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犬急慢性肾功能衰竭的临床病案分析摘要目的：本研究旨在为广大宠物临床从业者提供行之有效的诊疗急慢性肾功能衰竭的方案。本研究在归纳和整理了国内外相关文献的基础上，结合了笔者本人在临床工作中收集到的犬急慢性肾功能衰竭37例肾功能衰竭患犬病例，针对其中较典型的、资料相对完整的4例病例进行总结分析报道。方法：本研究主要应用了物理学检查、生化检查、血常规检查、血气分析、尿常规检查、影像学检查对临床上前来就诊的疑似病例进行检测诊断，在确诊之后针对患畜的情况采取静脉输液疗法，个别病例需结合使用手术疗法。结果：接受治疗的四例典型病例中，一例因膀胱嵌闭引发的急性肾功能衰竭患犬与另一例因为胰腺炎导致急性肾功能衰竭的患犬均痊愈出院，预后良好；一例肾结石并发子宫蓄脓症的慢性肾功能衰竭患犬血液学指标（肌酐、尿素氮等）恢复到可以接受程度回家调养，电话回访状态良好，另一例慢性肾衰患犬经救治无效死亡，剖检，做肾脏组织切片显示肾实质纤维化、肾小球萎缩坏死等明显的肾脏组织损伤。结论：本研究内容所采用的诊疗方案很大程度上受到畜主接受能力的影响，对诊断和治疗结果也产生很大的负面效应。针对急性肾衰及时发现并去除病因之后，肾功能一般可以恢复到正常水平；针对慢性肾衰诊疗目的在于延长患畜生存时间、提高其生活质量，长期、高质量的护理对于延长患畜的生命十分重要。关键词：犬；肾功能衰竭；诊断；治疗 AnalysisoftheclinicalmedicalcasesonacuteandchronicrenalfailureofthedogAbstractObjective:Thisresearchaimsatofferingeffectivediagnosisandtreatmentofacuteandchronicrenalfailure(CRF)schemeforthemajorityofpetclinicalpractitioners,thisstudysumsupandsortsouttherelevantliteratureathomeandabroadonthebasis,combinedwiththeauthorcollectedintheclinicalworkofcanineurgentchronicrenalfailure(CRF)37casesofrenalfailuredogssufferingfromcases,forwhichatypical,relativelycomplete4casesofsummaryandanalysisofthereportisasfollows.Methods:Thisstudyismainlyappliedinthephysicalexamination,biochemicalexamination,bloodroutineexamination,bloodgasanalysis,urineroutineexamination,imagingexaminations(X-ray,Bultrasonicexamination)ofclinicalcametovisitthesuspectedcasesofdiagnostictesting,afterdiagnosisforaffectedanimaltakeintravenousinfusiontherapy,individualcaseforusingacombinationofsurgicaltherapy.Results:treatmentofthefourtypicalcases,acaseduetobladderincarcerationcausedacuterenalfailurepatientdogsandanothercasebecausepancreatitisiscausingacuterenalfailureindogssufferingfromrecoveredandweredischargedfromthehospital,theprognosisisgood;acaseofrenalcalculiassociatedwithuterinestoragepusdiseaseinchronicrenalfailuredogssufferingfromhematologicalindices(creatinine,ureanitrogen)restoredtoacceptablelevelhomenursedbacktohealth,telephoneinterviewsingoodcondition,othercasesofchronicrenalfailure(CRF)dogssufferingfromthetreatmentdied,necropsy,renalbiopsyshowedrenalparenchymalfibrosis,glomerularatrophynecrosissignificantkidneydamage.Conclusion:Thediagnosticandtherapeuticschemesusedinthisresearcharelargelyinfluencedbytheowners'abilitytoaccept,anditalsohasanegativeeffectonthediagnosisandtreatment.Foracuterenalfailuretimelyfindandremovethecauseofdiseaseandrenalfunctioncangenerallyberecoveredtothenormallevel,forthepurposeofdiagnosisandtreatmentofchronicrenalfailure(CRF)isextendedfromanimalsurvivaltimeandimprovethequalityoflife,long-term,highqualitycareforprolongthepatient'slifeisveryimportant.Keywords:Dog;RenalFailure;Diagnosis;Treatment 目录第1章肾功能衰竭概述.....................................................................................11.1肾脏的简介..................................................................................................................11.2肾功能衰竭的分类......................................................................................................31.3急性肾功能衰竭..........................................................................................................31.4慢性肾功能衰竭..........................................................................................................91.5研究目的与意义........................................................................................................13第2章犬肾功能衰竭病例的研究...................................................................142.1实验材料....................................................................................................................142.2病例分析....................................................................................................................142.3一例犬膀胱性会阴疝继发急性肾功能衰竭的诊疗................................................162.3一例犬胰腺炎致急性肾衰的诊疗............................................................................212.4一例犬子宫蓄脓并肾结石与慢性肾衰的诊治........................................................252.5一例金毛犬肾衰死亡病例........................................................................................302.6预后............................................................................................................................34第3章结论.......................................................................................................35附录（部分肾脏疾病组织切片及胰腺炎试纸检测原理）............................36参考文献.............................................................................................................44 第1章肾功能衰竭概述当各类原因导致肾脏的排泄与重吸收功能发生障碍，导致其不能排除有毒物质及代谢产物，或者不能对水分及电解质进行重吸收，以维持机体内环境稳定时，则称做肾功能衰[1]竭，又可称为肾衰竭（renalinsufficiency）。1.1肾脏的简介肾脏（kindey）是机体的排泄器官，其主要功能是过滤由机体产生的代谢物以完成泌尿系统的主要机能——体内废物如尿素、肌酐等的排除、机体电解质（钙、钠、磷等）平衡的维持、活化维生素D、调控血压、促进红细胞生成、调节体内酸碱平衡等作用。因此[2]动物患有肾病时常会出现贫血、酸碱失衡、代谢紊乱、高血压、氮血症等。1.1.1肾的形态、位置和一般构造[3]犬的肾较大，占体重的0.5~0.67%。肾脏眼观其表面光滑，显红褐色。左右两个肾脏外观都是蚕豆形，包埋在肾主动脉两旁的肾脂肪囊之中。右肾与肝、胰、十二指肠和腰下肌相接处，固定于最后肋骨近上端和前几个腰椎横突下方。左肾和胃、脾、胰、结肠左部及腰下肌相接触，在胃空虚时位于腰椎横突下方，在胃充满时稍向后移位。左肾的外缘经常与左腹肋部接触，可在皮外用手触及。但有的犬，因脾脏呈纵位方向，常把左肾与肋腹部隔开，故不能触及。肾的表面包有被膜（正常情况下此膜较易剥离）。肾的内缘拥有较宽广的肾门，肾门又向内扩大形成肾窦。窦内有输尿管起始部、血管、神经、淋巴管，还有填充其间的结缔组织。肾实质由肾皮质和髓质组成。外周是棕红色的皮质。深部是颜色较淡的髓质呈放射状，在其内缘有肾总乳头。肾盂与肾总乳头相对应，底部有漏斗口连接于输尿管起始端。在皮质部和髓质部之间，还有一层显深红色的间部，是富有血管的部位。犬肾是表面光滑的单乳头肾，无肾盏。1 1.1.2肾的组织结构肾脏的主要部分是肾实质，肾实质包含肾单位和集合小管。1.1.2.1肾单位单个犬的肾脏含有大概80~120万个肾单位。每个肾单位均是由肾小体和肾小管组成。肾单位的机能是生成尿液。1.1.2.1.1肾小体肾小体是由肾小球和肾小囊两部分构成，在皮质的浅表部层和皮质深部分布。1.1.2.1.2肾小管肾小管起始于肾小囊，顺次延续为近曲小管、髓袢以及远曲小管，形态细长而弯曲。1.1.2.2集合小管由众多远曲小管的末端汇成，较粗，进入肾总乳头后，延续为更粗的乳头管，乳头管将尿液排入肾盂。1.1.2.3肾小球旁器主要包括球旁细胞和致密斑。球旁细胞能分泌一种可以使能使血管紧张素原变为血管紧张素I的物质（肾素），经过一系列血液内的生化反应，导致血压增高。作为一种离子感受器，致密斑可以感受远曲小管内钠离子的浓度，在钠离子处于较低的浓度水平时，他会将信息传给球旁细胞，从而使肾素的分泌量增加。1.1.3肾的血液循环特点肾的动脉短而粗，直接分支于腹主动脉，血液流量大，流速快；形成肾小球毛细血管网和球后毛细血管网（2次形成毛细血管网）；肾小球的入球小动脉比出球小动脉粗，使得肾小球毛细血管网内的血压升高，促进了血液的通过；较低的球后毛细血管网血压，促进了尿液重吸收；髓质内的直小动脉与直小静脉U形血管袢伴行于肾小管和集合小管近旁的结构，也利于他们发生重吸收和分泌、排泄作用。1.1.4尿的生成尿生成的过程：一是经肾小球滤过作用生成“原尿”，二是由肾小管和集合小管重吸2 收和分泌、排泄作用形成终尿。1.1.4.1肾小球滤过作用当血液流经肾小球时，由于滤过膜具有良好的通透性，加之肾的有效滤过压，使得除血细胞和大分子蛋白质外的血浆通过滤过膜滤过到肾小囊腔中。这种过滤液称为“原尿”，原尿是含有代谢废物的高级营养液。在正常情况下，肾小球毛细血管网促进原尿滤过的力（肾小球毛细血管血压）略大于阻止原尿滤过的力（肾小囊内压与血浆胶体渗透压合成的综合阻力），从而促进了原尿生成。1.1.4.2肾小管和集合小管的重吸收、分泌、排泄作用前文已述，原尿除了含有代谢废物外，还含有大量有营养作用的物质。当原尿沿着肾小管和集合小管流动时，其中的营养物质被重新吸收到球后毛细血管网的血液中；与此同++时，肾小管和集合小管还能将血浆或肾小管上皮细胞内形成的新代谢物质，如H、K、NH3等分泌到肾小管中。也能将某些不易代谢的物质或由外界进入体内的物质排放到肾小管和集合小管腔中。经过肾小管和集合小管的重吸收、分泌、排泄作用，富有营养的原尿被改造成了含有更多代谢废物的终尿，终尿微滴从尿总乳头上泌出并汇入肾盂、流入输尿管。宠物的排尿量受饮水量和食物的影响。大型犬每昼夜可排1.5~2.0L尿液，中小型犬可排0.5~1L尿液。正常犬尿时透明而淡黄色的液体，呈酸性。1.2肾功能衰竭的分类根据发病的缓急和病程的长短，分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭。1.3急性肾功能衰竭急性肾衰竭（Acuterenalfailure，ARF）是因为肾脏功能忽然衰退引发的，通常肾脏局部缺血或毒物造成的损伤会导致急性肾衰。然而，作为一种重要的传染病钩端螺旋体病[4]也可以引起急性肾衰竭。局部缺血或毒物诱导的损伤通常会导致近曲小管上皮细胞代谢3 作用的损伤和髓袢升支管壁的增厚，进而引起水盐平衡的破坏。肾毒素可干扰肾小管细胞本身的功能，并引起细胞的损伤、肿胀和死亡。肾脏局部缺血可引起细胞缺氧和营养物质缺乏，进而导致三磷酸腺苷（adenosinetriphosphate，ATP）耗尽和细胞肿胀及死亡。中毒或肾小管上皮缺血损伤继发的血管收缩，会减弱肾小球的滤过作用。但是必须注意的是，中毒和局部缺血引起的肾小管损伤和机能异常可能是可逆的。1.3.1犬急性肾功能衰竭的发病原因肾脏独特的解剖和生理特性，导致其对于局部缺血以及有毒物质十分敏感。譬如，肾脏血流量大的特点使得血液中携带的有毒物质进入肾脏的量也相应增加。由于90%的肾血液要通过含大部分的肾毛细血管内皮表面积的肾皮质，使得肾皮质对于有毒物质更为敏感。由于近曲小管上皮细胞与亨利袢升支粗段在肾脏皮质内运输功能和代谢效率较高，因此受到局部缺血和毒物诱导的损伤几率最大。有毒物质会阻断ATP生成的代谢路径，局部缺血又会导致细胞储备的ATP的迅速消耗。随着能量丢失，钠钾泵关闭，细胞最终发生肿胀和死亡。在对肾小球滤过液中的水分和电解质进行重吸收时，肾小管上皮细胞暴露于不断增高浓度的毒物。肾小管上皮细胞对毒物进行分泌或重吸收，可能会导致毒物在细胞内累积到较高的浓度。相似的，肾脏髓质部渗透压逆浓度梯度系统也会将毒物浓缩。结果就是，在很多药物和毒物的生物转化中肾脏起了作用。但这种机制一般都会形成一些比前体化合物毒性低的代谢产物。然而，有些化合物，代谢产物的毒性比前体化合物更强[5]（如乙二醇）。（详见表1-1）表1-1易引起肾脏局部缺血和毒物诱导性损伤的因素Table1-1Factorsoflocalischemiaandpoisoninduceddamageinthekidney因素20%的心脏输出量流经肾脏；90%的肾血流量由肾皮质部接受。肾小球毛细血管具有较大的表面积。亨氏袢升支粗段细胞与近端小管不但代谢率很高，而且对营养物质和氧气的缺乏敏感。肾小管分泌和重吸收作用可能导致细胞内毒素的浓缩。髓质渗透压逆浓度梯度系统可能会导致肾脏髓质内的毒素浓缩。肾脏内的异物代谢（如乙二醇的代谢）可生成有毒代谢产物。4 表1-2列出了部分对于犬猫来讲具有潜在肾毒性物质。应该着重强调的是，在广泛周知的具有肾毒性的物质之外，有一些具有治疗作用的药物也会给肾脏带来毒性损伤。比如，[6]乙二醇和庆大霉素就是可引起急性肾功能衰竭的最常见的两种药物。表1-2部分对犬猫具有潜在肾毒性的物质Table1-2Potentialrenaltoxicitytodogsandcatsmaterial治疗药物有机化合物抗生素氯仿氨基糖甙类杀虫剂头孢菌素类除草剂萘夫西林有机溶剂多粘菌素类磺胺类药物色素四环素类血红蛋白抗真菌药肌红蛋白两性霉素B驱虫药静脉输液剂硫胂胺钠X-线造影剂镇痛药吡罗昔康化疗药物布洛芬顺-二氯二氨络铂保泰松甲氨蝶呤甲氧奈丙酸阿霉素重金属麻醉剂铅甲氧氟烷汞镉其它铬高钙血症蛇毒有机化合物乙二醇四氯化碳[7]表1-3列出了可能会降低犬猫肾脏灌注量/引发局部缺血的部分潜在原因。在大多数[8]情况下，医院诊疗行为不规范就可能诱发急性肾功能衰竭。比如，麻醉和手术过程人为因素引起的低血压和肾灌注量减少（使用非类固醇抗炎药或血管扩张剂）导致患畜急性肾功能衰竭。具有亚临床肾衰竭的老年犬猫因为在手术过程中没有及时足量的补充液体，且[9]麻醉时间过长，就会导致肾脏缺血与急性肾功能衰竭。相似地，使用具有肾毒性药物（例5 [10]如庆大霉素或两性霉素）治疗也会导致患畜出现急性肾功能衰竭。当平均动脉压在60~70mmHg以上水平时，肾脏可以经过自身调节来提供充足的肾灌注压。只有提供充足的肾脏血流量和肾灌注压才能够保证肾小球的滤过作用，以及细胞传递营养物质和氧气的作用。由于渗透作用，细胞间隙的水分进入细胞内，使得血浆内的水分含量降低，引起钠-钾泵活性降低，最后继发细胞肿胀。肾脏血管系统内血浆水分的减少可引起红细胞聚集和血管充血及淤血，从而引起肾小球血流量降低（永久性的），及营养物质与氧气的运输减少。局部缺血或毒物诱导引起的肾小管细胞肿胀、损伤和死亡的[11]常见结果是肾单位机能出现障碍，最终降低了肾小球的滤过率。表1-3可能会降低犬猫肾脏灌注量/引发局部缺血的部分潜在原因Table1-3Thepotentialcausesofkidneyperfusion/triggeredlocalischemiaindogsandcats原因出血低血容量血液渗透压降低深度麻醉血液粘度增加败血症休克/血管扩张非类固醇类抗炎药治疗前列腺素生成减少体温过高或过低烧伤、创伤脱水肾脏小血栓形成或血管栓塞输血反应1.3.2犬急性肾功能衰竭的发病机理在急性肾衰竭中，由于肾小动脉血管收缩、肾小管回漏、肾小管阻塞和肾小球毛细血管渗透性降低，最终引起单个肾单位出现功能异常及肾小球的滤过率降低。尤其是肾小管内残留的细胞碎片可能会浓缩并阻碍滤过肾单位的滤液。而且，肾小管也可能因间质性水肿压迫形成阻塞。肾小管细胞完整性被破坏，进而导致滤过液经过肾小管管腔进入肾间质以及肾血管系统，引起滤过液回漏或异常重吸收。肾小管阻塞时，因为毗邻阻塞部位的小管内压力加大，于是更易导致管内回漏。损伤近曲小管段会导致电解质与水的重吸收减少，6 进而引起远端小管和致密斑负担加重（溶质和液体量增多），然后诱发肾小球入球小动脉收缩。目前这种调节血管收缩的具体因子并不清楚，但可能包括血栓素、肾素-血管紧张[12-13]素系统和促尿钠排泄因子。肾小球滤过率也会伴随着肾小球毛细血管壁通透性降低同时下降。譬如，已有证据表明氨基糖甙类降低肾小球毛细血管内皮细胞超滤过的有效面积的作用机制是降低微孔的数量和大小。即使纠正了肾血流量以及血管收缩，患有急性肾衰[14]竭患畜的肾小球毛细血管渗透力损伤可能仍然持续存在。1.3.3犬急性肾功能衰竭的临床症状突然发病，且患畜的身体状况一般都很好，无饮欲亢进以及排尿增多病史，发病后临[15]床症状一般为精神低靡、食欲衰退、呕吐、腹泻、脱水以及嗜睡，有时会表现出口臭[16]（特殊的氨臭味）或者口腔溃疡。有时也会存在少尿或无尿症状。1.3.4临床检查1.3.4.1体格检查[17]通常存在不同程度的脱水。肾区触诊可能疼痛。1.3.4.2血常规检查[18]红细胞通常为正常或升高，有时白细胞也升高。1.3.4.3生化检查尿素氮、肌酐升高，可能高达2000umol/L以上；血磷含量一般也会升高；并且一般会并发代谢性酸中毒以及高钾血症。1.3.4.4影像学检查[19-20]患畜发生急性肾功能衰竭时，肾脏的形态通常为正常大小或者增大。1.3.4.5尿液检查[21]正常犬尿比重一般在1.008~1.018，但当患畜的尿浓缩能力下降以及伴有脱水问题之时测得的尿比重可能高达1.030。当血糖水平正常缺存在糖尿的问题时，应考虑是否是近端肾小管的功能出现紊乱。经常可见到尿蛋白，但是当尿蛋白与肌酐的比值超过6时，[22]可能发生了原发性肾小球损伤。尿沉渣中经常可见到透明管型或颗粒管型。1.3.4.6血压7 患畜急性肾功能衰竭时，其血压通常会升高，有事可能会表现出如视网膜脱落、失明[23]等全身性高血压的继发症。1.3.5犬急性肾功能衰竭的诊断结合以上临床症状以及通过血液生化检查，BUN、CREA和血磷出现明显的升高即[24]可诊断为ARE。血清中BUN和CREA上升时肾脏的排泄功能事实上至少已经丧失75%，[25]血磷上升则代表肾脏排泄功能已经丧失至85%以上。1.3.6犬急性肾功能衰竭的治疗犬急性肾衰竭治疗的目的在于调整肾脏血液动力学的紊乱状态，纠正电解质失衡，给[26-27-28][29][30]受损肾单位的恢复提供时间。血清肌酐浓度降低和尿液生成量的上升表明治疗效果积极。维持体液疗法来补充不断流失的体液，纠正电解质和酸碱不平衡状态，对于[31]处于少尿期的患犬可联合使用多巴胺和呋塞米治疗。杜学刚等用呋塞米联合多巴胺治疗人的急性肾衰竭取得了比较好的临床效果。对于采用保守疗法的患犬，每日的能量供应十分重要。当患犬具有持续性尿毒症症状，或者酸中毒以及高血钾问题十分严重的情况，[32]应考虑及时进行腹膜或者血液透析。1.3.7诊疗注意事项在临床上应该和肾前性氮血症、肾后性氮血症、原发性肾脏氮血症以及慢性肾功能衰竭进行鉴别诊断。治疗用药要使用对肾脏刺激性较小的药物，纠正脱水时须严格控制补充液体量和输液速度。1.3.8饮食管理使用低蛋白日粮，最好是肾脏处方粮。1.3.9预防合理饮食；避免接触毒物；提高医护人员自身素质，严格按剂量用药；定期体检，有问题及时就医；及时接种疫苗；等等。8 1.4慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭的定义为单一或两个肾脏的结构或功能异常并持续一段时间，通常为[33]3个月或更久。如同这个定义，慢性肾衰竭是一种广泛的疾病，从单一肾脏轻微的结构病变到大量的肾元损失而影响到双侧肾脏。慢性肾功能衰竭常以尿毒症为最终结局而导致[34]动物死亡。1.4.1犬慢性肾功能衰竭的发病原因凡能引起慢性肾实质进行性破坏的疾病都可引起慢性肾功能衰竭（如表1-4）。这些疾病早期都有各自的临诊症状，但到了晚期，其表现大致相同，这说明他们有着共同的发病机制。所以，慢性肾功能衰竭是各类慢性肾脏疾病最后的最终结局。表1-4引起慢性肾功能衰竭原因Table1-4Causesofchronicrenalfailure病因原因不明的慢性肾小管间质性肾炎；慢性肾盂肾炎；慢性肾小球肾炎；淀粉样变（是沙皮犬的家族性疾病）；高血钙性肾病；慢性阻塞性泌尿道疾病（水肾）；家族性肾脏病；急性肾衰竭恶而来；慢性中毒（如食品，药品，环境等）；肿瘤；原发性全身高血压。1.4.2犬慢性肾功能衰竭的发病机理慢性肾衰竭是肾单位广泛的被破坏，具有功能活动的肾单位逐渐减少，并且病情进行性加重的过程。对这种进行性加重的原因和机理目前还未十分清楚。目前主要以健存肾单位学说进行解释。健存肾单位学说认为，各种不同原因引起的慢性肾受损害最后转归均是受损肾单位丧失其功能，这部分丧失的肾单位的功能由健存肾单位来代偿。然而，随着肾脏损伤的发展，正常肾单位的书目越来越少，当健存的肾单位数量降低至无法保证机体泌[35]尿功能的正常运作时，肾衰竭和尿毒症症状就会表现出来。健存肾单位的多少，是决9 定慢性肾衰竭发展的重要因素。此外，也有学说指出，当肾小球滤过功能与肾单位进行性减少时，体内某些溶质含量升高，为了排出体内过多的溶质，机体可利用分泌某些体液调节因子（如激素）来减少健存肾小管对该溶质的重吸收。增加其排泄，从而维持内环境的稳定。这种调节因子固然能使体内的溶质滞留获得“矫正”，但这种调节因子的过量增多又使机体别的器官系统的功能受到影响，从而内环境发生另外一些“失衡”，这便是矫枉失衡学说，被认为是对健存[36-37][38]肾单位学说的补充。后来，又有人提出肾小球过度滤过学说和肾小管高代谢学说。1.4.3犬慢性肾功能衰竭的临床症状患畜体重减轻，包括肌肉萎缩；被毛品质差，干燥无光泽；口腔有异味，黏膜干燥、苍白；脱水且皮肤失去弹性；多饮多尿；呕吐，下痢，出血性胃肠炎（多见于尿毒症）；体重减轻；口腔溃疡；嗜睡，无力，反应迟钝；等等。1.4.4临床检查1.4.4.1体格检查体重减轻，被毛品质差，脱水，口腔异味、溃疡、黏膜苍白，心脏听诊有杂音，腹部触诊常可触到小而硬且不规则的肾脏；皮下水肿；全身性高血压等。1.4.4.2血常规检查在慢性肾衰竭患犬经常表现非再生性贫血，不过该种贫血的严重程度不一而足。贫血的严重程度通常与肾脏功能的丧失程度相联系；可用血清肌酐浓度判断慢性肾衰竭的严重程度（表1-5）。脱水会导致血液浓缩，而可能会隐藏贫血的事实。因此血容比应与血清总蛋白浓度一并评估。叶状中性粒细胞增加与淋巴细胞减少。血小板数量正常但血小板功能可能异常（包括：凝集异常、第三因子释放异常、血块收缩减少血小板制造血栓素减少）。1.4.4.2生化检查血中尿素氮与血清肌酐浓度：根据肾衰竭定义，二者浓度高于正常，且通常会同时增加；钠：大多数已代偿的慢性肾衰竭患畜，其血清钠正常。因为患畜脱水，或因为失去更多肾元，以及肾小球滤过率极低，造成钠滞留，使代偿失调的部分慢性肾衰竭患畜可见高10 血钠症。慢性肾衰竭患畜，如果水分滞留，偶尔会出现低血钠症（如使用低渗透压液体且肾脏排出急性水负荷量增加的能力受损）。.钾：大部分的慢性肾衰竭患畜，血清钾浓度正常。当患畜并发厌食、呕吐、肌肉流失、多尿等状况的组合时可能会出现低血钾。磷：慢性肾脏病的初期，由于肾脏继发副甲状腺机能亢进的代偿作用，血清磷浓度往往正常；末期会出现高磷血症，此时已超出副甲状腺亢进的代偿范围。钙：大多数慢性肾衰竭患畜的血清总钙浓度正常，但部分患畜也可能升高或降低。表1-5国际兽医肾脏研究学会依据犬血清肌酐浓度的慢性肾脏病分期Table1-5InternationalVeterinarykidneyresearchsocietybasedonthechronickidneydiseasestageindogserumcreatinineconcentration分期血清肌酐血清肌酐评论浓度（mg/dL）浓度（μmol/L）1<1.4<125非氮血症。通常于常规检查中偶然发现。可能有尿液浓缩能力减低或蛋白尿的证据。通常无明显临床症状。可能多尿21.4~2.0125~179轻度氮血症。尿液浓缩能力下降。可能有蛋白尿。轻微临床症状。可能多尿与多渴。32.1~5.0180~439中度氮血症。尿液浓缩能力下降。可能有蛋白尿。可能会出现许多全身临床症状。4>5.0>440重度氮血症。尿液浓缩能力下降、蛋白尿。出现全身临床症状，并可能很严重。1.4.4.3尿液检查67%的肾元失去功能时会引发等比重尿（尿比重1.007~1.015）；氮血症加上非最浓缩的尿液（尿比重小于1.030）表示肾因性肾脏病；蛋白尿可能表示慢性肾脏病恶化；持续重度蛋白尿胆尿渣却不活跃应怀疑原发性肾小球肾病；脓尿与细菌尿应怀疑泌尿道感染但无法确定感染的位置。1.4.4.4影像学检查X线片检查常见变小、形状不规则的肾脏影像；肾脏超声波检查通常可见肾脏组织回音性增强。1.4.5犬慢性肾功能衰竭的诊断11 结合以上临床症状以及通过血液、生化检查、尿液检查、影像学检查等方法，BUN、CREA和血磷出现明显的升高即可诊断。但需与急性肾衰竭做鉴别（见表1-6）。表1-6急性肾衰竭与慢性肾衰竭实验室数据特征Table1-6Datacharacteristicsofacuterenalfailureandchronicrenalfailurea慢性肾衰竭特征急性肾衰竭特征区别诊断的可信度体重减少>3个月标准体况评分（BCS）++食欲减少>3个月食欲近期才减少++毛发不顺、失去光泽毛发健康+多饮多尿>3个月尿量经常变化++呼吸有尿毒味>3个月+肾脏尺寸变小肾脏尺寸正常/变大+++肾性骨病变+++严重的氮血症，但临床症状轻微++增生不良性贫血++a可信度：+低度；++中度；+++高度1.4.6犬慢性肾功能衰竭的治疗原则寻找造成肾衰竭的病源；除去可能加剧肾衰竭的可逆因子；维持体液平衡、热量平衡、[39]电解质、酸碱度等，同时防止代谢废物累积。1.4.7诊疗注意事项由于慢性肾衰竭治疗的不可逆性，其治疗往往只能采取保守治疗。保守的慢性肾衰竭治疗措施包括积极治疗原发性疾病（如肾盂肾炎、肾结石、尿路堵塞等）、透析或肾脏移植之外的所有治疗。治疗的目的为预防和/或治疗肾功能减退的并发症，伴随肾病的并发症以及减缓肾功能丧失，提升患畜生存质量。1.4.8饮食管理对于处于慢性肾衰竭初期的患犬，刺激其饮欲，并给予足够的容易吸收消化的高品质[40]蛋白质，用于患肾小球体过滤疾病犬机体肌肉量的维持。可以考虑给患犬饲喂含特定纤维日粮用于降低肾脏代谢含氮废物的负担。代谢性酸中毒可通过在饮食中添加柠檬酸钾治疗。减缓肾衰竭的发展，可以利用低磷饮食来进行。富含n-3族脂肪酸的日粮有助于降低肾脏的高血压以及可以延缓病程的进展。肾功能衰竭后期，应投喂低蛋白、更低磷含量12 的日粮，以期最大限度的降低肾脏的负担，延长患犬生存时间较。食用肾脏处方饲料。因为肾脏专用饲料是由一般的维持饲料经修正后获得，通过降低蛋白质、磷及钠的含量、提高B族维生素和可溶性纤维含量、增加热量密度、酸碱平衡不受影响、增添了多元不饱和脂肪酸（ω-3）和添加抗氧化剂等获得。使用肾脏处方饲料相较于其他单一治疗，可获得更久的良好效果。1.4.9预防按时免疫；提高医护人员水平；积极治疗肾脏原发病；定期体检；等。1.5研究目的与意义犬猫在家庭饲养过程中，随着经济和人民生活水平的提高，其角色逐渐从家畜向家庭成员转变，宠物的健康福利自然也越来越受到重视。国外在宠物临床的诊断治疗已经形成一门理论成熟和技术先进的学科，且宠物医院的医疗设备和诊断治疗技术水平与人的医院并无显著差异。统观国内的宠物诊疗，近20年多年来，经历了从无到有，从三五人的小作坊到颇具规模的大型诊疗机构的发展历程。在目前的临床兽医诊疗工作中，虽然仍受技术及设备的限制致使诊断结果不尽如人意，但通过多种检查、诊断手段的组合运用，会对病例的确诊起着显著的临床指导意义。在近年来病毒性疾病明显减少而中老年疾病多发的现状下，本研究对临床收治的患病犬只所表现的不同的症状，通过一般临床检查、影像学检查、血液生化以及病理组织学等检查手段，确诊同时一并分析研究致病因子、发病机理以及治疗手段，以期给予临床诊断及治疗一定的理论参考价值和实际指导意义。具体如下：获得反映机体功能状态，病理变化或病因的客观资料；为临床诊疗提供检验数据和结果，结合临床症状进行科学思维及分析，以达到确诊病例的目的；寻找治疗肾功能衰竭时较为有效的药物，做一系列肾衰过程中肾脏结构的变化镜像资料并分析其与反映肾脏功能的指标的联系，为以后的更深入的研究提供参考资料。13 第2章犬肾功能衰竭病例的研究急性肾衰竭为临床症候群，可根据成因将其分为肾前性、肾因性与肾后性肾衰竭。其特征为短时间内血清肌酐与血中尿素氮浓度突然增加至高于正常值（氮血症）。患有急性肾功能衰竭的患畜，如果无法再理想的时间内缓解，对于肾功能以及患畜的生命，可能会造成灾难性的后果。其发病原因也可能与电解质、酸碱平衡以及液体异常有关。对于患有慢性肾功能衰竭的犬只，由于肾脏长期患病，其代偿机制无法维持良好功能以排出废物，无法调节电解质、水分与酸碱平衡，无法降解激素合成内分泌激素。患犬往往伴有含氮溶质滞留，体液、电解质、酸碱不平衡以及无法产生激素，最终可产生慢性肾衰竭症候群。在75%的肾单位失去功能之前，不会引发氮血症。在66%以上的肾元失去功能时，会造成等比重尿；会较快的丧失排出最高浓度尿液的能力。2.1实验材料2.1.1实验病例在2015年04月至2016年02月，前来新疆农业大学动物中心医院就诊的52例疑似犬肾功能衰竭病例。2.1.2试验仪器设备深圳迈瑞BC-2800VET兽用全自动血细胞分析仪；美国IDEXX全自动生化分析仪；天津微纳芯Celercare®V1全自动生化分析仪；日本木村呼吸机、麻醉机；深圳迈瑞DP-4900VET全数字便携式超声诊断系统；汕头Ks05L冷光型孔式手术无影灯；德国莱卡DM500生物显微镜；宠物用静脉留置针；桂林优利特Uritest-150尿液分析仪。2.2病例分析针对新疆农业大学动物中心医院就诊的52例疑似犬肾功能衰竭病例进行检测，26例确诊为犬急性肾功能衰竭，5例确诊为慢性肾功能衰竭，其中生化结果保留较完整的有2114 例，详见表2-1。表2-121个病例的生化检查Tab.2-1Thebiochemicalexaminationofthe21cases肌酐CREA尿素氮BUN血磷P钙离子Ca总蛋白TP白蛋白Alb21620.420.13-77.144.8120246.4--103-64746.4-2.1879-18546.4-673028915.81-8149120246.45.192.458242120246.4----30618.71.812.74825228245.1--20-794.549.934.272.1274.539.116719.71.611.464931492337.522.534929120246.40.492.59623018546.4--6730120246.45.192.54824283246.45.191.75875230618.71.812.74825234026.62.192.45692572941.33.183.15673128915.812.941.858132120246.45.191.85812550~1803.5~10.50.81~2.191.98~3.0050~8023~40除TP与Alb单位为g/L外，其余指标的单位均为mmol/L。由该表可以看出患犬的肌酐、尿素氮全部表现不同程度的上升，有些甚至高出了机器的测定范围最大值，再结合发病史、临床症状以及其他检查手段确定其患有急性或慢性肾功能衰竭。本研究选取疑似患犬急慢性肾功能衰竭的不同品种、不同年龄、检查数据较全面的4例病例进行了总结分析，病例简介如表2-2所示。15 表2-2病例简介Table2-2Caseprofiles病例名称品种性别年龄确诊病因疾病转归病例1博美公10岁会阴疝，急性预后良好肾衰竭病例2田园犬公1岁胰腺炎，急性预后良好肾衰病例3京巴串母12岁子宫蓄脓，肾预后不良结石，慢性肾衰病例4阿拉斯加公5岁慢性肾衰死亡，做肾脏组织病理切片2.3一例犬膀胱性会阴疝继发急性肾功能衰竭的诊疗2.3.1病例概况2015年9月接诊一只10岁雄性博美犬，体重2.8kg。主述该犬有将近七天不怎么排尿，屁股处有一凸起包状物且越来越大，精神发蔫，不怎么进食。视诊该犬对外界刺激反应差，俯卧不起，会阴部近肛门处有一触诊坚硬但有液体波动感的8×10cm大小的囊状突起物，呼吸慢且深。体温39.7℃，心率120，呼吸16，呼吸音粗励，心率不齐。2.3.2诊断2.3.2.1影像学检查插入导尿管行X线检查可见（图2-1）：在囊状物中可以看到使用复方泛影葡胺逆行造影的导尿管折曲影像，从直肠插入的导尿管已进入腹部结肠区。使用B型超声波检查仪检查，囊状物内表现大面积低回声液体征象，肾脏超声波显示两侧肾脏均肿大。穿刺囊状物，抽出氨臭味黄色液体，确诊为尿液（如图2-2）。16 图2-1插入导尿管后X线检查图2-2穿刺检查Figure2-1X-rayexaminationafterinsertionofcatheterFigure2-2Punctureexamination2.3.2.2血液检查后肢隐静脉采血，分别进行血常规（表2-3）、血气分析（表2-4）和生化检查（表2-5）。表2-3血常规结果Table2-3Bloodtestresults项目第一天第十天参考范围9白细胞数目WBC（*10/L）35.8↑10.56.0~17.09淋巴细胞数目Lymph#（*10/L）4.82.30.8~5.19单核细胞数目Mon#（*10/L）1.60.390.0~1.89中性粒细胞数目Gran#（*10/L）29.4↑7.814.0~12.6淋巴细胞百分比Lymph（%）13.521.912.0~30.0单核细胞百分比Mon（%）4.43.72.0~9.0中性粒细胞百分比Gran（%）82.174.460.0~83.09红细胞数目RBC（*10/L）4.26↓5.815.5~8.5血红蛋白HGB（g/L）98↓158110~190红细胞压积HCT(%)29.3↓39.739.0~56.0平均红细胞体积MCV(fL)69.068.562.0~72.0平均血红蛋白量MCH(pg)23.027.320.0~25.0平均血红蛋白浓度MCHC(g/L)334399300~380红细胞分布宽度REW（%）13.311.611.0~15.59血小板数目PLT（*10/L）238284117~460平均血小板体积MPV(fL)8.811.27.0~12.9血小板分布宽度RDW（%）16.316.31.0~30.0血小板压积PCT(L/L)0.200.3180.10~0.6017 表2-4血气分析结果Table2-4Resultsofbloodgasanalysis项目第一天参考范围Na(mmol/L)138↓142~150K(mmol/L)4.83.4~4.9Cl(mmol/L)117106~127TCO2(mmol/L)14↓17~25BUN(mg/dL)74.5↑10~26GLU(mg/dL)6960~115HCT(%)3835~50pH7.139↓7.35~7.45PCO2(mmHg)26↓34~40HCO3(mmol/L)12.1↓20~24BEecf-17↓-5~0AnGap(mmol/L)178~25Hb(g/dL)10.9↓12~172.3.2.3鉴别诊断会阴膨胀的鉴别诊断包括：会阴疝，肛囊肿瘤，阴道肿瘤，肛周肿瘤，肛囊炎，肛周[41]腺增生和肛门闭锁等。根据上述检查，结合畜主自述，最终确诊该犬为会阴疝，疝囊内为膀胱。因膀胱变位至会阴部发生嵌闭，导致患犬不能排尿，憋尿诱发急性肾衰竭。因此确诊该犬为会阴疝并发急性肾功能衰竭。于是行会阴疝整复术，确保排尿通畅，之后再治疗急性肾衰引起的尿毒症。2.3.3治疗2.3.3.1会阴疝整复术术前准备：人工排出直肠内的粪便，静脉给予预防性抗生素头孢唑林钠22mg/kg，硫酸阿托品0.05mg/kg皮下注射。使用丙泊酚4~7mg/kg进行插管前诱导，在完成气管插管之后连接麻醉机，进行呼吸麻醉（异氟醚）。采取俯卧位保定，垫高后躯，对疝囊以及周围皮肤进行备皮消毒。术式：从尾骨肌前端，绕过疝囊到肛门旁侧做环状切口（约1~2cm），然后往盆骨底部的方向扩创至（约2~3cm）（如图2-3）。依次切开皮下组织以及疝囊。钝性分离皮下组织与纤维连接，显露膀胱。使用湿润温和的纱布块轻柔地按压膀胱，促进其恢复正18 常位置，然后来用尼龙线或者丝线进行水平褥式缝合，闭合疝环，修整余出来的疝囊皮肤，[42-43]结节缝合皮肤。图2-3手术示意图Figure2-3Schematicdiagramofsurgery图片来源于：小动物外科学第二版（[美]福萨姆主编，张海彬主译）术后护理：皮下注射痛立定止痛，以减少患犬肌肉牵张以及直肠脱出。针对患犬出现的尿毒症症状，进行液体疗法，大剂量输液促进患畜血液中含氮废物的排除，使用肠道磷[44]结合剂等，使用加热装置对患畜进行保温。每天检查伤口，排便后及时处理，在7天之后拆线。连续1个月使用粪便软化剂（乳果糖）。2.3.3.2急性肾衰的治疗评估患畜脱水程度后决定补液量补给液体，根据患畜每天排尿量以及体重的增减决定每日补液量。通过大剂量输液的液体疗法增加肾脏注量，促进含氮废物的排出。对症治疗：每天皮下注射胃复安，静脉注射奥美拉唑止吐、保护胃肠道黏膜；输液之前先检查电解质（钠，钾，氯离子）和PH值，以确定注入液体的类型和补充钾的量。血钠浓度高时，使用0.45%浓度的氯化钠；PH值低于7.2时，使用碳酸氢钠进行纠正；对于高胆红素可以使用茵栀黄静脉输注治疗；可以使用对氮质血症治疗较好的盐酸多西环素防止继发感染。使用呋塞米或者甘露醇进行利尿促进毒素的代谢等。食物控制：饲喂低蛋白和低磷日粮，优选肾脏处方粮或处方罐头。2.3.4治疗结果19 在10多天的治疗之后，患犬恢复正常，精神状态良好，饮食欲旺盛，排便正常，血液检查各项指标恢复正常(见表2-5)。医嘱畜主尽量喂食肾脏处方粮，坚持服用去磷的药物（肾康或活肾），术后三个月电话回访，一切正常。在超过10天治疗后，狗恢复正常，具有良好的精神状态，饮食欲望强烈，大便正常，血液检查各项指标恢复正常。建议客户坚持饲喂肾脏处方粮，投喂降磷药物（活肾）。三个月后电话回访，主诉患犬一切正常。表2-5血液生化检测结果Table2-5Bloodbiochemicaltestresults项目第一天第十天参考值日期Alb白蛋白（g/L)252623~40ALKP碱性磷酸酶(U/L)397723~212ALT丙氨酸转移酶(U/L)824610~100AMYL胰淀粉酶(U/L)965271500~1500BUN尿素氮(mmol/L)26.6↑6.63.5~10.5Ca钙离子(mmol/L)2.452.391.98~3.00CHOL胆固醇(mmol/L)3.583.652.84~8.27Cr肌酐(mmol/L)340↑6050~180GLU血糖(mmol/L)5.985.153.9~8.1PHOS磷(mmol/L)2.19↑1.090.81~2.19TBIL总胆红素(μmol/L)<2<20~15TP总蛋白(g/L)696050~802.3.5诊治体会会阴疝在犬上发病较多，而在猫上则不常见到。而在犬中公犬又容易发生，国外的统计资料显示其比例约为95%。通常有外伤的母犬易发会阴疝。多数发生会阴疝的狗年龄[45]在5岁以上，而且在年龄在14岁以内的公犬此病的复发率伴随年龄的增长在增加。会阴疝的内容物大部分是前列腺、网膜、膀胱、肠襻等。会阴疝疾病治疗的关键是及时恢复排尿通畅，促进毒素排出，缓解尿毒症，帮助肾功能的恢复。由于术前患犬已经出现尿毒症，身体条件差，心脏和肺功能下降，因此，尽量缩短操作时间，可以选择更安全的吸入麻醉，术前做好应急救援措施，在手术进程中密切监测心率和呼吸状态。+针对已经出现尿毒症症状的患犬，及时有效的监测患畜的电解质水平（特别是K）、20 [46]酸碱度，对于肾衰竭患畜的治疗十分重要。血液中钾离子较高时可以抑制心脏的跳动，而钾离子浓度较低时又可以引起患畜肌无力，甚至休克。因此，需要每天监测肾衰患犬须的血钾水平。针对少尿或无尿的患畜需要使用利尿剂促进其排尿，以期避免高血钾的产生。患畜血钾水平较高时需注意输注的液体中不能含钾离子。患畜处于多尿期时，应该注意补钾（口服葡萄糖酸钾安全性更高，可在患畜呕吐症状控制之后进行）。积极治疗患畜的酸碱紊乱状态，可以使用碳酸氢钠注射液治疗患畜的酸中毒问题。在治疗过程中，定时监测血液中肌酐、尿素氮、血钙以及血磷的水平很重要，有助于评判治疗效果，促进治疗方案的调整。在患犬恢复食欲之后，饲喂磷含量较低的食物对于患犬的恢复与延长存活时间十分重要。2.4一例犬胰腺炎致急性肾衰的诊疗2.4.1病例简介患犬为田园犬，雄性，年龄为1岁，体重9kg，未去势，2015年10月前来就诊。主诉该犬自前一天牵遛回家之后表现出尖叫、剧烈呕吐的症状。在附近诊所对症治疗，给其肌注胃复安之后呕吐症状出现缓解，但在2h之后该犬的呕吐症状加重。该犬平常以肉食为主。未做免疫。2.4.2临床症状患犬双目无神，精神沉郁，对外界刺激无明显反应；剧烈呕吐，呕吐物为浅咖色发粘物质，同时也表现出腹泻症状，且该犬的粪便发黑；患犬弓背，对其腹部进行触诊发现该犬表现明显的紧张状态，右前腹部压痛明显，患犬表现出明显的躲避检查行为；体温39.1℃，心率150次/min，呼吸36次/min；眼结膜检查贫血、黄疸；鼻镜发干。皮肤弹性消失，眼窝凹陷，表现出明显的脱水症状。2.4.3实验室检查2.4.3.1传染病病原检查针对该患犬表现出的呕吐的症状，使用韩国安捷的测试纸按照说明书指示首先对该犬21 进行CPV、CDV、CCV检测，以排除传染病导致的呕吐可能性，测试结果均是阴性。2.4.3.2血常规检查（表2-6）患犬平均红细胞血红蛋白量（MCH）升高至接近最大值、血红蛋白升高、红细胞压积（HCT）升高至接近最大值，红细胞数目（RBC）接近最低值，这些指标说明该犬出现脱水性贫血症状。虽然白细胞总量未见升高，但镜检发现嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞百分比上升，表明该犬出现急性炎症。2.4.3.3血液酸碱度检查（表2-7）犬正常血液pH值为7.350~7.450，该患犬酸碱度为7.279，说明该犬已出现酸中毒；血液二氧化碳分压（PCO2）正常范围为35.0~38.0mmHg，该犬为52.9mmHg，已超过参考值上限，结合酸碱度的变化判断其为代谢性中毒。结合判读该犬的这些检查，确诊该犬出现代谢性酸中毒。表2-6血常规检查结果Table2-6Bloodtestresults项目结果参考范围9白细胞数目WBC（*10/L）15.36.0~17.09红细胞数目RBC（*10/L）5.515.5~8.5血红蛋白HGB（g/L）189110~190红细胞压积HCT%39.239.0~56.0平均红细胞体积MCV（fL）71.162.0~72.0平均血红蛋白量MCH（pg）24.720.0~25.0平均血红蛋白浓度MCHC（g/L）367300~3809血小板数目PLT（*10/L）238117~460平均血小板体积MPV（fL）12.107.0~12.9表2-7血液酸碱度检查Table2-7ExaminationofbloodpH检查项目结果参考值碱剩余BEecf（mmol/L）-2-5~0酸碱度pH7.279↓7.350~7.450二氧化碳分压PCO2（mmHg）52.9↑35.0~38.0-碳酸氢根HCO3（mmol/L）22.815~232.4.3.4血液生化检查（表2-8）根据该化验结果可知该患犬血液中谷草转氨酶值明显为150U/L，高达参考值上限的3倍；而血清脂肪酶、淀粉酶分别为5602U/L、3500U/L，二者也都在参考值的2倍之上。22 根据这些生化指标的化验结果可初步判断出犬的胰腺出现问题。血肌酐、尿素氮分别高达729μmol/L和41.3mmol/L，血磷高达3.18mmol/L，根据这些指标可判断出该犬已经发生肾衰竭疾病，并且至少有85%的肾单位丧失其功能。表2-8生化检测结果Table2-8Biochemicaltestresults项目1d3d参考范围ALB白蛋白（g/L）31-23~40ALKP碱性磷酸酶（U/L）34-23~212AST谷草转氨酶（U/L）150↑78↑0~50AMYL胰淀粉酶（U/L）3500↑1800↑500~1500UREA尿素氮（mmol/L）41.3↑8.73.5~10.5Ca钙（mmol/L）3.15↑2.951.98~3.00CHOL胆固醇（mmol/L）6.41-2.84~8.27CREA肌酐（mmol/L）729↑12050~180GLU血糖（mmol/L）5.95-4.11~7.94PHOS磷（mmol/L）3.18↑2.050.81~2.19TBIL总胆红素μmol/L<2-0~15TP总蛋白（g/L）67-52~82LPS脂肪酶(U/L）5620↑-200~1800ALT谷丙转氨酶(U/L）30-10~1002.4.3.5X光检查造影前后平片均未出现造影剂（硫酸钡）的特征影像（明显的亮斑），排除肠道梗阻的可能性；肾脏影像未见明显增大。2.4.3.6胰腺炎测试板检查运用美国IDEXX公司的犬胰腺炎快速检测试纸对患犬的血清进行检测，呈阳性（图2-4），表明该犬类胰腺特异性脂肪酶含量异常，据此可判断该犬胰腺分泌功能异常（详见附录2）。图2-4胰腺炎检测试纸显示阳性Figure2-4Pancreatitisdetectionteststrippositive23 2.4.4诊断结合患犬的发病史、临床症状以及实验室检查结果，可确诊该犬为犬急性胰腺炎，并发急性肾衰竭。2.4.5治疗患犬在48h内禁止给予食物和饮水。静脉输液补充电解质和能量，同时调整机体的+电解质紊乱与酸碱失衡状态。通过大剂量液体疗法（当患犬血液中K水平正常时首选复方盐溶液）加强利尿促进含氮废物的排除。应用碳酸氢钠注射液缓解酸中毒症状。皮下注射速诺（阿莫西林克拉维酸钾注射液）控制炎症，防治继发感染。同时给予阿托品、盐酸[47]甲氧氯普胺控制呕吐症状。静注奥曲肽抑制胰液的分泌。皮下注射皮下注射布托菲诺注射液控制疼痛症状等。2.4.6治疗效果控制饮食与饮水，采用液体疗法治疗两天之后，患犬的呕吐症状基本消失，腹部胰脏区触诊发现疼痛症状已经减轻，患畜的粪便基本成型、颜色恢复正常。按原治疗方案继续治疗两天之后，该犬精神状态恢复正常，食欲正常、腹部触诊已无疼痛反应，排便完全成形。一周后电话回访，主诉该犬一切正常。2.4.7讨论2.4.7.1诊疗体会由于犬胰腺炎无特征症状以及特定的实验室指标，从而导致该病的确诊比较困难。而该病与犬细小病毒病、犬冠状病毒病、肠道梗堵等疾病的临床症状极度相像。患有该病时，血液中的脂肪酶、胰淀粉酶这些实验室指标会上升，但是当患有肾脏疾病、肠道梗堵等疾病时患犬的这两项实验室指标也会上升，因此，此病的确诊须综合评价该犬的发病史、临床症状、实验室检查结果等多种检车之后进行确诊。当动物患有胰腺问题时，进食或者饮水会刺激胰腺分泌胰液，导致胰腺炎加重。所以胰腺炎的治疗进程之中往往采取禁食和禁水措施，时间可能为两天或者更久，视具体情况[48-49]而定。在禁食、禁水阶段须注意补充电解质、体液与能量。急性肾功能衰竭的治疗目24 的在于改变肾脏血液动力学紊乱的状态以及调整血液中水和电解质失衡，促进肾单位的恢复。治疗效果可依据血液中肌酐浓度、尿液生成的改变来判定。采取利尿措施能够降低血+清BUN以及K的浓度，同时又可在一定程度上减少水中毒的发生，能够对急性肾功能衰竭的治疗产生积极作用。2.4.7.2预防当总胆管Vater氏壶腹部梗阻时，胆汁会逆流进入胰管并激活胰蛋白酶原变成胰蛋白酶，接下来胰蛋白酶会进入胰腺及周围组织，从而引起自身性消化造成急性胰腺炎；患畜在短时间内进食大量高脂肪含量的食物，导致血液中血脂含量升高，进而引起犬急性胰[50][51]腺炎。一些传染病也可导致患畜并发胰腺炎，比如犬细小病毒感染；一些药物也可[52]导致患犬发病，例如噻嗪类利尿药等；胰腺的外源性损伤如创伤，同样会导致胰腺炎的产生。在临床实践上，犬胰腺炎高发的原因其一为进食大量高脂肪含量食物导致胆结石的形成，堵塞了总胆管Vater氏壶腹部从而引起急性胰腺炎；其二为短时间内患畜进食大量脂肪类和蛋白质类食物，导致患犬血脂水品较高，从而引发胰腺炎。所以，控制宠物的合理饮食至关重要。2.5一例犬子宫蓄脓并肾结石与慢性肾衰的诊治2.5.1病例简介母犬，京巴串，十二岁，体重5.6kg，三岁时做过膀胱结石取出手术，一月之前出现开放性子宫蓄脓并在他院治疗，前来就诊时已无排脓症状，就诊时间为2015年8月1日。2.5.2临床检查2.5.2.1问诊及一般检查该犬近五日开始食欲不振，偶有呕吐，前两日开始食欲废绝，昨日开始不喝，仍有尿液，后躯无力站立不起，今日完全瘫软，不吃不喝。临床触诊可见腹围增大，外阴处无明显分泌物。2.5.2.2实验室检查后肢隐静脉采血，分别进行血常规、血气以及生化检查。血常规检查可见嗜中性粒细25 胞数目升高，提示机体有炎症反应；血气检查可见HCO3和CO2下降，提示机体出现代谢性的酸中毒并发呼吸性碱中毒，且PH值升高。血液生化检查可见肌酐和尿素氮升高，为一度肾衰竭。检查结果见表2-9、2-10、2-11。2.5.2.3B超检查B超检查可见子宫位出现圆形和条形无回声区域，提示积液或蓄脓。左侧肾矢状长轴面，中央肾窦可见一条具有远方声影的回声线（图2-5、2-6），肾脏皮质与髓质分界模糊，回声广泛性增强。2.5.2.4X线检查X光检查可见腹腔左侧肾脏结石，肾脏影像轮廓变小，肠道空旷，未见大便堆积，子宫角影像增粗（图2-7、2-8）。2.5.3诊断综合上述检查与临床症状，临床诊断为子宫蓄脓并发左侧肾脏结石，慢性肾衰竭。2.5.4治疗2.5.4.1手术治疗进行手术摘除子宫卵巢，因患病犬年龄较大且肾衰竭故采用呼吸麻醉，术前进行消炎镇痛，丙泊酚诱导麻醉，气管插管后异氟烷维持麻醉。手术过程中严密监护心率、脉搏和血压。2.5.4.2术后治疗及护理手术后进行输液五日，主要进行消炎、止吐、保护胃肠粘膜并实施营养疗法，同时监测血气和血常规指标，随时调节电解质和酸碱平衡。使用药物如头孢唑林钠、促肝细胞生长素、雷尼替丁、奥美拉唑、葡萄糖酸钙注射液、5%葡萄糖注射液、氯化钠注射液、乳酸钠林格氏注射液、氯化钾注射液和碳酸氢钠注射液等。术后患病犬精神状态差，无食欲，大便稀软呈酱油色，在第三天输液完后出现头颈无力，四肢瘫软，进行血气检查，结果见表2-9，可见PH值升高，碳酸氢根离子及钾离子偏低，有代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，根据血气结果输液补充电解质调节酸碱平衡，患病犬稍有好转。为了防止晚上患病犬电解质再次紊乱，配一些碳酸氢钠及氯化钾溶液让主人带回家给患病犬口服。第六天患病26 犬精神状态稍有好转，但仍需人工喂食，复查时发现肾功能仍未恢复，但主人因输液费用太高要求开一些口服药回家调养，所开药物主要是降低血氨、血磷、提高机体免疫力、补血、消炎并补充足量的维生素和电解质。一周后复诊，患病犬慢慢好转，但肾脏指标能在[53-54]参考范围最大值之上，嘱咐畜主回家按时饲喂肾衰停与乳果糖，定期前来复查，补液。2.5.5小结犬子宫蓄脓疾病集中出现在犬发情后期，在此期间，在子宫腺体增生的情况下，由于机体内的孕酮水平升高以及子宫免疫抵抗力的下降，产生适宜外来细菌的增殖的环境，而细菌在这种环境内的大量繁殖又破坏了子宫黏膜的正常组织结构。当患畜的子宫颈处于关闭的状态之时，分泌的大量炎性分泌物积聚在子宫腔，形成子宫蓄脓；而当子宫颈在开放[55]的情况时，炎性分泌物能够不断排出体外。术前补液，调整机体脱水状态，纠正电解质紊乱状态，调节酸碱平衡，增强患病动物的抗应激能力，以防患病犬发生低血容性休克等麻醉意外的产生。手术治疗之后患犬的白细胞持续升高，其原因在于子宫内膜炎症刺激，促使骨髓生成并释放了大量的嗜中性白细[56]胞进入外周循环血液之中，从而导致外周血液之中白细胞数量的明显增多。大量幼稚性白细胞的出现，也在一定程度上促进了白细胞总数的增加。因此手术后要做好消炎，同时增强营养，可考虑给予补血肝精等药物。本病例患病犬年龄较大，肝脏与肾脏的自我修复能力与代偿能力相对较弱，因此在手术之后恢复相对年轻犬猫比较缓慢，再加上患畜又伴有肾衰疾病，所以综合考虑之下，及早地摘除病变子宫。因此，也建议广大畜主，若不打算让爱犬生育，应该为其进行绝育。如果在一岁内完成绝育手术，则该病的发生可被杜绝，同时又可以降低患上乳腺肿瘤的几率。针对慢性肾衰，只能延缓其进程而不能彻底根除。所以在治疗过程中需长期用药物控制血磷含量，血氨浓度；定期检测患畜脏器功能，补充体液纠正脱水和酸碱失衡状态。27 2‐52‐6图2-5、2-6B超检查结果Figure2-6,2-5Bultrasoundexaminationresults2‐72‐8图2-7、2-8X线检查结果Figure2-7,2-8X-rayfindings28 表2-9血常规检查结果Table2-9Bloodtestresults项目日期2014.8.12014.8.22014.8.32014.8.42014.8.6参考值9WBC白细胞数目（*10/L）20.6↑36.7↑36.3↑58.4↑90.3↑6.0~17.09LYM#淋巴细胞数目（*10/L）3.36.3↑5.4↑6.2↑9.8↑0.8~5.19Mid单核细胞数目（*10/L）0.71.01.21.31.80.0~1.89Gran中性粒细胞数目（*10/L）16.6↑29.4↑29.7↑50.9↑78.7↑4.0~12.6LYM%淋巴细胞百分比%16.117.214.810.7↓10.9↓12.0~30.0Mid%单核细胞百分比%3.42.63.42.32.02.0~9.0Gran%中性粒细胞百分比%80.580.281.887.0↑87.1↑60.0~83.012RBC红细胞数目(*10/L)5.525.536.075.585.33↓5.50~8.5HGB血红蛋白(g/L)117112127119114110~190HCT红细胞压积%39.039.343.440.037.5↓39.0~56.0MCV平均红细胞体积(fL)70.571.271.571.770.462.0~72.0MCH平均红细胞血红蛋白含量(Pg)21.120.220.921.321.320.0~25.0MCHC平均红细胞血红蛋白浓度300284↓292↓297↓304300~380(g/L)9PLT血小板数目(*10/L)352289217155136117~460表2-10血气检查结果Table2-10Resultsofbloodgasexamination项目2014.8.12014.8.22014.8.32014.8.4参考值日期PH7.51↑7.51↑7.58↑7.47↑7.24~7.40PCO2(mmHg)20↓22↓22↓33↓34~38-HCO3(mmol/L)14.6↓16.0↓18.8↓22.222.0~24.0AnGap(mmol/L)32.5↑23.522.521.08~25TCO2(mmol/L)15.1↓16.7↓19.423.217~25+Na(mmol/L)159148↓155157150~165+K(mmol/L)3.63.1↓3.2↓3.2↓3.5~5.8-Cl(mmol/L)116112116117112~12929 表2-11血清生化检验结果Table2-11Serumbiochemicaltestresults项目8.18.38.68.13参考值日期ALT谷丙转氨酶（U/L）26---15~70ALP碱性磷酸酶（U/L）41---20~150BUN尿素（mmol/L）15.81↑13.62↑12.30↑11.81↑3.5~10.5Cr肌酐（mmol/L）289↑252↑220↑210↑50~180GLU血糖（mmol/L）4.6---3.9~8.1TP总蛋白（g/L）81↑7980↑7850~80ALB白蛋白（g/L）32---23~40P磷（mmol/L）2.94↑2.83↑2.75↑2.150.81~2.19Ca钙（mmol/L）1.85↓2.052.302.251.98~3.002.6一例金毛犬肾衰病例2.6.1病例简介2015年10月7日，一例五岁龄雄性金毛巡回猎犬到我院就诊。主诉该患犬是经由他院转院至我院。三天前因呕吐，腹泻，食欲不振症状到他院就诊，后因诊疗无明显疗效转至我院。2.6.2病例检查2.6.2.1一般检查视诊该患畜精神萎靡，对外界刺激反应差，毛发干燥，口有臭气；心率120次/分，呼吸率36次/min，体温37.5℃，口腔黏膜发绀。2.6.2.2血液检查12血常规检查显示红细胞总数为4.10*10/L，红细胞压积为0.24L/L，表明该犬严重贫血；血涂片镜检显示淋巴细胞减少与叶状嗜中性粒细胞增加。30 表2-12血常规检查结果Table2-12Bloodtestresults项目日期2015.10.72015.10.92015.10.10参考值9WBC白细胞数目（*10/L）10.210.521.2↑6.0~17.09RBC红细胞数目（*10/L）4.10↓4.12↓3.75↓5.5~8.5HGB血红蛋白（g/L）130142127110~190HCT红细胞压积%0.24↓0.25↓0.21↓39.0~56.0MCV平均红细胞体积（fL）60↓61↓71.562.0~72.0MCH平均红细胞血红蛋白含量34.2↑34.4↑32↑20.0~25.0（pg）MCHC平均红细胞血红蛋白浓度552↑568↑672↑300~380（g/L）9PLT血小板数目(*10/L)352381217117~460Mpv平均血小板体积(fL)7.88.68.97.0~12.9生化结果显示该犬血中肌酐、尿素氮以及血磷浓度均超过生化仪测定值的上限，钙离子降低（1.84mmol/L)，丙氨酸转移酶升高（115U/L）。表2-13生化检测结果Table2-13Biochemicaltestresults项目日期10.710.910.10参考值ALB白蛋白(g/L)2527-23~40ALKP碱性磷酸酶(U/L)5761-23~212ALT谷丙转氨酶(U/L)115↑197↑-10~100AMYL胰淀粉酶(U/L)787…-500~1500BUN尿素氮(mmol/L)>46.4↑↑138↑↑83.6↑↑3.5~10.5Ca钙离子(mmol/L)1.85↓2.24-1.98~3.00CHOL胆固醇(mmol/L)5.585.52-2.84~8.27Cr肌酐(mmol/L)>1202↑↑3612↑↑2386↑↑50~180GLU血糖(mmol/L)7.685.64-3.9~8.1PHOS磷(mmol/L)>5.19↑11.76↑↑7.64↑↑0.81~2.19TBIL总胆红素(μmol/L)<2<2-0~15TP总蛋白(g/L)81↑78-50~802.6.2.3尿液检查尿比重1.021，镜检可见大量管型与少量白细胞。2.6.2.4影像学检查X线片检查显示肾脏轮廓变小。31 2.6.2.5诊断该犬定期接种疫苗进行免疫，可初步排除传染病因素；根据主诉近半年来有多饮多尿，逐渐消瘦的症状，初步断定为慢性肾衰；结合生化、血常规、影像学检查、尿检最终确诊为慢性肾衰竭。2.6.2.6治疗与转归大剂量输液治疗，给与营养支持提供机体生命活动所需能量，给予抗生素防止继发感染，给予升红素、代血浆等促进机体造血机能以及维持血浆胶体渗透压，给予速尿促进机[57]体代谢，口服乳果糖降低氨、肾衰停降低血磷等。但该患畜在第三天处理治疗之后病情出现恶化，并于当日晚间死亡。经与畜主协商后取肾脏组织，做病理切片。2.6.2.7肾脏组织切片眼观病变为两侧肾脏体积均萎缩变小，肾脏表面有较大面积凹陷，肾脏被膜粘连。肾脏组织石蜡切片镜检可见肾小球萎缩坏死，体积缩小，肾小球上有大量炎症细胞；血管壁增厚；可见大量成纤维细胞增生，以及大量脱落的肾小管上皮细胞。2‐92‐102-9，2-10左侧肾脏和右侧肾脏Figure2-9,2-10Leftandrightkidneys32 2‐112‐12图2-11，2-12切片镜检（400倍，HE染色Figure2-11,2-12Biopsy(400times,HEstain)33 2.6.2.8讨论该犬经由他院转院而来，病程较久，耽误了慢性肾衰急性发作的诊疗最佳时期。来院时患畜已经极度虚弱，体温更是低至37.5℃，达到参考值的下限；口腔已出现氨臭味道；结合各项化验检查结果，可确诊该犬为慢性肾衰的急性发作，但其慢性肾衰的根本原因无从查证。本次急性发作的病因可能是肾源性的（概率最大），也可能是脱水导致。该犬前来就诊时已进入重度尿毒症阶段，血中肌酐值、尿素氮值与血磷值更是高到需要三倍稀释后才能测出。故对其采用加强毒素代谢（液体疗法）、对症治疗（止吐、止泻）、防止继发感染（给予预防性抗生素）、降低血磷（口服肠道磷结合剂）等治疗措施。该犬治疗第四天生化指标显示其已出现轻微好转，但仍处于危险期。第四天治疗完成后死亡，可能原因为尿毒症导致多器官衰竭死亡。综合此犬的全部诊疗过程，其死亡的归因有三：首次就诊时未能及时确诊病因就仓促治疗，结果耽误了治疗的最佳时期；针对患畜如此严重的氮质血症液体疗法可能达不到预期效果，应尽早考虑腹膜透析；最根本一点在于，未能按时体检，如果早期发现该犬患有慢性肾衰，那整个诊疗过程就会及时有效的多。2.7预后经过积极的治疗之后，患犬归家调养。一个月后电话回访，主诉病例一精神状态良好，食欲饮欲正常；病例二身体状况良好，体重较生病前略有增加；病例三饮欲旺盛，排尿频率与排尿量基本维持稳定，食欲尚可。34 第3章结论急性肾脏衰竭通过结合临床病史、实验室检查、血液学检查、影像学检查、尿液检查等往往即可判断该病，但在临床上急性肾衰往往是伴随着机体其他器官的损伤同时出现的。是在控制了急性病症后，找出发病病因、并发症乃至预防潜在可能疾病的发生显得极其重要。如在病例一和病例二中，肾功能衰竭只是一个继发症，真正的病因分别是会阴疝膀胱嵌闭导致尿液无法外排尿液中含氮废物重吸收最终导致肾功能急性衰竭和胰腺炎造成的机体脱水最终导致出现急性肾衰。在确定了这些病原之后，积极的治疗原发病与对症治疗继发症，往往能取得比较理想的效果。对于慢性肾功能衰竭，理想情况下，治疗慢性肾衰竭应该纠正或逆转引发疾病的根本原因，识别与减缓跟疾病进程相关的因素并缓解肾功能不全的症状。不幸的是患有慢性肾功能衰竭的患畜的发病病因往往未知。目前慢性肾衰竭是一种不可逆转的渐进性疾病，但是可以提高患畜的生活质量和生存时间，且使得兽医和宠物主人产生满足感。慢性肾衰竭导致排泄废物（如磷）滞留而某些应保留的化合物（如钾）损失。大多数的疗法是针对这些变化的，包括支持和对症治疗以纠正脱水，内分泌，代谢和营养障碍。治疗是终身的，所以用药一定要易于管理，以确保宠物主人易于遵守。迄今为止对所有慢性肾衰竭的治疗中，饮食调整对于疗效有十分积极的长期影响。医护人员的专业素养与医院的硬件水平对疾病的诊疗至关重要。35 附录（部分肾脏疾病组织切片及胰腺炎试纸检测原理）附录1：部分肾脏组织切片（以下图片均为400倍，HE染色）3岁，雌性，泰迪，车祸，肾表有出血点，肾组织破裂坏死36 田园犬，雄性，年龄不详，慢性肾衰，轻度肾小球肾炎，可见大量的未成熟成纤维细胞，表明存在慢性炎症反应，肾小球整体形态完整，大量类上皮样细胞。37 13岁，博美，雄性，尿闭大于10h，血尿，肾皮质淤血，肾盂结石，双侧肾结石。鉴定结果：慢性出血性肾炎。肾小球内大量成纤维细胞，大量巨噬细胞（内含疑为红细胞）38 金毛，9月龄，雄性，抽搐，安乐死。鉴定结果：出血性肾炎39 松狮，5月龄，CDV，抽搐。鉴定结果：轻度肾小球肾炎40 6岁田园犬，眼观肾表萎缩，大面积凹陷；慢性肾衰，轻度肾小球肾炎，可见大量的未成熟成纤维细胞，表明存在慢性炎症反应，肾小球整体形态完整，大量类上皮样细胞。41 鉴定结果：萎缩性肾小球肾炎42 附录2胰腺炎试纸检测原理SNAP®cPL™犬胰腺炎快速检测试剂是爱德士公司SNAP检测家族的新成员，全世界成千上万的兽医正在使用。测试就样本色点与对照色点进行比对判读，而产生结果。如果样本色点的颜色比对照色点的颜色浅，表明CPL浓度是正常的；如果样本色点的颜色等于或深于对照色点，表示CPL浓度异常（CPL“高于正常值”或“确诊胰腺炎”）。43 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