资源描述：
《基于远程医疗服务实施的双向转诊患者疾病负担分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
宁夏医科大学硕士研究生学位论文摘要分类号：R1单位代码：10752密级：公开学号：201500082宁夏医科大学硕士研究生学位论文基于远程医疗服务实施的双向转诊患者疾病负担分析AnalysisOfDiseaseBurdenOfTwo-WayReferralPatientsBasedOnImplementationOfTelemedicineServices学位申请人：马鹏指导教师：王维成教授合作指导教师：李林贵教授申请学位门类级别：管理学专业名称：社会医学与卫生事业管理研究方向：卫生管理与卫生政策所在学院：公共管理研究中心论文完成日期：二〇一八年三月宁夏医科大学研究生部I 宁夏医科大学硕士研究生学位论文摘要NingxiaMedicalUniversityThesisforApplicationofMaster’sDegreeAnalysisOfDiseaseBurdenOfTwo-WayReferralPatientsBasedOnImplementationOfTelemedicineServicesStudent’sName:MaPengSupervisor：WangWeichengProfessorAssistantsupervisor:LiLinguiProfessorSubjectCategory:ManagementsubjectMajor:SocialMedicineandHealthManagementSpecialty:HealthmanagementandhealthpolicySchool:NingxiaMedicalUniversityCompletionDate:onMarch,2018II 宁夏医科大学硕士研究生学位论文摘要III 宁夏医科大学硕士研究生学位论文摘要基于远程医疗服务实施的双向转诊患者疾病负担分析摘要研究背景我国西部地区地广人稀，医疗资源匮乏，患者就医困难且医疗费用较高。2013年西部某城市作为国家科技惠民项目试点开始实施远程医疗，成立医疗联合体以实现分级诊疗模式。双向转诊为分级诊疗的模式之一可有效的提高医疗资源的利用率，节省患者医疗费用，缓解我国“看病难、看病贵”的问题。于此同时，各地区也不断探索实施双向转诊模式。以往对双向转诊的研究大多都集中于概念和制度方面，本研究基于远程医疗服务分析患者在双向转诊过程中的疾病负担，对促进双向转诊的实施具有重要意义。研究目标了解远程医疗实施前后样本医院基本运行情况及转诊率变化情况；在了解样本医院疾病谱的基础上，对比分析远程医疗实施前后代表性疾病谱的疾病费用情况；建立指标体系对患者在其住院期间所发生的疾病费用进行综合分析，并对样本医院提供可持续性的发展建议。研究方法采用文献复习法了解样本医院的基本运行情况；采用描述性分析法分析远程医疗实施前后样本医院患者转诊率、疾病谱及代表性疾病谱疾病费用情况；在采用灰色关联度法建立疾病负担指标体系的基础上对患者的疾病费用进行综合分析。研究结果1.住院患者转诊率降低通过远程医疗的实施，有效的降低了住院患者转诊率。以远程医疗实施前的2013年为基数，2013—2016年样本医院出院患者累计达到103231人,其中上转累计4773人，转诊率为4.62%；下转累计20637人，转诊率为19.99%。2016年较2013年出院人数增加8666人，上转人数增加16人，转诊率降低了1.35%；下转人数增加763人，转诊率降低了3.64%。IV 宁夏医科大学硕士研究生学位论文摘要2.疾病谱概况按照次均费用的高低，从2013-2016年远程医疗实施前后的20种疾病中最终选出4年共有的10种病种，具体包括脑干出血、肺部感染、腹主动脉瘤、胸椎骨折、急性重症胰腺炎、髋关节假体松动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑继发恶性肿瘤、高血压Ⅲ期和肾病综合征。3.各类疾病住院次均费用呈显著下降态势2013-2016年中脑干出血患者次均费用年增长率为-71.33%，肺部感染患者次均费用年增长率为-2.63%，腹主动脉瘤患者次均费用年增长率为-4.36%，急性重症胰腺炎患者次均费用年增长率为-8.57%，髋关节假体松动、胸骨骨折和肾病综合征患者次均费用变化幅度较大但总体呈下降趋势，冠心病患者次均费用年增长率为-6.07%，脑激发恶性肿瘤患者次均费用年增长率为-26.94%，高血压III期患者次均费用年增长率为-9.37%。4.通过远程医疗服务的实施，患者疾病负担降低高血压、人工器官置换术等代表性疾病从基层到样本医院就诊、样本医院到区内上一级医院就诊、样本医院到北京等区外医院就诊的平均总费用越来越高。到北京就医的平均总费用高出到样本医院就诊的3倍，高出到区级医院的1.3倍。通过远程医疗服务的实施，平均每年降低了该医院转诊率和外转患者，为该地区及周边地区患者节约了医疗费用及外出就医旅途费用。5.利用灰色关联度法得出，影响患者住院费用的主要因素为治疗费、手术麻醉费、其他费用、抗生素费用和药品费用，其关联度分别为0.898、0.880、0.850、0.793和0.790。建议1.引进先进技术，提升医院医疗服务水平，降低转诊率2.加强特色的科室的建设，使疾病治疗专业化和多元化3.医院应加强控费，减少患者医疗费用，降低患者医疗负担4.加强当地双向转诊制度的宣传工作，转变患者的就医习惯关键词：远程医疗，双向转诊，转诊率，疾病负担V 宁夏医科大学硕士研究生学位论文ABSTRACTAnalysisOfDiseaseBurdenOfTwo-WayReferralPatientsBasedOnImplementationOfTelemedicineServicesABSTRACTBackgroundThewesternregionofChinaissparselypopulatedwithscarcemedicalresources,anditisdifficultforpatientstoseekmedicaltreatmentandmedicalexpensesarehigh.In2012,acityinthewesternregionbegantoimplementtelemedicineasapilotprojectfornationalscienceandtechnology-for-profitprojects,andsetupamedicalconsortiumtorealizeahierarchicaldiagnosisandtreatmentmodel.Two-wayreferralasoneofthemodesofgradingdiagnosisandtreatmentcaneffectivelyimprovetheutilizationrateofmedicalresources,savethemedicalexpensesofpatients,andalleviatetheproblemsof“difficultandexpensive”inChina.Atthesametime,variousregionsalsocontinuedtoexploretheimplementationofatwo-wayreferralmodel.Inthepast,mostofthestudiesontwo-wayreferralfocusedonconceptsandsystems.Thisstudyisbasedontheanalysisofthepatient'sdiseaseburdeninthetwo-wayreferralprocessbasedontelemedicineservicesandisofgreatsignificanceinpromotingtheimplementationoftwo-wayreferral.ObjectivesTounderstandthebasicoperationconditionsofthesamplehospitalsandthechangesinthereferralrate.Toanalyzethediseasecostsoftherepresentativediseasespectrumonthebasisofunderstandingthediseasespectrumofthesamplehospitals.Toestablishanindexsystemtocomprehensivelyanalyzethediseasecostsincurredbypatientsduringtheirhospitalization，inordertoprovidesustainabledevelopmentadviceforsamplehospitals.MethodsTheliteraturereviewmethodwasusedtounderstandthebasicoperationofthesamplehospital.Descriptiveanalysiswasusedtoanalyzepatientreferralrates,diseasespectrum,VI 宁夏医科大学硕士研究生学位论文ABSTRACTandrepresentativediseasespectrumdiseasecostsinsamplehospitals.Graycorrelationmethod.Acomprehensiveanalysisofthepatient'sdiseasecostswasmadeonthebasisoftheestablishmentofadiseaseburdenindexsystemusingthegreycorrelationmethod.Results1.TherateofreferraltohospitalizedpatientsdecreasedThroughtheimplementationoftelemedicine,thereferralrateofinpatientsiseffectivelyreduced.From2013to2016,thetotalnumberofpatientsdischargedfromsamplehospitalsreached103,231,ofwhich4773werecumulativelytransferred,andthereferralratewas4.62%.Thecumulativenumberofdischargedpatientswas20637andthereferralratewas19.99%.In2016,thenumberofdischargedpeopleincreasedby8666comparedwith2013,andthenumberofpeoplewhoturnedinincreasedby16persons.Thereferralratedecreasedby1.35%;thenumberofpeoplewhoturneddownincreasedby763andthereferralratedecreasedby3.64%.2.ProfileofdiseasespectrumAccordingtotheleveloftheaveragecost,10kindsofdiseasein4yearswereselectedfromthe20diseasesin2013-2016,includingbrainstembleeding,lunginfection,abdominalaorticaneurysm,thoracicvertebralfracture,andacuteseverepancreasInflammation,hipprosthesisloosening,coronaryatheroscleroticheartdisease,secondarybrainmalignancy,hypertensionIII,andnephroticsyndrome.3.TheaveragecostofinpatientsofvariousdiseasesshowedasignificantdeclineTheaverageannualgrowthrateofpatientswithmidbraindrybleedingfrom2013to2016was-71.33%,theannualgrowthrateoflunginfectionswas-2.63%,andtheannualgrowthrateofabdominalaorticaneurysmswas-4.36%.Theaverageannualgrowthrateofpatientswithsevereacutepancreatitisis-8.57%.Theaveragecostofhipjointprosthesisloosening,sternumfractureandnephroticsyndromehasalargerrangeofchanges,buttheoveralltrendisdecreasing.TheannualgrowthrateoftheaveragecostofcoronaryheartVII 宁夏医科大学硕士研究生学位论文ABSTRACTdiseaseis-6.07%,theannualgrowthrateofbrain-initiatedmalignanttumorsis-26.94%,andtheannualgrowthrateofhypertensioninpatientswithstageIIIhypertensionis-9.37%.4.Throughtheimplementationoftelemedicineservices,thepatient’sdiseaseburdenisreducedTheaveragetotalcostofhypertension,artificialorganreplacementandotherrepresentativediseasesfromthegrassrootsleveltothecentralhospital,thecentralhospitaltothedistricthospital,thecentralhospitaltoBeijingandotherout-of-areahospitalsaregettinghigherandhigher.TheaveragetotalcostofmedicalvisitstoBeijingwas3timeshigherthanthatofcentralhospitals,and1.3timeshigherthanthatofdistricthospitals.Throughtheimplementationoftelemedicineservices,thehospital'sreferralrateandpatientsarereducedeveryyearonaverage,whichsavesmedicalexpensesandmedicaltravelexpensesforpatientsinandaroundtheregion.5.Usingthegreycorrelationmethod,themainfactorsinfluencingthepatient'shospitalizationcostarethetreatmentfee,anesthesiafee,otherexpenses,antibioticcostsanddrugcosts,andthecorrelationsare0.898,0.880,0.850,0.793,and0.790,respectively.Recommendations1.Introduceadvancedtechnologiestoimprovehospitalmedicalservicesandreducethereferralrate2.Strengthentheconstructionofspecialdepartmentstomakespecializationanddiversificationofdiseasetreatment3.Hospitalsshouldstrengthenthecontroloffees,reducethepatient'smedicalexpenses,andreducethepatient'smedicalburden4.Strengthenthepublicityworkofthelocaltwo-wayreferralsystemandchangethepatient'smedicalhabitsKEYWORDS:Telemedicine,two-wayreferral,referralrate,burdenofdiseaseVIII 宁夏医科大学硕士研究生学位论文目录目录摘要.......................................................................................................................................IVABSTRACT...................................................................................................................................VI第一章绪论.............................................................................................................................11.研究背景..........................................................................................................................12.研究目标..........................................................................................................................13.研究内容..........................................................................................................................24.研究方法..........................................................................................................................25.技术路线图......................................................................................................................4第二章样本医院远程医疗服务实施基本情况介绍...............................................................5第三章远程医疗服务实施前后样本医院住院患者转诊情况...............................................71.远程医疗实施前样本医院住院患者转诊情况..............................................................72.远程医疗实施后样本医院住院患者转诊情况..............................................................93.远程医疗实施前后样本医院主要科室转诊情况........................................................14第四章远程医疗服务实施前后疾病费用分析.....................................................................161.代表性疾病谱的确定....................................................................................................162.疾病结构费用分析........................................................................................................17第五章远程医疗疾病负担综合分析.....................................................................................251.方法学介绍....................................................................................................................252.基层患者到样本医院疾病负担分析............................................................................253.样本医院患者到区内上一级医院就诊疾病负担分析................................................274.样本医院患者到区外各大医院就诊疾病负担分析....................................................295.远程医疗服务疾病负担综合分析................................................................................316.计算关联度r...............................................................................................................34iI 宁夏医科大学硕士研究生学位论文目录第六章讨论与建议.................................................................................................................351.讨论................................................................................................................................352.建议................................................................................................................................373.创新点............................................................................................................................40参考文献...................................................................................................................................41综述.......................................................................................................................................42致谢.......................................................................................................................................54研究生期间论文发表情况.......................................................................................................55个人简介...................................................................................................................................56开题、中期及学位论文答辩委员组成...................................................................................57II 宁夏医科大学硕士研究生学位论文绪论第一章绪论1.研究背景双向转诊是将基层卫生服务机构因受到人力、物力、技术等各方面的制约因素，需要把一些不能确定其病情的患者转入上一级医疗机构进行诊断、治疗，而上一级医疗机[1]构将病情已稳定并且进入康复期的患者转入基层卫生服务机构进行康复治疗的过程。双向转诊制度有效缓解了当前我国医疗卫生资源分配不均、缓解“看病难、看病贵”、降[2][3]低患者家庭疾病负担等社会问题。2013年4月北京大学第一医院已经初步建立了更[4]加有序、方便的双向转诊渠道，并且以信息技术为出发点解决了双向转诊落实困难、[5]转诊信息化建设滞后等问题。2013年该市委、市政府多次组织相关人员赴北京、上海等地寻求优质医疗资源的支持，但区外知名医院纷纷表示，优质医疗资源一般都是“一号难求”、“一床难求”，根本不可能长期外派支援，同时该区地域广阔，人群居住分散，单一区域内病源量的不足，给专家工作和生活造成诸多不便，进一步加大了区外知名医院外派专家的障碍和阻力。鉴此，借助于国家科技惠民项目的实施，该市政府决定启动区域远程医疗网络系统建设工程，依托区外优质医疗资源，通过远程医疗双向转诊的新模式来解决边远地区就医贵、难的问题。项目的实施缓解了患者家庭疾病负担，让该市及周边群众共同受益。2.研究目标2.1总目标对样本医院双向转诊制度的基本运行情况加以了解，分析远程医疗实施前后样本医院转诊率变化情况、了解样本医院疾病谱并对代表性疾病的费用加以分析，建立指标体系对患者在其住院期间所发生的疾病负担进行综合分析，并为样本医院双向转诊提出合理的、可持续性的发展建议。2.2具体目标目标1：了解样本医院基本运行情况，分析远程医疗服务实施前后转诊率的变化情况；1 宁夏医科大学硕士研究生学位论文绪论目标2：了解远程医疗实施前后样本医院的疾病谱，筛选代表性疾病并对前10种疾病费用加以分析；目标3：计算患者在住院期间所发生的间接费用与直接费用，分析远程医疗双向转诊患者医疗疾病负担。3.研究内容3.1对于目标1：3.1.1了解样本医院基本情况3.1.2了解样本医院双向转诊的运行情况根据样本医院年报数据，收集样本医院2013年-2016年患者转诊数据，描述性分析样本医院远程医疗服务实施前后住院患者转诊率的变化情况。3.2对于目标2：3.2.1收集样本医院2013年-2016年疾病谱，对比远程医疗实施前后4年的疾病谱数据，筛选并分析4年共有的10种代表性病种；3.2.2通过描述性分析法分析代表性疾病住院患者费用变化情况，对比分析远程医疗实施前2013年与远程医疗实施后2014年、2015年、2016年代表性病种疾病费用。3.3对于目标3：3.3.1分析基层患者到样本医院就诊的直接费用、间接费用以及就医经济负担；3.3.2分析样本医院患者到上一级医院就诊的直接费用、间接费用以及就医经济负担；3.3.3分析样本医院患者到区外各大医院就诊的直接费用、间接费用以及就医经济负担；3.3.4建立指标，采用灰色关联法对远程医疗服务疾病负担进行分析。4.研究方法4.1资料收集方法4.1.1定性资料收集本研究所有数据均通过样本医院提供的年报表数据以及对样本医院各科室数据现2 宁夏医科大学硕士研究生学位论文绪论场抽调获得。样本医院双向转诊实施的基本情况；国内外双向转诊的不同定义、研究方向及实施情况；样本医院双向转诊实施状况的相关文献。以及双向转诊、疾病负担等为关键词检索相关期刊论文。4.1.2定量资料收集通过本课题的研究目标和现实条件，预先设计本研究所需要研究信息:（1）样本医院双向转诊情况简介及相关文件（2）双向转诊的服务项目类别、患者出院人数、患者转诊人数（3）代表性疾病谱的选择与筛查，抽取样本医院近4年的疾病谱分析其疾病负担4.2资料分析方法对于目标1：描述性分析法了解样本医院基本情况；对于目标2：描述性分析法比较远程医疗服务实施前后转诊率变化情况；对于目标3：描述性分析法对样本医院4年共有的10种代表性疾病费用加以分析；对于目标4：采用描述性分析法、灰色关联度法对患者在住院期间所发生的间接费用与直接费用的进行计算，分析其所承受的疾病负担。3 宁夏医科大学硕士研究生学位论文绪论5.技术路线图文献复习样本医院情况确定研究内容确定研究假设，设计论文结构定性资料研究定量资料收集理双疾远灰住患医患论向病程色院者保者基转谱医关疾转报疾础诊疗联病诊销病度谱数凭费法据证用远程医疗双向转诊疾病谱分析疾病负担综合分析提出政策建议撰写论文4 宁夏医科大学硕士研究生学位论文样本医院远程医疗服务实施基本情况介绍第二章样本医院远程医疗服务实施基本情况介绍该市位于中国的西部，是一座典型的资源型工业城市。近年来，该市正在逐步发展成为区域性中心城市，其下属4个县级行政区并且有良好的医疗卫生信息化基础。样本医院是一所三级甲等综合医院，医疗服务覆盖广泛，服务总面积达25.70万平方公里，服务总人口数达313.66万人。2011年门急诊总诊疗人次1100万人次，平均治愈率为56.01%。2012年该地区全年门诊总量为360万人次，其中接诊周边地州市的患者达80余万人次。住院治疗患者为4万多人次，本市外转患者达4500人次，年转诊率约11.30%。医保部门统计显示，样本医院转诊患者人均医疗费用支出约2万余元（不包括到外地就诊的交通住宿等费用）。2013年至2016年出院患者累计达到103231人,其中上转累计4773人，转诊率为4.62%；下转累计20637人，转诊率为19.99%。通过该远程医疗网络系统，有效降低转诊率，每年降低转诊率不小于30%，到2015年转诊率低于5%。2008年，该地区35岁以上居民慢性非传染性疾病患病率为79.28%，其中高血压病的患病率为43.10%，糖尿病的患病率为14.50%，超重和肥胖者达66.90%。随着慢性病患者人数的激增，就诊的及时性和诊治有效性没有得到提高，导致心脑血管卒中的发生率、死亡率也呈现快速上升态势。同时，肿瘤患病率也在逐年增加，越来越多的患者纷纷转诊至北京、上海等地的大医院。这不仅加剧了“看病难、看病贵”的情况，也使基层医疗机构的医生缺乏临床实践的机会，限制了医疗水平的提高。为此，2014年该医院利用远程医疗平台构建区域医疗联合体，开展远程医疗服务。医联体的核心是实现资源共享，因此该地区市政府启动区域远程医疗网络系统建设工程，依托省外优质医疗资源解决西部边远地区就医难的问题，让该市及周边群众共同受益。通过近些年来的工作和努力，该医院逐渐形成了一套比较完整的远程医疗医联体分级诊疗服务体系：远程专家门诊系统：由于受到地理以及人口居住地区的影响，所以该地区各基层医疗机构的基础条件、服务能力和技术水平有限，使居民和职工就医就诊十分不便。因此，远程专家门诊系统应运而生，其目的在于利用优质医疗资源保障基层居民以及职工的身心健康与生命安全。5 宁夏医科大学硕士研究生学位论文样本医院远程医疗服务实施基本情况介绍远程影像会诊系统：由于该地区内医疗机构在疑难重症的诊疗水平上与国内先进地区有较大差距，本地居民遇到疑难病症，往往选择外出就诊，许多患者由于诊治不及时导致病情恶化，乃至死亡。因此，由于远程影像会诊系统的引进,实现了影像远程会诊，提高诊断准确率和质量，有效解决基层居民漏诊和误诊的问题，提高基层医疗卫生服务水平。远程重症监护系统：该地区作为一个工业城市，易发生外科损伤，在医学上不适于远距离搬运，需要就地医治,由于该地区救治危重患者能力有限,故而引进远程重症监护系统。远程手术示教系统：该地区冬季冰雪覆盖时间长，交通事故频繁，导致颅脑损伤和骨折的发生率呈上升趋势。且该地区医疗技术条件有限，转院困难，因此引进远程手术指导。远程托管和教学查房系统：该地区相对于内地城市人口基数小，疾病谱单一，常见病、多发病依然是主要疾病。随着居民生活水平的提高，尽管医疗设备先进，但医师诊断、治疗经验不足，对诸多急危重症患者达不到救治水平，所以时常发生漏诊、误诊的风险，导致患者对本地区医疗机构的信任度、依从性降低，纷纷转诊到上级医院。因此，该地区以“远程附属科室”托管的形式，聘请合作医院专家为该地区样本医院“远程科主任”，通过建立起远程医疗网络系统，可随时了解“远程附属科室”患者的详细病情。远程教育系统：为获得更多的学术交流机会，该地区通过远程视频会议系统让许多几年或者长时间未外出参加学术交流的医务人员获得更多的学习机会。综上所述，区域面积大、人口居住分散、医疗技术水平普遍较低和优质医疗资源的短缺等因素是该地区和周边地区医疗卫生服务事业发展的瓶颈，也是导致老百姓看病贵的根本原因，如何更好的实施远程医疗双向转诊，降低转诊率，更是其当前所面临的一个重大而亟需解决的民生问题。6 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗服务实施前后样本医院住院患者转诊情况第三章远程医疗服务实施前后样本医院住院患者转诊情况1.远程医疗实施前样本医院住院患者转诊情况表12013年样本医院住院患者转诊情况（人，%）科室出院人数上转人数上转转诊率下转人数下转转诊率消化科病区637518.019414.76内分泌科病区18321.09179.29心内科普通病区702689.69496.98心内科CCU病房48300.004910.14肾病科病区533305.63203.75风湿病科病区14400.0064.17血液肿瘤科一病区88613114.79485.42血液肿瘤科二病区37200.00143.76介入诊疗病区5700.0047.02呼吸科三病区800202.50465.75呼吸科二病区24900.00197.63神经内科病区709486.7712016.93干部保健科病区1040171.6321020.19新生儿科病区54200.0017131.55儿科病区1941693.5556028.85中医肛肠科病区2753111.27207.27职业中毒科病区7057.1434.29康复科日间病区41510.24133.13感染病科病区628589.2413922.137 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗服务实施前后样本医院住院患者转诊情况普外科病区13551057.7516512.18泌尿外科病区831253.0111814.20神经外科病区4044310.6415438.12烧伤整形外科病区63100.0033753.41骨一科病区707273.8225536.07骨二科病区693253.6127539.68妇科病区1000585.8030130.10产科病区222780.3696543.33耳鼻喉科病区2244218.753415.18眼科病区828384.59698.33口腔科病区1292116.283023.26皮肤科病区1092141.281099.98急诊科普通病区713699.6822431.42重症医学科病区1443725.692215.28放射介入科070.0000.00合计2164410684.93466021.53由表1可知，以远程医疗实施前的2013年为基数，该市样本医院出院患者为21644人，其中上转人数1068人，转诊率为4.93%；下转人数4660人，转诊率为21.53%。可以看出，上转人数最高的科室是血液肿瘤科一病区，转诊人数131人，转诊率为14.79%；下转人数最高的科室是产科病区，转诊人数965人，转诊率为43.33%。8 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗服务实施前后样本医院住院患者转诊情况2.远程医疗实施后样本医院住院患者转诊情况2.12014年样本医院住院患者转诊情况表22014年样本医院住院患者转诊情况（人，%）科室出院人数上转人数上转转诊率下转人数下转转诊率消化科病区798486.029712.16介入诊疗病区16500.00137.88心血管内科1490463.09986.58肾病科病区780386.06435.51血液肿瘤科143714510.09725.01危重症医学科1283503.891148.89神经内科病区783486.1312415.84干部保健科病区683121.7612217.86儿科病区2557863.3682032.07中医科病区460122.60357.61职业中毒科病区10011.0066.00康复科日间病区51700.00163.09感染病科病区6887911.4814521.08普外科病区14141369.6215711.10烧伤整形外科病区74010.1438251.62骨一科病区762364.7223130.31骨二科病区851263.0635341.48妇科病区1284655.0639130.45产科病区2771220.79116842.159 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗服务实施前后样本医院住院患者转诊情况眼科病区1108171.531089.75耳鼻喉科病区2644717.805420.45神经外科病区4655110.9715733.76口腔科病区1393122.303323.74泌尿外科病区1090605.5013912.75皮肤科病区1390141.011369.78急诊科普通病区83310612.7329034.81重症医学科病区1374331.392115.33麻醉疼痛科病区3600.0000.00放射介入科0110.0000.00维吾尔医院0170.0000.00门诊部0160.0000.00体检中心010.0000.00合计2502512655.05532521.28由表2可知，2014年该地市样本医院出院患者25025人，其中上转人数1265人，转诊率为5.05%，较2013年增加了0.12%；下转人数5325人，转诊率为21.28%，较2013年降低了0.25%。可以看出，上转人数最高的科室是血液肿瘤科，转诊人数145人，转诊率为10.09%；下转人数最高的科室是产科病区，转诊人数1168人，转诊率为42.15%。2.22015年样本医院住院患者转诊情况表32015年样本医院住院患者转诊情况（人，%）科室出院人数上转人数上转转诊率下转人数下转转诊率消化科病区959363.7513013.56介入诊疗病区23800.0093.7810 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗服务实施前后样本医院住院患者转诊情况心血管内科17481609.441397.95肾病科病区887364.05414.62血液肿瘤科17771246.98905.06危重症医学科1454493.37956.53神经内科病区873465.2713515.46干部保健科病区306216.8682.61儿科病区2584983.7986833.59中医科病区658172.58426.38职业中毒科病区8000.0045.00康复科日间病区52210.19183.45感染病科病区7577910.4414919.68普外科病区14521198.2021514.81烧伤整形外科病区82200.0034241.61骨一科病区920283.0423625.65骨二科病区953323.3640542.50妇科病区1172756.4033728.75产科病区2500150.60106542.60眼科病区1221211.7213911.38耳鼻喉科病区2715620.665520.30神经外科病区5386111.3417833.09口腔科病区1452819.314027.59泌尿外科病区1101524.7211310.26皮肤科病区1355110.811289.4511 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗服务实施前后样本医院住院患者转诊情况急诊科普通病区80212415.4623329.05重症医学科病区128107.811310.16麻醉疼痛科病区2900.0026.90放射介入科0150.0000.00维吾尔医院0250.0000.00门诊部0140.0000.00体检中心030.0000.00合计2625213575.17522919.92由表3可知，2015年该地市样本医院出院患者26252人，其中上转人数1357人，转诊率为5.17%，较2014年增加了0.12%；下转人数5229人，转诊率为19.92%，较2014年降低了1.36%。可以看出，上转人数最高的科室是心血管内科，转诊人数160人，转诊率为9.44%；下转人数最高的科室是产科病区，转诊人数1065人，转诊率为42.60%。2.32016年样本医院住院患者转诊情况表42016年样本医院住院患者转诊情况（人，%）科室出院人数上转人数上转转诊率下转人数下转转诊率消化科病区123680.6512810.36介入诊疗病区665213.168512.78心血管内科1865824.401367.30肾病科病区992313.13505.04血液肿瘤科2173823.771195.48危重症医学科1750472.761327.54神经内科病区963404.1516417.03干部保健科病区546213.85254.5812 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗服务实施前后样本医院住院患者转诊情况儿科病区2859993.4678427.42中医科病区891121.359310.44职业中毒科病区8855.681921.59康复科70330.43344.84感染病科病区7298311.3913518.52普外科病区1588815.1023915.05烧伤整形外科病90500.0029032.04区骨一科病区969353.6122923.63骨二科病区1016302.9533432.87产科病区4326551.27146633.89眼科病区1207483.9813611.27耳鼻喉科病区3845614.586516.93神经外科病区582417.0419032.65口腔科病区1752816.003922.29泌尿外科病区1193453.7713010.90皮肤科病区1383120.8714810.70胸外科急诊科8388510.1421325.42重症医学科病区16742.402615.57疼痛科病区16131.86140.00维吾尔医院0160.0000.00门诊部0100.0000.00体检中心010.0000.00病理科000.0000.0013 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗服务实施前后样本医院住院患者转诊情况合计3031010843.58542317.89由表4可知，2016年某地样本医院出院患者30310人，其中上转人数1084人，转诊率为3.58%，较2015年降低了1.59%；下转人数5423人，转诊率为17.89%，较2015年降低了2.03%。可以看出，上转人数最高的科室是儿科病区，转诊人数99人，转诊率为3.46%；下转人数最高的科室是产科病区，转诊人数1466人，转诊率为33.89%。3.远程医疗实施前后样本医院主要科室转诊情况表52013-2016年样本医院主要科室转诊情况（人，%）年份2013年2014年2015年2016年出院人转诊转诊出院转诊转诊出院转诊转诊出院转诊转诊主要科室数人数率人数人数率人数人数率人数人数率消化科病区6378112.72798486.02959363.75123680.65心血管内科1016504.921490463.0917481609.151865824.40肾病科病区533509.38780384.87887364.06992313.13血液肿瘤科125813110.41143714510.0917771246.982173823.77神经内科病区7099813.82783486.13873465.27963404.15干部保健科病区1040575.48683121.76306216.86546213.85儿科病区1941693.552557863.362584983.792859993.46中医科病区2753111.27460122.61658172.58891121.35职业中毒科病区7057.1410011.008000.008855.68普外科病区13551057.7514141369.6214521198.201588815.10骨一科病区707273.82762364.72920283.04969353.61骨二科病区693253.61851263.06953323.361016302.95妇科病区1000585.801284655.061172756.40128400.00产科病区2227582.602771220.792500150.604326551.2714 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗服务实施前后样本医院住院患者转诊情况眼科病区828384.591108171.531221211.721207483.98耳鼻喉科病区2245223.212644717.802715620.663845614.58神经外科病区4044310.644655110.975386111.34582417.04口腔科病区1292116.281393122.301452819.311752816.00泌尿外科病区831759.031090605.501101524.721193453.77皮肤科病区1092141.281390141.011355110.811383120.87重症医学科病区1443725.691374331.39128107.8116742.40由表5可知，以远程医疗实施前的2013年为基数，2016年较2013年该样本医院主要科室的转诊率均有所下降，其中消化科病区的转诊率下降了12.07%，肾病科病区降低了6.25%，血液肿瘤科降低了6.64%，神经内科病区降低了9.67%。可以看出，2016年较2013年该市样本医院转诊率降幅最大的是重症医学科病区为23.29%；降幅最小的是儿科病区为0.09%。15 宁夏医科大学硕士研究生学位论文基于远程医疗服务实施的疾病费用分析第四章远程医疗服务实施前后疾病费用分析1.代表性疾病谱的确定表6远程医疗服务实施前后前20位疾病次均费用分布情况变量2013年2014年2015年2016年急性重症胰腺炎心绞痛急性重症胰腺炎早产儿髋关节假体松动肺部感染腹主动脉瘤冠心病肺心病脑干出血胸椎骨折肺部感染腹主动脉瘤主动脉夹层左侧甲状腺癌脑干出血胸椎骨折左侧肾感染慢性阻塞性肺病臀部皮脂腺囊肿脑干出血下颌骨骨折肺部感染腹主动脉瘤疾肾病综合征白内障脑干出血胸椎骨折急性胃炎肾病综合征桡骨下端骨折恶性肿瘤放射治疗病肺部感染左侧肾结石脑继发恶性肿瘤下消化道出血急性肾小球肾炎脑继发恶性肿瘤高血压Ⅲ期脑干出血分眩晕综合征高血压Ⅲ期脑干出血后循环缺血酒精中毒性肝炎慢性肾脏病3期左肺恶性肿瘤胆结石伴慢性胆囊炎布脑继发恶性肿瘤宫颈恶性肿瘤急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎高血压Ⅲ期急性重症胰腺炎髋关节假体松动髋关节假体松动肝恶性肿瘤髋关节假体松动蛛网膜下腔出血双侧多发性肋骨骨折急性胃炎恶性肿瘤靶向治疗双侧基底节区腔隙性脑继发恶性肿瘤心动过缓腹主动脉瘤脑梗死高血压Ⅲ期支气管哮喘胸椎骨折胆结石伴慢性胆囊炎右骶髂关节结核子宫内膜息肉系统性红斑狼疮肾病综合征脑梗死腹主动脉瘤脑干出血化脓性胸膜炎肝恶性肿瘤冠心病冠心病冠心病肾病综合征为比较样本医院实施远程医疗以来是否降低了患者的的疾病治疗费用，按照次均费用的高低，以远程医疗实施前的2013年为基数，分别筛选出2013-2016年的20种疾病，最终选出2013年、2014年、2015年和2016年共有的10种病种，具体包括脑干出血、16 宁夏医科大学硕士研究生学位论文基于远程医疗服务实施的疾病费用分析肺部感染、腹主动脉瘤、胸椎骨折、急性重症胰腺炎、髋关节假体松动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑继发恶性肿瘤、高血压Ⅲ期和肾病综合征等疾病以分析其费用结构变化，详细情况见表6。2.疾病结构费用分析表7远程医疗服务实施前后脑干出血住院患者次均费用结构变化情况（元）时间次均费用药品费用抗生素材料费治疗费麻醉费护理费检查检验其他年份实施前201377168.2437533.374507.093866.2516760.120.001618.0017286.50104.00201422120.5210235.021129.211839.984378.0360.00587.004952.0668.44实施后201526220.3911529.60943.721717.247572.5611.11702.674573.56113.67201621693.697277.18495.532102.515709.9121.87747.675686.24148.32以远程医疗实施前的2013年为基数，2013-2016年脑干出血住院患者费用结构如表7所示（抗生素费用为药品费用的一部分）。可以看出，通过远程医疗的实施2013-2016年脑干出血住院患者次均费用呈显著下降态势，2013年次均费用高达77168.24元，2014年同比下降71.33%，且2015-2014年保持在2600元左右；其中药品费、抗生素费、材料费、治疗费、护理费、检查费相比2013年，2014-2016年呈显著下降趋势；麻醉费用2015年同比降低81.50%；其他费用2014年同比降低31.20%，但2015-2016年其他费用又呈上升趋势,且高于2013年。表8远程医疗服务实施前后肺部感染住院患者次均费用结构变化情况（元）时间年份次均费用药品费用抗生素材料费治疗费麻醉费护理费检查检验其他实施前201322952.8010987.533119.972047.584495.099.27913.174339.69103.06201422334.8310155.863509.952026.144159.558.96825.994954.72119.32实施后201524471.3910889.644377.632331.553757.3316.751125.556130.88116.53201626017.889489.363404.612481.395436.9213.612061.806270.92164.25以远程医疗实施前的2013年为基数，2013-2016年肺部感染住院患者费用结构如表17 宁夏医科大学硕士研究生学位论文基于远程医疗服务实施的疾病费用分析8所示（抗生素费用为药品费用的一部分），2014年肺部感染住院患者次均费用同比降低2.63%，但2015-2016年肺部感染住院患者次均费用明显高于2013年，且呈逐年递增趋势；其中药品费用2013-2016年呈下降趋势；抗生素费用2013-2015年总体呈逐年增长趋势，但2016年抗生素费用同比下降22.00%；材料费用2013-2016年变化不大，但总体呈增长趋势；治疗费用2013-2015年呈逐年下降趋势，但2016年同比增长44.70%，且高于2013年900多元；治疗费、麻醉费、护理费、检查检验、其他费用2013-2016年呈逐年增长趋势，其中检查检验费用增幅较大，2013年检查检验费为4339.69元，2016年为6270.92元，年均增长率为9.64%。表9远程医疗服务实施前后腹主动脉瘤住院患者次均费用结构变化情况（元）时间年份次均费用药品费用抗生素材料费治疗费麻醉费护理费检查检验其他实施前2013197135.919709.61782.45170697.639410.00790.00133.006361.6734.002014153830.5516007.691901.97119568.397652.46876.15754.388881.7789.69实施后2015149281.4410067.791108.15124862.924827.43518.57435.438418.1489.712016164917.837270.39301.92138746.519412.22980.73377.218049.2481.462013-2016年腹主动脉瘤住院患者费用结构如表9所示（抗生素费用为药品费用的一部分）。以远程医疗实施前的2013年为基数，2013-2016年腹主动脉瘤住院患者次均费用下降态势明显，年均增长率为-4.36%；其中药品费用2013-2016年总体呈下降趋势，年均增长率为-6.97%；抗生素费用2013-2016年变化幅度较大，出现先增后降的趋势，2013年抗生素费用为782.45元，2016年则为301.92元；材料费数额巨大，2014年同比下降29.95%，2015年和2016年材料费相比2014年略有增长，但仍低于2013年；2013-2015年治疗费和麻醉费均呈下降趋势，但2016年的治疗费和麻醉费又持平或略高于2013年；治疗费、检查费、其他费用2013-2016年总体呈增长趋势，2014年同比2013年增幅较大，2014-2016年变化幅度较小。表10远程医疗服务实施前后胸椎骨折住院患者次均费用结构变化情况（元）时间年份次均费用药品费用抗生素材料费治疗费麻醉费护理费检查检验其他18 宁夏医科大学硕士研究生学位论文基于远程医疗服务实施的疾病费用分析实施前201354909.989903.701192.3031682.686078.82847.14702.215279.43156.00201431888.243329.76510.8223098.132099.64492.94169.352627.8270.59实施后201525238.621410.91141.7219410.211377.93230.48101.432650.6257.05201642180.122618.02118.4331742.953665.45507.23246.503308.0960.262013-2016年胸椎骨折住院患者费用结构如表10所示（抗生素费用为药品费用的一部分），以远程医疗实施前的2013年为基数，2013-2016年胸椎骨折住院患者次均费用下降态势明显，2015年的次均费用是2013的1/2，但2016年的次均费用同比增长40.16%，接近于2013年的次均费用；其中药品费用2013-2016年年平均增长率为-28.29%，下降幅度明显；2013年的抗生素费用是2016年的10倍，可见2013-2016年抗生素费用下降幅度较大；2013-2015年材料费呈下降趋势，但2016年又有回升，基本与2013年持平；2013-2015年治疗费、麻醉费、护理费、检查检验费均呈下降趋势，但2015年较2014年费用略有增长，但仍低于2013年；2013-2016年其他费用呈明显下降趋势，到2016年其他费用已下降到2013年的1/2。表11远程医疗服务实施前后急性重症胰腺炎住院患者次均费用结构变化情况（元）时间年份次均费用药品费用抗生素材料费治疗费麻醉费护理费检查检验其他实施前201364955.4638993.464404.348125.759240.5026.67955.837548.2565.00201464522.8344199.246968.113864.466006.7530.00959.509311.37151.50实施后201521552.1912744.741663.301837.632021.8617.14281.524588.9060.38201645387.7627693.033798.073757.264484.27127.00895.908309.62120.672013-2016年急性重症胰腺炎住院患者费用结构如表11所示（抗生素费用为药品费用的一部分），以远程医疗实施前的2013年为基数，2013-2016年急性重症胰腺炎住院患者次均费用总体呈下降趋势，年均增长率为-8.57%，其中2015年人均次均费用是2013年的1/3；其中药品费用、抗生素费用、材料费、治疗费2013-2016年变化趋势较一致，总体都是呈下降趋势，2016年费用略高于2015年，但仍低于2013年；2013年的麻醉19 宁夏医科大学硕士研究生学位论文基于远程医疗服务实施的疾病费用分析费为26.67元，2016年为127元，年均增长率为47.72%；2013-2016年护理费和检查检验费变化幅度较大，2013-2015年费用下降明显，但2016年费用又回升基本与2013年持平；2013-2016年其他费用变化明显，2013年其他费用为65.00元，2016年为120.67元，年均增长率为16.72%。表12远程医疗服务实施后髋关节假体松动住院患者次均费用结构变化情况（元）时间年份次均费用药品费用抗生素材料费治疗费麻醉费护理费检查检验其他实施前2013179927.245029.16288.74162334.084338.001790.00170.005188.00118.0020143092.7111.010.0025.70824.000.0028.002176.0028.00实施后20154288.52759.020.0064.50339.000.0032.003062.0032.002016109424.776855.77352.4086081.306832.201272.00725.607529.90128.00以远程医疗实施前的2013年为基数，2013-2016年髋关节假体松动住院患者费用结构如表12所示（抗生素费用为药品费用的一部分），2013-2016年髋关节假体松动住院患者次均费用变化幅度较大，总体呈下降趋势，2014年同比下降98.28%，2013年次均费用为179927.24元，2016年为109424.77元，年均增长率为-11.69%；其中药品费用变化趋势较大，2013年为5029.16元，2016年为6855.77元，年均增长率为8.05%；2013年抗生素费用为288.74元，2016年为352.40元，年均增长率为5.10%；2013年材料费为162334.08元，2016年为86081.30元，年均增长率为-14.67%；2013-2016年治疗费变动趋势较大，2013年治疗费为4338元，2016年为6832.20元，年均增长率为12.03%；2013年麻醉费为1970.00元，2016年为1272.00元，年均增长率为-10.36%；2014年检查检验费同比下降58.06%，2013年检查检验费为5188.00元，2016年为7529.00元，年均增长率为9.76%；2013-2016年其他费用变化明显，2013年其他费用为118元，2016年其他费用为128元，年均增长率为2.05%。20 宁夏医科大学硕士研究生学位论文基于远程医疗服务实施的疾病费用分析表13远程医疗服务实施前后冠状动脉粥样硬化性心脏病住院患者次均费用结构变化情况（元）时间年份次均费用药品费用抗生素材料费治疗费麻醉费护理费检查检验其他实施前201317022.044201.00627.855862.731653.191.83622.194587.3578.66201416530.923995.47618.694712.561662.623.07857.805233.5645.98实施后201517979.683504.24294.586731.871647.009.65621.635423.7434.12201613250.002661.32400.083496.181298.9528.19367.435244.1538.052013-2016年冠状动脉粥样硬化性心脏病住院患者费用结构如表13所示（抗生素费用为药品费用的一部分），以远程医疗实施前的2013年为基数，2013-2016年冠状动脉粥样硬化心脏病住院患者次均费用变化幅度不大，总体呈下降趋势，2013年次均费用为17022.04元，2016年为13250.00元，年均增长率为-6.07%；其中2013-2016年药品费用下降明显，2013年药品费用为4201.00元，2016年2661.32元，年均增长率为-10.79%；抗生素费用、材料费、治疗费2013-2016年变化趋势一致，总体态势呈下降趋势；2013-2016年麻醉费变化趋势明显，上升幅度较大，2013年麻醉费为1.83元，2016年为28.19元，年均增长率为98.11%；2013-2016年护理费变化幅度较大，但总体仍呈下降趋势，2013年护理费为622.19元，2016年为367.43元，年均增长率为-12.34%；2014年检查化验费同比增长14.09%，2014-2016年检查化验费变化不明显；2013-2016年其他费用下降态势明显。表14远程医疗服务实施前后脑继发恶性肿瘤住院患者次均费用结构变化情况（元）时间年份次均费用药品费用抗生素材料费治疗费麻醉费护理费检查检验其他实施前201346235.0426641.4510117.643732.088948.33220.00542.836001.67148.67201410632.552974.650.00419.403689.500.0079.003411.0059.00实施后201530361.0812641.55875.5110208.013599.0660.48177.853593.5666.03201613175.463320.53410.591509.343278.0016.00423.564553.2374.80以远程医疗实施前的2013年为基数，2013-2016年脑继发恶性肿瘤患者费用结构如21 宁夏医科大学硕士研究生学位论文基于远程医疗服务实施的疾病费用分析表14所示（抗生素费用为药品费用的一部分），2013-2016年脑继发恶性肿瘤住院患者次均费用变化幅度较大，总体呈下降趋势，年均增长率为-26.94%；其中2013-2016年药品费用下降态势明显，2016年的药品费用是2013年的1/8；2013-2016年抗生素费用下降幅度较大，年均增长率为-55.12%；2013-2016年材料费变化幅度较大，下降趋势明显，年均增长率为-20.25%；2014年治疗费同比下降58.77%，2014-2016年治疗费变化趋势不明显；2013年麻醉费为220.00元，2016年为16.00元，年均增长率为-48.07%；2013-2016年护理费变动幅度较大，呈下降趋势；2013-2016年检查检验费、其他费用变化趋势一致，下降趋势明显。表15远程医疗服务实施前后高血压Ⅲ期住院患者次均费用结构变化情况（元）时间年份次均费用药品费用抗生素材料费治疗费麻醉费护理费检查检验其他实施前201310145.393305.85299.281478.611270.1529.94222.433668.0044.84201410632.552974.650.00419.403689.500.0079.003411.0059.00实施后20156541.351733.68103.89258.18899.760.00210.213395.1044.4220166844.211490.18360.99250.951155.420.00362.253522.6762.752013-2016年高血压Ⅲ期住院患者费用结构如表15所示（抗生素费用为药品费用的一部分）,2013-2016年高血压III期住院患者次均费用变化幅度较小，年均增长率为-9.37%，总体呈下降趋势；其中药品费用呈逐年递减趋势；抗生素费用变化明显，2013年费用为299.28元，2016年为360.99元，年均增长率为4.80%；2013-2016年材料费呈明显下降趋势；2013-2016年治疗费波动较大，2014年的治疗费是2013年的3倍，2015-2016年治疗费下降，基本与2013年持平；2014-2016年高血压III期住院患者没有发生麻醉费用，考虑与疾病治疗方式有关；2013-2016年护理费和其他费用变化趋势一致，波动较大，2016年的护理费和其他费用高于2013年；2014年检查检验费同比下降99.90%，费用下降幅度较大。2014-2016年检查检验费保持在3500元左右。22 宁夏医科大学硕士研究生学位论文基于远程医疗服务实施的疾病费用分析表16远程医疗服务实施前后肾病综合征住院患者次均费用结构变化情况（元）时间年份次均费用药品费用抗生素材料费治疗费麻醉费护理费检查检验其他实施前20137750.224230.92437.99585.19667.7423.3369.302100.0441.8520145735.723083.1533.69211.93324.004.7152.242009.2438.47实施后20155969.072631.3987.36263.79422.564.4460.672551.2235.00201613888.007620.0024.00642.001601.000.00208.003740.0076.00以远程医疗实施前的2013年为基数，2013-2016年肾病综合征住院患者次均费用结构中如表16所示（抗生素费用为药品费用的一部分），2013-2016年肾病综合征住院患者次均费用波动较大，2013年次均费用为7750.22元，2014年次均费用同比下降25.99%，2014年、2015年次均费用变化较小，2016年次均费用为13888.00元，增长较快；其中药品费、材料费、治疗费2013-2016年变化趋势一致，费用波动较大，表现为2013-2015年逐年下降，2016年费用增长较快，是2013年的2倍；抗生素费用下降态势明显，2013年为437.99元，2016年为24.00元，年均增长率为-51.62%；2013-2016年麻醉费下降趋势明显，2016年没有发生麻醉费用，考虑与疾病治疗方式有关；2013-2016年护理费、检查检验费、其他费用变化趋势基本一致，呈逐年递增趋势，2015-2016年费用增长快速。3.代表性病种住院次均费用分析表17远程医疗服务实施前后10种疾病住院次均费用变化情况（元）年份2013201420152016中位数疾病类型脑干出血77168.2422120.5226220.3921693.6949430.97肺部感染22952.8022334.8324471.3926017.8824176.36腹主动脉瘤197135.91153830.55149281.44164917.83173208.68胸椎骨折54909.9831888.2425238.6242180.1240074.30急性重症胰腺炎64955.4664522.8321552.1945387.7643253.8323 宁夏医科大学硕士研究生学位论文基于远程医疗服务实施的疾病费用分析髋关节假体松动179927.243092.714288.52109424.7794509.98冠状动脉粥样硬化性心脏病17022.0416530.9217979.6813250.0015614.84脑继发恶性肿瘤46235.0410632.5530361.0813175.4628433.80高血压Ⅲ期10145.3910632.556541.356844.218586.95肾病综合征7750.225735.725969.07138889811.86以远程医疗实施前的2013年为基数，2013-2016年10种疾病住院次均费用变化情况如表17所示，远程医疗服务实施后，脑干出血和冠状动脉粥样硬化性心脏病的住院次均费用逐年降低，但肺部感染的住院次均费用逐年递增。2016年的腹主动脉瘤、胸椎骨折和髋关节假体松动的住院次均费用均低于2013年，但高于2014年和2015年。2016年肾病综合征的住院次均费用均高于2013-2015年。从中位数分析来看，以远程医疗实施前的2013年为基数，除肺部感染和肾病综合征以外，其他疾病的住院次均费用均小于2013年，其中肺部感染和肾病综合征的中位数分别高出2013年的1223.56元和2061.64元，这与远程医疗服务的特点和诊疗方式有关。24 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗疾病负担综合分析第五章远程医疗疾病负担综合分析1.方法学介绍疾病负担是指伤病或死亡对社会、家庭造成的经济负担，从而导致患者家庭为治疗疾病而导致家庭再一次陷入因病致贫和因病返贫的境地，分直接经济负担和间接负担两种。对于远程医疗服务的疾病负担，本项目选取病伤的经济负担指标进行分析。其中直接费用是指疾病的总医疗费用，包括药品费用、抗生素费用、材料费、治疗费、手术麻醉费、护理费、检查检验及血费等；间接费用包括交通费、陪护费、住宿费及生活费等。根据费用内容，总费用计算公式如下：TE总=DE总+IE总DE总=DE1+DE2+DE3+DE4+DE5+DE6+DE7+DE8+DE9IE总=IE1+IE2+IE3+IE4TE总－病伤疾病负担（总费用）DE总－疾病直接费用，即医疗总费用；IE总－疾病间接费用DE1－药品费用IE1－生活费DE2－抗生素费用IE2－陪护费DE3－材料费IE3－交通费DE4－治疗费IE4－住宿费DE5－手术麻醉费DE6－护理费DE7－检查检验DE8－血费DE9－其他2.基层患者到样本医院疾病负担分析2.1基层患者到样本医院的直接费用情况25 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗疾病负担综合分析表18基层到样本医院就诊主要疾病的直接费用情况（元）序号疾病名称直接费用1高血压8414.682肺结核7354.62基层到样本医院就诊的主要疾病直接费用情况如表18所示。高血压的基层到样本医院就诊直接费用为8414.68元，肺结核的基层到样本医院就诊直接费用为7354.62元。2.2基层患者到样本医院的间接费用情况表19不同交通类型的远程医疗服务患者的间接费用情况（元）每日生活费每日陪护费车费单车费住宿费总费用交通类型大巴车生80活.0费0（121050天.0）0陪14护0.0费0（211050天.0）015次.500（622.人00往1500.004862.00火车80.001200.00140.002100.0080.0503返4.）001500.004834.00根据该市当地生活水平，假设陪护1人，住院15天，得出在该市生活费1200.00元，陪护费2100.00元，住宿每天100.00元，共计1500.00元。如果乘坐大巴车从基层卫生院到达该市每人每次车费平均为15.50元，车费共为62元，总费用为4862.00元；如果乘坐火车从基层卫生院到达该市每人每次车费平均为8.50元，共为34.00元，总费用为4834.00元。具体结果详见表19。2.3基层患者到样本医院的经济负担情况表20区内远程医疗服务患者到样本医院的疾病负担（元）序号疾病名称直接费用大巴车间接费用火车的间接费用1高血压8414.684862.004834.002肺结核7354.624862.004834.00平均费用7884.654862.004834.00从表20看出，所选2种疾病，平均直接费用是7884.65元，乘坐大巴车的平均间接费用为4862.00元，火车的平均间接费用为4834.00元，且乘坐火车的间接费用比大26 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗疾病负担综合分析巴车少28.00元，间接费用相差不大。可以得出，通过实施远程医疗分别可以节省基层患者到样本医院就医的间接费用分别为坐大巴的4862.00元和坐火车的4834.00元。3.样本医院患者到区内上一级医院就诊疾病负担分析3.1样本医院患者到区内上一级医院就诊的直接费用分析表21区内上一级医院远程医疗服务主要疾病的直接费用情况（元）序号疾病名称直接费用1器官移植25491.272脑血管意外21266.433肿瘤癌症20778.964心脏类疾病20391.585人工器官置换术17015.796高血压16680.997子宫肌瘤12937.268肺结核12435.309尿毒症4268.02区内上一级医院远程医疗服务主要疾病的直接费用情况如表21所示。3.2样本医院患者到区内上一级医院就诊的间接费用表22不同交通类型的远程医疗服务患者到区内上一级医院的间接费用情况（元）交通类型每日生活费每日陪护费车费单车费住宿费总费用大巴车生80活.0费0（121050天.0）0陪14护0.费00（211050天.0）011次0.00（4420人.0往01500.005240.00返）火车80.001200.00140.002100.0053.50214.001500.005014.00根据该区的生活水平，假设陪护1人，住院15天，得出在区内上一级医院生活费1200.00元，陪护费2100.00元，住宿每天100.00元，共计1500.00元。如果乘坐大巴车从样本医院到区内上一级医院每人每次车费平均为110.00元，车费共为440.00元，27 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗疾病负担综合分析总费用为5240.00元；如果乘坐火车从样本医院到达区内上一级医院每人每次车费平均为53.50元，车费共为214.00元，总费用为5014.00元。见表22。3.3患者到区内上一级医院就医的疾病负担表23远程医疗服务患者到区内上一级医院就医的疾病负担（元）序大巴车火车直接费用疾病名称号间接费用总费用间接费用总费用1器官移植25491.275985.6331476.905014.0030505.272脑血管疾病21266.435985.6327252.065014.0026280.433肿瘤癌症20778.965985.6326764.595014.0025792.964心脏类疾病20391.585985.6326377.215014.0025405.585人工器官置换术17015.795985.6323001.425014.0022029.796高血压16680.995985.6322666.625014.0021694.997子宫肌瘤12937.265985.6318922.895014.0017951.268肺结核12435.305985.6318420.935014.0017449.309尿毒症4268.025985.6310253.655014.009282.02平均费用16807.285985.6322792.925014.0021821.29远程医疗服务患者到区内上一级医院就医的疾病负担分析如表23所示，所选9种疾病，平均直接费用是16807.28元，乘坐大巴车的平均间接费用为5985.63元，平均总费用为22792.92元；乘坐火车的平均间接费用为5014.00元，平均总费用为21821.29元,且乘坐大巴车的平均总费用比火车高971.63元。可以得出，通过实施远程医疗分别可以节省样本医院患者到区内上一级医院就医的间接费用分别为坐大巴的5985.63元和坐火车的5014.00元。总体来看，所选结核、高血压、人工器官置换术等代表性疾病平均总费用从基层到样本医院就诊、样本医院到区内上一级医院、样本医院到北京等区外医院就诊，费用越28 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗疾病负担综合分析来越高，到北京就就医的平均总费用高出到样本医院就诊的3倍，高出区级医院的1.3倍。4.样本医院患者到区外各大医院就诊疾病负担分析4.1样本医院患者到区外各大医院就诊的直接费用分析表24区外远程医疗患者的直接费用情况（元）序号疾病名称直接费用序号疾病名称直接费用1人工器官置换术150771.2911心脏类疾病25154.362意外外伤101448.2912子宫肌瘤22032.913脊椎手术类疾病82018.7313其他疾病20202.974免疫类疾病72557.1714血友病19731.355尿毒症46525.5415高血压病18592.766泌尿系统疾病34428.7816呼吸疾病疾病18034.727器官移植34271.9617肠梗阻16482.718肿瘤癌症34022.1018冠心病16362.679重症肝炎30869.2919肺结核12590.1610脑血管意外29549.4920消化系统疾病12121.13按照次均费用的高低情况，筛选出20种疾病，不同疾病的直接费用情况如表24所示。4.2样本医院患者到区外各大医院就诊的间接费用分析样本医院患者可以到北京、上海和湖南等区外各大医院就诊，本研究选取患者到北京的医院分析间接费用。表25不同交通类型的远程医疗服务患者到北京医院就诊的间接费用情况（元）交通类每日生活费每日陪护费车费单次车费住宿费总费用飞型机生15活0.费00（221550.天00）陪14护0.费00（211050天.0）01120.00（424人80往.0返0）3000.0011830.0029 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗疾病负担综合分析火车150.002250.00140.002100.00370.501482.003000.008832.00根据北京的当地生活水平，假设陪护1人，住院15天，得出北京的生活费为2250.00元，陪护费2100.00元，住宿每天200.00元，共计3000.00元。如果乘坐飞机从样本医院到北京每人每次车费平均为1120.00元，共为4480.00元，总费用为11830.00元；如果乘坐火车从样本医院到达北京每人每次车费平均为370.50元，车费为1482.00元，总费用为8832.00元。见表25。4.3患者到区外医院就医的疾病负担表26区外远程医疗患者到北京就医的经济负担（元）飞机火车序号疾病名称直接费用间接费用总费用间接费用总费用1人工器官置换术150771.2911830.00162601.298832.00159603.292意外外伤101448.2911830.00113278.298832.00110280.293脊椎手术类疾病82018.7311830.0093848.738832.0090850.734免疫类疾病72557.1711830.0084387.178832.0081389.175尿毒症46525.5411830.0058355.548832.0055357.546泌尿系统疾病34428.7811830.0046258.788832.0043260.787器官移植34271.9611830.0046101.968832.0043103.9611830.0045852.108832.0042854.108肿瘤癌症34022.1011830.0042699.298832.0039701.299重症肝炎30869.2911830.0041379.498832.0038381.4910脑血管意外29549.4911830.0036984.368832.0033986.3611心脏类疾病25154.3611830.0033862.918832.0030864.9112子宫肌瘤22032.9111830.0032032.978832.0029034.9713其他疾病20202.9711830.0031561.358832.0028563.3514血友病19731.3530 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗疾病负担综合分析15高血压病18592.7611830.0030422.768832.0027424.7611830.0029864.728832.0026866.7216呼吸疾病疾病18034.7211830.0028312.718832.0025314.7117肠梗阻16482.7111830.0028192.678832.0025194.6718冠心病16362.6711830.0024420.168832.0021422.1619肺结核12590.1611830.0023951.138832.0020953.1320消化系统疾病12121.13平均费用39888.4211830.0051718.428832.0048720.42远程医疗服务患者到区外医院就医的疾病负担分析如表26所示，所选20种疾病中平均直接费用是39888.42元，乘坐飞机的平均间接费用为11830.00元，平均总费用为51718.42元；乘坐火车的平均间接费用为8832.00元，平均总费用为48720.42元,且乘坐飞机的平均总费用比火车高2998.00元。可以得出，通过实施远程医疗分别可以节省样本医院患者到区外医院就医的间接费用分别为坐飞机的11830.00元和坐火车的8832.00元。综上所述，影响患者疾病负担的主要因素为患者所承受的直接费用与间接费用。通过实施远程医疗服务，可以有效的节省患者因治疗疾病而成承受的间接费用，而这些费用也是医保不可报销的，患者将全额支付间接费用。5.远程医疗服务疾病负担综合分析5.1住院医疗费用的指标赋值情况根据该市样本医院HIS系统中2013-2016年的出院患者数据，具体包括出院患者的疾病总费用、药品费用、抗生素费用、材料费、治疗费、手术麻醉费、护理费、检查检验费用、血费和其他等，数据资料准确无误。表27远程医疗服务疾病综合负担中相关指标赋值情况赋值指标赋值指标X0总费用X5手术麻醉费X1药品费用X6护理费31 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗疾病负担综合分析X2抗生素费用X7检查检验费用X3材料费X8血费X4治疗费X9其他费用患者住院医疗费用的相关指标有总费用、药品费用、抗生素费用、材料费、治疗费、手术麻醉费、护理费、检查检验费用、血费和其他费用，具体赋值情况如表27所示。表282013-2015年患者住院医疗费用指标（元）总费药品抗生素材料治疗手术麻护理检查血费其他年份用X0费用X1费用X2费X3费X4醉费X5费X6检验X7X8X920139186.873589.82555.641772.431607.3178.15168.711767.7948.9053.7820149738.033447.26599.432148.511663.58177.89185.872014.4345.9054.58201510303.063450.41592.992433.51647.54170.26198.242297.7850.4854.85201611360.563164.58461.702957.172106.72205.31333.702489.3544.3759.212013-2016年患者住院医疗费用相关指标情况如表28所示，2013年的总费用为9186.87元，其中药品费用为3589.82元，抗生素费用为555.64元，材料费为1772.43元，治疗费为1607.30元；2014年远程医疗服务中疾病总费用为9738.03元，其中药品费用为3447.26元，抗生素费用为599.43元，材料费为2148.51元，治疗费为1663.58元；2015年远程医疗服务中疾病总费用为10303.06元，其中药品费用为3450.41元，抗生素费用为592.99元，材料费为2433.50元，治疗费为1647.54元；2016年远程医疗服务中疾病总费用为11360.56元，其中药品费用为3164.58元，抗生素费用为461.70元，材料费为2957.17元，治疗费为2106.72元。5.22013-2016年住院费用相关指标数据的初始化处理采用灰色关联分析法，首先确定参考序列X0(t)和比较序列X1(t)X2(t)…Xi(t)。研究选取住院总费用（X0）为参考序列，其余各构成部分费用（Xi）为比较序列，将参考序列和比较序列做初始化处理，即同一数列（同种类别费用）的所有数据除以第一个32 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗疾病负担综合分析’数据，得到一组定基发展速度序列，计算公式为:Xi=Xi(k)/Xi(1)（i=0，1，2，…，9；k=1，2，3，4）。表292013-2015年住院费用相关指标的初始化处理年份总费用药品费用抗生素费用材料费治疗费手术麻护理检查检血费其他’’’’’’’’’’X0X1X2X3X4醉费X5费X6验X7X8X920131.001.001.001.001.001.001.001.001.001.0020141.060.961.081.211.041.001.101.140.941.0120151.120.961.071.371.030.961.161.301.031.0220161.240.880.831.671.311.151.981.410.911.102013-2016年住院费用相关指标的初始化处理如表29所示。5.3求比较序列与参考序列的绝对差’’按照“Δi(k)=|X0(k)－Xi(k)|(i=0，1，2，…,9；k=1，2，3，4)”的公式，依次计算出比较数列和参考数列的绝对值。表30比较序列与参考序列的绝对差值情况序号Δ1(k)Δ2(k)Δ3(k)Δ4(k)Δ5(k)Δ6(k)Δ7(k)Δ8(k)Δ9(k)10.000.000.000.000.000.000.000.000.0020.100.020.150.020.060.040.080.120.0530.060.050.250.090.060.040.180.090.1040.360.410.430.070.090.740.170.330.14比较序列与参考序列的绝对差值情况如表30所示，分别找出最小绝对值Δmin和最大绝对值Δmax，即Δmin=0.00，Δmax=0.74。5.4求关联系数ξi(k)关联系数的公式为：ξi(k)=(min+pmax)/(i(k)+pmax)，其中，p为分辩系数，取值为0.5；i=1，2，…9；k=1，2，3，4。33 宁夏医科大学硕士研究生学位论文远程医疗疾病负担综合分析表31关联系数值序号ξ1(k)ξ2(k)ξ3(k)ξ4(k)ξ5(k)ξ6(k)ξ7(k)ξ8(k)ξ9(k)11.001.001.001.001.001.001.001.001.0020.790.950.710.950.860.900.820.760.8830.860.880.600.800.860.900.670.800.7940.520.470.460.840.800.330.670.530.73按照关联系数的公式，分别求出2013-2016年的关联系数值，具体情况如表31所示。6.计算关联度ri4关联度的计算公式为：1/4ξ(K)rik1i表32样本医院2013-2016年次均费用的关联度及关联序号药品费材料费治疗费手术麻醉护理费检查检验血费其他费项目用用费费用关联度0.7930.6930.8980.8800.7830.7900.7730.850关联序列48126573该样本医院2013-2016年患者住院直接费用相关指标的关联度分析如表32所示，与住院费用关联度由大到小依次为治疗费、手术麻醉费、其他费用、抗生素费用和药品费用。其次关联度依次为检查检验费用、护理费、血费和材料费。综上所述，影响患者住院直接费用的主要因素为治疗费、手术麻醉费、抗生素费用和药品费用。34 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论与建议第六章讨论与建议1.讨论1.1关于双向转诊由于该市所辖地区大多为山区，受到地理环境以及人口居住地区的影响，致使交通环境受到严重阻碍，基层患者在救治时能否及时转诊面临严重的挑战。加上医疗资源缺乏，医师在诊断和治疗时经验不足，时常发生漏诊、误诊的风险，导致患者对本地区医疗机构的信任度、依从性降低，纷纷转诊到上级医院，造成恶性循环。尽管该地区不断与北京、上海等各大医院建立了医疗联合体体系，但患者在接受诊治时，更容易上转到区外等上一级医院接受治疗。由于医院联合体系的的特殊性，患者医保报销是否及时以及报销范围如何界定有待研究。国家安排了对口支援医生，但每年人员更换频繁，不能形成长期效应。1.2关于医疗服务量1.2.1转诊率由研究可以发现，该地区市样本医院2013年至2016年出院患者逐年增多，达到103231人。2016年比2013年出院人数增加8666人，增长比为28.59%。说明自从远程医疗实施以来随着时间的变化，该地区样本医院的医疗服务质量不断提高，患者更愿意到样本医院就医。而2013年、2014年出院人数最多的科室为产科病区和儿科病区，出院患者最少的为介入诊疗病区和职业中毒科病区。上转人数最高的科室为血液肿瘤科一病区，下转人数最多的科室为产科病区。至2015年上转人数最多的科室变为心血管内科，下转人数最高的科室依旧为产科病区。到2016年上转人数最多的科室为儿科，下转人数最高的科室依旧为产科病区。随着上转科室的变化说明血液肿瘤科、心血管内科和儿科为该样本医院的薄弱环节，应加强对上述科室的重视程度并引进先机人才和技术，提升医疗质量。而下转患者最多的科室为产科病区，说明产科一直为该医院的强势科室，应继续保持。1.2.2医院疾病谱35 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论与建议由医院的疾病谱可以看出医院的疾病种类呈现单一性变化，致使医院总体的疾病例数较少，排名前二十位的疾病种类中，常见病、多发病依然是主要疾病，医院的大病以及疑难病症种类较少，而随着居民生活水平的提高，冠心病、糖尿病、高血压、脂质代谢异常患病率逐年增高，心脑血管卒中发生率激增，对于急危重症患者的救治水平、救治能力尚待提高。说明医院对重大疾病的治疗技术还不是很成熟，医院的医疗技术还有待进一步的提高。因为该市为工业型城市，企业员工在野外作业易发生外科损伤，所以骨折、肺部感染等常见的外科损伤、职业病发生频率较高。并在2013年、2014年、2015年以及2016年常见病中胸骨骨折、肺部感染、脑干出血腹主动脉瘤、急性重症胰腺炎、髋关节假体松动、冠心病、脑激发恶性肿瘤、高血压和肾病综合征为4年里最常见疾病。样本医院应加强其他疾病的救治手段并提高医疗服务质量，让疾病谱呈现多元化，提高医院综合竞争水平。1.3.3住院患者费用结构从疾病谱的费用结构来看，住院患者人均次均费用主要构成要素为药品费用、材料费、治疗费、麻醉费、护理费以及检查检验费用。由于远程医疗双向转诊医疗模式的实施，大幅度降低了患者的药品费用和治疗费用以至于患者住院次均费用降低。此外，其他疾病的住院患者次均费用都以药品费用、材料费、治疗费与检验费为主。由此可见，患者对于一些危重症疾病的医疗费用还较难以承受，医院应加强医疗控费，减少患者医疗疾病负担。1.3.4抗生素费用在患者住院医疗费用中，药品费用占很大一部分，2013年-2016年各类疾病费用中药品费用久居不下。2013年至2016年药品费用几乎占次均费用的50%以上，而药品费用中抗生素费用占主要成分，虽然呈逐年递减趋势，但总体上还相对偏高。医院应进一步控制对抗生素的使用，降低抗生素在药品费用中所占的比例，使住院患者次均费用总体降低。1.3.5关于疾病费用36 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论与建议在本研究中，所有疾病费用中材料费约占总费用的50%以上，其他费用占比较低，但昂贵的材料费用并不是每个患者家庭都能承担得起。通过远程医疗实施后费用大幅度降低，是由于医保报销增加的原因，降低了患者的医疗费用，一定程度上上缓解了患者的就医经济负担，并且医院提高了医务人员的远程医疗服务水平，营造了良好的医疗环境就诊水平，所以医疗费用较远程医疗实施前减少。1.4关于疾病负担基层患者到样本医院转诊的过程中，间接费用都高达4800元以上。总体来看，所选结核、高血压、人工器官置换术等代表性疾病平均总费用从基层到样本医院就诊、样本医院到区内上一级医院、样本医院到北京等区外医院就诊的费用越来越高，到北京就就医的平均总费用高出到样本医院就诊的3倍，高出区级医院的1.3倍，患者到区内上一级医院和区外各大医院的医疗负担更加严重。分析其原因，一方面是由于该地区地理位置的特殊性，夏季炎热干燥，冬天气候寒冷，加上当地居民的不良生活习惯，导致结核、心脏病等疾病患病较为普遍。另一方面，则是经济收入低下，患者抱有能拖则拖的心理，并不主动去医疗机构就诊。随着患者病情的不断加重，各种并发症随之而来，治疗疾病所需用的检查化验、药品费用都都增加，这些因素都导致了费用的上涨。1.5关于疾病负担指标的综合分析疾病负担综合分析选取的指标为文章前面分析的数据，是对前面的数据进行一个汇总，更是对综合分析的一个补充使其更加全面和系统。采用灰色关联度法对指标进行综合评价，充分利用原始数据，在分析时对出院患者的疾病总费用、药品费用、抗生素费用、材料费用、治疗费用、手术麻醉费用、护理费用、检查检验费用和血费等费用进行分析得出，影响患者住院费用的主要因素为治疗费、手术麻醉费、抗生素费用和药品费用，其结果更具有合理性、准确性和科学性。2.建议样本医院建立的远程医疗平台系统，极大推动了区内医疗机构的发展。不仅增加了患者获得更多优质医疗服务资源的机会，也增加了医务人员继续教育的机会。同时，减37 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论与建议少了因地区差异、贫富差别、种族差异等因素造成的医疗水平不均等现象，使患者负担得起高水平的医疗服务。2.1提升远程医疗的主观认知因素首先是开展远程医疗供需双方医疗机构领导决策层面，对该项工作的认知和态度，能否认识到远程医疗的作用和意义以及未来医疗信息技术的发展趋势，其主观认知因素所表现出来的重视程度直接决定着这项工作能否顺利实施。其次是广大医务人员的认知与态度因素，该项工作的主题是医务人员和患者，医务人员对远程医疗的认知和态度因素，决定了远程医疗工作能否持续长久进行。如果他们认为这项工作对救治患者等方面没有什么益处，那么这项工作意味着不可能持续进行，很可能中途夭折。2.2大力发展远程医疗，降低患者就医经济负担远程医疗的应用，使区内的患者可以留在当地医院进行疾病诊治，这样既能减少医生出诊和患者去大医院的花销，也能从根本上降低患者的就医成本。但患者对于一些危重症疾病的医疗费用还较难以承受，医院应加强医疗控费，减少患者医疗疾病负担。该地区医疗条件较为落后，危重症患者通常会被送到上级医院治疗，这样费时费力，患者也可能会因为交通等各方面的原因而耽误病情使病情恶化，而且大量患者涌入上一级医院会使上一级医院人满为患。与此同时，基层医院没有患者可治疗，床位闲置，造成资源的过度浪费。这样，既加重了医疗资源的浪费又进一步加剧了医疗资源分配不均的问题。所以应该大力的发展远程医疗项目，这样可以省去患者的就医成本，缓解当地居民的经济压力，减少因疾病而造成的“因病致贫，因病返贫”现象的发生。2.3提高专业技术水平，提高医院综合竞争力一所医院的综合竞争力体现在很多方面，而专业技术则是其最关键的影响因素。如果要提高医院综合竞争力，就必须大力发展医疗关键技术。通过关键技术的发展使得更多疑难病症能得到更好的救治，能间接提高医院的知名度，越来越多的患者会慕名前来就诊。这样既能降低医院转诊率，也可以提高其医院本身的医疗服务能力。因为我国当前医疗卫生资源分配不均的问题，导致城市的医疗卫生诊治情况远远高38 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论与建议于农村。对专业技术的提高可以使患者有更大机会接受高质量的医疗卫生服务，这对解决医院患者少的现象有极大的帮助。2.4形成特色专业科室，丰富医院疾病诊治种类，使疾病谱多元化样本医院应加强其他疾病的救治手段并提高医疗服务质量，让疾病谱呈现多元化，提高医院综合竞争水平。从本研究中可以发现该医院的疾病谱比较单一，主要为一些常见慢性疾病，如冠心病、高血压等，没有形成医院主打专业。根据当地的自然地理环境和经济发展可知，该地区是一座工业城市。工业城市则伴随着各种职业疾病的高频率发生，如骨折，尘肺等，而对这类疾病的诊治恰恰是该医院的最薄弱环节。因此该医院应大力发展对各种职业疾病的治疗技术，形成当地甚至该省的特色专业科室。同时，对于其他种类疾病也要引进先进技术，提高疾病的治愈率，让该地疾病谱更加多元化，而不是单纯的以治疗各种慢性疾病为主。2.5提高医院医疗服务质量，降低患者转诊率借助于远程医疗服务系统，使患者的病情做到了早发现、早治疗的优势。并且利用远程医疗服务系统减少医务工作者在疾病诊断和医疗救治时间，间接地减轻患者病痛，降低患者的经济负担，有效地缓解医患矛盾。促使患者在本院接受治疗，保留住病源，降低患者转诊率。应加强对先机人才和技术引进的重视程度，提升医疗质量。对医院强势的科室应继续鼓励或建立鼓励机制。2.6对影响患者住院费用的主要因素进行合理控费本研究通过采用灰色关联度法对总费用相关指标进行赋值，并对出院患者的疾病总费用、药品费用、抗生素费用、材料费用、治疗费用、手术麻醉费用、护理费用、检查检验费用、血费和其他费用等进行分析得出，影响患者住院费用的主要因素为治疗费、手术麻醉费、药品费用和其他费用。所以样本医院医院应该加强对手术治疗费、手术麻醉费、抗生素费用和一些其他费用的控制，使其能从根本上缓解患者的医疗疾病负担。2.7加大政府投资力度，制定双向转诊相关政策39 宁夏医科大学硕士研究生学位论文讨论与建议一项政策的实行和发展，离不开政府的鼓励和支持，没有了政府的支持，这项政策将难以维持下去。双向转诊作为一种新的医疗卫生服务政策，更应该形成一套完整的、独立的服务体系。双向转诊本质是在政府的带领下对医疗资源进行优化整合的一种医改方法，其关键在于对病例的规范化的管理和对区域卫生资源的合理规划。对资源进行合理的规划，要根据当地的医疗资源条件来定，保证基层卫生服务机构的患者能够及时转入相对应的上一级医疗单位，保证双向转正政策合理有效的运行。2.8制定合理的医保政策，加大双向转诊医保报销范围与报销比例双向转诊作为一项新的医疗模式，其不仅缓解了患者疾病负担，也降低了基层卫生机构因为没有患者看病而造成的卫生资源浪费。但该地区患者在接受远程诊断和治疗后，在转诊的过程中究竟有没有降低医疗疾病费用，其医保报销的作用首当其冲。患者在这一过程中究竟花费了多少，医保究竟报销了多少，这是每一个患者最关心的问题，也是双向转诊模式被患者接受的最基本条件。所以医保部门应根据医院、患者的实际情况，制定合理的医保政策和报销比例才是重中之重。3.创新点本研究以远程医疗为出发点并将远程医疗与双向转诊相结合，分别计算实施远程医疗前后的样本医院的转诊率，样本医院疾病谱，代表性疾病谱的费用以及患者在转诊期间的直接费用与间接费用等，分析患者在转诊期间的疾病负担。并且运用灰色关联度法分析患者住院总费用的影响因素。40 宁夏医科大学硕士研究生学位论文参考文献参考文献[1]陆媛,范会芹,王朝昕,石建伟,陈远虹,张斌,张含之,于德华.我国双向转诊的突破口剖析[J].中国全科医学,2017,20(10):1168-1172+1180.[2]高翔,张新宇,李硕,陈瑞军,赵世鸿.社区居民双向转诊的下转意愿及其影响因素研究[J].中国全科医学,2017,20(10):1177-1180.[3]王凌峰,李兆友.基于冰山角分析法的城市社区卫生服务双向转诊问题分析[J].中国全科医学,2013,16(01):14-17.[4]陈佳,黄淇敏,崔勇,郑学文,陈铿.大医院开展双向转诊的研究[J].中国医院,2008(06):16-20.[5]张忻怡,刘宝.美英电子转诊对我国转诊信息化的启示[J].中国卫生资源,2016,19(03):257-260.41 宁夏医科大学硕士研究生学位论文综述综述1.研究进展关于本研究各种相关理论的研究情况，以中国知网为搜索标准可以发现。近年来关于就以经济负担和灰色关联度法的文献越来越多，分别为1600篇和546篇。表1关于患者就医经济负担的学术论文发表情况（篇，%）时间篇数百分比20091147.1320101197.44201116010.0020121549.63201319912.44201419412.13201521913.69201622013.75201722113.81合计1600100.00图1关于患者就医经济负担的学术论文发表情况（篇，%）42 宁夏医科大学硕士研究生学位论文综述由表1和图1可以看出，关于患者就医经济负担的学术论文篇数，2009年114篇，2010年为119篇，2011年为160篇，2012为154篇，2013年为199篇，2014年为194篇，2015年219篇，2016年和2017年分别为220篇和221篇。表2关于灰色关联度法综合评价的学术论文发表情况（篇，%）时间篇数百分比2009478.6120105910.812011549.892012498.9720136912.6420147513.7420156211.3620166612.0920176511.90合计546100图2关于灰色关联度法综合评价的学术论文发表情况（篇，%）43 宁夏医科大学硕士研究生学位论文综述由表2和图2可以看出，关于灰色关联度法的学术论文篇数，2009年47篇，2010年为54篇，2011年为59篇，2012为49篇，2013年为69篇，2014年为75篇，2015年62篇，2016年和2017年分别为66篇和65篇。2.研究背景随着当代社会经济和信息技术的快速发展，我国在卫生事业上也取得了长足的发展。在此期间，人们对于卫生服务的需求也不断提高，而有限的医疗卫生资源也越来越[1]满足不了居民持续增长的卫生服务需求，双方的矛盾日益突出。并且，我国医疗机构分工制度得不到落实患者流向不合理，从而导致大医院人满为患，基层医院患者屈指可数。各大医院以药养医的现象时有发生，企业、医药代表、医生瓜分药品利润，直接导致看病贵现象的发生，医患关系日益紧张，各种问题相继接踵而至。远程医疗是一种新的医疗模式。目的在于为偏远地区患者提供更方便快捷的就诊渠道和就诊环境，为患者家庭节省因疾病产生的疾病负担，减少“因病致贫、因病返贫”的现象再次发生，旨在为民众造福。2015年1月15日，国家发改委、国家卫计委下发《关于同意在宁夏、云南等5个省区开展远程医疗政策试点工作的通知》（发改办高技﹝2015﹞84号），正式批复同意宁[2]夏等5省区开展远程医疗政策试点工作。远程医疗的建设要以卫生信息系统为基础，整合农村基层远程会诊系统，按照“填平补齐、经济适用”的原则，采用云技术，依托医保专网，搭建基于专线、互联网、卫星、3G/4G等网络环境的自治区远程医疗服务系统，建设专家资源库和教育资源库，建设部署远程视频会诊、远程医学影像诊断、远程心电诊断、远程病理诊断、远程门诊、远程手术指导、程疾病与健康指导、远程心电监护、远程教育等业务应用子系统，突出信息系统及数据安全建设，为远程医疗业务开展提供信息技术支撑。因工作建设需要，保证试点项目顺利实施，申请财政资金，进行远程医疗服务系统建设，完善远程医疗服[3]务体系，落实工作要求，并达到预期的社会效益。按照十八届三中全会的要求，按照我国在新医改中充分利用信息化手段的要求，加强公共卫生服务资源整合，促进优质医疗资源的流动，用以更加的细化和改善分级诊疗44 宁夏医科大学硕士研究生学位论文综述模式。近年来，分级诊疗工作在全国范围内开始进行试点，还没有形成一套完善的运行体制。为了改善患者就医难的问题，建立医院之间转诊机制，形成稳定的医疗服务模式，引导一般常见病、慢性病等患者到基层医疗卫生机构就诊的问题，以努力实现“大病不[4]出县”的分级诊疗模式相继应运而生。[5]分级诊疗制度,就是要按照疾病严重程度进行分化，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，用以实现双向转诊制度，从而使得这些医疗机构职能明确，展现出本身的优势，最终提升其科学化和专业化水平。通过分级诊疗的模式，能够将一般性的康复治疗等原本由大中型医院所提供的医疗卫生服务，流动到基层医疗机构，真正意义上做到小病能在小型医疗机构治疗，大病能在大医院治疗，回到基层康复的形式。建立分级诊疗制度，是对于能合理配置卫生资源、优化卫生资源、促进基本医疗卫生服务公平性的主要手段，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对促进卫生体制改革、提高人民健康水平和改善民生有着举足轻重的作用。为了进一步加强和改善分级诊疗体系，2014年分级诊疗就被写入政府工作报告之中，构建分级诊疗制度体系已经成功写进公立医院改革试点里面。并为贯彻落实《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的文件精神，领导各医疗单位推进分级诊疗制度建设，国务院办公厅提出分级诊疗的第一目标任务。这使得能进一步推动分级诊疗制度的建设工作，构建合理有序的就医格局，提升公民健康水平有着重大意义。分级诊疗制度能被更早的提出来，不仅能够合理的避免卫生资源的分配不均和过度浪费，也是进一步解决了患者“看病贵”[6]的有效手段，在化解医患冲突等方面有着具足轻重的作用。在分工上，县级以上医院单位主要负责各种危急重症和疑难病的救治和重大自然灾害事故的紧急救援等。县级医院主要负责较疑难病症诊治、科研、基层医疗机构的先进技术和医务人员规范化培训、突发事件急救、医学生临床实习等。而基层医院主要负责各种慢性疾病的诊治、患者从上级医院转诊的康复治疗、基本公共卫生服务、健康促进、乡村医生的培训等。在任务上，到2017年，逐步完善分级诊疗制度体系，基本形成医疗卫生机构协作45 宁夏医科大学硕士研究生学位论文综述机制，加强基层医疗卫生人才队伍的建设，提高医疗资源利用效率和整体效益。到2020年，普遍提升分级诊疗服务能力，构建保障机制健全的医疗服务体系，使分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。基层首诊：由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务，鼓励患者首先到基层医疗卫生机构就诊，超出基层医疗卫生机构治疗的疾病上转到更高一级医疗单位。双向转诊：完善双向转诊制度，建立健全转诊指导目录，畅通诊治慢性期和恢复期的患者下转的路径，以实现不同类别医疗机构的合理转诊。急慢分治:明确各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，为患者提供科学、舒适、可靠的诊疗服务，急危重症患者转到更高一级医疗单位救治。上下联动：引导各个医疗单位明确责任目标、是工作机制更加清晰化，使下级医院和上级医院相互联系更加紧密，更加合理的分配医疗资源。3.关于双向转诊在分级诊疗模式中，双向转诊制度是其中一个重要的环节，也是重要模式之一。双[7]向转诊制度是指依据患者的病情发展需求而进行的各类级别，上、下级医院机构间与各类综合医院间的转院诊断治疗的过程，包括纵向、横向转诊。纵向转诊是指基层卫生服务机构等低一级医疗机构将超出本机构诊断治疗范围的患者，或在本机构内确定病情但治疗有困难的患者转向上级单位治疗；相反的，经过上一级医疗单位治疗的，对患者病情治疗后恢复较好的的患者也可以转至低一级医疗卫生单位继续治疗直至患者痊愈。横向转诊指的是，依靠患者病情发展的程度，各大中型医疗单位与同级别医疗机构治间相互转诊患者，给患者设计较为理想的诊疗方案。也就是说基层卫生服务机构与区域内各大、中小型医院等签署协定，让一般常见、多发的小病在基层卫生服务机构治疗，危重症疾病转向大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和康复转至基层卫生服务机构，其在促进患者合理分流、控制医疗费用过度增[8]长、提高卫生服务体系的有效运行等方面发挥着举足轻重的作用，简而言之就是“小病进基层，大病进医院”。也是指对于那些只需后续治愈、康复指导等服务的患者，医院应根据患者意愿鼓励，也就是患者的知情权、动员患者下转到相应的基层卫生服务中心，46 宁夏医科大学硕士研究生学位论文综述由下级医院完成后续治疗，对于在本院不能得到更好医疗服务的患者转入上级医院。“转诊”概念常以医院的等级进行划分，以及前文中提到的纵向转诊和横向转诊，纵向转诊包括两个方面的重要内容：正向转诊和逆向转诊，正向转诊指由下边医院向上级边医院逐级转诊，逆向转诊是指由上边医院向下边医院转诊。横向转诊则指因为患者病情的需要和经过患者的知情同意向同级别医院之间的转诊。在我国医疗体制改革过程中，双向转诊制是在社区首诊根本上设立的帮扶社区医疗卫生，缓解经济困难家庭“看病贵”的一项重要可行办法，对于减少大医院负担体系庞大的常见疾病的治疗任务而造[9]成的卫生资源过度浪费，以及医疗服务机构卫生需求少、就诊量少等问题具有重要的现实意义。4.关于疾病负担疾病负担是患者家庭因为对疾病的诊治而对产生的医疗费用，而这些费用的支出对患者家庭产生一定的程度上的经济负担，包括流行病学和经济学两个方面的负担，因此[10][11]这两个方面的指标也被划分为公共卫生指标和经济学指标两个大类。在如何对不同疾病的危害加以分析和追踪调查，确定合理的指标以解决在卫生配置中不合理、不公平[12]现象，这也是世界各国遇到的共同问题。在这种条件下，对疾病负担的研究也就应运而生。[13]在疾病负担的研究过程中，大致经历了四个阶段：一是以传统的健康情况为主要的研究对象，这种研究只是出于表面的层次，并不能深入的对受疾病人群的疾病负担进行了解，也没有对疾病负担进行后果测算，最重要的是这种研究方式并不能满足社会医学和经济学的发展需求，但优点在于方法简便易懂，没有复杂的计算过程。第二个阶段在于对潜在寿命损失的研究，美国学者MarryDempsey提出预期寿命的[14]概念并强调了潜在减寿年数的计算方法。这种方法的优点在于能较为深刻的将疾病负担数量化，并能测量不同疾病造成的疾病负担大小。相比于第一阶段，第二阶段的的方法对疾病负担的研究更加具体化和数据化，具有一定的社会学研究意义，但对失能的负担缺少研究依据。第三阶段的研究则弥补了第二阶段在失能的负担上的不足，并且强化了对疾病负担47 宁夏医科大学硕士研究生学位论文综述的概念，将过早死亡和失能负担纳入了疾病负担的研究范畴。伤残调整寿命年、健康寿命年、质量调整寿命年、伤残调整期望寿命等概念和方法的应运综合了多种因疾病造成[15]的早死和失能对社会的危害有了相对的重要性。相比于前面两个阶段，第三阶段的研究层次更加的深刻，并为以后的疾病负担研究提供了更加科学的研究方法。第四阶段的疾病负担研究已经朝着心理学和行为医学方向发展。并结合个人、家庭和社会三方面的要素建立指标体系进行综合评价，也就是疾病负担综合指标。疾病负担综合指标是一个较为理想的评价方法，它通过将三个方面的要素结合计算各自在疾病负担重的权重系数，这种方法的使用更好的对疾病负担进行了分析，直到现在一直在广泛使用。而在各类方法的使用中，运用灰色关联度法具体的对疾病负担中的指标进行分析，这就更明确地知晓患者在医疗费用中的各项花费项目，对疾病的主要影响因素也一目了然。5.关于灰色关联度法对于灰色关联度的定义是对各事物的因素中找到一种相关联的量度，并从中找到具[16][17]有关联性的相关因素，为决策提出良性的发展建议。邓聚龙第一次提出灰色关联度模型，而灰色关联度是关联分析的基础，也是灰色理论的重要组成部分。灰色关联度法的计算经历了长时间的改进，就目前而言，从邓氏关联度到B型关联度共有五种方法判断灰色关联程度的方法，每一步的改进中都有一些不足之处，如规范[18]性和保序性。一般关联度将N各序列灰关联度自大到小顺序排列，得到关联度序数，以此来判断相关性的大小。而绝对关联度是在改善一般关联度的的不足下提出来的。斜率关联度的研究方法和绝对关联度相同，只是计算方法有些不一样但，各研究方法中都满足不规范性。6.国内外研究现状新医改明确说明要逐渐落实双向转诊制度，但在这一制度的具体实施进程中，往往会由于下级医院医疗服务技术担保、转诊技术没有进行程序化处理、医院为追求经济利[19]益等原因，出现“患者上转到大型医院容易，大型医院向下转患者难”的局面。目前我48 宁夏医科大学硕士研究生学位论文综述国基层卫生服务机构及大中型综合医院的“双向转诊”工作还在初步探索阶段，并存在一[20][21][22][[23]系列问题，如：转诊过程中的交通方式、医院对接过程中的安全问题、患者[24]家庭经济的保障、病愈期患者可否及时下转、转诊医院间的利益兼顾问题等。我国在90年代开展以来对于双向转诊的工作已取得了斐然的成绩，但仍处于深水探路的阶段，而建立双向转诊制度乃是近几年的尝试。因此，我国对于双向转诊制度的理论研究都处于非常薄弱的十七。目前主要存在的问题是：转上容易转下难；对于大医院之间的利益追逐问题缺乏有效的协调手段、缺乏监督机制、患者不相信基层医院，对于下转的意识不强，医生也不向患者宣传双向转诊的意义；基层卫生服务“六位一体”的功能未能得到完美的形成。推行双向转诊制度的首要条件是设置可行的区域卫生规划制度和设置卫生机构规划，组成合适可行的卫生服务系统，所以有必要在卫生相关行政部门统一划分下，组织和带领下进行。对于各类卫生机构功能定位，合理推行分级医疗；拟定有用的双向转诊[16]体制和监督体制，明确转诊的程序、标准、规范转诊中各项规章制度。一些西方发达国家对社区卫生服务制度以及分级诊疗制度的研究较早，而发展中国家相对显得较为平缓。而我国现阶段对于分级诊疗还处于摸索试点阶段，所以我国国内学者关于分级诊疗侧重于实证研究的一般是针对部分城市分级诊疗的试点工作进行，通过论证研究后可以总结为下述几个方面：1.利用支付方式的改革促进分级诊疗的推行。安徽省和宁波市的多家医院将患者的72个常见多发病集中在一起付费，另外湖北省的多家试点医院也对超过近百种疾病实行新农合按病种收费。2.制定合理可行的医保报销政策。制定合理可行的医保政策，是促进患者趋向双向转诊就医的关键，也是降低患者就医经济负担的重要途径。3.建立医疗联合体制度。为进一步解决患者的“看病贵”问题，尽快形成科学的分级诊疗体系，还需要诸多的努力。在青海、北京等省市试行分级诊疗外，其他省市还未真正建立分级诊疗和双向转诊制度。宁夏等省市虽然成立了医疗联合体等制度的制定，但由于诸多的体制问题，真49 宁夏医科大学硕士研究生学位论文综述[26]实的分级诊疗体系至今还未成型。而大庆市在试行“健康大庆”战略上，对推进公立医[27]院改革，强化基层卫生机构建设方面获取了不俗的成绩。早在1997年在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》里就提出设立我国双向转诊制度的规定，至今都未能合理运行，使其逐步成为我国医疗卫生体系改革的[28]重难点。城市双向转诊政策的基本内容是首诊到基层卫生机构，大型的常见病、多发病慢性疾病的诊治在基层医院进行，基层卫生机构解决不了的重症患者转到相关的大医[29][30]院接受治疗，而基层卫生机构接受康复期的治疗。浙江省在试行双向转诊过程中，经过不断的努力状况有了十足的改善。[31]在某些医院实行双向转诊与医养联合的形式，以逐渐形成资本共享和上分互补的[32]状况，有助于对医疗与养老的多重需求得到满足。通过大量的文献可以看出，大型医[33]疗场所进行的患病老人医养结合住院打点模式取得了较为良好的的社会经济效益。由[34]大、中型医院联合社区等卫生服务场所，组成非独立法人组织。本质是基于集体间的持久紧密联系，通过整合将医疗机构之间的外部转诊变为集团的内部转诊。以长时间的[35]实践理论为出发点，医联体模式的创立对完善双向转诊体制起到了可观的促进作用。有学者指出，基于社会互换理论设立的医养结合养老服务共同体乃势在必行之举，它的[36]形成有利于优化整个医疗卫生行业，但是研究未关联服务共同体内的转诊机制。50 宁夏医科大学硕士研究生学位论文参考文献参考文献[1]刘平良,章海燕.我国分级诊疗的现状及对策研究[J].现代营销(下旬刊),2017(10):48-49.[2]李东梅.宁夏三级远程医疗会诊网络8月底将惠泽偏远乡镇群众[N].宁夏日报,2013-03-31(001).[3]康琦.政企合作推进农村医疗信息化[N].中国医药报,2007-10-30(B04).[4]冯富安.实施分级诊疗制度的思考与对策[J].临床合理用志,2016,9(32):161-162.[5]申曙光,张勃.分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设[J].学海,2016(02):48-57.[6]栾迈,王秀华.新形势下分级诊疗制度建设的思索[J].中国卫生产业,2017,14(29):195-196.[7]夏琳.我国双向转诊制度优化研究[D].上海交通大学,2012.[8]陆媛,范会芹,王朝昕,石建伟,陈远虹,张斌,张含之,于德华.我国双向转诊的突破口剖析[J].中国全科医学,2017,20(10):1168-1172+1180.[9]杨立成,鲍琳辉,田义娟,赵杨.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院,2015,19(07):33-35.[10]李娟,于保荣.疾病经济负担研究综述[J].中国卫生经济,2007(11):72-74.[11]周尚成,万崇华,蔡乐.疾病负担研究现状及问题[J].国外医学(卫生经济分册),2004(04):145-149.[12]徐张燕,张敏,崔亚萍,周守君.疾病负担研究的发展与应用[J].中国肿瘤,2013,22(08):638-643.[13]张秀娟.疾病负担的研究现状[J].齐齐哈尔医学院学报,2007(06):706-708.[14]王富珍,齐亚莉,李辉.疾病负担研究的方法学进展——疾病负担综合评价[J].疾病控制杂志,2003(06):537-539.[15]李学全.灰色关联度量化模型的进一步研究[J].系统工程,1995(06):58-61.[16]曹明霞,党耀国,张蓉,陆建峰.对灰色关联度计算方法的改进[J].统计与决51 宁夏医科大学硕士研究生学位论文参考文献策,2007(07):29-30.[17]李宏艳.关于灰色关联度计算方法的研究[J].系统工程与电子技术,2004(09):1231-1233+1270.[18]]张绍良,张国良.灰色关联度计算方法比较及其存在问题分析[J].系统工程,1996(03):45-49.[19]赵阳,李潇,张亚超,何振仿,宋渝丹,张卫东,曹志辉.我国双向转诊运行现状与效果的系统综述[J].中国全科医学,2010,13(31):3500-3503.[20]王美娥,王红,舒清明,等.冰冻切片机的消毒与保养[J].中华医院感染学杂志,2008,18(6):876.[21]NagaseH,WoessnerJFJr.Matrixmetallo-proteinases[J].JBiolChem,1999,271(31):21491-21494.[22]刘楠,孙玉娟,毛羽.普遍性预防措施在口腔门诊的应用[J].中华实验和临床感染病杂志:电子版,2008,2(2):54-58.[23]禚保勤,于翠美,邓旭,等.病理科医院感染的控制与自我防护[J].中华医院感染学杂志,2007,17(4):396.[24]万鸿飞,周全,刘红刚.病理科职业暴露的危害及其解决的对策[J].临床与实验病理学杂志,2011,27(10):1139-1140.[25]刘梅,陈金华,彭晓明.社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议[J].中国全科医学,2004(01):38-39.[26]刘平良,章海燕.我国分级诊疗的现状及对策研究[J].现代营销(下旬刊),2017(10):48-49.[27]关于大庆市分级诊疗情况的调研报告[J].大庆社会科学,2017(06):101-104.[28]高阔,甘筱青.双向转诊的现状及趋势研究[J].中国全科医学,2010,13(34):3845-3847.[29]张鹭鹭,马玉琴,卢杨,李婷.农村医疗卫生服务系统模型仿真研究[J].中国农村卫生事业管理,2007(08):563-566.52 宁夏医科大学硕士研究生学位论文参考文献[30]朱露,任文,任菁菁.浙江省双向转诊现状及问题分析[J].全科医学临床与教育,2017,15(02):175-177.[31]于卫华,林丹,杨彬,陈雪羚,王莉.基于医疗联合体的患病老人医养结合双向转诊路径探索[J].中国护理管理,2016,16(11):1452-1455.[32]于卫华,林丹,陈雪羚.医养结合型长期照护的研究现状.中国护理管理,2013,13(4):91-93.[33]于卫华,林丹,陈雪羚,等.101例空巢老人“医养结合”住院模式的护理实践.中华现代护理杂志,2014,20(27):3426-3429.[34]杨立成,鲍琳辉,田义娟,等.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨.中国医院,2015,19(7):33-35.[35]周斌,史戈,李济宇,等.基于医疗联合体的双向转诊流程探索与实践.中国医院,2015,19(6):25-26.[36]陈娜,王长青.基于社会交换理论的医养结合服务共同体探索与实践.中国老年学杂志,2015,35(22):6596-6598.53 宁夏医科大学硕士研究生学位论文致谢致谢弹指间，三年时光如流沙般从指尖滑落，而我的研究生学习生涯也即将结束。三年的学习生涯虽然短暂，但却使我收获了很多东西，包括怎么样做人和怎样做学问。如今的我即将离开美丽的校园，告别朝夕相处的老师和同学，心中难免无限伤感。在此，我谨向那些引导我、帮助我、激励我的老师和同学表达最真挚的感谢。首先，感谢我的导师李林贵老师和王维成老师，从论文定题到写作定稿，两位老师倾注了大量的心血。在我读研期间，也深深受益于两位老师的关心、爱护和谆谆教导。作为老师，他们点拨迷津，让人如沐春风；作为长辈，他们对我关怀备至，让我感念至深。能师从王老师和李老师，我为自己感到庆幸。在此谨向两位老师表示我最诚挚的敬意和感谢！同时，感谢一直关心与支持我的同学和朋友们！感谢14级的师兄师姐，感谢三年来和我朝夕相处、共同进步的同窗们，感谢16级的各位师弟师妹，三年的时光我将终生难忘！感谢李季同学三年来对我的帮助和照顾。那些一起欢笑一起惆怅的日子，不论何时、何地，请不要忘记最初的梦想。感恩我的父母，在我最初迷茫时是父母给了我读研的决心和意志。他们是我十多年求学路上的坚强后盾，在我面临人生选择的迷茫之际，为我排忧解难，他们对我无私的爱与照顾是我不断前进的动力。焉得谖草，言树之背；结草衔环，无以为报。54 宁夏医科大学硕士研究生学位论文研究生期间论文发表情况研究生期间论文发表情况[1]马鹏,叶舟,来勇臣,王瑶,王维成,李林贵.基于TOPSIS法的新疆克拉玛依市某医院远程医疗服务综合评估[J].中国卫生产业,2018,15(08):174-176+180.[2]马鹏,来勇臣,叶舟,王维成,李林贵.中国西部地广人稀地区远程医疗知晓率调查研究[J].中国卫生产业,2018,15(07):16-18.55 宁夏医科大学硕士研究生学位论文研究生期间论文发表情况个人简介一般情况：姓名：马鹏性别：男年龄：26岁民族：回族籍贯：宁夏固原市学习、进修与工作经历：2011年~2015年宁夏医科大学公共事业管理专业攻读学士学位2015年~2018年宁夏医科大学社会医学与卫生事业管理专业攻读硕士学位56 宁夏医科大学硕士研究生学位论文研究生期间论文发表情况开题、中期及学位论文答辩委员组成1、开题报告专家小组成员序号姓名职称/导师类型工作单位担任职务1李林贵教授/博导宁夏医科大学公共管理研究中心组长2梁勇教授/硕导宁夏医科大学公共卫生与管理学院委员3汤波教授/硕导宁夏医科大学马克思主义学院委员4马国栋副教授/硕导宁夏医科大学公共卫生与管理学院委员5马冬梅教授/硕导宁夏医科大学公共卫生与管理学院委员6王俏荔副教授/硕导宁夏医科大学公共卫生与管理学院委员7周涛教授/硕导宁夏医科大学理学院委员8杨德仁教授/硕导宁夏医科大学理学院委员9郎颖副教授/硕导宁夏医科大学公共卫生与管理学院委员10孙玉凤副教授/硕导宁夏医科大学公共卫生与管理学院委员2、中期考核组成员序号姓名职称/导师类型工作单位担任职务1李林贵教授/博导宁夏医科大学公共管理研究中心组长2李正直教授/硕导宁夏医科大学公共管理研究中心委员3杨德仁教授/硕导宁夏医科大学理学院委员4汤榕副教授/硕导宁夏医科大学公共卫生与管理学院委员5郎颖副教授/硕导宁夏医科大学公共卫生与管理学院委员57 宁夏医科大学硕士研究生学位论文研究生期间论文发表情况3、学位论文答辩委员会成员序号姓名职称/导师类型工作单位担任职务1张文胜主任医师宁夏卫生与计划生育委员会外援办主席2张喆教授/硕导宁夏医科大学马克思主义学院委员3杨德仁教授/硕导宁夏医科大学理学院委员4张文学副教授/硕导宁夏医科大学理学院委员5徐萍风教授/硕导宁夏医科大学马克思主义学院委员58
