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时间：2021-12-16
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1、特殊作业票证.样本 申请单位动火实施单位 申请人作业负责人 作业证编号厂车间线年月日时分（2021920830） 第一联第一联 动火点所在车间（监火）动火点所在车间（监火）(黑色字黑色字)(动火票动火票)(供参考供参考) 动火作业级别特殊动火8小时 一级动火10小时 二级动火72小时 动火方式电焊、气焊（割）等 动火时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人作业负责人动火人用火人员动火分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时分析点名称动火区域名设备名 分析数据易燃易爆气体含量 分析人 涉及的其他特殊作业吊装 受
2、限空间 /危害辨识当班车间主任填写序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件岗位人员清理人员 2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块断开人员 3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离清理人/动火人 4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业车间主任 5高处作业已采取防火花飞溅措施监护人/动火人 6动火点周围易燃物已清除监护人 7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接用火人 8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离
3、大于10m，二者间距5m用火人 9现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块监护人 10其他安全措施： 编制人：安环科作业负责人 生产单位负责人当班车间主任或区域负责人 监火人监护人 动火初审人当班车间主任 监火人职责 11、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。 22、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。 实施安全教育人作业负责人 当班车间主任 /申请单位意见作业负责人 签字： 年 月 日 时 分安全管理部门意见安环科 签字： 年 月 日 时 分动火审批人意见特殊动火厂长 一级动火安环科
4、二级动火车间 签字： 年 月 日 时 分动火前，岗位当班班长验票当班车间主任 签字： 年 月 日 时 分完工验收签字： 动火单位负责人及车间主任签 年 月 日 时 分 申请单位作业实施单位 申请人作业负责人 作业证编号年月日时分（2021920830） 第一联第一联 作业负责人作业负责人(黑色字黑色字)（受限空间）（受限空间）(供参考供参考) 受限空间所属单位作业所在车间名称 受限空间名称具体部位名称 作业内容焊接管道、清挖磁环等 受限空间内原有介质名称气体、冷热水、酸、硫磺等 作业时间自年月日时
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