲基-D-天冬氨酸受体GABAγ-aminobutyricacidγ-氨基丁酸39 综述肺性脑病诊治进展肺性脑病是慢性肺胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现低氧血症和高碳[1]酸血症，继而出现各种精神障碍和神经症状的综合征。肺性脑病是慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病晚期常见并发症之一，病死率可高达30.0%[2]左右,是内科急危重症之一。肺性脑病发病早期可见记忆力、计算能力下降、精神萎靡不振、头昏、头痛症状，病情进一步发展还会出现不同程度的胡言乱语，意识障碍。在病情的早期阶段进行诊断和治疗可使患者的病死率明显降低。1.肺性脑病发病机制肺性脑病是以潜在的、可逆的神经系统改变为表现的疾病，包括认知缺陷、心理焦虑、伴扑翼样震颤的意识错乱、昏睡、谵妄、昏迷，常继发于慢性阻塞性肺疾病，急性加重期合并高碳酸血症失代偿导致的呼吸衰竭。肺性脑病发病机制不明，可能与二氧化碳潴留、酸中毒、缺氧、[3][4]离子通道功能紊乱等相关。有研究认为肺性脑病主要发病机制为低氧血症、二氧化碳潴留及酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞造成。1.1低氧血症由于在缺氧条件下，组织器官释放进入血浆中的精氨酸加压素增加，[5]从而造成脑细胞水肿。研究证明，血浆中精氨酸加压素与急性脑水肿存在相关性，大鼠脑室内被注射精氨酸加压素后，出现大鼠脑皮层含水量增加而产生脑水肿；相反，在脑室内注射精氨酸加压素拮抗剂后发现大40 鼠脑水肿减轻。缺氧状况下，脑细胞能量代谢的过程被抑制，中枢神经系统功能也被抑制，出现各种神经精神症状，临床表现可有记忆力、计算力下降，精神萎靡不振，甚至躁动、或意识模糊、嗜睡甚至昏迷等。长期慢性缺氧可发生血液中红细胞增加，红细胞压积升高，血液粘稠，血液粘滞性增加，进一步导致颅内压增高；同时肺部循环障碍和肺动脉高压等种种因素导致肺性脑病患者脑功能紊乱的发生。1.2二氧化碳潴留[5]肺性脑病发生的主要病理生理机制是二氧化碳潴留，增高的二氧化碳可影响脑组织细胞代谢,使脑细胞的兴奋性降低,进而抑制大脑皮质正常活动；同时由于二氧化碳可快速透过血-脑屏障，而碳酸氢根和氢离子很难透过血-脑屏障，血液中二氧化碳分压升高后，约十分钟就能与脑脊液中的二氧化碳达到平衡，这是为什么慢阻肺患者并发呼吸衰竭，二氧化碳潴留导致脑血管扩张、脑血流阻力降低以代偿脑组织缺氧，迅速导致脑组织肿胀而出现脑功能紊乱的原因。1.3酸中毒酸中毒可损伤血管内皮细胞导致脑毛细血管血管通透性增高，导致脑组织水肿。脑水肿脑细胞酸中毒，其一谷氨酸脱羧酶活性增加，导致γ-氨基丁酸生成增多和N-甲基-D-天冬氨酸生成，造成中枢神经系统功能的抑制；其二可增强磷脂酶活性，释放溶酶体水解酶，损伤脑神经细胞[6]和脑组织，造成脑细胞功能及代谢紊乱发生肺性脑病。低氧血症、二氧化碳潴留及酸中毒共同损伤肺血管内皮细胞，增加受损的细胞、活化的血小板及中性粒细胞活性活性，大量血管活性物质释放增加，如血管紧41 张素Ⅱ、5-羟色胺、促进内皮素等，这些血管活性物质会导致肺血管收缩痉挛，进一步导致肺动脉压升高，甚至出现肺动脉高压与机械阻塞程度不成比例的情形；当并发肺动脉高压后，有效肺通气量下降，加重组织器官的缺血、缺氧，二氧化碳潴留及酸中毒，进一步形成恶性循环，导致肺性脑病恶化。2.肺性脑病的现代医学治疗2.1一般治疗肺性脑病西医常规治疗主要是呼吸机改善肺通气为主的治疗措施，包括控制性氧疗、控制肺部感染、畅通呼吸道、解除小气道痉挛、维持[7]水电解质酸碱平衡，兴奋呼吸中枢，减轻脑水肿等治疗。具体治疗方案包括：①治疗原发疾病及诱发因素，原发病基础病及诱发因素的治疗是治疗呼吸衰竭合并肺性脑病的前提，慢阻肺呼吸衰竭肺性脑病的发生及发展，多由肺部感染诱发并加重，故肺部感染治疗至关重要。根据当地病原学流行情况经验合理使用抗菌药物治疗，待培养结果回报后调整抗感染方案。②进行控制性氧疗：吸氧浓度通常为29%～33%，原则上尽量降低吸氧浓度保证氧分压达到60mmHg以上，以避免快速提高氧分压后失去低氧对呼吸中枢的刺激，从而加重呼吸衰竭，形成恶性循环。③保持呼吸道通畅：加强排痰，必要时可通过体位引流、机械排痰等促进痰液引流。畅通气道，根据病情需要可时建立人工气道，如进行口咽通气管、气管插管等；使用支气管扩张剂，同时抗炎平喘，缓解气道痉挛。④使用呼吸机改善肺通气。⑤脱水，降低颅内压：应用甘露醇、甘油果糖等通过渗透性利尿，降低颅内高压，减轻脑水肿。42 2.2药物治疗2.2.1呼吸兴奋剂尼可刹米为常用的呼吸兴奋剂，可直接刺激延髓呼吸中枢兴奋呼吸，也可直接作用于外周化学感受器，提高呼吸中枢对高二氧化碳的耐受能力，通过呼吸频率及潮气量增加，有效肺泡通气量的增加后，氧供增加和二氧化碳潴留的减少，进而患者神志转清。但是单纯的、较长时间的使用呼吸兴奋剂可造成患者呼吸肌疲劳，反而加重呼吸衰竭和肺性脑病，[8]故需慎重考虑单用呼吸兴奋剂，避免长时间使用。有研究证实同时使用无创机械通气，可以达到尽快排出二氧化碳的作用，配合使用呼吸兴奋剂，可解决呼吸变浅变慢的弊端、呼吸中枢驱动减弱，这样也需避免可能出现的呼吸抑制，呼吸机不同步，加重肺性脑病，进而需行气管插管[9]有创机械通气治疗。有学者研究慢性阻塞性肺疾病发生肺性脑病患者联合使用无创正压通气和呼吸兴奋剂治疗，结果发现联合治疗后的血气分[10]析结果明显优于单纯无创通气组。慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2013版）指出,目前慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭时不推[11]荐使用呼吸兴奋剂，只有当病情不容许使用以及不建议使用无创通气情形下,方考虑使用呼吸兴奋剂，可选用作用快，维持时间短的药物，如多沙普伦等，但目前国内有较多医疗单位仍以使用尼可刹米为主。2.2.2阿片受体拮抗剂呼吸衰竭机体在缺血缺氧状下，组织细胞释放大量氧自由基，进一步破坏正常细胞结构。纳洛酮为羟二氢吗啡酮的衍生物，能特异性拮抗阿片类受体。可通过血脑屏障竞争性与阿片受体结合，拮抗β-内啡肽介43 导的呼吸抑制和缩血管效应，起到兴奋呼吸中枢，呼吸加深频率加快提，有助于纠正低氧血症和高碳酸血症，促进患者意识恢复的作用。有研究[12]表明纳洛酮能显著提高脑缺血区的血流量，减轻脑组织水肿，但肺性脑病的耗氧量不增加，同时缓解肺间质水肿，增加肺泡有效通气和换气功能。纳洛酮本身具有疗效确切的促醒作用，可显著改善患者的意识障碍状况。2.2.3糖皮质激素慢阻肺合并肺性脑病时，如病情严重者使用糖皮质激素可起到抗炎抗休克作用，可有效减轻低氧血症和高碳酸血症对脑细胞的损害。另一方面糖皮质激素对慢阻肺治疗有重要作用，能减少炎症细胞对起到的浸润，缓解小气道痉挛，增加支气管扩张剂的敏感性,疗效确切。有研究报[13]道，COPD合并呼吸衰竭导致肺性脑病的患者，在基础治疗上加入短疗程糖皮质激素静滴，同时联合纳洛酮能有效缩短神志改善的显效时间，副作用发生率较低，可提高抢救成功率，缩短病程，减少住院时间。2.3肺性脑病的机械通气治疗慢阻肺肺性脑病的发生发展多数是由于肺部感染导致小气道痉挛、肺泡处于过度充气状态、痰液粘稠难以咳出、呼吸肌疲劳等综合因素导致严重二氧化碳潴留所致。因此常常需要气管插管行呼吸机辅助呼吸，以缓解呼吸困难，保证呼吸道通畅，迅速纠正低氧血症、降低二氧化碳分压，促使病人尽快恢复神志至清醒。机械通气（mechanicalventilation，MV）在治疗肺性脑病中发挥着非常重要的作用，可明显提高肺通气量，改善低氧血症及加快二氧化碳排出，纠正高碳酸血症，促进患者意识恢44 复。MV分为有创机械通气（invasivePositivePressureventilation，IPPV）和无创机械通气（noninvasivePositivePressureventilation，NIPPV）两种。IPPV是救治慢性阻塞性肺疾病并发严重呼吸衰竭的经典疗法，慢性[14]阻塞性肺疾病急性加重期患者IPPV的指征包括：①无法耐受NIPPV或NIPPV治疗失败（或不适合NIPPV）者;②心跳呼吸骤停者;③呼吸暂停同时伴意识丧失者;④严重精神障碍无法配合治疗者，需要镇静剂维持镇静的;⑤大量误吸者;⑥自主排痰能力差者;⑦心率低于50次/分同时伴昏迷者;⑧严重的血流动力学不稳定者;⑨对液体复苏和血管活性药物效果不佳的严重室性心律失常者。IPPV气管插管或气管切开连接呼吸机，故需转送ICU严密监护下治疗：由于有创治疗不能正常咳嗽讲话吞咽，病人较为痛苦；同时开放气道IPPV存在呼吸机相关性肺炎、呼吸机脱机困难等多种相关并发症，患者及家属多不愿意气管插管IPPV治疗，这就为我们应用NIPPV抢救这类病人提供了契机。NIPPV为无创机械通气的一种，相对而言，病人痛苦更少NIPPV无需插管，避免了气管内插管相关的呼吸机相关性肺炎并发症，并且保留了咳嗽咳痰、讲话、吞咽的功能，比较容易被患者所接受。但是一些研究[15-16]认为神经系统功能损伤是影响NIPPV使用结果的负面因素,认为NIPPV在Glasgou昏迷评分小于10分的是肺性脑病患者禁忌的，而推荐使用气管插管IPPV，是常规机械通气策略的通常标准治疗方法，但是这些报告是基于患者焦虑、昏迷等精神状况，对NPPV依从性差的肺性脑病患者以及高风险吸入性肺炎、NIPPV导致的胃肠胀气、咳嗽发射减弱、缺乏呼吸道保护等相关危险因素的评估上。近年来随着深入研究NIPPV的45 [17-18]应用，越来越多的研究表明高估了NIPPV治疗阻肺并高碳酸血症导致肺性脑病的无效性和引起的吸入性肺炎的程度。NIPPV在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭、充血性心力衰竭应用广泛且疗效确切，与有创通气治疗相比，在减少患者住院日和减少气管插管率等方面突显出很大优势[19]。对于急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重导致的肺性脑病患应用［20]NIPPV治疗手段越来越成熟。Scala等采用KellyMatthay评分法评估统计，研究使用NIPPV治疗80例慢阻肺呼吸衰竭伴有各种程度的意识障碍[21]患者，证明NIPPV可成功地用于轻度到中度的意识障碍患者。刘奇等通过荟萃分析显示在密切监测下，应用NIPPV治疗AECOPD等所致II型呼衰引起肺性脑病患者，结果发现能降低气管插管率和呼吸机相关并发症的发生率，同时总体住院病死率减少，患者临床获益增加。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructivePulmonarydisease,AECOPD)诊治中国专家共识(2013版)指出NIPPV的适[14]应症包括:①血气分析PaCO2>45mmHg和／或血PH≤7.35，符合呼吸性酸中毒表现；②出现呼吸肌疲劳表现，气促严重等表现；③呼吸功增加：张口抬肩呼吸、胸腹矛盾呼吸运动、肋间肌凹陷等辅助呼吸肌参与呼吸者；③呼吸功增加：例如出现动用肋间隙肌群收缩呼吸或胸腹呼吸矛盾运动、动用胸锁乳突肌等辅助呼吸肌参与呼吸者。虽然有的学者指出肺[22]性脑病应列为NIPPV的禁忌症，但有研究表明，在密切监护下，患者出现嗜睡、神志障碍伴严重的呼吸性酸中毒(PＨ≤7.25)及高碳酸血症、[23]仍能进行无创通气治疗。Squadrone等报道，严重肺性脑病有创通气治[24-26]疗疗效并不比无创通气治疗突出。有研究报道，早期使用无创通气联46 合药物治疗比单纯药物治疗更能改善慢阻肺急性发作期患者呼吸困难症状，纠正酸中毒，降低呼吸频率和二氧化碳分压，减少气管插管率和呼吸机相关性肺炎等并发症发生的风险，同时对降低死亡率减少总住院天[27]数意义重大。王春兰等研究表明应用无创通气治疗慢阻肺并肺性脑病患者，可以有效改善患者肺通气功能、缓解呼吸肌疲劳，降低二氧化碳分压，纠正缺氧及酸中毒，有利于促进患者意识恢复。患者不同的学者对于呼吸衰竭肺性脑病的患者选择NIPPV或是IPPV治疗，以及选择的时机甚至序贯治疗的时机有不同的论点，应用NIPPV治疗慢性阻塞性肺病合并肺性脑病的患者，避免气管插管IPPV，部分能明显改善预后，故如无明显禁忌症，对于慢阻肺肺性脑病轻中度意识障碍者尽早应用NIPPV。3传统医学对肺性脑病的认识和研究3.1中医病名病因病机肺性脑病的中医病名无专门论述，多认为属于“肺胀”之“肺厥”“肺衰”“痰蒙神窍证”“神昏”“昏迷”等范畴。中医病机认为年老体虚，或久病虚损，劳倦内伤，气血运行不畅，或痰浊内生，痰热腑结，痰瘀互结，痰阻气机而生瘀血，郁久化热，痰蒙神窍而致神识昏蒙、意识不清、烦躁谵妄、躁扰不宁等。病位多在脑窍，其次是心肺。本虚标实为本病的病机要点，本虚为肺、脾、肾、心脏器功能衰弱；标实是痰、热、瘀、火等病理产物。外感六淫，虚实夹杂是发病的重要诱因，其中内热和瘀血是发病的重要证素；若复感外邪，可致痰热瘀夹杂，上犯清窍，而导致神识不清、烦躁谵语，故发神昏。痰邪是主要致病邪气，化47 ［28］火生热或者瘀血内阻是肺性脑病的病理演变。由此可见，痰瘀火热，气虚血瘀是肺性脑病的主要病机。[29]有学者认为肺性脑病可统归为“肺胀”，将这类以气喘咳痰、躁[30]动抽搐、神志恍惚、嗜睡以及昏迷等症状归为“肺胀”。王明航等认为痰热（风）上蒙神窍是肺性脑病的重要病机：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，由于脾虚而痰生，痰阻肺之气机，进生瘀血，化火生热，灼伤气阴，久病阴阳俱虚；或复感外邪，痰蒙清窍，或上气喘促，或神识不清，或烦躁谵妄，躁扰不宁，而发为神昏。痰、内热（火）和瘀血[31]是肺性脑病的重要证素。李芝兰等认为“肺胀”主因痰浊（热）壅肺，致肺气郁滞不宣；病势久深，致肺气虚损不复，不能“治节”，心主营运，心肺过劳，以至心气不足，鼓动无力，心脉运行失畅，从而血瘀内停，以致痰浊、瘀血错杂交织，蒙蔽清窍，清阳不升，元神失用，神明[32]失主，从而发生临床诸症。林玲等研究认为肺性脑病的发生以“痰、瘀、热”为主要病理因素，所以治法当以化痰祛瘀、清热通腑、开窍熄风为主。肺胀的中医诊断标准，参照《中医内科常见病诊疗指南-中医病症部分》，辨证分型方面将分为痰浊阻肺型、痰热郁肺型、肺肾气虚型、外寒内饮型、阳虚水泛型。因肺性脑病的中医病因、病机、症候辨证分型等尚不够完善，在中医辨证论治时也缺乏系统治疗法则。目前，多数研究疗效观察表明中医中药能有效保护脑细胞、改善脑缺氧和肺性脑病症状，但研究样本量相对不大，中成药制剂研究较少，自拟复方或联合复方辨证用药较多；或处于初步研究阶段，系统规范的研究有待进一步加48 [29]强。肺性脑病目前尚缺乏整体治疗观，孙冉冉等认为在中医理论中，论肺与脑的联系从气机、血脉等方面都有联系，肺主治节体现了对全身气机的调节作用，气机的升降出入，有节律的呼吸，对全身之气起着重要的调节作用。脑为元神之府，能统领五脏，更能驭气，同时各脏腑相互联系也是通过气的联系、和协调令之运动，故脑能统领肢体运动。在治疗上从肺和脑两方面分别探讨，从而增加对肺脑共同疾病的深入认识，得出结论，脑窍是该病的主要病变部位，治则应以开窍醒脑、熄风泻火、化痰祛瘀为主。3.2中药治疗肺性脑病肺性脑病病情危重，同时出现肺脑功能障碍，治疗该类疾病中的关键一步是应尽快促使神志转清。中医历来治疗各种急重症导致意识障碍的主要方法为“醒脑开窍”法，经文献研究，总结出常用醒脑开窍的药物有紫雪丹、至宝丹和安宫牛黄丸，在肺性脑病治疗中常用安宫牛黄丸所演化的现代制剂：清开灵注射液、醒脑静注射液等。3.2.1安宫牛黄丸出自吴鞠通的《温病条辨》经典药安宫牛黄丸，是中医方剂的开窍剂，主要功效为清热开窍、豁痰解毒，是高热神昏，治疗中风昏迷，温热病热陷心包，痰阻心窍或小儿惊厥等邪陷心包的急救药。我国传统药物急症用药宝库丰富，著名的“凉开（温病）三宝”有安宫牛黄丸、紫雪丹和至宝丹，而安宫牛黄丸称为并奉为“三宝”之首。安宫牛黄丸组方为12味中药：牛黄、郁金、犀角、黄芩、黄连、雄黄、栀子、朱砂各30克，冰片、麝香各7.5克，珍珠15克,金箔为衣。其组方特点为君药--49 牛黄：醒神开窍，熄风化痰而定惊。臣药--黄连、黄芩、栀子：苦寒清热之品。郁金：理气舒肝。朱砂、珍珠：镇静安神通心窍。水牛角浓缩粉：清热凉血。雄黄：解毒辟秽。佐使--麝香、冰片：芳香开窍之品。蜂蜜：和胃调中。具有开窍镇惊、清热解毒之功。用于高热惊厥，神昏谵语，邪入心包之热病等症。其特点是：善能清解高热神昏之效，而无寒凉泄下之弊。由于安宫牛黄丸处方中含朱砂、雄黄，肝肾功能不全者慎用，服法疗程不宜过量久服。历代医家重视安宫牛黄丸的开窍醒脑作用，现代医学研究也证实其[33]有确切的中枢神经系统保护作用。杨益宝等探讨无创正压通气合安宫牛黄丸治疗COPD肺性脑病,经过治疗发现其能更快的缓解患者临床症状,在血气分析中有效降低PaCO2、提高PaO2，比单用无创正压通气治疗的疗[34]效更优。高峻钰等研究显示安宫牛黄丸可以开窍醒神，可能是增强脑［35］干网状上行激活系统的活性而达到促进促醒作用。丘梅清探讨应用安宫牛黄丸来清热解毒,豁痰开窍,发现在临床应用中疗效奇特,再配合西药使用,常常能使病人转危为安,治疗效果较好。3.3.2清开灵注射液经典方安宫牛黄丸衍生的现代制剂，含有胆酸、珍珠母(粉)、猪去氧胆酸、栀子、水牛角(粉)、黄芩苷、金银花等成分。具有醒脑开窍、清热解痉、化痰通络功效，吸收较快，作用迅速，可较快改善脑缺氧，保护脑细胞、促进脑部微循环、减轻脑水肿。清开灵注射液临床应用广泛用于各种热病,神昏,中风神志不清，偏瘫等症。清开灵注射液对谷氨酸神经毒性所致的脑水肿有保护作用,与清开灵注射液下调Glu的NMDA50 受体数目，同时使Glu引起的脑组织c-fos472蛋白及PKC蛋白的表达增强[36]被有效抑制有关。清开灵注射液广泛应用于临床，徐敏、陈宇等临床研究发现西药合用清开灵注射液治疗肺性脑病临床疗效显著。3.2.3醒脑静注射液醒脑静注射液是在古经典方安宫牛黄丸的基础上精制而成,芳香走窜，具有清热解毒、开窍醒脑、豁痰止痉、行气活血的功效。对于气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，口角歪斜；神志昏迷抽搐，外伤头痛，酒毒攻心等症有一定疗效。醒脑静注射液由麝香、郁金、冰片、栀子等中药组成。麝香：为鹿科动物林麝、马麝或原麝成熟雄体香囊中的干燥分泌物。麝香性辛、温，味苦，无毒，入心、脾、肝经，有通络、散淤、开窍、辟秽的功用。临床主治各种急慢中风、惊痫惊厥、痰厥血瘀、中恶烦闷、跌打创伤、心腹暴痛、痈疮肿毒等。麝香通闭开窍功能突出,兴奋中枢神经系统,增进大脑开窍功能。《魏氏家藏方》记载麝香可用于脑卒中治疗：“青州白丸子，入麝香同研碎为未，生姜自然汁调灌之，如牙紧、可自鼻中灌入”。麝香的现代药理作用研究较为广泛，有研究报[37]道，麝香在中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统、免疫系统、内分泌系统等有广泛的生理活性。对家兔、小鼠等动物给予麝香静脉注射或腹腔注射或灌胃等方式给药，结果发现麝香具有双向调节睡眠、提高脑组织对缺氧耐受性，具有较好中枢脑保护作用作用。麝香具有兴奋呼吸系统的作用，给予豚鼠麝香发现儿茶酚胺分泌增加气管平滑肌收缩，实[38]验豚鼠呼吸加深加快。现代药理学研究证实源于安宫牛黄丸方研制的复方麝香注射液在急性脑梗死、脑出血和重型颅脑损伤等疾病治疗中，51 ［39]均有较好的开窍疗效。研究表明，麝香有兴奋中枢神经系统的作用，能增强中枢神经细胞对缺氧的耐受力，同时也有脱水利尿、降低脑水肿的功效；与西药脱水剂有协同作用，降低颅内压。郁金：《唐本草》记载郁金为姜科植物温郁金、姜黄、广西莪术或蓬莪术的干燥根茎，性味寒凉、辛苦，无毒，入心、肺、肝经，可入手少阴、足厥阴，亦可足阳明经。郁金具有凉血破瘀，行气解郁之功效。《本草经疏》记载可治胸腹胁肋诸痛功效，郁金可治吐血，衄血，血淋，尿血，妇女倒经等血症和热病神昏，失心癫狂，等神昏症。郁金为血中之气药，可以影响心血管系统和消化系统的功效。冰片：是龙脑香科植物龙脑香的树脂和挥发油加工品提取获得的结晶，性辛、苦，味凉，可入心、肺经，具有辛香走窜、清热解毒的功效。冰片因性味凉，具有清热解毒之功，长于泻火毒，散热结。辛香走窜可以助麝香通诸窍。冰片在中药分类中属于芳香开窍药，该类药物具有“芳香走窜，引药上行”的性质。现代药理学研[40]究表明，冰片临床应用广泛，包括抗细菌、抗真菌以及消炎镇痛等适应症；在防治心脑血管疾病上及中枢神经系统疾病上具有突出保护作用。血液和脑组织之间的生理性天然屏障称为血-脑屏障，能阻止物质自由交换，对维持脑组织的稳定状态具有重要意义。一般药物不容易通过血脑屏障，影响其吸收，冰片作为小分子萜类化合物，具有在体内吸收快，易通过血脑屏障的特性。冰片能诱导生理性开放血脑屏障，在脑组织内药物累计蓄积量高并且蓄积时间较长，临床上常使用冰片缓解病理性脑水肿。因冰片可以在不影响脑内生理稳定的同时能改善脑损伤导致的病理性血脑屏障开放，故常常作为佐使药物，与药物配伍能提高其他药物52 的生物利用度。山栀子：是茜草科植物栀子的果实，性味在《本经》记载，味苦，寒；归经在《雷公炮制药性解》记载：入心、肺、大小肠、胃、膀胱六经。山栀子具有清热、凉血、泻火的功效，可治疗虚烦不眠（热病），淋病，黄疸，目赤，咽痛，消渴，扭伤肿痛，热毒疮疡及血症等。《纲目》记载“治吐血、衄血、血痢、下血、血淋，损伤瘀血，及伤寒劳复，热厥头痛，疝气，汤火伤”。《医学启源》记载“疗心经客热，除烦躁，去上焦虚热，治风”。现代药理研究表明栀子有利胆、抗微生物、镇静降压等作用，对中枢神经系统的超微结构有确切的药理作用，能减轻脑水肿、改善脑功能，对于邪气壅盛、痰浊蒙蔽清窍所致的窍闭神昏者有一定功效。通观本方，醒脑静注射液中君药--麝香，芳香走窜醒脑开窍；臣药栀子，凉血解毒，泻火除烦，清热利尿；佐药郁金，清新解郁，活血行气，解毒凉血，协同麝香、栀子开窍通络；冰片为使药，辛香走窜，引药上行,上述各味药君臣佐使共凑开窍醒脑，定志安神，行气解郁，清热解毒之功效。3.2.4各家自拟复方制剂[41]中药自拟醒脑开窍的复方制剂也应用较多，张海自拟化痰醒脑汤加减联合西医治疗肺性脑病，以化痰醒脑汤为基础方治疗不同证型的肺[42]性脑病，治疗疗效得到提高，改善了患者生存质量。李加贝等用温胆汤联合西医学治疗肺性脑病的中西医结合的诊疗思路，以豁痰活血开窍[43]法为治则，效果良好，总有效率治疗组达92.5%。吴利群、任慧琼等应用西医合用醒脑静治疗呼吸衰竭并发肺性脑病，发现醒脑静在治疗呼吸53 衰竭和促进脑清醒等方面疗效较优，有类似阿片类药物作用，能提高临[44]床疗效。何忠红使用益气活血化痰中药治疗肺性脑病，以益气养血、补肺健脾、活血化瘀、祛痰通络为治则，有一定的临床应用价值。3.2.4外治方法临床上肺性脑病的有较多的外治方法，如针灸推拿等。研究表明，针灸治疗的“醒脑开窍针刺疗法”，能有效减少脑组织白细胞介素合成和分泌，激活超氧化物歧化酶的活性，可能能够直接抑制自由基产生，[45]从而缓解肺性脑病引发的一系列脑缺氧损害，起到脑保护作用。魏氏[46]研究认为，在治疗肺性脑病过程中，BIPAP联合醒神开窍针刺疗法，能促进患者的意识障碍尽快恢复，也能提高人机同步性，减少BIPAP使用中的气管插管率，进而降低住院日，减轻经济负担。综上所述，目前肺性脑病的西医治疗主要是气管插管行有创机械通气和无创机械通气，疗效较确切，但有创机械通气存在呼吸机相关性肺炎、气胸、脱机困难等并发症，而有创机械通气在患者不能耐受，人机不同步等禁忌症。中医中医治疗肺性脑病也取得一定进步，如发挥扶正祛邪的功效，解决继发病毒感染、抗生素耐药、免疫功能低下者反复感染等，但单纯中医治疗对重型肺性脑病疗效不佳，中西医治疗的结合点及方案的制定需不断发展与完善。中西医结合治疗肺性脑病是未来的发展趋势和研究方向，研究的深入，中西医结合将会为肺性脑病的治疗提供更好的疗效。54 参考文献[1]林果为,王言耀,葛均波.实用内科学[M],人民卫生出版社，2017，11：1204.[2]王明航,李建生,余学庆,等.慢性阻塞性肺疾病肺性脑病中医证候要素分布规律研究[J].中华中医药杂志,2010,25(3):345-348.[3]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010:141-145.[4]朱元珏，陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社，2003:611-617.[5]林玲,敖素华.中西医结合治疗呼吸衰竭合并肺性脑病的研究进展[J].内蒙古中医药,2015，2(13):120-122.[6]NavaS,AmbmsinoN,NoninvasivemechanicalventilationintheweaningofPatientswithresPiratoryfailurechronicobstructivePulmonarydisease[J].AnnInternMed，2008，128：721-728．[7]林玲,敖素华,夏翼.涤痰通腑、益气活血法联合无创机械通气治疗肺性脑病的临床研究[J].四川中医，2017，35（4）：99-103.[8]徐媛.双水平无创正压通气联合呼吸兴奋剂在COPD合并肺性脑病治疗中的应用[J].山东医药,2015,55(26):77-79.[9]吴凯,卢慧宇,段德军,等.双水平气道正压通气联合尼可刹米治疗慢阻肺呼衰合并意识障碍效果观察[J].交通医学,2014，17(5):461－463.[10]王春兰,赵红,田强,等.无创正压机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并肺性脑病26例疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29（11）：1335.[11]AdeloyeD,ChuaS,LeeC,etal.GlobalandregionalestimatesofCOPD55 prevalence:Systematicreviewandmeta-analysis[J].GlobHealth,2015,5(2):020415.[12]杨迪,方慧,陈坚,等.头局部亚低温联合纳洛酮治疗脑卒中的临床观察[J].中国基层医药,2013,20(11):1738-1739.[13]魏晓君,黄英秀,等规范应用糖皮质激素治疗COPD所致的肺性脑病[J].中国实用医学研究杂志,2004,15,3(1):50-51.[14]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)[J].中华哮喘杂志（电子版）,2013,7(2):1-13.[15]MethaS,HillNS.Noninvasiveventilation.Am[J].RespirCritCareMed,2001,163:540-577.[16]BritishThoracicSocietyStandardsofCareCommittee.Britishthoracicsocietyguideline.Non-invasiveventilationinacuterespiratoryfailure.[J].Thorax2002,57:192-211.[17]SteinM,JoannidisM.Ventilationstrategiesforchronicobstructivepulmonarydisease[J].MedKlinIntensivmedNotfmed,2012,107(8):613-621.[18]ScalaR.HypercapnicencePHalopathysyndrome:anewfrontierfornon-invasiveventilation[J].RespirMed,2011Aug,105(8):1109-1117.[19]朱元珏，陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社，2003:611-617.[20]ScalaR,NaldiM,ArchinucciI,ConiglioG,NavaS.NoninvasivepositivepressureventilationinpatientswithacuteexacerbationsofCOPD56 andvaryinglevelsofconsciousness[J].Chest.2005Sep,128(3):1657-1666.[21]刘奇,陈荣昌,贾留群,等.无创通气用于肺性脑病患者疗效的Meta分析[J].中华危重病急救医学，2016,28(1):57-62.[22]傅朗林,醒脑静注射液治疗肺性脑病15例[J].中西医结合实用临床急救,2016,3（12）:556.[23]SquadroneE,FrigerioP,FogliatiC,etal.NoninvasiveversusinvasiveventilationinCOPDPatientawithsevereacuteresPirationryfailuredeemedtorequireventilatoryassistance[J].IntensiveCareMed,2004,30:1303-1310.[24]PlantPK，OwenJL，ElliottMW.EarlyuseofnoninvasiveventilationforacuteexacerbationsofchronicobstructivePulmonarydiseaseongeneralresPiratorywards:amulticentrerandomisedcontrolledtrial[J].Lancet，2000，35（5）：1931-1935.[25]LieschingT，KwokH，HillNS.AcuteaPPlicationsofnoninvasivePositivePressureventilation[J].Chest，2003，12（4）:699-713.[26]马壮,槐永军,张志远,等.无创通气在慢性阻塞性肺疾病急性发作期伴呼吸衰竭治疗中的应用[J].中华急症医学杂志，2005，1（4）:30-32.[27]王春兰,赵红,田强,等.无创正压机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重并肺性脑病26例疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（11）：1335.[28]王明航.慢性阻塞性肺疾病肺性脑病中医证候要素分布规律研究[J].中华中医药杂志，2010，25(3):345-348.[29]孙冉冉,雒云祥,时信,等.肺性脑病的中医研究近况分析[J].中西医57 结合心血管病杂志，2017，5（25）：36-37.[30]王明航,李建生,余学庆,等.慢性阻塞性肺疾病肺性脑病中医证候要素分布规律研究[J].中华中医药杂志,2010,25(3):345-348.[31]李芝兰.纳洛酮治疗老年慢性阻塞性肺病合并肺性脑病临床分析[J].中国实用医刊,2013,40(1):25-26.[32]林玲,敖素华.中西医结合治疗呼吸衰竭合并肺性脑病的研究进展[J].内蒙古中医药,2015,(02):120-121.[33]杨益宝，莫雪妮，梁炜，等.无创正压通气合用安宫牛黄丸治疗COPD肺性脑病的临床研究[J].新中医,2014,46（1）：45-47.[34]高俊玉,刘少君,张静,等.安宫牛黄丸对大鼠中神经元的活化作用[J].中国中医基础医学杂志,2008,4(3):30．[35]丘梅清.安宫牛黄丸治疗肺性脑病[J].浙江中医杂志,2000，(3):106.[36]徐敏,陈宇,毛标兵,等.清开灵注射液联合纳洛酮辅助治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的临床观察[J].中国药房,2015,(24):3342-3344.[37]郝吉福,程怡.麝香的药理学研究概况[J].时珍国医国药，2004,15（4）:248-249．[38]顾伟,李春盛,殷文明,等.醒脑静注射液治疗中枢性眩晕395例临床观察[J].中国医药，2007,2(3):165-166．[39]莫健平,莫松柳,黎奇才,等.醒脑静合并可拉明治疗肺性脑病疗效[J].临床肺科杂志，2008，13(8):100-101．[40]尚坤,李敬文,常美月,等.冰片化学成分及药理作用研究[J].吉林中医药,2018,38（1）：93-95.58 [41]张海.中西医结合治疗肺性脑病的临床疗效分析[J].中国初级卫生保健,2017,(01):77-78.[42]李加贝.温胆汤联合西医常规治疗肺性脑病40例临床观察[J].湖南中医杂志,2016,32(4):4.[43]吴利群,任慧琼,张苏扬,等.醒脑静治疗呼吸衰竭并发肺性脑病疗效分析[J].临床军医杂志,2015,(07):726-728.[44]何忠红,谢艺琴,魏旭群,等.益气活血化痰通络法联合纳洛酮治疗慢性肺源性心脏病并肺性脑病临床研究[J].中国中医急症，2012，（11）：1723-1724.[45]郭永明,梁宪如,杜元灏,等.醒脑开窍针法对脑缺血大鼠缺血脑组织及血清TNF-A的影响[J].辽宁中医杂志，2004，31（7）：617-618.[46]魏成功,符子艺.醒脑开窍针刺法治疗COPD合并肺性脑病患者的探讨[J].陕西中医,2010，31（4）：463-465.59 致谢时光飞逝，光阴似箭，工作以来坚持参加研究生学习的经历难以忘却，经历了许多艰辛和磨炼，感慨万千，在此向关心、帮助过我的家人、朋友和同事致以崇高谢意。首先，感谢我的导师陈斯宁教授，本课题的选择到项目的最终完成均是在导师亲切关怀和悉心指导下完成的。导师严肃的科学态度，严谨的治学精神，渊博的学识、精益求精的工作作风深深地感染并激励着我，让我受益匪浅。在此谨向尊敬的导师致以最诚挚的谢意！其次，诚挚感谢谭玉萍主任、黄美杏主任、周继红主任、古立新主任、梁爱武主任及潘玲、梁炜、冯原等各位老师同事，在他们的帮助指导下，我不断成长、成熟，在此一并向重症医学科、呼吸内科全体医生及护士致敬！此外，衷心感激我的家人对我从事医学工作的理解和付出，感谢关心鼓舞我的夫人莫雪妮女士；最后要感激我的父母，父母呕心沥血的养育之恩铭记在心，终身不忘。60 个人简介及攻读学位期间获得的科研成果姓名：杨益宝性别：男出生年月：1977年01月民族：壮族籍贯：广西南宁市政治面貌：群众学习工作经历：1996.09-2001.07—广西医科大学临床医学系学习2005.09-2008.7—广西中医学院研究生班中西医结合临床专业学习2010.03-2011.03—广州呼吸疾病研究所进修学习一年2001.07-2015.09—广西中医药大学附属瑞康医院呼吸内科工作2015.09至今—广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科2区工作科研情况：主持课题:广西壮族自治区教育厅课题（编号：200911LX238）：无创正压通气合用安宫牛黄丸治疗COPD肺性脑病的临床研究。参与课题：1、参与国家自然基金课题（项目批准号H81260005）“银杏叶提取物防治COPD气道重塑和血管重塑的实验研究；2、参与卫生厅课题《清肺化痰汤对慢阻肺急性加重期痰热郁肺证细胞因子的影响》。61 在读期间发表文章情况1、杨益宝,吴娜娜.慢性阻塞性肺疾病非药物治疗新进展[J].辽宁中医药大学学报,2008，10（4）：165-166.2、杨益宝,吴娜娜,黄美杏,等.清开灵冻干粉针合抗生素治疗细菌性肺炎60例临床观察[J].河南中医,2008，（28）2:69.3、杨益宝,冯玉清,莫雪妮，等.奴卡氏菌感染致多发性肺脓肿1例报告并文献学习[J].广东医学,2010，31（19）：2574.4、杨益宝,莫雪妮.老年肺栓塞和中青年肺栓塞临床特征对比研究[J].广东医学,2010，31（增）：151-161.5、杨益宝,韦思尊,杨红梅,等.氩等离子凝固术治疗气管支架置入术后再狭窄19例分析[J].临床肺科杂志,2011,16（5）：807-808.6、杨益宝,叶长光.肺栓塞误漏诊为AECOPD32例原因分析[J].临床肺科杂志,2011,16（11）：1804-1805.7、杨益宝,莫雪妮,梁炜,等.无创正压通气合用安宫牛黄丸治疗慢性阻塞性肺疾病肺性脑病临床研究[J].新中医,2014,46（1）：45-47.8、“银杏叶提取物对慢阻肺大鼠T细胞亚群的影响”于今年5月份已被《中国中西医结合杂志》录用，待排稿刊出。62