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《2010-2014年山东省重症医学科病原菌耐药性监测与分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
——．．＇１巧■Ｉ：分类号：单位代码１０４４１密级：学号：２０１３０２５５１／学ｍ游－２０中文题目：２０１０１４年山东省重症医学科病原菌Ｊ耐药＇性监测与分析１英文题目：ＴｈｅＳｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅｏｆＴｈｅＡｎｔｉｂｉｏｔｉｃＲｅｓｉｓｔａｎｃｅ＂－ＴｉｎＩＣＵｉｎＩＳｈａｎｄｏｎＰｒｏｖｉｎｃｅｄｕｒｉｎ２０１０２０１４ｌ给ｇｇ論‘遍：申请人姓名朱摺冰’：入学年月２０１３年９月－学科专业中西医结合临床指导教师解建教授Ｖ心学位类型临床医学专业学位＇＇塘韻｜．．；—＇－悼７＾嗦１－‘产２０１６年６月６日．４■＇＇＇桌诉导ｔ气方户：４－ｙ布，？、＇Ｗ卢、、．．Ｌ．．．．？ｒ＊？化一、、下Ｉ 原创性声明本人郑重声明；所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他己经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，均己在文中政明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。论义作者答名威水导师签名日期么八、户＜本人关于学位论女使用授权的声明完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可将本学位论文的全部或手部分内容编段保入有关数据库进行检索，可［＾采用影印、缩印或其他复印存和汇编本学位论文。论（保密论文在解密后应遵守此规定）文作者篇名化减导师签名…日期心＾ 提要目的：统计2010-2014年度山东省34家重症医学科临床分离细菌分布及耐药性，建立区域性病原菌耐药性流行病学资料，监测及分析病原菌耐药性变迁，引导临床优化抗生素治疗。方法：采用扩散法或稀释法进行药物敏感性试验，结果以CLSI标准判读。应用WHONET5.6软件进行数据统计。结果：2010-2014年度收集临床分离病原菌50219株，来自49946个标本。其中呼吸道标本最多（78.28%，n=38958），其次为血培养（9.87%，n=4929），尿液（7.63%，n=3810），创口渗液（2.40%，n=1198），静脉导管（1.19%，n=594），脑脊液（1.16%，n=579）。50219株病原菌中，革兰氏阴性杆菌（80.50%，n=40427），革兰氏阳性球菌（12.79%，n=6424），真菌（6.71%，n=3368）。40427株革兰氏阴性菌中，不动杆菌属（32.1%，n=12977），铜绿假单胞菌（28.2%，n=11400），肺炎克雷伯杆菌（14.6%，n=5902），大肠埃希菌（10.7%，n=4326），嗜麦芽寡养单胞菌（5.6%，n=2263），奇异变形杆菌（3.3%，n=1334），肠杆菌属（1.9%，n=768），洋葱伯克霍尔德菌（1.0%，n=405），其他（2.4%，n=970）。6424株革兰氏阳性球菌中，金黄色葡萄球菌（53.7%，n=3449），肠球菌属（23.2%，n=1490），表皮葡萄球菌（9.8%，n=629），溶血葡萄球菌（8.0%，n=514），其他（5.5%，n=353）。肠球菌属1490株分离菌中，屎肠球菌（67.9%，n=1012），粪肠球菌（32.1%，n=478）。3368株真菌中，曲霉菌属（6.0%，n=202），假丝酵母属（94.0%，n=3166）。3166株假丝酵母菌中，白色假丝酵母菌（44.7%，n=1614），非白色假丝酵母菌（55.3%，n=1752）。1752株非白色假丝酵母菌，热带假丝酵母菌（41.7%，730），光滑假丝酵母菌（32.0%，n=561），近平滑假丝酵母菌（9.4%，n=165），克柔假丝酵母菌（5.5%，n=96）。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂复合制剂和阿米卡星有较好敏感性。阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌对头孢菌素类抗菌药物耐药率呈上升趋势，肺炎克雷伯杆菌对于头孢菌素类抗菌药物耐药性呈下降趋向。非发酵菌中，鲍氏不动杆菌对所有抗菌药物耐药率均大于30.0%，但对米诺环素和头孢哌/酮舒巴坦保持相对较低耐药性。2010年鲍氏不动杆菌对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为78.7%和80.0%，鲍氏不动杆菌整体耐药水平较高且呈升高趋势。铜绿假单胞菌对阿米卡星耐药率小于30.0%，对其他抗生素耐药率均大于 30.0%，对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦和左氧氟沙星耐药率相对较低。铜绿假单胞菌对碳青霉烯耐药率呈下降趋势，且总体耐药水平明显低于鲍氏不动杆菌。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率均小于30.0%。真菌分离菌株以假丝酵母菌为主，假丝酵母属中白色假丝酵母菌与非白色假丝酵母菌的比例基本持平，真菌对抗真菌药的耐药率均较低，对两性霉素B保持高水平敏感率。白色假丝酵母菌对所有抗真菌药耐药率在10%以下，且近年近耐药率呈现下降趋势。热带假丝酵母菌对所有抗真菌药耐药率均在25%以下，对伊曲康唑耐药率相对偏高，对两性霉素B保持敏感。光滑假丝酵母菌对所有抗真菌药耐药率均在25%以下，对三唑类抗生素耐药率呈现上升趋势。耐甲氧西林的葡萄球菌属细菌、产超光谱β内酰胺酶肠杆菌科细菌，多重耐药非发酵菌十分常见。万古霉素和替考拉宁对革兰氏阳性球菌仍葆有很好的抗菌活性。结论：多重耐药、泛耐药及全耐菌株的流行播散对临床构成严峻威胁，重症医学科病原菌耐药率显著高于同期全科病房监测水平，流行病学调查卓有意义，感控措施及优化抗生素治疗亟待重视。关键词：重症医学科；耐药性；抗菌药物；细菌耐药性监测 TheSurveillanceofTheAntibioticResistanceinICUinShandongProvinceduring2010-2014Speciality:CombinationofChinesetraditionalandWesternMedicineAuthor:ZhuYibingTutor:ProfessorXieJianAbstractObjective:Theobjectivesofthisstudyweretoinvestigatethebacterialresistanceprofileofclinicalisolatesfrom34hospitalsinShandongProvincefromtheIntensiveCareUnitduring2010-2014,toestablishtheprevalenceofbacterialinfectionanddistributionofresistantnosocomialpathogensandtoguideourclinicalpractice.Methods:TheantimicrobialsusceptibilitywastestedaccordingtoanagreedptotocolusingKirby-Bauermethod.DatawereanalyzedaccordingtoCLSI2011.WHONET5.6wasappliedforanalyzingthebacterialsensitivedata.Results:Atotalof50219clinicalisolatesofpathogens,from49946samples,includesputumsamples(78.28%,n=38958),bloodcultures(9.87%,n=4929),urinesamples(7.63%,n=3810),pyogenicfluids(2.40%,n=1198),venouscatheter(1.19%,n=594),andcerebrospinalfluid(1.16%,n=579),AndincludeGram-negativebacteria(80.50%,n=40427),Gram-positivebacteria(12.79%,n=6424),andfungi(6.71%,n=3368).Atotalof40427Gram-negativebacteriaincludeAcinetobacterbaumannii(32.1%,n=12977),Pseudomonasaeruginosa(28.2%,n=11400),Klebsiellapneumoniae(14.6%,n=5902),Escherichiacoli(10.7%,n=4326),Stenotrophomonasmaltophilia(5.6%,n=2263),Proteusmirabilis(3.3%,n=1334),Enterobacterspecies(1.9%,n=768),Brukholderia cepacia(1.0%,n=405),andothers(2.4%,n=970).Atotalof6424Gram-positivebacteriaincludeStaphylococcusaureus(53.7%,n=3449),Enterococcusspecies(23.2%,n=1490),Staphylococcusepidermidis(9.8%,n=629),Staphylococcushaemolyticus(8.0%,n=514),andothers(5.5%,n=353).Atotalof1490EnterococcusspeciesbacteriaincludeEnterococcusFaecium(67.9%,n=1012)andEnterococcusfaecalis(32.1%,n=478).Atotalof3368fungiincludeAspergillusspecies(6.0%,n=202),Candidaspecies(94.0%,n=3166).Atotalof3166CandidaspeciesincludeCandidaalbicans(44.7%,n=1614),Candidaspecies,notalbicans(55.3%,n=1752).Atotalof1752Candidaspecies,notalbicans,Candidatropicalis(41.7%，730),Candidaglabrata(32.0%,n=561),Candidaparapsilosis(9.4%,n=165)andCandidakrusei(5.5%,n=96).TheresistancerateofEnterobactercloacae,ProteusmirabilisandEscherichiacolitocephalasporinsisontherise,whereasthatofKlebsiellapneumoniaeappearsadecreasingtrend.AsforNon-fermentativegram,theresistanceratetoMinocyclineandCefoperazine-sulbactamwasrelativelylowwhiletootherantibacterialswasmorethan30%.AcinetobacterbaumanniitoMeropenemandImipenemresistancerateswere78.7%and80.0%in2010,raisingto90.8%and91.2%in2014,remainingahighlevelofresistancerateandontheriseoverall.PseudomonasaeruginosatoMeropenemandImipenemresistancerateswere50.9%and50.8%in2010,downto90.8%and91.2%in2014.TheresistanceratetoAmikacinwaslessthan30%,tootherantibacterialswasmorethan30%,andtoAmikacin,Cefoperazine-sulbactamandLevofloxacinwasrelativelyacceptable.PseudomonasaeruginosaisobviouslymoresensitivetoantibacterialscomparedwithAcinetobacterbaumannii.StenotrophomonasmaltophiliatoMinocycline,LevofloxacinandCefoperazine-sulbactamwerelessthan30%.BurkholderiacepaciatoPiperacillin-tazobactam,Cefoperazine-sulbactam,Ceftazidime,MeropenemandLevofloxacinresistancerateswerelessthan30%.Themethicillin-resistantdetectionratesofStaphylococcusaureusandcoagulasenegativestaphylococci were63.7%and82.8%.NoStaphylococcusstrainwasresistanttovancomycin,teicoplaninandlinezolid.ThedrugresistanceratesofEnterococcusfaeciumandEnterococcusfaecalistovancomycinwere6.4%and1.3%,toteicoplanin5.0%and2.1%,tolinezolid1.2%and1.3%.Asforfungi,mostlyCandidaspecies,thedetentionrateofCandidaalbicansandCandidaspecies,notalbicansappearsgenerallyequal.AmphotericinBremainsahighlevelofsensitivitytofungi.TheresistancerateofCandidaalbicanstovariouskindsofAntifungalmedicationwaslessthan10.0%andonadownwardtrend,thatofCandidatropicalisandCandidaglabratawaslessthan25.0%.TheresistancerateofCandidaglabratatotriazoleAntifungalmedicationappearsontherise.methicillin-resistantStaphylococcusbacteria,ESBLs-producingenterobacteriaandmultidrug-resistantnon-fermentedbacteriaarecommonlyfound.Conclusions:Thedisseminatedmulti-drugorpan-drugresistantstransinICUposesaseverethreattoclinicalpractice,whichimpliestheimportanceofestablishingtheprevalenceofbacterialresistanceandindicatesthesignificanceofstrengtheninginfectioncontrolandoptimizingantimicrobialtherapyincriticallyillpatients.ThebacterialresistanceratesinICUisnotablyhigherthanthoseofoveralldepartmentsduringthecontemporarysurveillance.Keywords:CriticalCareMedicine;Drugresistance;antimicrobialagent;surveillanceofbacterialresistance 目录引言...............................................................................................................................1第1章病原菌耐药监测操作.....................................................................................21.1材料.....................................................................................................................21.1.1病原菌...........................................................................................................21.1.2培养基与抗菌药物纸片...............................................................................21.1.3质控菌株.......................................................................................................21.2方法.....................................................................................................................21.2.1病原菌鉴定...................................................................................................21.2.2药敏试验.......................................................................................................21.2.3数据获得.......................................................................................................31.2.4数据汇总.......................................................................................................31.2.5统计分析.......................................................................................................4第2章病原菌耐药监测结果.....................................................................................42.1病原菌及分布.....................................................................................................42.1.1标本...............................................................................................................42.1.2病原菌...........................................................................................................52.2药敏试验结果.....................................................................................................72.2.1革兰氏阴性杆菌...........................................................................................72.2.2革兰氏阳性球菌.........................................................................................102.2.3真菌.............................................................................................................12讨论...........................................................................................................................14第3章综述.............................................................................................................183.1全国性病原菌耐药数据监测现状...................................................................183.2区域性病原菌耐药数据监测现状...................................................................21参考文献.....................................................................................................................29致谢.............................................................................................................................34发表论文情况.................................................................................................................35 引言监测药物消耗量与细菌耐药率对于及早发现及干预病原菌耐药卓有意义。世界性、全国性、各省市及各医院的细菌耐药监测系统持续对临床分离病原菌进行统计分析，取之于临床用之于临床。对比各监测系统数据可以看出，重症医学科与普通科室之间、不同省份重症监护室病原菌分布及耐药性均存在差异较大。我院微生物室统计全院病原菌分离率与耐药性监测，其结果与我科结果差异较大，可见“一院之内”、不同科室之间，微生物的“风雨不齐”。我科长期起对送检回报的微生物报告录入WHONET细菌耐药数据统计软件进行统计分析，且导师发起课题联合山东省34家ICU进行细菌耐药监测，在每年召开的山东省病理生理学会危重病医学专业委员会学术年会的会前会，即山东省ICU细菌耐药监测网及真菌联盟的通讯员会议上，导师会就上一年病原菌监测结果汇总进行专题报告。在病原菌耐药性监测数据录入及最终数据统计过程中，我对科室内病原菌分布及耐药性了解不断加深，为解决课题进行中的疑惑与困难，也促使我到微生物室转科，带着问题进行学习及查阅文献，也在学习中不断发现我的知识储备还远远不足，但已在此课题中获益很多。本文就2010-2014年山东省ICU细菌耐药监测协作网34家ICU临床分离非发酵菌分布及耐药率进行统计分析，并就近十年全国性及地区性病原菌监测数据回顾综述。1 第1章病原菌耐药监测操作1.1材料1.1.1病原菌山东省ICU细菌耐药监测协作网34家ICU2010-1-1至2014-12-31分离病原菌，录入数据时同一患者相同部位重复菌株不重复纳入。1.1.2培养基与抗菌药物纸片药敏试验采用Mueller-Hinton（MH）琼脂培养基或VITEK-2全自动微生物鉴定药敏检测系统（法国生物梅里埃公司）。抗菌药物品种见本文结果部分，药敏试验纸片（英国OXOID公司），全自动药敏试验卡片为VITEK-2检测系统配套产品。1.1.3质控菌株医院微生物室采用国家标准《食品微生物学检验培养基和试剂的质量要求》推荐质控菌株定期质控。1.2方法1.2.1病原菌鉴定病原菌分离、培养及鉴定由医院微生物室按照卫生部《全国临床检验操作规程》常规方法鉴定。1.2.2药敏试验采用K-B法（Kirby-Bauer试验，纸片扩散法），K-B纸片示例见图1、图2。或自动分析仪检测，或E测定法(Epsilometertest，E-test)。药敏试验结果参照CLSI（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute临床实验室标准化研究所）标准文件判读。头孢哌酮/舒巴坦折点参考头孢哌酮，CLSI中未提供折点的[53]抗生素折点参考普通细菌折点。图1.鲍氏不动杆菌与铜绿假单胞菌K-B纸片示例2 图2.肠杆菌科、葡萄球菌K-B纸片示例1.2.3数据获得由山东省34家医院ICU的细菌耐药监测网通讯员收集数据并录入WHONET5.6软件。①数据的搜集：通过本院lis系统检索，选择科室、时间，查阅所该时间段内，ICU送检标本中所有阳性报告，按患者姓名排序，剔除同一患者相同部位的重复菌株，即该患者同种类送检标本中出现同种病原菌，且药敏报告一致，判断为同一患者相同部位的重复菌株，在录入WHONET5.6软件时只录入一次。②数据的录入：在WHONET5.6软件中建立本院数据库，在抗生素列表中选择本院做药敏试验的所有抗生素，并根据本院微生物室对不同种类病原菌的药敏试验抗生素选择，在数据库中建立组套便于输入。按季度分类数据库，并将本院lis系统中检索到的病原菌信息录入。WHONET5.6软件界面提示见图3。根据WHONET5.6软件界面提示，录入患者姓名、标本种类、病原菌代码，选择抗生素组合，在已建立的抗生素列表组套中选择敏感、耐药与中介。图3.WHONET5.6软件界面示例3 1.2.4数据汇总山东省ICU细菌耐监测药协作网每年召开通讯员会议，千佛山医院ICU汇总34家医院WHONET数据库并进行统计分析，统计结果在通讯员会议上分享解读。34家成员医院包括：滨州市人民医院、潍坊医学院附属医院、滨州医学院附属医院、德州市人民医院、东营胜利油田总医院、东营市人民医院、菏泽市立医院、济南市立四院、济南中心医院、青岛海军401医院、济宁市第一人民医院、济宁医学院附属医院、聊城市人民医院、青岛大学医学院附属医院、济南军区总医院、青医附院东院、齐鲁医院、青岛市立医院东院、千佛山医院、青岛海慈医院、日照人民医院、山东大学第二医院、毓璜顶医院、山东省胸科医院、省中医东院、泰山医学院附院、省中医西院、泰安市中心医院、滕州市中心人民医院、威海市立医院、潍坊市人民医院、文登中心医院、淄博市中心医院、烟台山医院。1.2.5统计分析数据采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.6软件统计分析。第2章病原菌耐药监测结果2.1病原菌及分布2.1.1标本2010-2014年度收集临床分离病原菌50219株，来自49946个标本。其中呼吸道标本最多（78.28%，n=38958），其次为血培养（9.87%，n=4929），尿液（7.63%，n=3810），创口渗液（2.40%，n=1198），静脉导管（1.19%，n=594），脑脊液（1.16%，[52-55]n=579）。近五年结果构成比无明显变化。具体标本来源构成比及变化见图4、图5。图4.2010-2014临床分离病原菌标本来源总构成比4 图5.2010-2014临床分离病原菌标本来源构成比变化2.1.2病原菌2010-2014年度共收集临床分离病原菌50219株，其中革兰氏阴性杆菌（80.50%，n=40427），革兰氏阳性球菌（12.79%，n=6424），真菌（6.71%，n=3368），菌种分布构成比及变化见图6、图7。图6.2010-2014临床分离病原菌总构成比图7.2010-2014临床分离病原菌构成比变化40427株革兰氏阴性菌中，不动杆菌属（32.1%，n=12977），铜绿假单胞菌（28.2%，n=11400），肺炎克雷伯杆菌（14.6%，n=5902），大肠埃希式菌（10.7%，n=4326），嗜麦芽寡养单胞菌（5.6%，n=2263），奇异变形杆菌（3.3%，n=1334），肠杆菌属（1.9%，n=768），洋葱伯克霍尔德菌（1.0%，n=405），其他（2.4%，n=970）。革兰氏阴性杆菌构成比及变化见图8、图9。5 图8.2020-2014主要革兰氏阴性杆菌总构成比文件中找不到关系ID为rId16的图像部件。图9.2010-2014主要革兰氏阴性杆菌构成比变化6424株革兰氏阳性球菌中，金黄色葡萄球菌（53.7%，n=3449），肠球菌属（23.2%，n=1490），表皮葡萄球菌（9.8%，n=629），溶血葡萄球菌（8.0%，n=514），其他（5.5%，n=353）。肠球菌属1490株分离菌中，屎肠球菌（67.9%，n=1012），粪肠球菌（32.1%，n=478）。2010-2014年度主要革兰氏阳性球菌构成比见及变化图10、图11。图10.2010-2014主要革兰氏阳性球菌总构成比图11.2010-2014主要革兰氏阳性球菌构成比变化6 3368株真菌中，曲霉菌属（6.0%，n=202），念珠菌属（94.0%，n=3166）。3166株念珠菌中，白假丝酵母菌（44.7%，n=1614），非白色念珠菌（55.3%，n=1752），1752株非白念中，热带假丝酵母菌（41.7%，n=730），光滑假丝酵母菌（32.0%，n=561），近平滑假丝酵母菌（9.4%，n=165），克柔假丝酵母菌（5.5%，n=96）。2010-2014年度主要真菌构成比及变化见图12、图13。图12.2010-2014主要真菌总构成比图13.2010-2014主要真菌构成比变化2.2药敏试验结果2.2.1革兰氏阴性杆菌2.2.1.1肠杆菌科肠杆菌科细菌对哌拉西林/他唑巴坦与头孢哌酮/舒巴坦具有较高敏感率，对碳青霉烯类抗菌药物仍有很好敏感率。阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希氏对头孢菌素类抗菌药物耐药率呈上升趋势，肺炎克雷伯杆菌对头孢菌素类抗菌药物耐药率呈下降趋势。2010-2014年度主要肠杆菌科细菌，即肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌耐药性监测结果见图14至图17。7 图14.2010-2014肺炎克雷伯杆菌耐药率变化图15.2010-2014大肠埃希菌耐药率变化图16.2010-2014奇异变形杆菌耐药率变化图17.2010-2014阴沟肠杆菌耐药率变化8 2.2.1.2非发酵菌鲍氏不动杆菌对所有抗生素耐药率均大于30%，但对米诺环素和头孢哌/酮舒巴坦保持相对较低耐药性。2014年鲍氏不动杆菌对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为90.8%和91.2%，鲍氏不动杆菌整体耐药水平较高且呈升高趋势。铜绿假单胞菌对阿米卡星耐药率小于30.0%，对其他抗生素耐药率均大于30.0%，对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星耐药率相对较低，2014年铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为36.1%和45.1%，铜绿假单胞菌总体耐药水平明显低于鲍氏不动杆菌。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率均小于30.0%。洋葱伯克霍尔德菌对酶抑制剂复合制剂、头孢他啶、美罗培南、左氧氟沙星耐药率均小于30%。2010-2014年度主要非发酵菌，即鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌耐药性监测结果见图18至图21。图18.2010-1014鲍氏不动杆菌耐药率变化图19.2010-1014铜绿假单胞菌耐药率变化9 图20.2010-1014嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变化图21.2010-1014洋葱伯克霍尔德菌耐药率变化3.2.2革兰氏阳性球菌革兰氏阳性菌主要分离菌株为葡萄球菌属的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，肠球菌属的屎肠球菌、粪肠球菌。葡萄球菌属未检出对糖肽类抗生素和利奈唑胺耐药菌株，屎肠球属未检出对利奈唑胺耐药菌株。2010-2014年度主要革兰氏阳性球菌，即金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌耐药性监测结果见图22至图25。10 图22.2010-1014金黄色葡萄球菌耐药率变化图23.2010-1014表皮葡萄球菌耐药率变化图24.2010-1014屎肠球菌耐药率变化11 图25.2010-1014粪肠球菌耐药率变化2.2.3真菌真菌分离菌株以念珠菌属为主，念珠菌属中白色假丝酵母菌与非白色假丝酵母菌的比例基本持平，真菌对抗真菌药的耐药率均较低，对两性霉素B保持高水平敏感率。白色假丝酵母菌对所有抗真菌药耐药率在10%以下，且近年近耐药率呈现下降趋势。热带假丝酵母菌对所有抗真菌药耐药率均在25%以下，对伊曲康唑耐药率相对偏高，对两性霉素B保持敏感。光滑假丝酵母菌对所有抗真菌药耐药率均在25%以下，对三唑类抗生素耐药率呈现上升趋势。2010-2014年度主要真菌，即白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌耐药性监测结果见图26至图28。图26.2010-1014白色假丝酵母菌耐药率变化12 图27.2010-1014热带假丝酵母菌耐药率变化图27.2010-1014光滑假丝酵母菌耐药率变化13 第3章讨论山东省ICU细菌耐药监测协作网的监测结果示，ICU所分离到的病原菌构成，以革兰阴性杆菌为主，且非发酵菌铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌连续五年位列前两位。2014年鲍氏不动杆菌分离菌株数较去年增长32.1%，成为2014年分离菌株数最多且增长率最大的致病菌，分离株数位列第二的铜绿假单胞菌较2013年增长9.9%。我院检验科统计全院病原菌分离株数位列前六位的依次为铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌、鲍氏不动杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯氏菌、金黄色葡萄球菌，其中副流感嗜血杆菌于ICU送检标本中分离率不高，余与ICU分离率最高的五种致病菌相同。我们连续五年监测显示，非发酵菌为山东省ICU临床分离率最高的病原菌，鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌连续五年居于病原菌分离率前两位，最常见标本为呼吸道标[56]本，以上结果与卫生部全国细菌耐药监测网结果一致。非发酵菌主要包括不动杆菌属、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产碱菌属、黄杆菌属等[57]，非发酵菌不是细菌分类学上的分类，而是根据生化特性将细菌分类学上不同科属种的细菌归为一类，再根据其氧化酶阳性或阴性、动力有无、鞭毛类型为极鞭毛或周鞭毛将非发酵菌分为四类。如不动杆菌属即可从其命名了解到，其无鞭毛无动力的特性。非发酵菌是一类条件致病菌，广泛存在于环境中，也在正常人体中定植，当人体免疫力下降等条件出现时成为致病菌。不动杆菌属中绝大多数检出菌为鲍氏不动杆菌。鲍氏不动杆菌在革兰氏阴性杆菌中分离率和耐药率首屈一指，有“革兰氏阴性杆[58]菌中的MRSA”之称，两相对比，其分离率、耐药率较MRSA高而毒力不及MRSA。而对同种病原菌而言，其耐药性越强毒力也呈相对减弱趋势，由微生物基因层面呈现出宏观能量守恒。鲍氏不动杆菌通过产生β-内酰胺酶及超光谱β-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC酶）、主动外排泵系统亢进、青霉素结合蛋白（PBPs）结构改变、外膜蛋白丢失、克隆传播等复杂机制获得耐药性，且其极易通过质粒结合方式获得耐药性，多种耐药质粒共存并对多种抗生素交叉耐药。虽然2011年中国CHINET细菌耐药性监测的数据显示，鲍氏不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率>60％，但对于不动杆菌属感染首选药物仍为亚胺培南和美罗培南[3]。我们监测结果示鲍氏不动杆菌对所有抗生素耐药率均大于30%，但对米诺环素和头孢哌/酮舒巴坦保持相对较低耐药性。2010年鲍氏不动杆菌对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为78.7%和80.0%，...14 2014年上升至90.8%和91.2%。鲍氏不动杆菌整体耐药水平持高，且MDR、XDR及PDR呈升高趋势。对于泛耐药菌株，抗生素选择空间几近于无，有国外学者建议联合[59]应用多粘菌素B、利福平及亚胺培南三联抗生素。铜绿假单胞菌的耐药机制复杂全面，可归为天然耐药机制、获得型耐药与适应性耐药三方面机制，耐药性与毒力差异在铜绿假单胞菌5种菌落类型中纷呈各异，可将铜绿假单胞菌的耐药机制目为耐药机制的教科书。细菌需1500个基因即可满足生命[60]活动需要，如流感嗜血杆菌有1714个基因。铜绿假单胞菌有5567个基因，庞大的基因库造就了其强大的天然耐药性，野生菌株即可对青霉素类、一、二代头孢、头孢曲松、头孢噻肟、甲氧嘧啶等抗生素天然耐药。通过可诱导的染色体型AmpCβ-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、金属酶、膜孔蛋白改变、主动外排泵等耐药机制，铜绿假单胞菌可产生多重耐药及泛耐药菌株，铜绿假单胞菌通过染色体基因突变或获得性外源质粒、转座子、整合子上的耐药基因而产生获得性耐药，及通过生物被膜、群集[61]运动、群体感应系统（QS）产生适应性耐药。故铜绿假单胞菌对某一抗生素的耐药性往往是多种机制的协同作用，但耐药性与致病性并不呈正相关，相反其耐药机制过度表达会导致其毒力减弱及菌株适应性下降[4]。2010年铜绿假单胞菌对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为50.9%和50.8%，2014年下降至36.1%和45.1%，总体耐药水平明显低于鲍氏不动杆菌。嗜麦芽窄食单胞菌对碳氢酶烯类天然耐药，我们监测结果示嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、左氧氟沙星和头孢哌酮/舒巴坦耐药率均低于30%。洋葱伯克霍尔德菌毒力低，耐药性强，对氨基糖苷类和多黏菌素类天然耐药。我们监测结果示洋葱伯克霍尔德菌对酶抑制剂复合制剂、头孢他啶、美罗培南、左氧氟沙星耐药率均小于30%。高分离率使非发酵菌被目为ICU重症感染战场宿敌，高耐药率更使其被目为劲敌，对[62]非发酵菌耐药率的监测旨在知己知彼，指导临床合理应用抗生素武器。肠杆菌科细菌为重症监护室常见病原菌。肺炎克雷伯菌常定植于呼吸道和肠道，为下呼吸道感染的常见病原菌。大肠埃希氏菌为人类常见病原菌之首，为尿路感染最常见病原菌。肠杆菌科最主要耐药机制为产超广谱β内酰胺酶，所以对超广谱β内酰胺酶和头孢菌素酶高度稳定的碳青霉烯类抗生素和酶抑制剂复合制剂保持很好抗菌活性。肠杆菌属及其他定植于肠道的革兰氏性杆菌易产生头孢菌素酶。15 [63]革兰氏阳性球菌中，国外调查结果显示MRSA、VRE比率呈上升趋势，对万古[64]霉素敏感率下降的金黄色葡萄球菌亦有所增多。金黄色葡萄球菌中MRSA的比例与凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的比例，重症医学科亚组明显高于微生物室总体检出[65]率。青霉素结合蛋白突变是MRSA对几乎所有β内酰胺类抗生素均耐药的原因。屎肠球菌和粪肠球菌同科同属，肠球菌定植于肠道，对肠道菌群有调节作用，在人体粪便中肠球菌的数量仅次于大肠埃希氏菌。肠球菌属广泛分布于环境中，一定条件下可引起尿路感染、腹腔感染、血流感染等，是条件致病菌。屎肠球菌与粪肠球菌亲缘关系相近，但生化特性、DNA杂交结果有明显差异。我们的监测结果显示屎肠球菌的分离率和耐药率均高于粪肠球菌，国内其他细菌耐药监测系统对于两种肠球菌分离率的结果各有不同，耐药率结果均显示屎肠球菌耐药性强。而毒力方面，有研究结[66]果显示粪肠球菌毒力相对高于屎肠球菌，与病原菌携带毒力基因数目有关。正常人体中真菌与细菌维持着微生态平衡。浅表真菌感染主要为皮肤科及感染器官涉及专科的研究领域及收治范围，而深部真菌感染往往病情危重、诊治困难，是重症医学科的攻克难题。近二十年深部真菌感染发病率逐渐上升，可能与诊断手段有关，最常见三种致病菌属为假丝酵母菌属、曲霉菌属和隐球菌属。但具体流行状况有所变迁，一些少见霉菌、双相真菌及其他条件致病菌引起感染。虽然有新型抗真菌药物问世，但长期应用也会产生耐药。由于氟康唑的应用，白色假丝酵母菌的分离率明[67]显下降，非白色假丝酵母菌的分离率相对上升。白色假丝酵母菌对宿主粘附性强。真菌孢子发芽后，尤其菌丝长度＞20μm时，机体难以吞噬清除。白色假丝酵母菌对氟康唑敏感性仍较强，已产生耐药菌株，但耐药率不高。唑类抗生素抑制真菌细胞膜上麦角甾醇的生物合成，而多烯类抗生素作用机制在于与真菌细胞膜上麦角甾醇结合进而改变细胞膜通透性，故氟康唑的应用会导致细胞膜中缺乏对两性霉素B的结合位点而产生耐药性，故三唑类抗生素不宜与两性霉素B联用。重症监护病房中侵袭性真菌感染是导致患者高死亡率、高花费、住院时间长的难题，侵袭性念珠菌血症病死率高达约30.0%-60.0%，侵袭性曲霉菌病的病死率更高。侵袭性真菌感染（IFI）或侵袭性真菌病（IFD）的发生与病人免疫力低下、广谱抗生素应用、免疫抑制剂的应用、器官移植的开展、侵入性操作破坏患者生理屏障等因素有关，病原菌主要是曲霉菌属[68]和假丝酵母菌属，在重症监护病房中以假丝酵母菌属为主。假丝酵母菌属中，近年来非白色假丝酵母菌感染比率逐渐增加，分离率已超越假丝酵母菌。曲霉菌属中最常16 见的病原菌是烟曲霉、黄曲霉与黑曲霉，其他相对常见菌属如镰孢菌属、赛多包霉属、[69]接合菌中的根霉属与毛霉属。山东省区域性数据，与全国细菌耐药监测网数据相比，革兰氏阴性杆菌占病原菌中的比例更高，鲍氏不动杆菌占革兰氏阴性杆菌的比例更高，鲍氏不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率更高。截至2015-5-8全国普查显示，全国32个省份共3556个重症监护病房中，山东省开展重症监护病房数量在全国位列第二（n=305），仅次于广东（n=325），重症医学科在山东省根基深厚、重症监护病房及从业同道众多，为区域性细菌耐药监测工作的开展提供便利。山东省重症医学科病原菌耐药监测工作已连续开展五年，局部地区的统计数据对于全国性的耐药统计工作及局部地区临床工作均具有重要价值。试建议临床科室同道通过与检验科合作等方式可减轻兼顾耐药监测工作的临床医生的工作负担，增加依从性。17 第4章.综述Lepper等研究显示，监测药物消耗量与细菌耐药率对于及早发现及干预病原菌[1]耐药卓有意义。世界性、全国性、各省市及各医院的细菌耐药监测系统持续对临床分离病原菌进行统计分析，取之于临床用之于临床。对比各监测系统数据可以看出，重症医学科与普通科室之间、不同省份重症监护室病原菌分布及耐药性均存在差异较大，以下就近十年全国性及地区性病原菌监测数据回顾综述。3.1全国性病原菌耐药数据监测现状2014年CHINET中国细菌耐药性监测显示，国内17家医院年度分离病原菌中，革兰氏阴性杆菌57320株，约占将近73.0%。粪肠球菌的耐药率显著低于屎肠球菌。肠杆菌科对碳青霉烯敏感性高。鲍氏不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率约为65.0%水[2]平，较往年数据有所上涨。2013年CHINET中国细菌耐药性监测对16所教学医院分离病原菌分析显示，革兰氏阴性杆菌约占73.0%。金黄色葡萄球菌中检出MRSA占[3]45.2%，凝固酶阴性的葡萄球菌中检出MRCNS占73.5%。2012年CHINET对13所综合性医院临床分离共72397株病原菌进行分析，结果显示革兰氏阴性杆菌占71.9%，革兰氏阳性球菌占28.1%。金黄色葡萄球菌中检出MRSA占47.9%，凝固酶阴性的葡萄球菌中检出MRCNS占77.1%。鲍氏不动杆菌对亚碳青霉烯类耐药率约在将近60.0%。[4]2012年CHINET对15所医院临床分离7270株铜绿假单胞菌分析显示，铜绿假单胞[5]菌近年耐药率基本稳定。2011年CHINET监测显示15所教学医院的15287株病原菌中，革兰氏阴性杆菌占71.5%，革兰氏阳性球菌占28.5%。金黄色葡萄球菌中检出[6]MRSA占50.6%，凝固酶阴性的葡萄球菌中检出MRCNS占74.6%。2009年CHINET对14所教学医院分离的43670株病原菌监测显示，革兰氏阴性杆菌约占71.0%。凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS约占72.0%，金葡菌中检出MRSA约占53.0%。本次监测中首次[7]发现耐利奈唑胺的粪肠球菌和屎肠球菌。2012年我国主要城市557家医院非重症监护室临床分离病原菌分析显示，非重[8]症监护室非发酵菌对碳青霉烯耐药率明显低于重症医学科。对其中分离肠杆菌科细菌分析显示，前3位分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌。大肠埃希菌和奇异变形菌对碳青霉烯类抗生素耐药率均不到5.0%，其余肠杆菌科细菌多在10.0%以下。肠杆菌科对阿米卡星和酶抑制剂复合制剂耐药率多在10.0%以下。全国各地区18 [9]肠杆菌科耐药率均无统计学差异。2011-2012年度Mohnarin全国细菌耐药监测网对18座城市共18家医院临床分离3893株革兰氏阴性菌进行耐药性分析显示，重症监护病房菌株耐药率高于非重症[10]监护室，其中鲍氏不动杆菌最为显著。对其分离的2087株革兰氏阳性球菌进行耐药性分析，来自儿童的金黄色葡萄球菌耐药率明显低于成人和老年人，革兰阳性球菌[11]对大环内酯类抗生素耐药率高于同期国外数据。2011年Mohnarin对49所医院临床分离118868株细菌分析显示，革兰氏阴性杆菌占71.2%，其中前4位依次为大肠[12]埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌。2009年Mohnarin全国细菌耐药监测网对114家医院重症医学科临床分离病原菌分析显示，其中革兰氏阴性杆菌占73.6%，革兰氏阳性球菌占26.4%。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中，甲氧西林耐药株的发生率分别为72.4%和95.4%。MRSA和MRCNS对其他抗菌药物的耐药率显著高于MSSA和MSCNS。屎肠球菌分离率和耐药率均高于粪肠球菌。大肠埃希菌和克雷伯菌属中，产ESBLs酶菌株对抗菌药物的耐药率均比非产ESBLs酶菌株高。嗜麦芽窄食单胞菌对复方磺胺、米诺环素和左氧氟沙星的敏感率均在80.0%左右及以上。鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌中均出现了对所有测试抗生素（除多粘菌素B外）[13]均耐药的泛耐药株。2008年Mohnarin对国内89所医院的细菌耐药监测全科数据显示革兰氏阴性杆菌占68.3%，革兰氏阳性球菌占31.7%。Mohnarin全国细菌耐药监[14]测网对ICU的亚组统计中，革兰氏阴性杆菌71.6%，革兰氏阳性球菌占28.4%。其对肺与肺泡灌洗液分离菌耐药性分析显示，革兰氏阴性杆菌占分离病原菌64.0%，最常见病原菌依次为铜绿假单胞菌(16.8%,n=252)，金黄色葡萄球菌(9.8%,n=174)，鲍氏不动杆菌(9.1%,n=136)，大肠埃希氏菌(7.8%,n=117)，表皮葡萄球菌(7.6%,n=114)及肺炎克雷伯菌(6.9%,n=104)。铜绿假单胞菌对多数抗生素敏感性大于80.0%，鲍氏[15]不动杆菌对美罗培南耐药率为45.0%。2006-2007年度Mohnarin对全国84家重症医学科病原菌监测结果显示，5746株病原菌中，革兰氏阴性杆菌约占66.3%，革兰氏阳性球菌约占28.2%，真菌约占4.9%。粪肠球菌对万古霉素耐药率5.3%，屎肠球菌耐药率11.0%。粪肠球菌对替考拉宁耐药率4.8%，屎肠球菌耐药率11.4%。大肠埃希氏菌对头孢曲松和头孢噻肟的耐药率为70.0%，对喹诺酮类抗生素耐药率在70.0%以上。多重耐药的铜绿假单胞菌约占14.0%，泛耐药的铜绿假单胞菌约占7.0%，泛耐药的鲍氏不动杆菌约占26.7%，鲍氏不动杆菌耐药率高于铜绿假单胞菌，重症医学科病19 [16]原菌耐药率显著高于同期整体病原菌监测水平。2010年卫生部全国细菌耐药监测网对129所三甲医院重症医学科临床分离27034株病原菌株进行分析，其中革兰氏阴性杆菌占73.8%，革兰氏阳性球菌占26.2%，革兰氏阳性球菌前3位分别为葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属，革兰氏阴性杆菌中前5位为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和嗜麦芽寡养单胞[17]菌。对其中分离10万余株肠杆菌科细菌进行分析，结果显示前3位依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌。头孢噻肟不敏感的大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌[18]株与相应敏感株比较，耐药株对各类抗菌药物的耐药率普遍高于敏感株。2009年CARES中国院内感染抗生素耐药监测网对13家医院临床分离病原菌分析显示，引起血流感染的病原菌中，前3位分别为大肠埃希氏菌27.1%、凝固酶阴性葡萄球菌12.6%、肺炎克雷伯菌10.8%。引起院内获得性肺炎的785株病原菌中，前3位分别为鲍氏不动杆菌28.8%、铜绿假单胞菌16.1%、肺炎克雷伯菌14.6%。引起腹腔感染的665株病原菌中，前三位为大肠埃希氏菌31.0%、肺炎克雷伯菌11.3%、屎肠球菌10.8%。金黄色葡萄球菌中MRSA占60.2%。鲍氏不动杆菌对碳青霉烯类耐药率约在60.0%水平。对于大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌，敏感率80.0%以上的药物包括碳青霉烯类、替加环素、酶抑制剂复合制剂和阿米卡星。对肠杆菌科保持较好抗菌活性的抗生素包括替加环素、碳青霉烯类、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星和头孢吡肟。多粘菌素对鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌体现极高抗菌活性。鲍氏不动杆菌对替加环素敏感性高。替加环素、万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺革兰氏阳性球菌保持高抗菌[19]活性。2007年对上海、北京、广州等9个城市10所医院临床分离的革兰氏阳性球菌进行分析，结果显示152株肺炎链球菌，青霉素耐药菌株（PRSP）占2.6%，和青霉素中介菌株（PISP）25.0%，对左氧氟沙星敏感率98%，对莫西沙星敏感率100%，对氯霉素敏感率84.2%，对阿莫西林克拉维酸敏感率72.4%，对头孢曲松敏感率80.9%，所有肺炎链球菌菌株均对万古霉素和替考拉宁高度敏感。MRSA对氯霉素、复方甲恶唑和利福平的敏感率分别为83.2%、71.1%和50.0%。未发现对万古霉素和替考拉宁耐药的粪肠球菌，屎肠球菌中有2株对万古霉素耐药，除氯霉素和四环素外，粪肠球菌[20]对其他所检测抗生素的耐药率均低于屎肠球菌。2007年CHINET联合中国12所医院对葡萄球菌属耐药性监测结果显示，葡萄球20 菌属中临床分离金黄色葡萄球菌占56.0%，其次为凝固酶阴性葡萄球菌占44.0%，凝固酶阴性葡萄球菌主要检出菌种表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和人葡萄球菌，金黄色[21]葡萄球菌中MRSA占58.3%，凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占75.0%。2006-2007年NPRS医院内病原菌耐药监测系统对国内16个城市28家医院临床分离的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药性分析显示，金属酶并非铜绿假单胞菌[22]对碳青霉烯类抗生素的主要耐药机制。2001-2005年ARTEMIS念株菌属耐药性监测协作组对北京、上海、广州、杭州5家医院临床分离酵母菌分析显示，白色念珠菌5年间分离率及对氟康唑和伏立康唑的耐药率基本稳定，非白念分离率和耐药率均呈上升趋势，分离率渐与白色念珠菌持平，[23]对伏立康唑敏感性由于氟康唑。3.2区域性病原菌耐药数据监测现状进行区域性细菌耐药数据监测的主要为各医院微生物室及感染管理科，因为微生物室直接获得第一手资料，在医院中微生物室首当其冲负有整理保存资料的责任。感染管理科需了解全院感染情况，有管理控制院感的责任，其资料通过微生物室间接获得，但其同样拥有获得院内所以感染数据的权利及统计分析资料的责任。所以医院的微生物室或检验科，及感染管理科长期监测院内病原菌数据。为了解更大范围数据，医院或加入区域性细菌耐药监测网络，分享本院数据并进行资源共享。医院内其他科室也可通过微生物室或检验科获得数据，了解本科室感染控制现状。ICU的院内感染及病原菌耐药发生率高，了解本科室病原菌分布特征及病原菌耐药性对于经验性选择抗生素等临床决策卓为重要，所以ICU也是开展病原菌耐药数据监测的主要科室，微生物室和感染管理科分析全院数据同时也常单独分析ICU亚组。南阳南石医院对2010-2014年本院临床分离铜绿假单胞菌分析显示，铜绿假单胞菌占整体分离菌株约20.0%，痰标本为主要来源，2013年铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率较前三年明显上升，但在2012-2013年医院进行抗菌药物专项整治后，2014年铜绿假单胞菌对氨曲南、头孢三代、碳青霉烯类等抗菌药物耐药率均有明显下降。[24]河北医科大学第二医院2014年对本院临床分离6365株病原菌进行分析，结果显示革兰氏阴性杆菌占75.0%，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假21 单胞菌为主，革兰氏阳性球菌占25.0%，以葡萄球菌属和肠球菌属为主，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林人葡萄球菌(MRSHO)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、耐甲氧西林溶血葡萄球菌(MRSHL)的检出率分别约为62.0%、83.5%、83.7%、96.0%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对酶抑制剂复合制剂的耐药率均在[25]20.0%以下，头孢菌素中头孢吡肟表现出较好的敏感性。北京朝阳医院对2012-2013年本院临床分离9189株病原菌分析显示，革兰氏阴[26]性杆菌约占73.8%，鲍氏不动杆菌耐药性总体呈下降趋向。安徽医科大学第一附属医院2009-2013年间临床分离下呼吸道标本病原菌分析显示，革兰氏阴性杆菌占90.6%，革兰氏阳性球菌占9.4%。前2位为鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌且分离率有所上升，第3位为肺炎克雷伯菌，分离率有所下降。铜绿假单胞菌对阿米卡星和四代头孢菌素的耐药率低，多在20.0%以下。鲍氏不动杆菌对米诺环素和酶抑制剂复合制剂耐药率较其他药物低。金黄色葡萄球菌耐药率高，未发现[27]耐万古霉素、替考拉宁菌株。安徽省铜陵市人民医院对2013年临床分离病原菌进行统计分析，其中革兰氏阴性杆菌占76.5%，革兰氏阳性球菌占23.5%。居前5位的分离菌依次为：大肠埃希氏菌479株(21.0%)、肺炎克雷伯菌360株(15.8%)、鲍氏不动杆菌271株(11.9%)、铜绿假单胞菌240株(10.5%)、金黄色葡萄球菌171株(7.5%)。鲍氏不动杆菌对碳青霉[28]烯类抗生素耐药率约在75.0%水平。重庆医科大学附属第一医院对2010-2011年间临床分离220株肠球菌分析显示，最常见的菌种为粪肠球菌43.2%、屎肠球菌38.2%，鹑鸡肠球菌14.5%。细菌来源主要是脓液分泌物45.5%、尿液30.5%、无菌体液16.8%和血液4.5%。脓液分泌物中屎肠球菌和粪肠球菌分别是36株和48株，尿液中分别是30株和31株，无菌体液中分别占17株和11株，不同标本来源中菌株分布有差异。屎肠球菌与粪肠球菌引起医院[29]感染，最常见为尿道器械操作有关，其次为腹部和盆腔的创伤及外科术后感染。云南省大理州人民医院对2009-2011年度临床分离222株肠球菌分析显示，屎肠球菌占53.6%、粪肠球菌占36.5%、其他肠球菌占7.2%，分别为鸡肠球菌9株、鸟肠球菌5株、海氏肠球菌1株、耐久肠球菌1株。主要标本来源为中段尿52.7%、病灶或创口分泌物22.1%。主要分布在外科病房38.7%、内科病房35.7%、重症监护病房7.2%。屎肠球菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、红霉素、莫西沙星、高22 浓度庆大霉素、高浓度链霉素等抗生素均高于粪肠球菌，对利奈唑胺、奎奴普丁/达[30]福普汀、替考拉宁及万古霉素保持高度敏感性。浙江省青田县人民医院对本院2008-2010年间临床分离697株金黄色葡萄球菌进行分析，结果显示3年间MRSA分离率呈有所上升，以呼吸科病房与重症监护病房为主。对甲氧西林耐药菌株对大多数抗生素呈现耐药性，甲氧西林敏感菌株则对多数抗[31]菌药物敏感。首都医科大学心外监护病房对2005-2008年间检出鲍氏不动杆菌耐药性进行分析，结果显示鲍氏不动杆菌在革兰氏阴性杆菌中检出率为43.2%，除2株来源于血培养外，余180株均来自呼吸道标本。鲍氏不动杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为11.5%和10.4%，对头孢哌酮舒巴坦耐药率为12.1%，对米诺环素耐药率为18.7%。[32]可以看出心脏外科重症监护室鲍氏不动杆菌耐药率低于综合重症监护室整体监测结果。武汉大学人民医院对本院重症医学科2008年临床分离109株下呼吸道标本中的鲍氏不动杆菌进行耐药性分析，结果显示鲍氏不动杆菌敏感率最高的是头孢哌酮舒巴坦，敏感率77.1%，其次为亚胺培南和美罗培南，敏感率分别为57.8%和54.9%，其[33]他抗菌药物敏感率＜50%。广州医学院第二附属医院综合ICU数据显示，在2001-2004年间共分离的719株细菌菌株中，革兰氏阴性杆菌56%，革兰氏阳性球菌35%，真菌8%。革兰氏阴性杆菌中，铜绿假单胞菌24.2%，脑膜脓毒金黄杆菌14.7%，鲍氏不动杆菌10.8%，肺炎克雷伯菌9.6%，洋葱伯克霍尔德菌8.6%，嗜麦芽窄食单胞菌8.1%，大肠埃希氏菌7.9%，肠杆菌属5.4%。其真菌分离率与山东省细菌耐药监测网相近，但革兰氏阴性杆菌比例要远低于我省数据，其黄杆菌属分离率远高于我省。万古霉素对MRSA、MRCNS及肠[34]球菌属敏感率为100%，与我省监测结果相同。台湾的ICU细菌耐药监测显示，2003-2006年间在重症监护病房临床分离的病原菌中，非发酵菌占病原菌的33.0%，肠杆菌科占26.5%，念珠菌占18.2%，金黄色葡萄球菌[35]占8.9%，凝固酶阴性的葡萄球菌占4.9%，肠球菌占4.5%。其真菌分离率相对较高。上海市浦东新区人民医院医院对2008-2009年间本院外科重症监护室收治的医院获得性肺炎患者进行病原菌监测，结果显示SICUHAP病原菌中最常见的为金黄色葡萄球菌（42,5%，n=17），在这17株金黄色葡萄球菌中，MRSA占43.8%。不动杆菌23 属（10%，n=4），肺炎克雷伯（10%，n=4），阴沟肠杆菌（7.5%，n=3）。该调查样本量较小，共40株病原菌数据，但其结果对于分析该科室病原菌分布特征及指导临床行为极具价值，该科室HAP以金黄色葡萄球菌为主，临床考虑需加强陪护人员及医务人[36]员洗手及手消依从性。大连医科大学附属一院重症医学科对2004-2009年间血流感染患者检出的病原菌进行分析，结果显示革兰氏阳性球菌与革兰氏阴性杆菌均55株，各占49.1%，真菌2株，占1.8%。检出率最高的病原菌为洋葱伯克霍尔德菌。该医院重症医学科5年内血流感染的病原菌中革兰氏阳性球菌与革兰氏阴性杆菌基本持平，2例真菌血症均为念珠菌属，分别为光滑假丝酵母菌和白假丝酵母菌。药敏结果显示所检出的革兰氏阴性杆菌对碳青霉烯类最敏感，革兰氏阳性球菌对万古霉素敏感率100%，所以在微生物室危急值报告革兰氏阳性球菌或革兰氏阴性杆菌血流感染而尚未鉴定菌种时，[37]考虑加用碳青霉烯类或糖肽类抗生素。解放军第150中心医院联合解放军第522医院本院2009年900例深部真菌感染进行[38]分析，念珠菌检出率最高，占94.9%。其中白念占52.2%，高于非白念。南京医科大学第一附属医院对2008年间本院分离的4972株病原菌分析显示，各科室最常见的菌株如下：重症医学科前2位为铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌；老年病科前2位为铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌；呼吸科前2位为白假丝酵母菌和铜绿假单胞菌；肾内科前3位分别为大肠埃希氏、表皮葡萄球菌和金葡菌；急诊前2位为肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌；泌尿外科最常见致病菌为大肠埃希菌，考虑其常见逆行感[39]染，尿道口与肛门体表位置邻近，泌尿系感染菌群受肠道定植菌影响。重庆市急救医疗中心联合第三军医大学大坪医院对本院2007-2008年创伤患者下呼吸道分离的1126株病原菌进行耐药性分析，结果显示革兰氏阳性杆菌占17.8%，以金黄色葡萄球菌为主（14.4%），革兰氏阴性杆菌占77.3%，前三位分别为铜绿假单胞菌26.6%、鲍氏不动杆菌20.0%、肺炎克雷伯菌11.6%。真菌占4.9%，以白假丝酵[40]母菌为主。海军总医院对2006-2008年间本院临床分离4982株病原菌中的2922株革兰氏阴性杆菌进行耐药性分析，结果显示革兰氏阴性杆菌占临床分离病原菌的58.7%，其中铜绿假单胞菌分离率最高，占33.7%。连续三年数据显示革兰氏阴性杆菌对抗生素耐药性有所变迁，亚胺培南和头孢他啶敏感率有所回升。铜绿假单胞菌对头孢他啶、头24 孢吡肟、氨曲南耐药率＜40.0%，对头孢噻肟耐药率为63.0-67.5%。大肠埃希氏菌对亚胺培南、阿米卡星、头孢他啶耐药率＜30.0%，对环丙沙星、头孢呋辛耐药率＞50.0%。[41]莆田学院附属医院对本院2004-2008年间外科监护病房下呼吸道感染患者临床分离病原菌进行分析，其中革兰氏阴性杆菌80株，革兰氏阳性球菌42株，真菌74株。革兰氏阴性杆菌中前3位分别为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希氏菌，革兰氏阳性球菌中前3位分别为溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。耐药性分析显示，金黄色葡萄球菌中MRSA约占60.0%，耐甲氧西林表皮葡萄球菌为100%，[42]耐甲氧西林溶血葡萄球菌约占97.0%。浙江省诸暨市人民医院2004-2008年间重症监护中心临床分离1925株酵母样真菌，其中下呼吸道标本占43.1%，咽拭子标本占12.7%，粪便占28.8%，尿液占10.7%，胸腹水占2.7%，血液占1.7%，其他占0.3%。所分离的酵母样真菌种类逐年增多，由2004年的5种到2008年的8种。其中白色假丝酵母菌占68.3%，其次为热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌。白色假丝酵母菌对氟康唑敏感率97.2%，热带假丝酵母菌在70.0%水平，近平滑假丝酵母菌60.0%，克柔假丝酵母菌40.0%。酵母[43]样真菌对制霉菌素保持最高敏感性，与其毒力强及临床主要局部用药有关。安徽医科大学第一附属医院重症监护病房2003-2008年间临床分离125株革兰氏阳性球菌中，凝固酶阴性葡萄球菌59株，屎肠球菌24株，金黄色葡萄球菌20株，粪肠球菌11株。金黄色葡萄球菌中MRSA占93.0%，凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占89.0%。除四环素外，屎肠球菌对抗生素耐药率均高于粪肠球菌，但无统计学差异。[44]河南省14家综合性医院2008年临床分离病原菌显示，革兰氏阴性杆菌占69.7%，革兰氏阳性球菌占22.9%，深部真菌（不含痰标本）占7.4%。金黄色葡萄球菌为主中MRSA占69.3%。肠球菌属共分离1021株细菌，其中粪肠球菌占78.6%，屎肠球菌占18.1%，其他肠球菌占3.3%。肠球菌中庆大霉素高耐药株占47.5%，出现13.7%耐万古霉素的屎肠球菌。大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β内酰胺酶菌株检出率分别为59.2%和53.2%，产超广谱β内酰胺酶菌株均应报告耐所有青霉素类、头孢菌素类及氨曲南。铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌对碳青霉烯类抗生素敏感率约60.0%，对酶抑制剂复合制剂敏感率在55.0%左右，对三、四代头孢菌素、喹诺酮类及氨基糖25 [45]苷类耐药率均较高，对多粘菌素敏感性好。温州市第二人民医院对本院2006-2008年间临床分离下呼吸道926株病原菌进行耐药性监测，结果显示最常见菌种为大肠埃希氏菌29.7%、肺炎克雷伯菌23.7%、铜绿假单胞菌14.3%、鲍氏不动杆菌12.1%。大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌对多粘菌素B、亚胺培南、美罗培南和米诺环素耐药率10.0%以下，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶及头孢吡肟耐药率在30.0%以下，对其余所检测抗生素耐药率在30.0%以上。铜绿假单胞菌对多粘菌素和米诺环素高度敏感，对碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂复合制剂及阿米卡星耐药率低于30.0%。鲍氏不动杆菌对多粘菌素B、头孢哌酮/舒巴坦敏感率在10.0%以下，对亚胺培南和美罗培南耐药率在[46]20.0%以下，对其余检测抗生素耐药率均在30.0%以上。安徽省30所医院对2006-2007年间临床分离751株大肠埃希菌和390株肺炎克雷伯菌分析显示，头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星对大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌有良好抗菌活性。2006、2007年大肠埃希氏菌产超广谱β内酰胺酶检出率分别为48.9%和47.2%，肺炎克雷伯菌中产超广谱β内酰胺酶菌株检出率分别为36.6%和40.0%。酶抑制剂复合制剂抗生素的耐药率呈升高趋势，碳青霉烯仍保[47]持高敏感性。广州中医药大学附属中山医院对2005-2007年本院临床分离革兰氏阴性杆菌分析显示，酶抑制剂复合制剂和碳青霉烯保持高敏感性，肠杆菌科耐药率10.0%以下，非发酵菌在12.0%以下。分泌物、尿液及血液检出率最高的病原菌均为大肠埃希菌，[48]分别为30.6%、57.8%及59.8%，呼吸道标本中铜绿假单胞菌居首。湖北省细菌耐药监测协作组17所三级医院对2003-2007年临床分离的12286株大肠埃希氏菌进行耐药性分析，结果显示大肠埃希氏菌对常用抗生素耐药率整体呈上升趋势，对头孢菌素类耐药率上升幅度较大，对氨苄西林耐药率88.0-93.0%，产超[49]光谱β内酰胺酶菌株检出率由30.2%上升到54.8%。广州细菌耐药监测协作组15家医院2007年临床分离18500株病原菌，其中革兰氏阳性球菌31.6%，革兰氏阴性杆菌68.4%，革兰氏阴性杆菌中非发酵菌占45.7%。金黄色葡萄球菌为主中MRSA占55.9%，凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占75.9%。大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中产超光谱β内酰胺酶菌株的检出率分别为43.8%和39.8%，对其耐药率最低的抗生素是美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴26 坦，耐药率为0-14.1%。铜绿假单胞菌对酶抑制剂复合制剂及美罗培南耐药率最低，耐药率为20.4%-25.4%，铜绿假单胞菌中泛耐药菌株占5.5%。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率2.6%，对美罗培南耐药率5.1%，鲍氏不动杆菌中泛耐药菌株占1.5%。痰标本来源的铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对大多数抗生素耐药率高于血标本来源[50]菌株。山西医科大学第二医院对2004-2006年本院侵袭性真菌感染进行分析，检出真菌以念珠菌为主白念居多，白念仍为侵袭性真菌感染的主要病原菌，但非白念和曲霉正[51]在逐年增加。吉林大学第二附属医院1998-2007年真菌感染病例分析结果显示，侵袭性肺部真菌感染的真菌来源为念珠菌12例，曲霉菌4例，隐球菌1例，未能明确感染真菌类型2例。其中念珠菌属又以白色念珠菌最多见，占念珠菌属的66.67%，占所有病例的42.11%。其余为克柔氏念珠菌及光滑念珠菌，占念珠菌属16.67%。除念珠菌属外，以曲霉菌最多见，占总病例的21.05%。所有确诊患者均在发病前有抗生素的使用史，有14例患者在发病之前30天内应用过抗生素14天以上且联合用药(≥2联)，其中使用青霉素类药8例(42.11%)，二、三、四代头孢类抗生素12例(63.16%)，大环内酯类抗生素5例(26.32%)，喹诺酮类抗生素4例(21.05%)，碳氢霉烯8例(42.11%)。结果显示念珠菌属是吉林大学第二附属医院侵袭性肺部真菌感染的主要真菌，尤以白[52]色念珠菌最常见，但曲霉菌亦占有一定的比例。27 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致谢感谢我的导师解建教授对我的培养和厚爱。感谢千佛山医院ICU医护老师们对我的关爱和照顾，感谢在千医轮转的各科室老师对我的帮助。感谢我的母校山东中医药大学，感谢我的同学、同门师兄弟姐妹们给予我的陪伴和帮助。感谢父母的爱和付出。最后再次感谢我的导师解建教授对我的培养和厚爱。33 发表论文情况朱熠冰,解建,姜志明.2010-2014年山东省重症医学科非发酵菌耐药率监测[J].医学检验与临床,2015,26(6):57-59.34 35 36 37 38 39
