《中医综合方案治疗2型糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的临床评价研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
学位论文中医综合方案治疗2型糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的临床评价研究ClinicalResearchofIntegratedTherapyofTraditionalChineseMedicineintheTreatmentofType2DiabetesDistalSymmetryPolyneuropathy(DSPN)刘晓玲指导教师姓名：周建伟申请学位级别：硕士专业名称：针灸推拿学论文提交时间：2017年5月论文答辩时间：2017年5月二○一七年五月 成都中医药大学硕士学位论文中文摘要目的：通过临床随机对照试验，观察、对比中医综合疗法与西医常规治疗2型糖尿病远端对称性多发性神经病变（DiabetesDistalSymmetricalPolyneuropathy，DSPN）患者的疗效及安全性，形成证据确凿、疗效肯定、操作简便、易于推广的中医综合方案。方法：将符合纳入标准的80例患者随机均分为治疗组与对照组。两组均实行基础干预措施，治疗组采用“中药内服+皮肤针局部叩刺+背部走罐”，对照组采用西医常规治疗，疗程共4周。以中医症状积分、神经传导速度（NerveConducitonVelocity，NCV）、密西根州糖尿病性周围神经病评分（MichiganDiabeticNeuropathyScore，MDNS）及血糖为观察指标，评价其疗效和安全性。结果：1.临床疗效：（1）对中医症状积分的影响：治疗后两组患者组内比较，除肌肉萎缩症状外（P＞0.05），各项症状积分均有明显改善（P均＜0.05）；组间比较，四肢疼痛、感觉减退、肢软麻木症状评分治疗组改善更明显（P均＜0.05）。（2）对NCV的影响：治疗后两组NCV异常例数组内比较，除治疗组正中神经的感觉神经传导速度（SensoryNerveConductionVelocity，SCV）与腓浅神经SCV改善明显（P＜0.05），其余的组内及治疗后各神经的组间比较，差异均无统计学意义。但两组异常NCV治疗后组内比较，均较前增快（P均＜0.05）；组间比较，治疗组各检测神经较对照组改善更明显，除腓总神经的运动神经传导速度（MotorNerveConductionVelocity，MCV）（P＞0.05），其余各神经两组差异均有统计学意义。（3）对MDNS的影响：治疗后两组患者的各项评分及总分均较前下降（P均＜0.05）；组间比较，治疗组各项评分及总分下降更明显（P均＜0.05）。（4）对血糖的影响：治疗后两组患者的空腹血糖（FastingBloodGlucose，FBG）及2小时餐后血糖（PostprandialBloodGlucose，PBG）均较前降低（P均1 成都中医药大学硕士学位论文＜0.05）；但组间比较，差异不具有统计学意义（P均＞0.05）。2.安全性：中医综合方案安全性较高，无不良反应发生。结论：1.“中药内服+皮肤针局部叩刺+背部走罐”方案能够有效改善DSPN患者主要临床症状，尤其是四肢疼痛、感觉减退、肢软麻木的症状，同时可有效改善患者体征，提高患者的神经传导速度，并且不会引起患者血糖升高。2.中医综合方案作为绿色环保疗法，其操作方便，安全性高，不良反应少，疗效肯定，值得临床推广。关键词：糖尿病远端对称性多发性神经病变针灸中药皮肤针走罐中医综合方案临床疗效2 成都中医药大学硕士学位论文ABSTRACTObjective:Toexploreaconfirmed,effective,simpleandeasytopopularizecomprehensivetreatmentofTCMbyobservingandcomparingtheclinicalefficacyandsafetybetweenintegratedtherapyofTCMandwesternmedicineroutinetreatmentinpatientswithType2DiabeticDistalSymmetricPolyneuropathy(DSPN)withclinicalthroughclinicalrandomizedcontrolledtrials.Methods:The80patientswhomatchedtheinclusioncriteriawererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroup.Thetwogroupsweretreatedwithbasicinterventionmeasures,thetreatmentgroupwastreatedwithtraditionalChinesemedicine,localskinneedletappingandcuppingfor4weeks,andthecontrolgroupwastreatedwithconventionalwesternmedicinefor4weeks.TheTCMsymptomscoreandNerveConductionVelocity(NCV),MichiganDiabeticNeuropathyScore(MDNS)andbloodglucoseasobservationindexes,andevaluatetheclinicalefficacyandsafety.Results:1.ClinicalEfficacy(1)TCMsymptomscore:comparisonoftwogroupsofpatientswithinthegroup,inadditiontosymptomsofmuscleatrophy(P>0.05),thesymptomscoresweresignificantlyimproved(P<0.05);comparisonbetweengroups,limbpain,limbnumbnessandhypoesthesiasoftsymptomscoresofthetreatmentgroupimprovedmoresignificantly(P<0.05).(2)NCV:comparisonoftwogroupsofNCVcaseswithabnormalarrayaftertreatment,thetreatmentgroupinadditiontoSensoryNerveConductionVelocity(SCV)ofthemediannerveandsuperficialperonealnerveSCVimprovedsignificantly(P<0.05),thecomparisonsoftherestwithingroupandbetweenthetwogroupswerenosignificantdifferences.ButthetwogroupsofabnormalNCVaftertreatmentgroupcompared,fasterthanbefore(P<0.05);comparisonbetweengroups,thetreatment3 成都中医药大学硕士学位论文groupimprovedmoresignificantly,inadditiontotheMotorNerveConductionVelocity(MCV)ofcommonperonealnerve(P>0.05),therestoftheNCVweresignificantdifferencesbetweentwogroups.(3)MDNS:eachscoreandtotalscoresofthepatientsinthetwogroupswerelowerthanthosebeforetreatment(P<0.05);thetreatmentgroupwassignificantlylowerthanthecontrolgroupaftertreatment(P<0.05).(4)BloodGlucose:theFastingBloodGlucose(FBG)and2hoursPostprandialBloodGlucose(PBG)ofthe2groupsaftertreatmentwerelowerthanthosebeforetreatmen(P<0.05);butthecomparisonbetweengroups,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).2.Safety:IntegratedtherapyofTCMhashighsafety,noadversereactions.Conclusion:1."Chinesemedicine+localskinneedletapping+backcupping"schemecaneffectivelyimprovepatientswithDSPNclinicalsymptoms,especiallypaininthelimbs,hypoesthesia,symptomsofnumbnessoflimbsoft,andcaneffectivelyimprovethepatientssigns,improvenerveconductionvelocityinpatients,andwillnotcausepatientswithelevatedbloodsugar.2.Asagreenenvironmentalprotectiontherapy,integratedtherapyofTCMhastheadvantagesofconvenientoperation,highsafety,lessadversereaction,definitecurativeeffect,andisworthyofclinicalpromotion.Keywords:DSPNAcupunctureTraditionalChinesemedicineSkinneedleMovingcuppingIntegratedtherapyofTCMClinicalefficacy4 成都中医药大学硕士学位论文英文缩略词表缩略词英文全称中文全称DMDiabetesMellitus糖尿病WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织T2DMType-2DiabetesMellitus2型糖尿病DPNDiabeticPeripheralNeuropathy糖尿病周围神经病变DSPNDiabetesDistalSymmetrical糖尿病远端对称性多发性神经Polyneuropathy病变FBGFastingBloodGlucose空腹血糖OGTTOralGlucoseToleranceTest口服葡萄糖耐量试验PBGPostprandialBloodGlucose餐后血糖TGTriglyceride甘油三酯LDL-CLowDensityLipoprotein-Cholesterol低密度脂蛋白胆固醇BMIBodyMassIndex体质指数IDFInternationalDiabetesFederation国际糖尿病联盟MDNSMichiganDiabeticNeuropathyScore密西根州糖尿病性周围神经病评分NCSNerveConducitonStudies神经传导功能检测NCVNerveConducitonVelocity神经传导速度SNAPSensoryNerveActionPotential感觉神经动作电位CMAPCompoundMuscleAcitonPotential复合肌肉动作电位MCVMotorNerveConductionVelocity运动神经传导速度SCVSensoryNerveConductionVelocity感觉神经传导速度CRFCaseReportForm病例报告表GCPGoodClinicalPractice临床试验规范标准SOPStandardOperatingProcedure标准操作程序RCTRandomizedControlledTrial随机对照试验5 成都中医药大学硕士学位论文目录中文摘要........................................................................................................................1ABSTRACT...............................................................................................................3英文缩略词表................................................................................................................5目录................................................................................................................................6引言................................................................................................................................81.研究方案.................................................................................................................101.1试验设计........................................................................................................101.2病例选择........................................................................................................121.3病例干预........................................................................................................141.4观测指标与测量............................................................................................171.5临床效应评价................................................................................................191.6临床试验数据的收集、管理........................................................................201.7临床试验结果的统计分析............................................................................211.8质量控制与保证............................................................................................221.9伦理学原则....................................................................................................222.研究结果.................................................................................................................242.1病例完成情况................................................................................................242.2基线资料分析................................................................................................242.3疗效结果........................................................................................................282.4安全性评价....................................................................................................312.5依从性及剔除率、脱落率评价....................................................................323.讨论.........................................................................................................................343.1治疗方案的确定............................................................................................343.2疗效评价指标的选择....................................................................................403.3研究结果讨论................................................................................................434.结论.........................................................................................................................47创新点..........................................................................................................................48不足与展望..................................................................................................................496 成都中医药大学硕士学位论文致谢..............................................................................................................................50参考文献......................................................................................................................51综述..............................................................................................................................54附录一：临床试验知情同意书..................................................................................70附录二：中医临床症状积分......................................................................................71附录三：密西根州糖尿病性周围神经病评分(MDNS)............................................727 成都中医药大学硕士学位论文引言糖尿病（DiabetesMellitus，DM）因为其慢性多发性的特点，已经逐渐成为全世界关注的重点公共卫生问题之一。据世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)统计[1]，糖尿病患者的数量已从1980年的1.08亿上升到4.22亿人，全球18岁以上的成年人中糖尿病患病率已经从1980年的4.7%上升到8.5%，且在中低收入的国家糖尿病患病率上升最快。中国则已经成为世界上糖尿病患者最多的国家，我国上世纪八十年代初的糖尿病患病率还不足1％，2010年统计则显示成人糖尿病患病率达到11.6％[2]。糖尿病的患病人数随着人口增长、人口老化、城市化进程、肥胖流行率的增加和缺乏锻炼等而呈现逐年递增趋势，随之带来的是糖尿病并发症的发生率逐年增长。糖尿病周围神经病变（DiabeticPeripheralNeuropathy，DPN）是其常见慢性并发症之一，糖尿病诊断后10年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生率与病程相关，经神经功能检查发现60%-90%的患者有不同程度的神经病变，2001年国内住院患者调查发现，61.8％的２型糖尿病患者并发神经病变[3]。对糖尿病神经病变的防治是糖尿病防治的重要内容，而目前DPN发病机制尚未完全清楚，在人类糖尿病神经病变的病因上仍存在着争议，到目前还没有长期有效的治疗手段，多为控制血糖、针对发病机制的治疗（神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢、营养神经等）以及对症治疗等，但近年来治疗DPN成为中医药治疗2型糖尿病的一大研究热点，引起了业内的广泛关注。因此，开展中医药防治糖尿病神经病变的研究，对于提高患者生存质量，减轻社会公共健康医疗费用负担，提高糖尿病神经病变中医防治水平，解决全球关注的重点公共卫生问题，意义重大。DPN按其临床表现分为远端对称性多发性神经病变（DiabetesDistalSymmetricalPolyneuropathy，DSPN）、近端运动神经病变、局灶性单神经病变（或称单神经病变）、非对称性多发局灶性神经病变、多发神经根病变、自主神经病变。临床上DSPN为最常见的类型，导师研究团队针对DSPN，开展了近20年的临床防治实践和研究，逐渐摸索出一套基于“病证结合，标本兼顾，内外合治，针（灸）药并用”的综合治疗方案。该方案中，基于DSPN多发生在病程10年以上的糖尿病（“消渴病”）患者，其消渴日久、气阴亏耗、血行凝滞、8 成都中医药大学硕士学位论文脉络瘀阻、肌肤失养，拟定基本病机为“气虚血瘀”，遣用“益气活血方”为基本方（组成见后），并兼顾阴虚、阳虚、湿热、痰凝等常见兼证随证加减，此为中药内服，治本之法；基于DSPN病变局部脉络瘀阻、肌肤失养的病理变化，遣用皮肤针局部叩刺，并依据虚实辨证施行相应的叩刺手法，行气活血、疏经活络，此为针刺外治，治标之术；基于DSPN脏腑功能失调、经气不畅之根本病机，依据经络学说，遣用背部膀胱经走罐，以刺激十二脏腑之经气，纠正脏腑功能失调，调和阴阳，扶正祛邪，也为针灸外治，治本之法。近10年来，导师团队采用上述综合方案已诊治DSPN患者500余例，取得了满意的临床效果，在四川省中医药管理局科研基金资助下开展了“皮肤针叩刺治疗糖尿病周围神经病变疗效评价研究”的科学研究，也证实该疗法治疗DSPN安全有效。然而，基于该综合方案治疗DSPN的临床疗效评价尚未开展，因此本研究旨在通过高质量的临床研究，以公认的疗效评价标准，客观评价上述综合方案治疗DSPN的临床疗效，形成证据确凿、疗效肯定、操作简单、易于推广的综合防治方案。9 成都中医药大学硕士学位论文1.研究方案1.1试验设计采用分层随机、平行对照试验设计1.1.1样本量估算及其依据本项目样本量的估计，以密切相关文献研究基础为依据（前期研究基础中因只涉及针灸疗法，不适合作为估算依据）。经复习文献，依据1项国家自然科学基金项目新近开展的针药结合治疗DSPN的RCT研究结果[4]：采用中药结合针刺治疗DSPN80例的总有效率达92.5%，优于弥可保对照治疗（80例）的疗效（总有效率73.8%），P＜0.05。运用两样本率估算样本公式[5]计算样本：22n＝[2(μα＋μβ)·p(1-p)]/(p2-p1)设α＝0.05，β＝0.1，查u值表得u0.05=1.6449，u0.10=1.2816；p=（p1+p2）/2，其中p1=0.925，p2=0.738。经计算：n≈69。再考虑10%的脱落率，每组确定样本为76例，两组按1：1设置，共152例。因时间、精力、经费等限制，本试验纳入80例进行统计分析。1.1.2随机方法为保证组间的均衡性，以病变部位（上肢、下肢、四肢）为因素，采用分层随机方法将DSPN合格受试者分配入2个干预组。随机分配方案采用SAS统计分析系统的PROCPLAN过程生成，委托成都中医药大学附属医院GCP中心独立完成，采用信封随机方法。对随机分配方案进行隐藏。实施时，当筛选到合格病例后，电话至随机分组专员，由其告之分组信息。1.1.3对照依据前期研究的结果，本研究采用优效性设计，按优效性设计的对照要求，10 成都中医药大学硕士学位论文选择《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]中的DSPN治疗方案作为阳性（标准）对照。1.1.4盲法鉴于本试验难于做到双盲，故本试验采用单盲法，针对受试者设盲，并贯彻盲法精神的三分离原则（治疗操作、观测记录分离，盲法分析评价）。1.1.5技术路线图诊断为DSPN的患者符合纳入标准分层随机分配（因素：病位—上肢、下肢、四肢）对照组标准西医方案中医综合方案治疗组效应、安全指标观测记录临床试验数据的收集、管理临床试验数据的分析、评价11 成都中医药大学硕士学位论文1.2病例选择1.2.1病例诊断标准（1）西医诊断标准糖尿病诊断标准：参照国际上通用的WHO糖尿病专家委员会报告（1999）的诊断标准[6]执行：糖尿病症状加随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L，或以前曾达到上述标准被确诊为糖尿病，而目前血糖控制在正常范围。注：①需再测一次予证实，诊断才能成立。②糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。③空腹指至少8小时内无任何热量摄入。④随机是指一天任意时间而不管上次进餐时间。⑤血糖指静脉血浆葡萄糖水平。DSPN的诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[3]中的标准执行。①明确的糖尿病病史。②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。③临床症状和体征与DSPN的表现相符。④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任意1项异常；无临床症状者，5项检查中任意2项异常。诊断分层：①确诊：有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常；②临床诊断：有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性；③疑似：有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征为阳性；④亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导功能异常。（2）中医辨证标准参照《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[7]及《中药新药临床研究指导原则》[8]的分型标准：12 成都中医药大学硕士学位论文主证：手足麻木，如有蚁行；肢末时痛，或刺痛，或酸胀疼痛，或冷痛；肢体发凉；肢软无力；感觉减退；肌肉萎缩。兼证：①气虚证：少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色㿠白，自汗畏风，易于感冒。舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。②阴虚证：腿足挛急，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。③阳虚证：得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠懒言，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧。④湿热证：体型肥胖，心胸烦闷，四肢倦怠，头身困重，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。⑤痰瘀证：足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。1.2.2纳入标准①符合糖尿病及DSPN诊断标准，诊断分层为确诊或临床诊断。②近2周内未使用过DSPN治疗性中西药物。③18岁≤年龄≤70岁。④签署知情同意书。1.2.3排除标准①颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）、药物神经毒性、代谢毒物神经损伤所致者。②DPN其他类型：近端运动神经病变、局灶性单神经病变、非对称性多发局灶性神经病变、多发神经根病变、自主神经病变。13 成都中医药大学硕士学位论文③病变局部皮肤有破溃、感染等患者。④糖尿病足中、晚期患者.⑤合并急性并发症者，如严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等及合并有严重心脑血管、肝、肾和造血系统疾病及精神病患者。⑥孕妇及哺乳期妇女。⑦正在参加其它临床试验者。1.2.4剔除标准①纳入后发现不符合纳入标准者。②纳入后未接受过试验方案所规定的治疗措施者。1.2.5脱落标准①未完成试验而中途退出者。②未按规定方案治疗，或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效者。③出现不良事件或不良反应者。1.2.6中止标准①严重不良事件或不良反应者。②设计方案或试验中出现重大问题，无法判定疗效者。1.3病例干预1.3.1基础干预措施2组受试者均施行。包括：（1）一对一的健康教育：糖尿病科普知识，心理支持，指导血糖尿糖监测方法，指导制定生活方式干预措施和饮食计划，拟定规律运动和运动处方，指导胰岛素注射方法，指导戒烟等。14 成都中医药大学硕士学位论文（2）控制血糖：个体化降糖方案、规范使用控制血糖；定期监测血糖和尿糖（当血糖监测无法实施时）。目标血糖为空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L。（3）控制血压、调节血脂。1.3.2对照组干预措施参照《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》中DSPN的治疗方案[3]执行。【用药选择】（1）甲钴胺注射液（生产企业：卫材（中国）药业有限公司；规格：1ml:0.5mg；批准文号：国药准字J20130076）；甲钴胺片（生产企业：卫材(中国)药业有限公司；规格：0.5mg；批准文号：国药准字H20143107）（2）硫辛酸注射液（生产企业：上海现代哈森(商丘)药业有限公司；规格：20ml:0.6g；批准文号：国药准字H20056403）（3）前列地尔注射液(生产企业：北京泰德制药股份有限公司；规格：2ml:10μg；批准文号：国药准字H10980024)【用法】（1）先用甲钴胺注射液静脉推注，1000μg/次，1次/日，连续用药2周，后改为甲钴胺片口服，500μg/次，3次/日，连续用药2周，疗程共4周。（2）硫辛酸注射液，600mg加入250mL生理盐水中静脉滴注，1次/日，连续用药2周。（3）前列地尔注射液，10μg加入100mL生理盐水中静脉滴注，1次/日，连续用药2周。1.3.3治疗组干预措施采用由“中药内服+皮肤针局部叩刺+背部走罐”组成的中医综合方案治疗。（1）中药内服【组方】基本方：黄芪30g，桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍15g，川芎15g，地龙12g，桂枝15g，丹参30g。加减：阴虚者，加太子参15g，熟地20g；阳虚者，加肉桂20g，淫羊藿15g；15 成都中医药大学硕士学位论文湿热者，加黄柏15g，苍术15g；痰凝者，加胆南星15个，白附子10g。【煎服法】先将药浸泡20分钟，每剂煎3次，每次文火煎15分钟左右，共取汁400～500ml，每次服150ml，每日3次。【疗程】每日1剂，共服4周。（2）皮肤针局部叩刺参照《国家标准·针灸技术操作规范第７部分：皮肤针》标准[9]执行：【用品】七星软柄皮肤针（生产厂家：苏州针灸用品有限公司；企业许可证号：苏食药监械生产许2001-0020号；注册证号：苏食药监械（准）字2008第2270627号）；碘伏；消毒棉签。【取穴】病位肘膝以下三阴、三阳经脉【操作】第1步：确定叩刺部位，选择适当体位。用碘伏局部消毒，晾干。第2步：选取针身光滑、无锈蚀，针尖锐利、无倒钩，针柄牢固、无松动的皮肤针。第3步：选取病变局部进行叩刺。叩刺操作要领：将针柄末端固定在右手掌心，拇指在上，食指在下，其余手指呈握拳状握住针柄，针尖对准叩刺部位，使用手腕之力，将针尖垂直叩打在皮肤上，并立刻弹起，反复进行。分别沿着手或足的三阴、三阳经脉分属的皮部，每条经脉反复叩刺10遍左右。辨证偏于实证者：逆经叩刺，叩刺强度为中等刺激（叩打时腕力稍大，局部皮肤有潮红、丘疹，但不出血，患者有疼痛感）。辨证偏于虚证者：顺经叩刺，叩刺强度为轻度刺激（用较轻的腕力叩刺，局部皮肤略见潮红，患者稍有疼痛感觉）。第4步：叩刺结束后，局部再用碘伏消毒。【疗程】每周2次，共治疗4周。【注意事项】a.操作前应注意检查针具，发现针尖有钩毛或缺损，针尖参差不齐者须及时给予修理或废弃。b.叩刺后，局部皮肤一定要再次消毒并保持清洁，以防感染。c.局部皮肤有创伤或溃疡者，禁止操作。16 成都中医药大学硕士学位论文d.叩刺时针尖必须垂直而下，用力均匀，避免斜、钩、挑以减少疼痛。e.患者大汗后、精神紧张、饥饿和劳累后不宜立即实施本疗法。f.若发生晕针应立即停止叩刺，使患者呈头低脚高卧位，注意保暖，必要时可饮用温开水或温糖水，或掐按水沟、内关等穴。严重时按晕厥处理。（3）背部走罐参照《国家标准·针灸技术操作规范第5部分：拔罐》标准[10]执行：【用具】玻璃罐；液体石蜡；碘伏；酒精灯；镊子；棉球；纸巾等。【取穴】背部膀胱经第一侧线大杼至大肠俞穴，第二侧线附分至志室穴。【操作】第1步：患者俯卧，暴露背部，碘伏消毒，晾干。第2步：液体石蜡适量，涂抹在施术部位。取玻璃火罐，用闪火法将火罐吸附于大杼穴处，随即在大杼穴至大肠俞之间来回走动火罐，再在附分至志室之间进行相同操作，走罐速度10-50cm/s。先一侧，后另一侧。辨证偏于实证者：取大号玻璃罐，用力稍重，使局部皮肤紫红或瘀紫。辨证偏于虚证者：取中号玻璃罐，用力稍轻，使局部皮肤潮红为度。第3步：施术完毕，用纸巾去除剩余石蜡油，再用碘伏消毒、清洁皮肤。【疗程】每周2次，共治疗4周。【注意事项】a.液体石蜡一定要涂抹到位，充分润滑，防止走动火罐时擦伤皮肤。b.走动火罐时用力、速度一定要均匀。c.走动火罐过程中，如果罐脱落，应再用闪火法将罐吸附在皮肤上继续操作。d.拔罐过程中若出现头晕、胸闷、恶心欲呕，肢体发软，冷汗淋漓，甚者瞬间意识丧失等晕罐现象，处理方法是立即起罐，使患者呈头低脚高卧位，必要时可饮用温开水或温糖水，或掐水沟穴等。密切注意血压、心率变化，严重时按晕厥处理。1.4观测指标与测量1.4.1一般资料17 成都中医药大学硕士学位论文性别，年龄，病程，身高，体重，体质指数（BodyMassIndex，BMI），血压，血脂（LG、LDL-C）。1.4.2效应指标（1）症状：参照《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范》临床症状积分表[7]，见附录二。（2）肌电图检测：测定正中神经、腓总神经的MCV及正中神经、腓浅神经的SCV。（3）临床体征：采用密西根州糖尿病性周围神经病评分（MichiganDiabeticNeuropathyScore，MDNS）[11]，见附录三。（4）血糖：测空腹血糖（FastingBloodGlucose，FBG）及餐后2小时血糖（PostprandialBloodGlucose，PBG）。以上各指标于治疗前，治疗第1、2、3、4周结束各测量及记录1次。1.4.3安全性指标（1）一般指标：生命体征、血常规、小便常规、大便常规、心电图、肾功能、肝功能。（2）皮肤针及罐法的不良反应：①局部不良反应指标：包括施治局部皮肤过敏、刺痛、破溃等。②全身不良反应指标：包括晕针、晕罐现象，如叩刺或拔罐过程中出现头晕、胸闷、恶心欲呕，肢体发软，冷汗淋漓，甚者瞬间意识丧失等。（3）药物不良反应①甲钴胺：偶有胃肠道反应、过敏现象；②硫辛酸：静脉滴注过快偶可出现头胀和呼吸困难，但可自行缓解，极个别患者使用该药品后，出现抽搐、复视、紫癫以及由于血小板功能异常引起的出血倾向；③前列地尔：可能出现以下不良反应：18 成都中医药大学硕士学位论文a.休克；b.注射部位有时出现血管疼、发红，偶见发硬，瘙痒等；c.循环系统：有时出现加重心衰，肺水肿，胸部发紧感，血压下降等症状，有时出现发红、血管炎，偶见脸面潮红，心悸；d.消化系统：有时出现腹泻、腹胀，偶见腹痛，食欲不振，呕吐，便秘。e.肝脏：偶见GOT、GPT上升等肝功能异常。f.精神和神经系统：有时头晕、头痛、发热，疲劳感，偶见发麻。g.皮肤：有时出疹或瘙痒感，偶见荨麻疹。在试验期间出现上述任何指标的异常，都应进行随访。1.5临床效应评价1.5.1疗效判定以上述指标检测值或测评值治疗前后变化比较及治疗后组间比较的方式，综合评价各方案的价值。1.5.2不良反应判定（1）不良反应因果判定分肯定有关、可能有关、无法确定、可能无关和肯定无关5级。其判定依据下列5项：A.开始治疗时间与可疑不良反应出现有无合理的先后关系。B.可疑不良反应是否符合本疗法已知的不良反应类型。C.可疑不良反应能否可用合并疗法、病人临床状况或其他药物的影响来解释。D.停止治疗后可疑不良反应是否消失或减轻。E.再次施加本疗法后，是否重新出现同样的反应。判断标准：按以上5项顺序判断，见下表。19 成都中医药大学硕士学位论文指标项目ABCDE肯定有关＋＋－＋＋可能有关＋＋－＋？无法确定＋＋±±？可能无关＋－±±？肯定无关－－＋－－注：＋：肯定；－：否定；±：难以肯定或否定；？：情况不清（2）不良反应发生率不良反应的发生率＝（A＋B＋C）的病例数÷全部观察病例数×100%1.5.3依从性及剔除率、脱落率评价（1）依从性计算公式依从性＝（实际治疗次数／应治疗次数）×100%依从性＞80%为依从性良好，50%-80%为依从性较好，＜50%为依从性较差，并分析其具体原因。（2）剔除/脱落率计算公式剔除率或脱落率＝（剔除或脱落病例人数／受试对象总人数）×100%，剔除及脱落率不应＞20%，并分析其具体原因。1.6临床试验数据的收集、管理数据管理按临床试验规范标准（GoodClinicalPractice，GCP）临床研究数据管理标准操作规程（StandardOperatingProcedure，SOP）进行，步骤如下：（1）数据收集。已经审核声明签字的病例报告表（CaseReportForm，CRF）交数据管理员，数据管理员对日期、入组标准、剔除标准、脱落标准、缺失值等进行逐份、逐项检查审核，如有疑问，填写“数据问题表”，返回监查员，由研究者对疑问表中的问题进行书面解答并签名，交回数据管理员，“数据问题表”20 成都中医药大学硕士学位论文妥善保管。（2）数据库建立。采用EpiData2.1a软件建立数据库，并数据录入程序及录入控制程序；对数据库进行试运行，进而建立本试验专用的数据库系统。（3）数据录入。由数据管理员进行数据同步录入，采用双份录入法。（4）数据核查。首先采用EpiData2.1a软件中的核查功能进行每一项目的查对，然后逐项核对原始CRF，予以更正；随机抽取10份CRF和数据库中的数据进行人工比对，修改错误数据（若数据错误来源于CRF，则根据记录者的答复进行修改），确保数据库中的数据与CRF中的结果一致。然后将数据库导入SPSS19.0统计分析软件利用描述性统计、分析变量的频数分布、最大值、最小值、百分位数、茎叶图、盒形图等指标进行完整性和逻辑性检查，发现问题及时处理。（5）数据锁定、封盲。所有数据核查无误后，在课题负责人、监察员监督下对数据进行锁定并封盲。1.7临床试验结果的统计分析所有统计均采用SPSS19.0统计分析软件进行。（1）分析内容：可比性分析、临床疗效分析、安全性分析、剔除和脱落情况及原因分析、治疗（服药）依从性分析。（2）分析方法：①描述性分析：计量资料和半计量资料（症状评分）用均数加减标准差（xs）表示；计数资料用率或构成（比）表示。②假设检验：分别采用参数和非参数检验法。具体方法：计量资料符合正态分布用t检验（方差不齐时用校正t＇检验），不符合正态分布用Mann-WhitneyU检验（M-WU检验）或Wilcoxon检验；半计量资料用非参数相关或独立样本的M-WU检验；非等级计数资料用2检验；等级计数资料用非参数相关或独立样本的M-WU检验。显著性检验水准α=0.05，P值取双侧值，P＜0.05将被认为所检验的差别有统计学意义。（3）整理与核对分析结果。第一次统计分析完成后，再一次进行分析核对，以确保分析结果的准确性。分析结束后，在课题负责人、监察员、统计分析人员在场情况下对分析结果予以揭盲。最后按统计学要求撰写统计分析报告。21 成都中医药大学硕士学位论文1.8质量控制与保证（1）研究前培训：研究工作正式开展之前，对所有研究人员进行了集中统一培训。重点达到对DSPN的诊断、纳入、排除、剔除、脱落、中止标准等的理解和掌握上的一致性；对皮肤针叩刺、走罐法技术、药物的发放的理解及操作上的一致性；对中医症状积分、MDNS、NCV、血糖指标收集标准理解和测量的一致性；落实进度安排和各岗位考核指标。（2）提高受试者依从性：首先做到知情同意，宣讲糖尿病及DSPN的危害，促使患者重视治疗；使患者充分了解所用治疗方案为其带来的益处；为受试者提供免费的皮肤针叩刺及走罐治疗，补贴部分药物及检查费用。经常与患者进行电话联系，及时沟通病情，加强患者的自信心，尽量使患者顺利完成整个试验疗程。（3）观测记录中的质控措施：在正式观测记录前，对检测仪器、观测记录人员进行信度检验和校正，以保证其一致性；同一受试者的观测记录尽可能由同一人员进行；指标的观测和记录过程中，应严格执行病例标准、评分标准和评价判定标准；记录准确、及时；保证数据真实，避免随意涂改；自觉症状的描述应当客观，研究者不能对受试者暗示或诱导；为了便于统计分析，记录尽可能用数字，少用文字；尤其重视对常被忽视的不良事件/不良反应和安全性观测。1.9伦理学原则（1）知情同意研究者必须在与受试者谈话前，熟悉、了解、检查知情同意书是否全面，符合要求。用清楚易懂的语言向受试者解释知情同意书的全部内容，包括试验目的、试验的过程和期限、检查操作、预期可能的受益和风险、可供选用的其他治疗方法等。受试者应是自愿参加试验，且在试验的任何阶段有权随时退出试验而不会遭到歧视或报复，其医疗待遇与权益不受影响。知情同意书由受试者本人签名并注明日期；对无行为能力的受试者，应由其法定代理人签署并注明日期。执行知情同意的研究者或其代表也需在知情同意书上签名和注明日期。表明研究者已将研究步骤和受试者可能发生的风险与受益向受试者作了解释。（2）受试者招募22 成都中医药大学硕士学位论文受试者来源于成都中医药大学附属医院内分泌科的住院患者。向受试者解释该临床试验的目的、试验的过程和期限、检查操作、预期可能的受益和风险，以确定患者是否自愿进行本试验。（3）受试者的医疗与保护受试者所参加的临床试验治疗所用皮肤针、玻璃罐及药物均经检验合格。如果发生与试验相关的损害时，受试者可以获得治疗和相关赔偿。针灸临床试验过程如有意见可向医院临床研究办公室和伦理委员会申诉。受试者参加试验以及试验中的个人资料均属保密。如有必要（如受试者和其合法代表无识字能力），在整个知情同意过程中应有一名中间见证人在场，经详细解释知情同意书后，由受试者或其法定代理人口头同意后，见证人阅读知情同意书与口头知情过程一致，由见证人在知情同意书上签名和注明日期，见证人的签字应与受试者的签名在同一天。已经签名并注明日期的知情同意书（一式两份），向受试者或其法定代理人提供一份作副本，另一份由作为试验原始资料存档。23 成都中医药大学硕士学位论文2.研究结果2.1病例完成情况本课题入组病例来源于2016年3月至2016年12月期间，收治于成都中医药大学附属医院内分泌科住院患者。根据纳入标准共纳入病例80例，随机分为治疗组40例、对照组40例。试验过程中，治疗组1例因治疗中途转院而脱落，最终进入统计分析39例；对照组1例患者因纳入后发现不符合纳入标准而剔除试验，1例患者因治疗中出院而脱落，最终统计分析38例，共完成病例数77例。病例总完成率为96.25%，其中治疗组完成率为97.50%，对照组完成率为95.00%。见表１表1病例完成情况分析（例）组别入组例数完成例数剔除/脱落例数完成率治疗组4039197.50%对照组4038295.50%2.2基线资料分析2.2.1两组性别分布两组共纳入77例患者，其中女性40例，占比51.9%，男性37例，占比48.1%。治疗组39例（女18例，男21例），对照组38例（女22例，男16例），经Pearson2检验，P＞0.05，差异无统计学意义，两组性别具有可比性。见表２表2两组性别分布比较（例，%）组别（例数）女男2P治疗组（n=39）18(46.2)21(53.8)1.0630.303对照组（n=38）22(57.9)16(42.1)24 成都中医药大学硕士学位论文2.2.2两组年龄比较纳入病例年龄最小45岁，最大70岁，平均年龄59.70岁。两组间年龄均值比较采用独立样本t检验，P＞0.05，差异无统计学意义，见表3；两组年龄分布采用Pearson2检验，40岁-50岁之间的患者占总数14.3%，50岁-60岁之间的患者占总数35.1%，60岁-70岁之间的患者占总数50.6%，两组年龄分布，P＞0.05，差异无统计学意义，两组年龄具有可比性。见表4表3两组年龄比较（xs，岁）组别例数年龄tP治疗组3960.21±6.890.6610.511对照组3859.18±6.66表4两组年龄分布比较（例，%）年龄（岁）组别（例数）2P40＜y≤5050＜y≤6060＜y≤70治疗组（n=39）5(12.8)13(33.3)21(53.8)0.3460.841对照组（n=38）6(15.8)14(36.8)18(47.4)2.2.3两组病程比较纳入病例中，DSPN病程最短0.083年（≈1月），病程最长6.5年，平均病程3.012年。两组间DSPN病程比较，采用独立样本t检验，结果P＞0.05，差异无统计学意义，两组病程具有可比性。见表5表5两组病程比较（xs，年）组别例数病程tP治疗组392.904±1.424-0.6420.523对照组383.123±1.56525 成都中医药大学硕士学位论文2.2.4两组BMI比较所有纳入病例BMI最小值为17.79，最大值为29，平均值为23.81。两组BMI比较，采用独立样本t检验，结果P＞0.05，差异无统计学意义，说明两组BMI具有可比性。见表6表6两组BMI比较（xs，kg/m2）组别例数BMItP治疗组3923.57±2.61-0.8120.419对照组3824.06±2.592.2.5两组血脂、血压比较LDL-C、舒张压，采用Mann-WhitneyU检验法，P均＞0.05，差异无统计学意义。TG、收缩压，采用独立样本t检验分析，P均＞0.05，差异无统计学意义，两组血脂、血压基线一致，具有可比性，见表7表7两组血脂、血压比较（xs）项目治疗组（n=39）对照组（n=38）统计值PTG（mmol/L）1.72±0.611.76±0.49-0.3370.737LDL-C（mmol/L）2.70±0.532.65±0.50-0.0100.992收缩压（mmHg）129.38±12.08128.08±9.060.5370.593舒张压（mmHg）77.79±8.8176.26±10.04-1.1290.2592.2.6两组治疗前中医症状积分比较两组治疗前中医症状积分，各项指标评分及总分比较均采用M-WU检验，结果P均＞0.05，两组差异均无统计学意义，治疗前两组中医症状评分，具有可比性。见表826 成都中医药大学硕士学位论文表8两组治疗前中医症状积分（xs，分）中医症状治疗组（n=39）对照组（n=38）zP四肢疼痛4.05±1.074.00±1.23-0.1910.849四肢发凉3.54±1.173.42±1.22-0.4730.636肢软无力3.03±1.372.95±1.37-0.3180.750感觉减退4.36±1.014.42±0.95-0.2430.808肢软麻木4.41±1.044.53±1.01-0.4660.641肌肉萎缩0.41±1.310.42±1.33-0.0380.969总分19.79±3.2119.73±4.11-0.4330.6652.2.7两组治疗前神经传导速度比较治疗前，77例患者正中神经SCV正常22例，占比28.6%，异常55例，占比71.4%；正中神经MCV正常28例，占比36.4%，异常49例，占比63.6%；腓浅神经SCV正常13例，占比16.9%，异常64例，占比83.1%；腓总神经MCV正常18例，占比23.4%，异常59例，占比76.6%；两组患者各检测神经正常与异常例数经Pearson2检验，P均＞0.05，差异无统计学意义，两组治疗前NCV正常与异常例数具有可比性。见表9表9两组治疗前神经传导速度比较（例，%）NCV组别（例数）正常异常2P治疗组（n=39）10（25.6）29（74.4）正中神经SCV0.3330.564对照组（n=38）12（31.6）26（68.4）治疗组（n=39）15（38.5）24（61.5）正中神经MCV0.1500.698对照组（n=38）13（34.2）25（65.8）治疗组（n=39）6（15.4）33（84.6）腓浅神经SCV0.1260.722对照组（n=38）7（18.4）31（81.6）治疗组（n=39）10（25.6）29（74.4）腓总神经MCV0.2260.634对照组（n=38）8（21.1）30（78.9）27 成都中医药大学硕士学位论文2.2.8两组治疗前MDNS评分两组治疗前MDNS感觉障碍、肌力试验、反射检查及总分均采用M-WU检验分析，结果P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。见表10表10两组治疗前MDNS评分比较（xs，分）体征治疗组（n=39）对照组（n=38）zP感觉障碍6.36±2.196.47±2.30-0.3120.755肌力实验3.13±3.043.21±2.64-0.4360.662反射检查5.33±1.845.42±2.41-0.4230.672总分14.82±5.9515.11±6.85-0.5420.5872.2.9两组治疗前血糖比较两组2hPBG采用M-WU检验法，FBG采用独立样本t检验，P均＞0.05，差异无统计学意义。两组血糖具有可比性。见表11表11两组血糖比较（xs，mmol/L）血糖治疗组（n=39）对照组（n=38）统计值PFBG6.89±1.126.55±1.061.3540.1802hPBG10.98±2.2411.32±2.21-0.8620.3892.3疗效结果2.3.1两组治疗前后中医症状积分变化治疗后组内比较采用Wilcoxon检验，两组除肌肉萎缩评分外（P＞0.05），其余各项评分及总分均较前降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。治疗后组间比较采用M-WU检验，治疗组各项评分较对照组下降更明显，其中四肢疼痛、感觉减退、肢软麻木及总分差异具有统计学意义（P均＜0.05）。见表1228 成都中医药大学硕士学位论文表12两组治疗前后中医症状积分比较（xs，分）治疗组（n=39）对照组（n=38）中医症状治疗前治疗后治疗前治疗后△▲△四肢疼痛4.05±1.072.41±0.824.00±1.233.26±0.98△△四肢发凉3.54±1.172.31±1.083.42±1.222.79±1.36△△肢软无力3.03±1.372.05±1.342.95±1.372.52±1.59△▲△感觉减退4.36±1.012.72±1.174.42±0.953.47±0.89△▲△肢软麻木4.41±1.042.56±1.124.53±1.013.53±1.08肌肉萎缩0.41±1.310.26±1.140.42±1.330.26±0.83△▲△总分19.79±3.2112.31±3.0319.73±4.1115.84±3.61注：△表示组内比较P＜0.05；▲表示组间比较P＜0.052.3.2两组治疗前后神经传导速度比较治疗后两组组内及组间比较均采用Pearson2检验，两组组内比较各检测神经异常例数均较前减少，除治疗组正中神经SCV、腓浅神经SCV外（P＜0.05），其余组内比较及治疗后组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表13表13治疗前后两组神经传导速度比较（例，%）组别治疗前治疗后NCV（例数）正常异常正常异常△正中神经治疗组（n=39）10（25.6）29（74.4）19（48.7）20（51.3）SCV对照组（n=38）12（31.6）26（68.4）14（36.8）24（63.2）正中神经治疗组（n=39）15（38.5）24（61.5）20（51.3）19（48.7）MCV对照组（n=38）13（34.2）25（65.8）15（39.5）23（60.5）△腓浅神经治疗组（n=39）6（15.4）33（84.6）15（38.5）24（61.5）SCV对照组（n=38）7（18.4）31（81.6）10（26.3）28（73.7）腓总神经治疗组（n=39）10（25.6）29（74.4）16（41.0）23（59.0）MCV对照组（n=38）8（21.1）30（78.9）15（39.5）23（60.5）注：△表示组内比较P＜0.05；▲表示组间比较P＜0.0529 成都中医药大学硕士学位论文2.3.3两组治疗前后异常神经传导速度比较两组患者正中神经MCV治疗前组间比较及治疗后两组内比较采用M-WU检验和Wilcoxon检验，其余各检测神经治疗后组内及组间比较均采用t检验。治疗前两组各检测神经的神经传导速度差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。治疗后，治疗组及对照组组内比较，各异常神经传导速度均较治疗前增快，差异均有统计学意义（P均＜0.05），治疗后两组组间比较，除腓总神经MCV差异无统计学意义（P＞0.05），其余各检测神经差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表14表14异常NCV治疗前后比较（xs，m/s）NCV组别（例数）治疗前治疗后△▲异常正中神经治疗组（n=29）42.66±3.7247.06±4.08△SCV对照组（n=26）42.55±2.8744.18±2.89△▲异常正中神经治疗组（n=24）45.24±2.2449.30±3.63△MCV对照组（n=25）44.70±2.4746.62±3.96△▲异常腓浅神经治疗组（n=33）36.30±3.1142.62±5.89△SCV对照组（n=31）37.29±2.7539.87±4.89△异常腓总神经治疗组（n=29）37.52±2.1442.11±5.57△MCV对照组（n=30）37.05±2.2440.59±6.29注：△表示组内比较P＜0.05；▲表示组间比较P＜0.052.3.4两组治疗前后MDNS评分比较治疗后两组组内比较采用Wilcoxon检验，两组各项体征评分与总分较治疗前降低，P均＜0.05，差异均有统计学意义。治疗后两组组间比较采用M-WU检验，治疗组各项体征评分及总分均较对照组下降更明显，且P均＜0.05，差异均有统计学意义。见表1530 成都中医药大学硕士学位论文表15两组治疗前后MDNS评分比较（xs，分）治疗组（n=39）对照组（n=38）项目治疗前治疗后治疗前治疗后△▲△感觉障碍6.36±2.194.41±2.016.47±2.305.79±2.02△▲△肌力实验3.13±3.042.08±2.673.21±2.643.00±2.35△▲△反射检查5.33±1.843.64±1.515.42±2.414.58±2.13△▲△总分14.82±5.9510.13±5.3915.11±6.8513.37±5.97注：△表示组内比较P＜0.05；▲表示组间比较P＜0.052.3.5两组治疗前后血糖比较FBG:治疗后两组组内比较采用配对t检验，两组治疗后FBG均较治疗前降低，P均＜0.05，差异具有统计学意义。治疗后两组间比较，采用独立样本t检验，P均＞0.05，差异无统计学意义。2hPBG：治疗后两组组内比较采用Wilcoxon检验，两组血糖较治疗前降低，P均＜0.05，差异具有统计学意义。治疗后两组间比较，采用M-WU检验，P均＞0.05，差异无统计学意义。见表16表16两组治疗前后血糖比较（xs，mmol/L）治疗组（n=39）对照组（n=38）项目治疗前治疗后治疗前治疗后△△FBG6.89±1.126.36±0.656.55±1.066.25±1.67△△2hPBG10.98±2.2410.48±1.7611.32±2.2110.64±1.80注：△表示组内比较P＜0.05；▲表示组间比较P＜0.052.4安全性评价2.4.1一般指标31 成都中医药大学硕士学位论文两组受试者治疗前后生命体征、血、尿、便常规、肝肾功能及心电图检查均无明显变化。2.4.2不良事件／不良反应对照组不良反应报告1例(1.29%)，发生在硫辛酸注射液静滴时，主要表现为头胀，眩晕现象，考虑到与输液过快有关，调整滴速后自行缓解，不影响后期治疗。本试验过程中未出现感染、过敏等其他不良反应。治疗组无不良反应。见表17表17两组不良事件统计编不良事程相关组别发生日期结束日期处理结果号件度性治疗组////////头胀、调整液对照组25轻是2016.7.122016.7.12恢复眩晕体速度2.5依从性及剔除率、脱落率评价2.5.1依从性评价经M-WU检验，两组患者治疗依从性，P＞0.05，差异无统计学意义。见表18表18两组治疗依从性比较组别（例数）＞80%80%-50%＜50%zP治疗组（n=39）39（100%）000.0001.000对照组（n=38）38（100%）002.5.2剔除率/脱落率评价32 成都中医药大学硕士学位论文两组剔除/脱落率分别为2.5%、5.0%，均小于10%。见表19、20表19两组剔除率/脱落率评价组别入组例数完成例数剔除或脱落数剔除率或脱落率治疗组403912.50%对照组403825.00%表20两组剔除/脱落病例分析组别例数编号性别剔除/脱落原因治疗组139女脱落治疗中转院02女剔除误纳对照组248男脱落治疗中出院33 成都中医药大学硕士学位论文3.讨论3.1治疗方案的确定3.1.1西医治疗DSPN的不足DSPN作为临床常见病，目前西医主流的治疗方法包括控制血糖、针对发病机制的治疗（神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢、营养神经等）以及对症治疗。循证医学研究显示，强化控制血糖可有效预防神经病变的发生及延缓神经病变的发展，开始越早，治疗效果越明显[12]，但是著名的英国大型前瞻性糖尿病临床随机对照试验研究（UKPDS）[13]表明强化控制血糖存在一定的局限性，并且增加了低血糖的风险。近年来的实验性研究表明：糖尿病神经病变的发病机制是多因素的。动物模型和细胞学的研究为糖尿病神经病变的病因和治疗提供了理论基础，而在人类糖尿病神经病变的病因上仍存在着争议，到目前还没有长期有效的治疗手段。对症治疗如对症止痛，常使用抗惊厥药（普瑞巴林、加巴喷丁等）、抗忧郁药物（度洛西汀、阿米替林等）、阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素等，但这类的药物的不良反应较多[14]。所以目前西医缺乏系统全面、疗效国际公认的治疗方案。3.1.2中医综合方案治疗DSPN具有优势近年来，对糖尿病周围神经病变的治疗成为中医药治疗2型糖尿病的研究热点[15]。相对于西医治疗上从局部出发针对结构，采取单方面拮抗性的治疗，中医治疗在“整体观念”的指导下往往更着眼于整体，中医的“辨证论治”“未病先防，已病防变”的指导思想也更符合DSPN是由代谢紊乱和胰岛素功能或分泌缺陷的糖尿病引发的蛋白质、糖类、脂肪异常代谢而并发的临床疾病的特点。针对该病“久、瘀、顽、杂”的特点，综合方案在临床上得到了广泛的应用，效果较单一疗法更为理想。但分析已有的研究发现，中医药治疗DSPN的高质量RCT较少，且多数研究为中西结合综合方案对比单纯西医疗法，对于中医综合方案与西医方案对照的研究甚少。34 成都中医药大学硕士学位论文3.1.3前期研究提供了可靠的基础导师研究团队针对DSPN，开展了近20年的临床防治实践和研究，逐渐摸索出一套基于“病证结合，标本兼顾，内外合治，针（灸）药并用”的综合治疗方案，即“中药内服+皮肤针局部叩刺+背部走罐”。采用该综合方案已诊治DSPN患者500余例，取得了满意的临床效果。前期“皮肤针叩刺治疗糖尿病周围神经病变疗效评价研究”[16]将66例患者随机分为治疗组（皮肤针+弥可保组）及对照组（弥可保组），每组33例，疗程共6周，观察两组治疗前后的症状、体征评分与生活质量变化，结果证实皮肤针加弥可保组对麻木、疼痛、手套感、袜套感、蚁行感、踏棉感等方面的改善作用要优于单纯弥可保组，且该疗法未出现晕针、血肿、感染等不良反应。这为中医综合疗法治疗DSPN的研究提高了可靠的基础。3.1.4中医治疗方案的理论依据（1）遣用“益气活血”方，补气行血，乃中药内服，治本之法中医学将本病归为“消渴”合并“痹证”、“痿证”范畴，也有将其归属“血痹”、“脉痹”、“络病”、“痛证”等范畴。是因消渴日久、久病伤阴耗气、气阴亏耗、血行凝滞、脉络瘀阻、肌肤失养所致，病位在肌肤、筋肉、脉络，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血阴阳亏虚为本，痰瘀阻络为标。就临床实际情况来看，患者既可纯虚为病，所谓“气不至则麻”、“血不荣则木”、“气血失充则痿”，又可虚实夹杂，但一般不存在纯实无虚之证。故拟定基本病机为“气虚血瘀”，遣用“益气活血方”为基本方，并兼顾阴虚、阳虚、湿热、痰凝等常见兼证随证加减，标本兼治。本方裁自清代名医王清任《医林改错》的“补阳还五汤”，其曰：“此方治半身不遂，口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。”该方补气与活血并重，使气旺血行以治本，补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则气旺、瘀消、痰除、络通，诸症向愈。“益气活血方”的具体药物分析如下：35 成都中医药大学硕士学位论文黄芪：具有补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌的功效。《本草新编》载：“黄芪，味甘，气微温，气薄而味浓，可升可降，阳中之阳也，无毒。专补气。入手太阴、足太阴、手少阴之经”。黄芪乃补气圣药，“盖气无形，血则有形。有形不能速生，必得无形之气以生之”，所以黄芪与当归相配，能助当归以生血。本方重用黄芪为君药，功在大补脾胃之气，走经络而益营，与补血、行血之剂同用达到气血调和、周身得养的目的。当归：具有补血调经，活血止痛的功效。《读医随笔》载有“当归，辛甘，大温，入肝，通行气血，……。此为血中气药，行血和血，养营调气”，可知当归不仅可补血，还可行血和血，是血药中的气药。正如《本草从新》所言：“当归苦温助心，入心肝脾。心生血，肝藏血，脾统血，为血中气药。血和则痛止，使气血各有所归。血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能扶，盖其辛温能行气分，使气调而血和也”。本方配伍当归为臣药，以活血养血，祛瘀而不伤血。桃仁：具有破血行瘀，润燥滑肠的功效。《本草经集注》曰：“入心、肝、大肠经”。可治经闭、症瘕、热病蓄血、风痹、疟疾、跌打损伤、瘀血肿痛、血燥便秘。《用药心法》载：“桃仁，苦以泄滞血，甘以生新血，故凝血须用。又去血中之热”。所以本方配伍桃仁有祛瘀生新之功，主血滞痹阻。红花：具有破瘀血，行新血，散肿止痛的功效。《得配本草》记载了其四气五味与归经“辛、甘、苦、温。入手少阴、足厥阴经血分”。而《本草求真》则载有：“红花，……，为通瘀活血要剂”。本方配伍红花有通血、行血之效。川芎：具有活血祛瘀，祛风止痛的功效。《本草新编》曰：“川芎，味辛，气温，升也，阳也，无毒。入手、足厥阴二经。功专补血”，川芎乃血中气药，“治一切血，破结宿血，而养新血”。《本草经解》曰：“肝藏血而主筋，川芎入肝而辛温，则活血而筋舒，痹者愈而挛者痊也。川芎味辛则润，润可治急，气温则缓，缓可治缓也”。本方配伍川芎则动而散气，动而生血。赤芍：具有清热凉血，活血散瘀的功效。《本草害利》曰：“赤芍，苦酸微寒，泻肝火，专行恶血”。本方配伍赤芍而泻血中之热，行血中之滞，除血痹，破坚积，止痛，达到反佐之意。地龙：具有清热息风，通络的功效。《外科全生集》：“治历节风痛，手足不仁”，地龙力专善行，能引诸药直达病所。所以本方配伍地龙乃通络，引药直36 成都中医药大学硕士学位论文达病所而祛风强筋治痿。桂枝：具有发汗解表，温通经脉，通阳化气之功。《本草备要》载：“辛甘而温，气薄而浮。入太阴肺、太阳膀胱经。温经通脉，发汗解肌。气为血帅，气行而血乃行，故以桂枝入膀胱化气”。而《本草易读》记载桂枝可“去皮肤之风湿，止蓄血，退手臂之风痛”。本方配伍桂枝乃引诸药达于四肢，引阳达于四末之意。丹参：具有活血祛瘀，凉血清心，养血安神的功效。丹参入心，《本草从新》曰：“补心、去瘀生新。气平而降，味苦色赤，入心与包络，破宿血，生新血。瘀去，然后生新”。本方配伍丹参乃养血补心，心血有养，则血脉得通，四肢得润，所谓足受血而能步，掌受血而能握。阴虚者，加熟地、太子参有益气养阴之效，则该方内有桃红四物汤以祛瘀为核心，辅以养血、行气。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新，气阴两补的特点。阳虚者，加肉桂、淫羊藿有补肾温阳之效，所谓久病及肾，肾阳乃人体阳气之根本，肾阳得旺，则气血充足，能行能补。湿热者，加二妙散之黄柏、苍术，重在清下焦之湿热，所谓下焦得通利则湿热自除，两味祛湿热而不伤阴血，能行能利。痰凝者，加胆南星、白附子而祛痰通络，所谓痰凝易阻塞经脉导致不通，所谓通则不痛，具有益气行血，化痰通络之效。总之，本方根据中医“久病必虚、久病必瘀、久病入络”的理论进行配伍，符合中医以调和脏腑功能气血阴阳为本的思想。本病证型以虚实夹杂、挟瘀为主，所以本方的配伍以益气活血为基本，重在达到气行则血行，气至则血至的目的，气血充足则诸证向愈。（2）遣用皮肤针局部叩刺，疏经活络，为针刺外治，治标之术皮肤针法是用皮肤针叩刺人体一定部位或穴位，以防治疾病的方法，是古代“毛刺”、“扬刺”、“半刺”等刺法的发展。《灵枢·官针》篇中记载：“半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气。”“浮刺者，傍入而浮之。”“毛刺者刺浮痹皮肤也。”“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒37 成都中医药大学硕士学位论文气之博大者也。”不仅记载了古代皮肤针属于浅刺针法，不伤筋肉，其施治要点在于浅刺而快速起针，还说明了皮肤针的适应病症，如邪气留于皮肤的“皮痹”、“浮痹”，如病变范围广泛而表浅的“寒痹”等。皮肤针法的主要理论为中医经络学说的皮部理论。皮部是经络系统在皮肤上的分部，它是经络功能活动反映于体表的部位，也是络脉之气散布之所在。早在《内经》中就有皮部论的记载，《素问·皮部论》曰：“凡十二经络脉者，皮之部也。”“皮部，脉之部也，邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则舍于腑脏也”。当外邪入侵时，通过“皮部—络脉—经脉—腑—脏”的途径传注病邪，同时内脏有病也可以通过经络反映于体表。所谓“有诸内，必形诸外”，人体是一个有机的整体，外部的皮肤与内在的脏腑、气血有着十分密切的联系。DSPN基本病机乃消渴日久、久病伤阴耗气、气阴亏耗、血行凝滞、脉络瘀阻、肌肤失养，本研究运用皮肤针刺激病变局部经脉皮部，刺其皮毛而勿伤其肌肉可达“溢奇邪、通荣卫”之用，针感可随着刺激部位的不同而驱动和促使相应区域的经脉之气循行，定向调节经络气血，既可促进局部经络气血加快循行，改善麻木、疼痛等症状，同时可通过“皮部—络脉—经脉—腑—脏”的传导途径起到疏通五脏六腑之经气，益气活血、平衡阴阳的作用，从而达到标本兼顾的目的。现代研究[17]认为，叩刺作为一种特殊的物理疗法，可以对局部皮肤或穴位给予一定程度的刺激，从而扩张局部的血管，使人体神经末梢或感应器产生效应，这种效应通过神经通路将刺激信号传入到中枢神经系统，经中枢神经的综合分析，对机体各部功能进行协调，以达到新的平衡。皮肤针的施治部位可分为穴位叩刺、局部叩刺、循经叩刺。穴位叩刺是选取与疾病相关的穴位叩刺，主要用于背俞穴、夹脊穴、某些特定穴和阳性反应点。局部叩刺在病变局部叩刺，主要用于病变局部。循经叩刺沿着与疾病有关的经脉循行路线叩刺，主要用于项、背、腰、骶部的督脉和足太阳膀胱经，其次是四肢肘、膝以下的三阴经、三阳经。本研究主要采用循经叩刺，主要选取病变肢体肘膝以下的三阴、三阳经。具有特殊治疗作用和名称的特定穴多分布于肘膝关节以下，如原穴、络穴、郄穴等，可治疗各经相应脏腑经络的疾病。皮肤针的刺激强度分为轻、中、重三种，轻刺激属于补法，重刺激属于泻法，介于两者之间的中等强度剌激则起平补平泻的效应[18]。如《医学入门》曰：“补38 成都中医药大学硕士学位论文则从卫取气，宜轻浅而针……泻则从荣弃置其气，宜重深而刺”。由于患者的病情、病性以及患病部位等的不同，施术者应首先进行辨证选穴，对患者治疗的施术方法和刺激强度也需要因病情和患者体质而异，实证一般采用强刺激，虚证一般采用弱刺激，同时还要考虑患者的耐受力。DSPN虽然临床表现为肢体麻木、疼痛等实证表象，实则乃本虚标实之证，故虚证采用弱刺激，偏实证者，考虑到糖尿病患者皮肤破溃难以愈合的特殊性，仅采用中等刺激，使患者有痛感，局部皮肤有潮红、丘疹，但不出血为度。（3）遣用膀胱经走罐，调和阴阳，为针灸外治，治本之法拔罐是以罐为工具，利用燃烧、抽吸、蒸汽等方法造成罐内负压，使罐吸附于腧穴或体表的一定部位，以产生良性刺激，达到调整机体功能、防治疾病目的的外治方法。古称为“角法”，最早载于《五十二病方》用于治疗痔疾：“牡痔居窍旁，大者如枣，小者如核者，方以小角角之，如孰(熟)二斗米顷，而张角……”。根据病变部位和病情性质，可分别采用闪罐法、留罐法、走罐法、排罐法、针罐法、药罐法。走罐亦称推罐、行罐。即在治疗部位体表及罐口边缘涂上有润滑作用的介质，再以闪火法将罐吸拔于所选部位的皮肤上，然后，医者用单手或双手握住罐体，用手法使罐体在皮肤表面一定范围内运动，至局部皮肤红润、充血，甚至瘀血。一般用于面积较大，肌肉丰厚的部位，如腰背部、大腿等处。太阳属六经之首，主诸阳之气，足太阳膀胱经在十二经脉中分布最广最长，主一身之表，其又与阳脉之海的督脉共同运行于背部，并得到督脉阳气的资助，故阳气最盛。《难经本义》曰：“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应。”经气可以由阳行阴，由阴行阳，阴阳互通，腹背前后相应，从而达到阴阳相对平衡和维持正常的生理功能。当机体发生病变，内脏或阴经的病邪，常可由阴分而出于阳分的腧穴。《素问》又提出“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”、“阳病治阴，阴病治阳”，可见当机体发生属于阴性的病证，可取治阳经腧穴。DPN发病以虚为本，虚证属阴，故而选择足太阳膀胱经背部腧穴，符合“阳病治阴，阴病治阳”的治则，同时背俞穴为足太阳脉气之所发，五脏六腑之经气皆输注于背俞穴，张介宾在《类经》注：“五脏居于腹中，其脉气俱出于足太阳经，是为五脏之输”“十二俞皆通于脏气”指出背俞穴与脏腑相互密切联系。因而在足太39 成都中医药大学硕士学位论文阳膀胱经行走罐疗法可通过背俞穴与足太阳膀胱经和脏腑的桥梁作用，刺激十二脏腑之经气，调节脏腑功能，调和阴阳，扶正祛邪。从现代医学角度看，脊柱两旁均有相应的脊神经后支及其伴行的动静脉，脊神经及椎旁交感神经干是足太阳膀胱经拔罐效应的神经生理学基础。拔罐效应可以兴奋不同的神经纤维，产生多种生物电活动，一方面将冲动传至中枢的不同水平，经整合后再沿下行纤维传出，调节相关内脏组织的功能；另一方面，可通过局部反射弧而发挥调节作用[19]。有研究发现拔罐时局部温度升高[20]，血流量明显增加[21]，氧合血红蛋白含量升高幅度显著高于脱氧血红蛋白含量[22]，表明拔罐使局部组织处于高供氧低消耗状态，有利于机体的新陈代谢。也有研究发现拔罐对患者体液免疫功能紊乱具有双相调节作用，可使偏低或偏高的免疫球蛋白恢复到正常水平，从而增强自身抵抗力[23]。另有学者[24]认为走罐法的机制可能通过作用于人体第10个功能系统—人体自体检测与调控系统来维持机体内环境的稳定。DSPN病机虚实夹杂，阴阳气血失调，症状顽固，单一疗法往往顾此失彼，难获全效，针药并用的思想是中医大家普遍认可的综合治疗方案，如明代针灸大家杨继洲曰：“疾在肠胃，非药饵不能以济；在血脉，非针刺不能以及；在腠理，非熨火芮不能以达。是针灸药者，医家之不可缺一者也。”运用三种中医疗法综合治疗可弥补单一治法在治疗上的局限性，其中“益气活血”方补气与活血并重，使气旺血行以治本；皮肤针叩刺病变部位以疏通经络、改善症状及体征以治标；遣用背部膀胱经走罐，以刺激十二脏腑之经气，调节脏腑功能，调和阴阳，扶正祛邪，也为针灸外治，治本之法。三者合而用之具有疗效叠加、相辅相成的作用。3.2疗效评价指标的选择目前临床上DPN的检查方法有很多。包括筛查方法如10g单丝检查、振动觉阈值等；包括诊断方法如NCS及定量感觉检查等，可用于判断DPN的严重性及观察其发展过程；也包含评分表如神经病变残疾评分、多伦多临床症状评分系统、密西根神经病变筛查量表、密歇根神经病变评分等，可以评估和量化DSPN症状严重程度；另有一些形态学的检查，如神经与皮肤的活检之类的等。40 成都中医药大学硕士学位论文3.2.1中医临床症状中医临床症状积分表[7]是由庞国明、闫镛、朱璞等国内众多学者提出，并推荐其应用于DSPN的临床疗效评价，内容包括四肢疼痛、四肢发凉、肢软无力、感觉减退、肢体麻木、肌肉萎缩六个症状，每个症状若无则各记0分，若有则按照病情的不同分为轻、中、重度，分别记为2分、4分、6分，最高36分。DSPN主要以凉、麻、痛、痿四大主症为主要临床表现，临床症状的有无及轻重程度皆可直接反应DSPN病情情况，因此对临床症状进行分级量化评分，制定中医症候分级评分量表来作为疗效判定指标之一。3.2.2神经传导功能检查神经传导功能检查(NerveConducitonStudies，NCS)可以通过直接检测神经的冲动传导速度来反映被检神经髓鞘和轴索的功能，评估周围神经传递电信号的能力，客观可靠，且敏感性、特异性、可重复性均较好，它对DPN的早期诊断价值已得到国内外学者的认可，甚至已被作为早期诊断或者在亚临床阶段诊断的“金标准”[25]。且目前国内关于DPN检查方法的研究常以NCS作为标准对照，其常用指标有：NCV、潜伏期、F波、振幅。本试验主要将NCV作为疗效观测指标，有研究发现在判断运动神经传导功能指标中，NCV的敏感性高于波幅及末端潜伏期[26]。在DPN的神经电生理分布研究中发现，DPN上肢以正中神经最易受累，如陈慧娟等[27]对98例DPN患者及32名正常对照者的正中神经、尺神经及桡神经的SCV及波幅(SensoryNerveActionPotential，SNAP)、MCV及波幅(CompoundMuscleAcitonPotential，CMAP)进行检测，结果DPN组正中神经SCV、SNAP、MCV及CMAP的异常率明显高于尺神经及桡神经(均P＜0.05)。王晓苓等[28]对108名DPN患者研究也提示正中神经SCV在正中、尺、胫、腓总神经运动支和感觉支NCV比较中，是较灵敏的指标。有学者研究发现在下肢神经分布中，以腓总神经运动神经及腓浅神经感觉神经最多见，如潘晓丽等[29]在900例2型糖尿病并发DPN患者中发现，DPN患者受累的感觉神经下肢以腓浅神经最易受累，上肢以正中神经最易受累，受累的运动神经以正中神经、腓总神经为多见。故本试验选取正中神经SCV、MCV及腓总神经MCV、腓浅神经SCV41 成都中医药大学硕士学位论文作为观察指标。然而研究发现[30]神经传导检查针对的主要为大神经纤维，只有当神经纤维出现节段性脱髓鞘及轴索损害的病理改变时，才会出现观察指标的异常。对于直径较小的薄髓鞘纤维及无髓鞘神经纤维则敏感性较低，不能及时有效地发现小神经纤维的损害。这就提示了联合检查方法应用的重要性。尽管NCS对评估小纤维功能可能无效，但仍有学者认为，任何不能改善大、小纤维功能、不能改善NCV的干预措施，都不可能成为DSPN的有效治疗手段[31]。3.2.3MDNS对于DPN临床体征评估，目前临床上常用临床评分量表，其操作简单，成本低廉，更易于被广大患者接受。1994年，Feldman等提出了密西根州神经病变筛查工具(MichiganNeuropathyScreeningInstrument，MNSI)，用于糖尿病周围神经病变的筛查，随后提出密西根州糖尿病性周围神经病变计分(MichiganDiabeticNeuropathyScore，MDNS)[32,33]，MDNS增加了对腱反射和肌力的检查，是对MNSI的进一步补充，结果更完整精确。MDNS包括大脚趾感觉(包括震动觉、10g细丝触觉、针刺痛觉)、四肢远端肌力和腱反射三部分。大脚趾感觉，正常记0分，减退记1分，缺乏记2分；四肢远端肌力，正常记0分，轻-中度减退记1分，严重减退记2分，缺乏记3分；反射检査分为３个级别：反射完全消失的患者２分，反射减退，只能见肌肉收缩，无明显动作，或需加强后方可引出的患者１分，正常０分。MDNS量表经多数学者研究证实是一种相对安全、简单、可靠的DPN筛查与评估方法，如蔡洁等[34]对115例2型糖尿病患者进行量表与神经电生理检查，研究提示MDNS对糖尿病周围神经病变的灵敏度和特异度分别为87.5%和62.7%，与神经电生理有较高的一致性。闫润香[35]以神经电生理检查为标准对327例2型糖尿病患者进行量表筛查，相比较MNSI、TCSS两种方法，MDNS的敏感度最高90.50％，Kappa值＞0.6，与“金标准”神经电生理检查成高度一致。DPN根据感觉神经纤维受累的方式分为大纤维型、小纤维型和混合型，通常大小纤维混合受损比较常见，但也可以单独出现[36]。在感觉神经损害中，具有长轴突的神经纤维通常最先受累，导致袜子或手套样分布的感觉异常。小神经纤42 成都中医药大学硕士学位论文维损害影响温度觉、轻触觉、针刺疼痛觉；大纤维的损害则表现为震动觉、位置觉、两点辨别觉和肌力的下降。故轻触觉、针刺痛觉可以评估有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能，振动觉及肌力可评估有髓鞘的大神经纤维功能[37]。由此，将MDNS与NCV联合应用，既可用MDNS弥补NCV对于直径较小的薄髓鞘纤维及无髓鞘神经纤维敏感性较低的缺陷，同时NCV也可减轻MDNS检查易受检查者及被检查者主观意志影响带来的偏差，故本研究将两种方法联合应用，可全面评价治疗效果。3.2.4血糖高血糖是糖尿病患者的共同标志，也是影响DSPN发生与发展的主要病因。临床研究[38]发现糖尿病患者降低血糖治疗对神经功能均能带来益处。实验研究[39]发现血糖波动状态下，糖尿病大鼠神经病变加重。这些研究报道均证实了控制血糖对治疗DSPN的重要性，故本试验将血糖作为观察指标之一。3.3研究结果讨论3.3.1一般资料分析本研究共纳入80例DSPN患者，按1：1对照原则，分为治疗组与对照组，每组40例。最终治疗组完成39例，对照组完成38例，两组共完成77例患者，其中女性40例，占比51.9%，男性37例，占比48.1%，女性患者人数稍多于男性患者，这与国内其他研究结果相符[40-42]。年龄最小45岁，最大70岁，平均年龄59.70±6.75岁，年龄在40-50岁之间的患者占总比14.3%，50-60岁之间的患者占总比35.1%，60-70岁之间的患者占总数50.6%，可见DSPN发病与年龄成正相关，年龄越大，DSPN发病率越高[43]。DSPN病程最短0.083年（≈1月），病程最长6.5年，平均病程3.012年，比国内一些研究报道[44]病程偏短，原因可能为在收集病史时，DSPN病程主要通过患者住院以前的相关检查，或者根据患者症状出现时间以确定病程，而患者住院时多未随身携带入院前的检查且多数患者年龄偏大，对于入院前的检查及何时出现的症状多数记忆不清。治疗前两组受43 成都中医药大学硕士学位论文试者的性别分布、年龄分布比较、DSPN病程、BMI、血压、血脂等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），组间具有可比性。3.3.2治疗前效应指标分析两组患者治疗前中医症状总体评分比较，如表8所示，四肢疼痛、感觉减退、肢软麻木症状评分较高，症状较明显，四肢发凉、肢软无力次之，肌肉萎缩症状较轻，符合DSPN临床症状特点[45]，本病大致可分为4各阶段，即麻木为主期，疼痛为主期，肌肉萎缩为主期，与糖尿病足并存期，病情程度逐渐加重，本试验患者平均病程较短，多数患者主要处于麻木、疼痛期，故麻木、疼痛、感觉减退症状较明显，肌肉萎缩症状不明显。两组治疗前中医症状各项差异均无统计学意义（P均＞0.05），两组具有可比性。77例患者治疗前测的正中神经SCV、正中神经MCV、腓浅神经SCV、腓总神经MCV异常率分别为71.5%、63.6%、83.1%、76.6%，提示下肢神经速度传导损害较上肢重，感觉神经传导速度损害较运动神经传导速度重，与本病临床症状感觉障碍重于运动障碍的特征相一致，与国内外多项研究结果相符合[24,46-48]。治疗前两组患者各检测神经异常例数差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。两组患者治疗前MDNS感觉障碍、肌力实验、反射检查及总分评分以及血糖比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。3.3.3疗效结果分析（1）对中医症状积分的影响两组患者治疗后组内比较，各项症状积分均有一定程度的改善，除肌肉萎缩症状外，其余症状与治疗前相比差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组患者的肌肉萎缩症状治疗前后评分无明显差异，可能是因为病人治疗前肌肉萎缩症状不明显且治疗疗程太短等因素有关。治疗后两组组间比较，四肢疼痛、感觉减退、肢软麻木症状评分治疗组改善更明显（P均＜0.05），与前期研究[16]中皮肤针对麻木、疼痛、手套感、袜套感、蚁行感、踏棉感症状改善较西药组明显的结果相44 成都中医药大学硕士学位论文似，中医认为“气不至则麻”、“血不荣则木”，皮肤针局部叩刺，可促进局部经络气血加快循行，通经活络，气血通畅，麻木减轻，通则不痛，且皮肤针直接作用于病位，效力更专；中药内服方中黄芪、当归补益气血，川芎、地龙祛瘀通络、温煦推动血运等，共奏益气养血、温经活血、通络止痛之效；在足太阳膀胱经行走罐疗法，刺激了十二脏腑之经气，纠正脏腑功能失调，调和阴阳，扶正祛邪，故三种疗法合用较西药组更能改善患者疼痛、麻木、感觉减退的症状。（2）对神经传导速度的影响治疗后两组患者神经传导速度异常例数组内比较，两组患者各神经治疗后异常数均较治疗前减少，其中治疗组正中神经SCV与腓浅神经SCV差异具有统计学意义（P＜0.05），其余组内比较及治疗后组间比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），但治疗后两组异常神经传导速度组内比较，两组患者各异常神经传导速度均较治疗前增快，差异均有统计学意义（P均＜0.05），治疗后两组组间比较，除腓总神经MCV差异无统计学意义（P＞0.05），其余各神经差异均有统计学意义（P均＜0.05）。虽然两组患者在治疗前后的NCV正常和异常例数改变差异较小，但是异常NCV治疗前后的变化较明显。可认为中医综合疗法在改善患者正中神经MCV、SCV及腓浅神经SCV疗效优于西药组。DSPN属糖尿病微血管并发症，系长期慢性高血糖引起神经组织代谢障碍和微循环障碍所致，所以治疗常从营养修复神经、改善微循环等方面入手。胥氏[49]研究发现络脉叩刺治疗后，DPN患者全血粘度、血浆粘度有明显降低，认为皮肤针叩刺对DPN受累的神经的缺血、缺氧状态起到了良性的调节作用，使神经和血管的功能得到改善。现代药理学也证实[50]，补阳还五汤具有改善微循环，改善血液流变学，改善血液动力学，抗氧化与调节免疫等作用，作用于周围神经系统，机理可能与改善局部微循环，提高神经雪旺氏细胞的氧利用度，促进神经再生有关。治疗组在改善神经传导速度疗效优于对照组，还可能与背部走罐帮助机体的新陈代谢，双相调节患者体液免疫功能紊乱有关。（3）对MDNS评分的影响两组患者治疗后的感觉障碍、肌力、反射评分及总分均有一定程度的下降，45 成都中医药大学硕士学位论文与治疗前相比差异均有统计学意义（P均＜0.05），可认为两组治疗方案均能改善DSPN患者的感觉障碍、肌力及反射评分；治疗后两组间比较，治疗组各项评分较对照组下降更明显，差异均有统计学意义（P均＜0.05），可认为中医综合疗法在改善DSPN患者MDNS积分方面疗效优于西药组，其机理可能与改善DSPN中医症状类似。（4）对血糖的影响两组患者治疗后的空腹血糖及餐后血糖均较治疗前的降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05），可认为两组治疗方案不会引起患者血糖升高；两组间治疗后的空腹血糖及餐后血糖比较，差异不具有统计学意义（P均＞0.05），这可能是基础干预起到了一定的作用所以两组治疗方案对患者血糖的影响差异不明显。3.3.4安全性分析在整个治疗过程中，对照组患者出现1例轻度不良反应，与硫辛酸注射液相关。其余患者及治疗组未见任何不良反应。表明整个试验方案安全性较高，中医综合疗法的安全性更好。3.3.5依从性及剔除、脱落率分析两组患者的依从性均大于80%，且剔除、脱落率小于10%，剔除、脱落的3例患者皆因客观原因所致，表明两组患者的依从性均较好，这可能与本试验研究前对患者DSPN危害的宣讲有效，引起了患者的重视和研究过程中与患者的密切沟通有关，并且对患者实施免费的皮肤针及走罐疗法，补贴部分药物及检查费用满足了患者的治疗需要，进一步提高了患者的依从性。46 成都中医药大学硕士学位论文4.结论（1）“中药内服+皮肤针局部叩刺+背部走罐”方案能够有效改善DSPN患者主要临床症状，尤其是四肢疼痛、感觉减退、肢软麻木的症状，同时可有效改善患者体征，提高患者的神经传导速度，并且不会引起患者血糖升高。（2）中医综合方案作为绿色环保疗法，其操作方便，安全性高，不良反应少，疗效肯定，值得临床推广。47 成都中医药大学硕士学位论文创新点本课题基于“病证结合，标本兼顾，内外合治，针（灸）药并用”原则拟定的DSPN中医综合治疗方案，打破了中医治法传统以内服药物为主的治疗模式，针药并用具有一定创新性，同时发挥了中医药特色，充分显示出祖国医学治疗DSPN的优势与潜力。48 成都中医药大学硕士学位论文不足与展望由于受人力、时间、临床条件等限制，且对DSPN认识不够深入，本研究还存在一些不尽人意的地方：（1）试验研究设计简单，未设置多中心，运用“中药内服+皮肤针局部叩刺+背部走罐”的综合疗法，无法判定其中某种疗法的疗效在整个方案中的价值大小，建议以后进行多中心、大样本量研究，将三种疗法两两结合与三种疗法进行疗效对比，以期获得最佳方案；（2）中医干预时间仅设为4周，之后未进行跟踪随访，无法观察中医综合疗法的远期疗效。今后的研究中，延长其干预时间，进行动态研究和远期随访，分析中医综合疗法治疗DSPN的远期疗效，以期获得最佳疗程。（3）三种中医疗法作用的具体机制及环节尚不明确，今后应多运用分子生物学的先进技术与方法，不断完善科研设计，严格随机对照，统一临床诊断和疗效标准，阐明针药治疗DSPN的作用机理与环节，筛选出理想的治疗手段，发挥针灸治疗优势，为针灸治疗DSPN的临床推广提供新的理论依据。49 成都中医药大学硕士学位论文致谢行文至此，论文撰写接近尾声，时光匆匆，三年硕士研究生学习就要划上句号，有很多收获，也有些许遗憾。即将背上重重的行囊，重新开始人生的又一段旅途，在这离开之际，向所有关心我、帮助我的各位老师同学家人致以诚挚的感谢。首先，我要感谢我的父母。您们辛勤的劳动与无微的关爱让我的求医之路有了垫脚石，不致于太过艰辛，谢谢您们一路以来的支持与理解，没有您们，也就没有今天的我，谢谢您们的无私付出。其次，我要感谢我的导师—周建伟老师。导师治学态度严谨，思维开阔，专业知识渊博，师德高尚，且平易近人。从课题的设计到实施再到毕业论文的撰写，都得到了导师的悉心教导，论文反反复复的修改，导师都耐心的指出问题所在，一一解答我的疑问，三年的时间，导师不仅教会我许多专业知识，同时也教会我们如何做人做事，涓涓师恩，情深意切，铭记于心，在此向导师致以最真诚的感谢。再次，感谢中医附院内分泌科的陈秋主任、张晓冉老师、中医特色治疗室的师姐以及同门师弟师妹的帮助，从病人的收集、治疗的实施、数据的收集都得到了你们的大力帮助。感谢赵菁菁师姐、谢慧君师姐对论文撰写的指导。感谢5501的室友以及同门们，是你们让我的三年研究生生活丰富多彩。感谢国家中医药管理局项目资助（编号：2015D01）。最后，感谢答辩委员会的各位专家们，感谢你们百忙之中抽空审阅我的论文，并给予我的意见及建议，谢谢！50 成都中医药大学硕士学位论文参考文献[1]Globalreportondiabetes.WorldHealthOrganization,Geneva,2016.[2]佚名.如何看待最新的中国糖尿病患病率数据[J].糖尿病临床,2014,8(8):364-366.[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中华糖尿病杂志,2014,30(8):26-89.[4]高莉,吴琳,鹿晓君.针药结合治疗糖尿病周围神经病变80例[J].吉林中医药,2015,35(5):527-529.[5]王家良.临床流行病学.第2版[M].上海:上海科学技术出版社,2001.[6]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].北京:人民卫生出版社,2013.[7]庞国明,闫镛,朱璞,等.糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿[J].中华中医药杂志,2010(2):260-264.[8]郑筱萸.中药新药临床研究指导:试行[M].北京:中国医药科技出版社,2002.[9]GB/T21709.7-2008,针灸技术操作规范.第7部分:皮肤针[S]．[10]GB/T21709.5-2008,针灸技术操作规范.第5部分:拔罐[S]．[11]FeldmanEL,StevensMJ,ThomasPK,etal.APracticalTwo-StepQuantitativeClinicalandElectrophysiologicalAssessmentfortheDiagnosisandStagingofDiabeticNeuropathy[J].DiabetesCare,1994,17(11):1281.[12]TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.Theeffectofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentandprogressonoflong-termcomplicationsintheinsulin-dependentdiabetesmellitus.NEnglJMed,1993,329:977-986.[13]ListedN.Intensiveblood-glucosecontrolwithsulphonylureasorinsulincomparedwithconventionaltreatmentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2diabetes(UKPDS33).UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.[J].Lancet,1998,352(9131):837.[14]谢云,冯凭.美国糖尿病协会关于糖尿病神经病变的诊断和治疗指南[J].国际内分泌代谢杂志,2009,29(6):427-432.[15]王淑斌.中西医治疗2型糖尿病的知识图谱分析[D].北京中医药大学,2014.[16]贾朗，周建伟.皮肤针叩刺治疗糖尿病周围神经病变疗效评价研究[J].四川中医,2008,26(10):100-102.[17]程爵棠.梅花针疗法治百病[M].北京:人民军医出版社,2005.51 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成都中医药大学硕士学位论文综述一、现代医学对糖尿病周围神经病变的认识糖尿病周围神经病变（DiabeticPeripheralNeuropathy，DPN）是发病率较高的糖尿病慢性并发症及致残的主要原因之一。其发生可能与高血糖、高血脂、糖尿病病程、年龄、胰岛功能等因素有关，按其临床表现分为远端对称性多发性神经病变、近端运动神经病变、局灶性单神经病变（或称单神经病变）、非对称性多发局灶性神经病变、多发神经根病变、自主神经病变[1]。以远端对称性多神经病变最为常见，临床上常表现为肢体对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见，病情进展缓慢。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉，感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，有时剧疼如截肢痛，呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩，还常伴有腱反射减弱或消失等。随着糖尿病发病率的不断上升，DPN的发病率高达60％～90％，其中30％～40％无症状[2]。DPN的发病机制复杂，由多种因素引起，高糖参与的外周神经损伤机制包括线粒体功能障碍及氧化应激、多元醇通路激活、晚期糖基化终产物、硝基化反应、内质网应激等。血脂紊乱的影响机制包括氧化和糖基化低密度脂蛋白、游离脂肪酸（FFA）、脂类介质、氧化型胆固醇等。另外代谢性炎症、胰岛素抵抗、神经滋养血管病变、神经营养因子、外周神经的解剖学特点均参与其中，组成了复杂而相互关联的发病机制[3]。随着对发生机制研究的深入，许多新的治疗靶点和针对性新药不断出现，但循证医学研究显示，严格控制血糖对于预防及延缓其病程仍具有决定意义，开始越早，治疗效果越明显[4]。在控制血糖的基础上，临床上常应用针对发病机制的治疗，如纠正代谢紊乱、改善微循环、营养与修复神经、抗氧化应激等[5-6]，止痛、促胃动力等对症治疗也常应用于临床治疗中，此外还有心理疗法[7]、经皮神经电刺激[8]、外周神经减压手术[9]等治疗方案。虽然目前有多种药物及非药物方案引用于临床治疗，但还没有一种方法能够逆转神经的病理改变。54 成都中医药大学硕士学位论文二、中医学对糖尿病周围神经病变的认识与研究1对病名的认识糖尿病周围神经病变在古医籍中无确切病名，但对于其症状、体征有诸多记载，如《灵枢·五变第四十六》有“血脉不行……故为消瘅”的论述；金代《兰室秘藏》中记载消渴病人有时“上下齿皆麻，舌根强硬，肿痛，四肢痿软，前阴如冰”；元代《丹溪心法》论消渴篇中有“肾虚口干，眼涩腿膝枯细，骨节酸痛”之记载；明代《普济方》中有“消肾口干，眼涩阴痿，手足烦疼”；清代《王旭高医案》中有“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”等记载。多数学者将其归属中医“消渴”合并“痹证”、“痿证”范畴，也有将其归属“血痹”、“脉痹”者等范畴[10-11]。2对病因病机的认识DPN是糖尿病的并发症，中医认为糖尿病属于消渴病范畴，DPN乃消渴病之变证。古人认为DPN多由脾虚肺燥、气虚营弱、痰瘀、寒湿痹阻等所致，如《内经·素问》所云：“脾病不能为胃行其津液，……脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生”；《丹溪心法》曰：“手足麻者属气虚，手足木者有湿痰死血，十指麻木是胃中有湿痰死血”；《医学正传》云：“然则曰麻曰木者，……虽然亦有气血俱虚，但麻而不木者，亦有虚而感湿，麻木兼作者，又有因虚而风寒湿三气乘之，故周身掣痛，麻木并作者，古方谓之周痹”。近代中医学家对本病的发病机理作了深入的研究，如吕仁和[12]认为DPN的基本病机是气阴两虚、脉络瘀阻，久则正气日衰、邪气日盛，阴损气耗阳伤，痰湿瘀郁互结，气血逆乱，络脉痹阻，临床表现糖尿病周围神经病变的病变程度逐渐加重。冯兴中[13]认为气虚是糖尿病慢性病程中的主要因素，气虚而生的痰湿、瘀血等病理产物留注脉中，诸邪结滞成毒，“气虚生毒”是糖尿病病程迁延难愈、导致全身各个系统器官并发症、致死致残率高、多发生变证和坏证的病理关键。林兰[14]认为阴虚生内热，热耗阴津，气血津液不足，经脉失养闭阻发为本病。糖尿病病程日久，在五脏柔弱的基础上，脏腑愈虚，气虚则血行不畅，血脉瘀阻，不通则痛而见肢体疼痛；气虚气滞则痰浊内生，痰瘀交阻肢体疼痛、麻木、重着。气滞血瘀则疼无定处，时轻时重，呈现周围神经、中枢神经和植物神经病变。各医家虽然认识不尽相同，但均认为本55 成都中医药大学硕士学位论文病属本虚标实之证，与消渴病日久，伤及五脏，内热伤阴耗气，阴虚、气虚、气阴两虚甚至阴阳俱虚，或加以气滞、血瘀、痰湿、湿热、浊毒，经络痹阻，气血不能濡养四肢，阳气不能布达四末所致等有关。3证候分型谭氏[15]通过对现代文献检索，探讨糖尿病周围神经病变的中医证型分布，总结出糖尿病周围神经病变中医证型32个，气阴两虚、肝肾阴虚、气虚血瘀、痰瘀互结、脾肾阳虚为常见证型，占54.36%。病位主要在肾、肝、脾居多，占96.79%。虚证病机占59.61%。伍氏[16]在研究1560例DPN病例中发现，气虚证、阴虚证为2型糖尿病周围神经病变正气虚损的重要组成成分，而湿证、内热证、血瘀证则是2型糖尿病周围神经病变邪实的重要组分，湿证、阳虚证依患者年龄分层由低到高，其分布特点呈现出逐渐增多的趋势。吴氏[17]研究2型糖尿病中医证候与糖尿病并发症临床关系得出，外周神经病变最多见于血瘀脉络型，血瘀证在糖尿病发病过程中有着重要意义。总体来说，证候分型多以病因病机为基础，病位为参考，以临床表现为主要依据。4中医对糖尿病周围神经病变的治疗概况近年来关于DPN的中医治疗研究愈来愈多，综合各文献报道临床治法不尽相同，治疗以益气养阴、活血通络、化痰祛瘀为基本大法，治疗方法主要分为辨证论治、以法论治、专方或验方治疗、单药或提取物治疗等。不论用何种方法，中医在治疗DPN上都取得了显著疗效。4.1辨证分型治疗辨证论治是中医治疗疾病的基本原则，梁氏[18]将本病分为三型：肾阴虚血瘀型予知柏地黄丸加桃红四物汤；肾阳虚血瘀型予金匮肾气丸加桃红四物汤；肝肾阴虚，肝风内动型予一贯煎加镇肝熄风汤加减；高氏[19]将DPN分为四型：气阴两虚采用自拟周络通加减，药用黄芪、生地黄、水蛭、当归、知母、桂枝、甘草；肝肾阴虚采用知柏地黄汤加减；脾肾阳虚采用金匮肾气丸加减；痰瘀痹阻采用双合汤加减。林兰[14]将本病分为四型：气血两虚，气虚血痹型治宜益气养血，温经通络，方选黄芪桂枝五物汤加减；肝肾两虚，血不荣经型治宜补益肝肾，缓急止痛，方选虎潜丸合芍药甘草汤加减；脾胃虚弱，痰浊阻络型治宜健脾益气，化痰通痹，方选指逆茯苓丸合补中益气丸加减；气滞血瘀，脉络瘀阻型治宜活血化瘀，56 成都中医药大学硕士学位论文通痹止痛，方选桃仁四物汤加减。廖氏[20]分为七型：肝肾阴虚证用六味地黄汤加减；阴阳双虚证用金匮肾气丸加减；脾胃气虚证用七味白术散加减；气虚血淤用补阳还五汤加减；肝肾阴虚兼肺胃燥热证用玉女煎加味，肺胃燥热用白虎加人参汤加味；湿热中阻证用三仁汤加减。吕仁和教授[21]将本虚分为气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、精亏髓乏4个证型，将标实分为肺胃燥热、肝郁气滞、脾胃湿热、胃肠积滞、瘀血阻滞、痰湿阻滞、湿热下注、肝胆湿热8个证候，治以补益肝肾、活血通络，创制活络止消方（狗脊、续断、川芎、鬼箭羽、丹参、牛膝、木瓜、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、生甘草）为基础方，随证加减。4.2以法论治施氏[22]以益气活血法治疗DPN，试验组益气活血之汤剂（黄芪、女贞子、枸杞、丹参、川芎、当归、鸡血藤、红花、黄精、赤芍、苏木、延胡索），对照组予弥可保口服，两组总有效率分别为87.5%、55.0%（P＜0.01）。苗氏等[23]应用补气活血法（方药：生黄芪、当归、川芎、赤芍、地龙、鸡血藤、川牛膝、玄参、炙甘草）治疗本病，两组均用西医常规处理，治疗组同时加用补气活血中药，结果治疗组治疗后空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖(2hPG)、甘油三酯（TG）、总胆固醇及神经传导速度（NCV）均有显著改善，优于对照组。周氏[24]研究发现行气化浊活血法对于气滞血瘀湿阻型患者，总有效率达79.1%。冯氏[25]研究认为益气活血解毒法能提高DPN患者NCV，显著改善患者肢体麻木疼痛的临床症状。何氏等[26]通过研究发现化痰通络法能明显改善DPN患者NCV，从而使患者的肢体麻木、疼痛、怕冷等临床症状得到改善。4.3专方或验方治疗通过对DPN多年治疗的经验总结，临床报道了多种治疗本病的专方及验方。如任氏[27]自拟痿痹方（黄芪、淫羊藿、姜黄、威灵仙、螫虫、水蛭、乌梢蛇、骨碎补）治疗DPN，对照组采用弥可保注射液，结果治疗组总有效率92.1%，对照组53.3%。吴氏[28]采用糖末宁煎剂（元胡、苏木、鸡血藤、三七、丹参、赤芍、红花、没药、当归）治疗DPN患者70例，总有效率为92%。吕氏[29]研究显示，糖痹康（黄芪、女贞子、桂枝、赤芍、黄芩、黄连、水蛭）治疗DPN不仅能显著提高患者的NCV，而且可以改善中医和神经系统临床症状，总有效率达到91.14%。高氏[30]治疗组采用益气养阴、化瘀通络的中药糖络宁口服液（黄芪、57 成都中医药大学硕士学位论文生地、当归、丹参、鬼箭羽、全蝎、蜈蚣、牛膝等），对照组服用成药济生肾气丸治疗DPN。结果治疗组总有效率为93.14%，对照组为59.37%（P＜0.05）。姜氏[31]采用黄芪桂枝五物汤加味治疗本病，对照组患者给予甲钴胺片口服，治疗后观察组总有效率为90.0%，对照组56.7%（P＜0.05）。刘氏[32]采用当归四逆汤加味内服及外洗治疗本病67例，总有效率77.6%。亓氏[33]芍药甘草汤加减治疗本病90例，治疗组有效率达93.75%，优于仅弥可保对照组83.33%。刘氏[34]用益肾补阳还五汤系列方治疗本病，结果总有效率88.5%。陈氏[35]认为调肝养肝是治疗糖尿病周围神经和微血管病变的重要手段之一。采用加味补肝汤治疗本病40例，显效14例，有效26例，治疗后患者血糖及糖化血红蛋白水平均降低，症状积分值明显降低。梁氏[36]通过中药筋脉通治疗DPN的研究发现筋脉通能够减轻DPN患者临床症状，改善病变神经NCV，降低醛糖还原酶活性，减轻红细胞山梨醇的蓄积，对防治糖尿病神经病变有较好的疗效。除中药内服外，中药浴足及薰药治疗也成为中医特色治疗之一，并取得较好疗效。如蚁氏[37]予中药水煎剂足浴（川芎、生川乌、透骨草、当归、丹参、川牛膝、生草乌、木瓜、伸筋草）治疗DPN，对照组给予温水浴足，结果试验组正中神经和腓神经深传导速度均优于对照组（P＜0.05）；试验组总有效率为90.0%，对照组总有效率为76.7%，试验组优于对照组（P＜0.05）；对照组生存质量优于对照组（P＜0.05）。苏氏[38]予中药熏洗（补阳还五汤加减）治疗DPN，治疗组总有效率为90.47%，对照组的总有效率为57.14%。4.4单味中药或中药提取物中药的化学成所含成份十分复杂，既有含有多种有效成份，又有无效成份，也包含有毒成份。中药提取就是利用一些技术最大限度提取其中有效成份，使得中药制剂的内在质量和临床治疗效果提高，使中药的效果得到最大限度的发挥。董氏[39]研究发现黄芩苷在体内具有明显的醛糖还原酶(AR)活性抑制作用，可有效的缓解糖尿病周围神经病变的临床症状，改善其神经传导速度，从而有助于防止糖尿病神经病变的发生与发展。林氏[40]采用葛根素注射液治疗DPN66例，治疗组总有效率为89.39%，且糖化血红蛋白有显著下降（P＜0.01），血流变学有明显改善，红细胞山梨醇有明显下降（P＜0.01）。黄氏[41]将94例DPN患者随机均分为对照组和观察组，对照组静脉滴注丹参，观察组路路通静脉滴注，观察58 成都中医药大学硕士学位论文组的治疗有效率89.36%，显著高于对照组70.12%。5针灸治疗概况针灸治疗糖尿病在古籍中也有记载，如在《针灸甲乙经》有：“消渴身热、面目黄，意舍主之；消渴嗜饮，承浆主之；消渴，腕骨主之…”；在《针灸集成》记载：“食渴，取中脘、三焦俞、胃俞、太渊、列缺，针皆泻”。对此现代医家进行了诸多研究，以表明针灸治疗糖尿病周围神经病变疗效肯定并有很大优势，具体如下：5.1普通针刺大量临床文献报道，针刺在治疗DPN上取得显著疗效。赵氏[42]针刺八脉交穴治疗DPN，对照组口服甲钴胺联合尼莫地平治疗，结果治疗组总有疗效明显优于对照组，治疗组MNSV和SNCV均比治疗前及对照组有明显降低且差异显著，认为八脉交会穴针刺治疗可有效防治糖尿病患者周围神经病变，减轻症状，加快患者神经传导速度。陈氏[43]将DPN患者分为对照组和治疗组，对照组给予甲钴胺针肌注，治疗组在对照组的基础上配合中医循环针治疗（每天针刺一组穴位，四组针刺完毕为一循环，三个循环为1个疗程）。结果2组治疗后临床症状积分、多伦多评分、神经传导速度测定比较治疗组优于对照组（P＜0.05）。路氏[44]对于DPN患者予以针刺膈俞、胃脘下俞、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、太溪、阿是穴等进行治疗；对照组采用硫辛酸、前列地尔静脉滴注。结果针刺和常规西药方法治疗DSPN皆具有良好的疗效，针刺在改善患者感觉障碍、反射及肌力减弱等临床体征、提高患者神经的传导性及临床疗效方面优于西药组。5.2电针张氏[45]将DPN患者92例随机分为电针组与对照组两组各46例，电针组穴取双侧合谷、外关、手三里、曲池、血海、阳陵泉、足三里、丰隆、三阴交、太冲，电针刺激；对照组给予VitB1+VitB12肌肉注射。结果：电针组总有效率为91.3%，优于对照组52.2%（P＜0.05）。李氏[46]研究认为固本通络电针法可以改善DPN患者的NCV、躯体感觉诱发电位(SEP)、穴位皮肤痛阈(PSP)，是治疗DPN的有效方法。5.3艾灸赵氏[47]将60例DPN患者随机分为温和灸组、针刺组和药物组，每组各2059 成都中医药大学硕士学位论文例。温和灸组和针刺组取穴相同，穴取肾俞、脾俞、足三里、涌泉等；药物组口服甲钴胺片。结果:温和灸组总有效率为90.0%，空腹血糖、糖化血红蛋白、血液流变学、血浆内皮素、一氧化氮和丙二醛均有显著改善（P＜0.01）；与药物组比较差异有显著性意义（P＜0.05）。吴氏[48]将52例患者随机分为对照组和治疗组。对照组给予糖尿病基础治疗，加用甲钴胺与维生素B12，治疗组在对照组基础上加隔姜灸治疗，共治疗4周。结果隔姜灸治疗组可明显降低hs-CRP水平，改善神经传导速度。5.4穴位注射穴位注射是一种将针刺作用和药物作用合二为一的治疗方式。在腧穴的刺激基础上再给予药物，既能延长腧穴的治疗作用，又能发挥药物的治疗作用，因此对DPN患者疗效较佳。左氏[49]采用丹参注射液穴位注射治疗，对照组采用针灸治疗。结果治疗组的愈显率为68.9%，对照组为53.4%，两组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。赵氏[50]选择DPN患者127例，随机分为观察组64例和对照组63例，常规治疗基础上，对照组予硫辛酸静滴，观察组在对照组基础上予天麻素注射液穴位注射，2组患者均连续治疗4周，结果观察组的总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。2组MDNS评分均较治疗前下降（P＜0.05），且观察组较对照组更显著（P＜0.05）。2组正中神经和腓神经传导速度均较治疗前明显上升（P＜0.05），且观察组较对照组更显著（P＜0.05）。5.5皮肤针运用皮肤针叩刺可以激发和调节脏腑经络功能，通过经络的传输调整脏腑虚实，平衡阴阳，调和气血，疏通经络。胥氏[51]研究发现基础治疗加络脉叩刺治疗后，DPN患者全血粘度、血浆粘度有明显降低，对DPN受累的神经的缺血、缺氧状态起到了良性的调节作用，使神经和血管的功能得到改善。贾氏[52]将66例确诊为糖尿病周围神经病变的患者随机分为试验组和对照组，每组各33例，所有患者均控制血糖水平在7mmol/L以下。在此基础上试验组给予皮肤针配合口服弥可保，对照组则单纯使用口服弥可保进行治疗。治疗组有总有效率62.50%，优于对照组的36.67%，治疗后治疗组的症状、体征各项评分对比中麻木、疼痛、手套感、袜套感、蚁行感、踏棉感改善程度较对照组更显著（P＜0.05）。杨氏[53]60 成都中医药大学硕士学位论文将DPN患者，随机分为观察组和对照组。两组均基础治疗，观察组另取梅花针随经叩刺并服用补阳还五汤治疗，对照组常规针刺。患者的自觉症状、临床体征以及MCV、SCV治疗前后均有不同程度的改善，且观察组明显优于对照组（P＜0.01）。5.6穴位敷贴潘氏[54]将纳入标准95例DPN患者，随机分成治疗组、安慰组和对照组。在常规西医控制血糖血脂治疗的基础上，给予硫辛酸静脉滴注，治疗组加用穴位贴敷治疗，安慰组给予安慰剂穴位贴敷治疗，治疗4周后结果显示治疗组的总有效率为86.7%，对照组的总有效率63.3%，安慰组的总有效率70%，三者差异具有统计学意义（P＜0.01）。冯氏[55]研究发现糖痹痛膏穴位贴敷可以改善DPN患者的中医症候、糖尿病神经病变积分和神经传导速度，无明显的不良反应。5.7其他疗法朱氏[56]采用平衡针治疗痛性DPN患者56例临床观察，对照组予甲钴胺治疗，结果观察组治疗总有效率为92.9%，高于对照组的64.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。肖氏[57]采用十宣穴点刺放血治疗DPN患者，总有效率达95.2%。李氏[58]研究发现刺络放血疗法可改善DPN患者NCV，对血流变学的红细胞聚集指数、红细胞压积、红细胞刚性指数也有改善作用（P＜0.05）。5.8联合疗法5.8.1针灸结合刘氏[59]研究表明对于阳虚寒凝血瘀型患者针刺肢端五腧穴及悬灸脾俞、肾俞、大椎、中脘、气海、关元穴，较使用参附注射液及弥可保在降低2hPBG及HbA1c方面、在正中神经、腓总神经MCV的改善方面更有优势。崔氏[60]等研究表明：以太溪、三阴交、足三里为主穴进行针刺并施以回旋灸法在改善症状、SF-36生活质量量表（BP）评分方面疗效显著，在神经肌电图神经传导速度方面疗效明显。陈氏[61]等以温针灸加弥可保肌肉注射为治疗组，普通针刺加弥可保肌肉注射为对照组，证明治疗组治疗后神经症状，MNSI量表评分有显著变化。结论：温针灸治疗糖尿病周围神经病变疗效确切。5.8.2针药结合张氏[62]使用针灸配合西药治疗DPN患者45例，并与单纯使用西药治疗本病61 成都中医药大学硕士学位论文45例进行对照，结果总有效率分别为97.78%和77.77%（P＜0.01）。彭氏[63]将86例住院患者随机分为两组。对照组43例予口服格列齐特及甲钴胺；治疗组43例在对照组基础上行针刺，主穴：关元、肾俞、胃脘下俞、足三里、三阴交、曲池及合谷，辨证加穴施针，结果治疗组总有效率84.40%，对照组总有效率55.81%（P＜0.01）；FBG、HbA1c、疼痛评分改善治疗组优于对照组（P＜0.01）。张氏等[64]比较了针药结合疗法与西药弥可保治疗DPN的疗效。针药组针刺为主，配以自拟六藤蛇仙汤(鸡血藤、钩藤、络石藤、忍冬藤、海风藤、青风藤、威灵仙、乌梢蛇)，对照组口服甲钴胺。发现针药组疗效明显优于对照组。5.8.3针罐结合唐氏[65]采用针刺加走罐治疗DPN患者，并与单纯针刺组进行对照。针刺取穴以辨证及局部取穴为主。背部走罐：在大杼穴至大肠俞之间、附分至志室之间上下、来回推动火罐，先一侧，后另一侧。结果两组在总有效率方面无明显差异（P＞0.05），针刺加背部膀胱经走罐临床治愈率优于单纯针刺组。认为在背部膀胱经走罐能有效地刺激十二脏腑之经气，调节脏腑功能失调，调和阴阳，扶正祛邪，以治DPN之根本。5.8.4针刺结合穴位注射张氏[66]采用随机分组法将194例DPN的患者分为治疗组(予固本通络的电针疗法联合黄芪注射液穴位注射)和对照组(予西药弥可保口服)，疗程为2个星期。治疗组在神经症状评分、MDNS评分、NIS-LL评分、SF-36生活质量(QOL)量表评分等方面明显改善（P＜0.05），神经传导速度明显提高（P＜0.05），血流变学某些指数明显降低（P＜0.05），总有效率高于对照组（P＜0.05）。5.8.5针刺结合穴位贴敷卢氏等[67]采用针刺配合耳穴贴压治DPN。针刺治疗:下肢症状为主取八风、解溪、悬钟、承山；上肢症状为主取八邪、合谷、外关、曲池。耳穴贴压:取趾(或指)、肝、脾、内分泌。治愈10例，好转15例，无效17例，总有效率78.1%。认为耳穴与中枢神经和内脏有双向的反射通路，刺激耳穴时机体能产生一种双向调整作用，还有增强免疫力、抗炎、镇痛等作用，从而巩固疗效。邓氏[68]研究认为针刺特定穴位具有化瘀、通络止痛的功效，配合回药穴位贴敷特定穴使刺激量持续，兼能培补脾肾，能明显改善糖尿病周围神经病变的不适症状，二者合用存62 成都中医药大学硕士学位论文在一定的增效关系，而不是简单的疗效叠加关系。5.8.6其他方法联合武氏[69]选取80例DPN患者作为研究对象，随机分配为两组，对照组单硫辛酸行治疗，观察组给予硫辛酸+中医火针进行治疗。结果治疗后观察组神经症状、反射、感觉评分及FPG、2hPG值均显著低于对照组（P＜0.05）。史氏[70]研究关节六经围刺法配合指(趾)端放血疗法对糖尿病大鼠坐骨神经传导速度及下肢微循环血流量的影响。分为模型组、弥可保组、针刺组、正常组，弥可保组按50g/kg隔日注射甲钴胺注射液于下肢肌肉，左右腿交替注射；针刺组取双侧太溪、昆仑、解溪穴，每日针刺1次，配合大鼠足趾端放血，隔日1次；正常组和模型组隔日捆绑固定1次，每次30min。各组均治疗8星期。结果与正常组比较，各组大鼠坐骨神经传导速度均减慢（P＜0.01）；与模型组比较，各治疗组大鼠坐骨神经传导速度均有提高（P＜0.05）。马氏[71]研究发现中医穴位贴敷配合中药足浴具有改善糖尿病患者的临床症状，提高神经传导速度的作用，且疗效优于单纯甲钴胺片口服治疗。6机制研究通过研究DNP发病机理及针灸治疗，从针灸改善DPN神经结构及神经电生理、糖、脂代谢、血液流变性及神经内分泌免疫功能四个方面，探讨其治疗机理，为针灸治疗DPN的临床推广提供新的理论依据。李氏等[46]观察固本通络电针法对DPN患者治疗前后NCV、SEP和PSP的变化，并设口服弥可保片进行对照。发现电针法可以明显提高DPN患者的NCV，缩短其SEPN1波的潜伏期，调整PSP的异常，从而改善了DNP患者的神经功能。该作者同时研究发现[72]电针治疗能明显降低DPN患者的FBG和HbAIc，明显增加IAI，降低TG，说明电针能够调节DPN患者的糖、脂代谢紊乱，有利于DPN神经功能的改善。另有研究认为，NGFmRNA和IGF-1mRNA在糖尿病大鼠坐骨神经中表达降低,电针刺激促使大鼠坐骨神经的NGFmRNA和IGF-1mRNA的表达增加可能是电针治疗糖尿病神经病变的机制之一[73]。谌氏等[74]观察了针刺及针药联合对DPN垂体-肾上腺轴激素和免疫细胞因子的影响表明针刺具有提高DPN的神经传导功能，增加神经血流量，改善神经缺血缺氧，促进微血管生长，降低神经突触前肾上腺能反应等多种协调作用，从而改善DPN患者的临床症状和神经内分泌免疫功能。张63 成都中医药大学硕士学位论文氏等[75]采用针刺治疗并观察DPN患者前后症状、体外血栓长度、纤维蛋白原和血小板聚集率的变化情况。结果发现针刺疗法可以减轻甚至消除临床症状，并对降低血糖、控制尿糖有所裨益，使体外血栓长度、纤维蛋白原和血小板聚集率均有不同程度的下降，说明针刺疗法治疗DPN，可通过改善其血瘀高凝状态，改善微循环和组织缺血、缺氧，使组织得到充分的营养供给，从而使神经功能得到改。7小结纵观近年来现代研究资料，针灸治疗DPN取得了长足的发展，从传统毫针刺法、灸法、拔罐法、刺络法的运用，到与现代医学和科学技术结合的穴位注射、电针、穴位激光照射等方法的拓展，从传统经穴的运用到耳针、头针等全息疗法的推广到针刺补法干预效应观察、病变的选穴研究。时效比较,无论在疗法的创新，还是综合运用的研究方面，均获得了可喜的成果。对患者适时的健康教育，提高患者健康知识水平与依从性，对于有效防治糖尿病乃至DPN的效果，与康复疗法并行成为治疗DPN的一种全新治疗模式[76]。糖尿病周围神经病变属难治之疾，非某种单一疗法所能解决，综合治疗方案的疗效优势日渐凸显，因此多种方法的结合运用，已成为目前临床治疗的趋势。但综合治疗并不是简单的几种方法的拼凑或堆积，而必须在深入研究和把握各种疗法的治疗规律和疗效特点的基础上，才能实现科学组合。今后应多运用分子生物学的先进技术与方法，不断完善科研设计，严格随机对照，统一临床诊断和疗效标准，进行动态研究和远期疗效观察，阐明针灸治疗DPN的作用机理与环节，筛选出理想的针灸治疗手段，优化穴位组合，发挥针灸治疗优势，为针灸治疗DPN的临床推广提供新的理论依据。64 成都中医药大学硕士学位论文参考文献[1]中国医师协会内分泌代谢科医师分会,胡仁明,樊东升,等.糖尿病周围神经病变诊疗规范征求意见稿.中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640.[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京：北京医科大学出版社,2007:33.[3]杨秀颖,张莉,陈熙,等.2型糖尿病周围神经病变机制研究进展[J].中国药理学通报,2016,32(5):598-602.[4]TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup.Theeffectofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentandprogressonoflong-termcomplicationsintheinsulin-dependentdiabetesmellitus.NEnglJMed,1993,329:977-986.[5]张世有,张雯.糖尿病周围神经病变发病机制及治疗进展[J].中国老年保健医学,2014,12(3):67-69.[6]余俊先,张银娣.糖尿病周围神经病变的发病机制及药物治疗[J].中国医刊,2007,42(9):66-69.[7]李彩英,高占红,王书霞,等.糖尿病周围神经病变疼痛评估及心理干预效果[J].中国医药导报,2014,11(22):136-138.[8]王海澜,冉春风,王明军,等.经皮电神经刺激配合微波治疗痛性糖尿病周围神经病变疗效观察[J].中国康复医学杂志,2013,28(5):431-434.[9]姚勇,王任直,张波.应用外周神经减压术治疗痛性糖尿病神经病[J].中华神经外科杂志,2005,21(9):550-552.[10]王振国.久病入络,宿邪换工[J].中医杂志,1995,36(3):138-139.[11]张云秀.益气活血温经汤治疗糖尿病周围神经病变[J].中国中医药信息,2000,7(4):58-59.[12]李俊美.吕仁和教授治疗糖尿病周围神经病变的经验[J].四川中医,2008,26(10):7-8.[13]冯兴中.基于“气虚生毒”学说论糖尿病的防治[J].中医杂志,2016,57(12):1023-1026.[14]倪青.著名中医学家林兰教授学术经验之十二—治疗糖尿病周围神经病变经验[J].辽宁中医杂志,2001,28(8):451.[15]谭名媛,王晓歌,戴芳芳.基于现代文献探讨糖尿病周围神经病变的中医证型分布[J].成都中医药大学学报,2015,38(2):127.[16]伍云洲.2型糖尿病周围神经病变证候研究[D].北京中医药大学,2014.65 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成都中医药大学硕士学位论文附录一：临床试验知情同意书您的医生将邀请您参加一项国家中医管理局正式立项的临床研究课题，主要对2型糖尿病远端对称性多发性神经病变进行治疗以评价人体对该治疗方案的耐受程度和安全性。临床应用结果表明，该治疗方案治疗有肯定的疗效，尚未发现不良反应。本研究将在对您的严格监护下进行，预计有100名以上患者自愿参加。如果符合入选标准并愿意参加本研究，您将接受治疗和观察，直至医生认为可以停止治疗时为止。研究期间医生将收集您的临床表现及体检结果，也将做肌电图检查，每次检查的内容和具体步骤，您的医生将负责给予说明和指导。为了评价试验疗法的安全性，在研究期间请您遵守以下规定：按照医生的要求使用其他疗法或药物。试验阶段不使用医生认为不必要的其它疗法或药物。尽管到目前为止没有发现该疗法有不良反应，但是如果您的身体发生变化，请您及时通知医生，医生将对此作出处理并监护您的健康状况。无论何种原因，如您志愿退出本研究，我们都不会为难您。在本研究进行期间，如获得某些全新重要的信息，您的医生将会及时通知您。您有权在任何时间询问问题，并且您有权决定在任何时间退出本研究。无论您决定参加或拒绝参加本研究，都不会影响您和医生间的关系。医生和试验单位将尽全力防止由于本研究可能带来的伤害。组织本试验医院的伦理委员会已经公证此研究是安全和合乎道德的，并会在“赫尔辛基宣言”指导下进行。您与本研究的相关资料都将得到严格的保密及进行严格可信的处理。受试者同意书我已有充足的时间考虑、知道并理解了上述须知，我的疑问都已得到圆满的解答。故我愿作为受试者参加上述疗法的临床研究，并保证遵从医嘱。我的主管医师已向我详细介绍了作为受试者的权利；介绍了研究项目的性质，研究目的，可能出现的不良反应及处理办法；已向我讲明自愿参加该研究，为我保守医疗秘密。我可随时退出研究而不被报复。患者签名：医生签名：日期：年月日日期：年月日70 成都中医药大学硕士学位论文附录二：中医临床症状积分无轻中重持续疼痛，每日4偶尔疼痛，每日2经常疼痛，每日4正次以上，每次30分四肢疼痛次以下，每次10分次以下，每次30分常钟以上，甚者不能钟以内钟以内缓解正偶有发凉，近衣被经常发凉，近衣被持续发凉，近衣被四肢发凉常即可缓解30-60分钟可缓解60分钟以上缓解正行走无力，上2层行走无力，上1层行走无力，平地步肢软无力常楼即感下肢发软楼即感下肢发软行即感下肢发软正肢体感觉迟钝，10g肢体感觉迟钝，10g肢体感觉迟钝，针感觉减退常尼龙丝试验阴性尼龙丝试验阳性刺试验才有感觉持续麻木，每日4偶有麻木，每日2经常麻木，每日4正次以上，每次30分肢软麻木次以下，每次10分次以下，每次30分常钟以上，甚者不能钟以内钟以内缓解正行走无力，平地步肌肉萎缩肌肉轻度萎缩肌肉中度萎缩常行即感下肢发软注：计分方法：无：0分；轻：2分；中：4分；重：6分。71 成都中医药大学硕士学位论文附录三：密西根州糖尿病性周围神经病评分(MDNS)项目评分标准感觉障碍大脚趾震动觉右侧10g细丝触觉0分：正常大脚趾针刺痛觉1分：减退大脚趾震动觉2分：缺乏左侧10g细丝触觉大脚趾针刺痛觉肌力实验手指伸展活动右侧大拇指伸展活动0分：正常踝背屈曲1分：轻中度受限手指伸展活动2分：严重受限左侧大拇指伸展活动3分：缺乏踝背屈曲反射检查肱二头肌反射右侧0分：正常跟腱反射1分：减退肱二头肌反射左侧2分：缺乏跟腱反射总计72 成都中医药大学硕士学位论文在读期间公开发表的学术论文、专著及科研成果成果鉴定、颁奖部门及序成果（论文、专著、获奖项目）本人署名奖励类别、等级或发表号名称次序刊物与出版单位、时间1杵针疗法的临床研究进展四川中医,2015第一作者2《小儿推拿广义》选方用药思想探析四川中医，2016第一作者3《内经》“形不足者，温之以气”理国医论坛，2016第一作者论之我见4针刺远端腧穴配合运动治疗落枕病四川省针灸学会学术年第一作者的理论研究会论文汇编，20155浅谈“有伤就有寒和瘀”在推拿治疗四川中医，2016第二作者伤筋中的应用73 成都中医药大学硕士学位论文独创性声明本人郑重申明：所呈交的学位论文是本人在成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研宄成果一。与我同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名（亲笔）ｊ月义日学位论文使用授权书根据国家相关规定，己通过的学位论文应当公开发表。本人同意：成都中医药大学有权通过影印、复印等手段汇编学位论文予以保存，并提供査阋和借阅；有权向国家有关部门、其他相关机构送交论文及电子版，公布（或刊登）论文内容。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者签名（亲笔）年芗月瓦曰指导教师签名（亲笔）年￥月＾曰７４
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