认知行为疗法对慢性阻塞性肺病合并焦虑的疗效研究

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分类号：R56学校代码：10062密级：学号：2015602368硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：认知行为疗法对慢性阻塞性肺病合并焦虑的疗效研究TITLETheEffectofCognitiveBehaviorTherapyonChronicObstructivePulmonaryDiseasewithAnxiety一级学科：临床医学二级学科：内科学呼吸系病论文作者：范竹导师：陈哲教授天津医科大学研究生院二〇一八年五月 分类号：R56学校代码：10062密级：学号：2015602368学位类别：科学学位专业学位学科门类：医学硕士学位论文MASTER’SDISSERTATION论文题目：认知行为疗法对于慢性阻塞性肺病合并焦虑的疗效研究TITLETheEffectofCognitiveBehaviorTherapyonChronicObstructivePulmonaryDiseasewithAnxiety一级学科：临床医学二级学科：内科学呼吸系病论文作者：范竹导师：陈哲教授天津医科大学研究生院二〇一八年五月 中文摘要背景：GOLD-2017定义慢阻肺为“由有害颗粒或气体暴露引起和(或)肺泡异常而导致的一种持续存在呼吸道症状和气流受限的可防治疾病”。病程中的急性加重和并发症对本病转归和预后有重大影响。国内外研究发现慢阻肺患者不仅有严重的呼吸系统症状，由于疾病的反复发作或病情迁延不愈，外出受限，社会活动减少，住院费用消耗大，经济收入降低等因素，COPD患者极易形成焦虑的心理状态。这种负性情绪还可以使各种原发疾病相关躯体症状加重和临床表现增多，阻碍了COPD患者病情缓解期正在进行的各种康复训练的进程，影响急性加重期的治疗效果，降低患者生活质量，加重呼吸困难的主观感觉，甚至是可导致COPD病人死亡。然而，焦虑却是目前COPD患者最常见却得到最少关注与治疗的情绪障碍。因此，及时消除或减轻慢性阻塞性肺疾病患者的焦虑情绪，树立对生活的信心，提高自我效能，理应受到临床工作者的重视与关注。目的：探讨对于慢性阻塞型肺病合并焦虑患者，认知行为疗法（CBT）和在认知行为疗法的基础上联合慢阻肺健康教育抗焦虑的效果、对患者生活质量和健康状况、呼吸困难程度改善的情况，比较两组差异。方法:收集2017年10月～2018年2月在天津医科大学总医院干部保健科诊断为慢性阻塞型肺病合并焦虑的住院患者30例。排除认知功能障碍、精神病患者及其他类型神经症患者；躯体疾病严重及肺性脑病患者；规律服用抗焦虑药物治疗的患者。将入选的30名COPD合并焦虑患者随机分为两组：实验组和对照组。分别进行汉密顿焦虑量表（HAMA）评分，CAT评分、呼吸困难指数（MMRC）评分。两组患者都进行临床标准的COPD规范化治疗，对照组在此基础上给予认知行为疗法（CBT）进行干预，而实验组的患者在进行认知行为疗法的基础上加入慢阻肺健康教育。分别于干预后2周、2月（一个完整的认知行为疗法周期）再次评估HAMA量表分数、CAT评分及MMRC评分。比较两组患者心理状态（焦虑）、生活质量和健康状况、呼吸困难程度情况。结果：经治疗后，两组患者HAMA评分均降低，联合慢阻肺健康教育组较单纯CBT组降低明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。经治疗2周及2月后，单纯CBT组的CAT评分及MMRC评分较治疗前无明显变化，联合组治疗2周、2月后CAT评分及MMRC评分较前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。I 结论：认知行为疗法联合慢阻肺健康教育可以明显降低COPD合并焦虑患者的焦虑程度，对生活质量和健康状况以及呼吸困难程度的改善在干预后效果较明显，可以说在CBT疗法的基础上加入慢阻肺健康宣教比单纯的CBT疗法对患者收益更大。关键词：慢性阻塞性肺病焦虑认知行为疗法健康教育生活质量和健康状况呼吸困难II AbstractBackground:GOLD-2017definesCOPDas"apersistentpreventablediseaseofrespiratorysymptomsandairflowlimitationcausedbyexposuretoharmfulparticlesorgasesand/orabnormalalveoli".Acuteexacerbationandcomplicationsinthecourseofthediseasehaveasignificantimpactontheoutcomeandprognosisofthedisease.StudiesathomeandabroadhavefoundthatpatientswithCOPDnotonlyhavesevererespiratorysymptoms,butalsosufferfromrecurrentattacksorprolongedillness,limitedtravel,reducedsocialactivities,andlargehospitalexpenses.Withthedecreaseofeconomicincomeandotherfactors,patientswithCOPDareapttoformanxiouspsychologicalstate.Thisnegativeemotioncanalsoaggravatethesomaticsymptomsandclinicalmanifestationsassociatedwithvariousprimarydiseases,hindertheprocessofvariousrehabilitationtrainingbeingcarriedoutintheremissionperiodofCOPDpatients,andaffectthetherapeuticeffectoftheacuteexacerbationperiod.Loweringthepatient'squalityoflifeandexacerbatingthesubjectivefeelingofdyspneamayevenleadtodeathinpatientswithCOPD.However,anxietyisthemostcommonemotionaldisorderinpatientswithCOPDwhoreceivetheleastattentionandtreatment.Therefore,toeliminateoralleviatetheanxietyofpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseintime,toestablishconfidenceinlifeandtoimproveself-efficacyshouldbepaidmoreattentiontobyclinicalworkers.Objective:toinvestigatetheeffectofcognitivebehavioraltherapy(CBT)andchronicobstructivepulmonaryhealtheducation(COPD)onthequalityoflifeandhealthstatusofpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseasecomplicatedwithanxiety.Theimprovementofthedegreeofdyspneawascomparedbetweenthetwogroups.Methods:fromOctober2017toFebruary2018,30inpatientsdiagnosedaschronicobstructivepulmonarydiseasecomplicatedwithanxietyintheDepartmentofcadreHealth,GeneralHospitalofTianjinMedicalUniversitywerecollected.Eliminatecognitiveimpairment,mentalillnessandothertypesofneurosis,severesomaticandpulmonaryencephalopathy,andregularuseofantianxietydrugs.ThirtyCOPDIII patientswithanxietywererandomlydividedintotwogroups:experimentalgroupandcontrolgroup.Hamiltonanxietyscale(HAMA)score,catscoreanddyspneaindex(MMRC)score.TwogroupsofpatientsweretreatedwithstandardizedclinicalstandardCOPD,thecontrolgroupwastreatedwithcognitivebehavioraltherapy(CBT),andthepatientsinexperimentalgroupweretreatedwithchronicobstructivepulmonaryhealtheducationonthebasisofcognitivebehavioraltherapy.HAMAscores,catscoresandMMRCscoreswereevaluatedagain2weeksand2monthsafterintervention(acompletecognitivebehavioraltherapycycle).Thepsychologicalstate(anxiety,qualityoflifeandhealth)anddegreeofdyspneawerecomparedbetweenthetwogroups.Results:afterthetreatment,theHAMAscoresoftwogroupsweredecreased,combinedwithCOPDhealtheducationgroupthanthoseinCBTgroupdecreasedsignificantly,therewerestatisticallysignificantdifferences(P<0.05).After2weeksoftreatmentandafterFebruary,CBTgroupCATscoreandMMRCscorebeforetreatmenthadnoobviouschange,combinedtreatmentgroup2weeksafterFebruary,CATscoreandMMRCscoredecreasedsignificantly,therewerestatisticallysignificantdifferences(P<0.05).Conclusion:cognitivebehavioraltherapycombinedwithchronicobstructivepulmonaryhealtheducationcansignificantlyreducetheanxietydegreeofCOPDpatientswithanxiety,andimprovethequalityoflife,healthstatusandbreathingdifficultyafterintervention.ItcanbesaidthataddinghealtheducationtochronicobstructivepulmonarydiseaseonthebasisofCBTtherapyismorebeneficialtopatientsthanCBTalone.Keywords：Chronicobstructivepulmonarydisease；Anxiety；Healtheducation；CognitiveBehaviorTherapy；qualityoflifeandhealthcondition；dyspneaIV 目录中文摘要……………………………………………………………………………ⅠAbstract……………………………………………………………………………Ⅲ缩略语/符号说明…………………………………………………………………Ⅵ前言…………………………………………………………………………………1研究现状、成果…………………………………………………………………1研究目的、方法…………………………………………………………………2一、认知行为疗法对于慢性阻塞性肺病合并焦虑的疗效的研究………………41.对象和方法………………………………………………………………51.1研究对象…………………………………………………………………51.2纳入与排除标准…………………………………………………………51.3相关定义及标准…………………………………………………………51.4研究方法…………………………………………………………………81.5观测结局指标…………………………………………………………81.6统计学分析………………………………………………………………82.结果…………………………………………………………………………92.1干预前基本资料的比较…………………………………………………92.2干预后疗效比较…………………………………………………………113.讨论………………………………………………………………………12结论………………………………………………………………………………13参考文献……………………………………………………………………………14发表论文和参加科研情况说明……………………………………………………16综述…………………………………………………………………………………17慢性阻塞性肺病合并焦虑干预方法的临床应用研究…………………………17综述参考文献……………………………………………………………………23致谢…………………………………………………………………………………26个人简历……………………………………………………………………………27V 缩略语/符号说明英文缩写英文全称中文译名GOLDGlobalinitiativeforCOPD慢阻肺全球防治创义COPDChronicObstructivePulmonaryDisease慢性阻塞性肺疾病HAMAHamiltonAnxietyScale汉密尔顿焦虑量表CATCOPDassessmenttestCAT评分MMRCmodifiedBritishmedicalresearchcouncil呼吸困难指数CBTCognitiveBehaviorTherapy认知行为疗法BMIBodyMassIndex体重指数VI 前言研究现状、成果慢性阻塞性肺疾病作为一种长程、进展性的气流受限性疾病[1]，主要的症状包括多年的咳、痰、喘、气促、发绀、头痛、体重下降、活动耐力减低等。因疾病反复发作，患病年限较长，需服用药物种类多，COPD常与心血管疾病、骨质疏松、肌肉萎缩、代谢综合征、焦虑、抑郁、肺癌等疾病合并存在，影响预后。这些并发症在各种程度气流受限的患者中及疾病各个时期里均可出现，对患者入院次数和死亡率有着独立且深远的影响。因此，对于慢阻肺患者，除进行基础诊断外，更应积极寻找潜在的并发症，有针对性地给予相应的治疗和干预[2]。COPD患者因患病时间长，病程迁延，反复急性加重，无法完全治愈，体力和社会活动受限，医疗费用增加等因素，容易出现焦虑、恐慌、抑郁、绝望、甚至拒绝人际交往等负性情绪和反常行为。同时临床常用的糖皮质激素、喹诺酮类抗生素、氨茶碱等药物也具有诱发或加重焦虑的风险。焦虑作用于慢阻肺患者亦会导致其精神心理异常，社会情感连接障碍，一定程度上加重喘息，气促，反复急诊就医和住院，形成互相加剧的恶劣循环。情绪障碍的认知内容包括浅层的消极、负性的自动想法和深层的错误、功能失调的认知结构两个层次，可以说消极的负性自动想法源自于错误的功能失调的认知图式。因核心信念的谬误，焦虑患者最初产生的是以“危险”为主题的认知图式。这种负性想法激活了适应不良的认知图式，系统地扭曲信息加工程序，产生如紧张、焦虑、恐惧、忧虑等不愉快的情感体验，也可以伴有植物神经系统的功能改变。使患者表现为对社会、心理及躯体健康完好状态的担忧，夸大遭遇的危险程度，低估个人应对能力[3]。大部分躯体疾病、精神疾患均可引起情绪障碍，而情绪障碍也可躯体化。这二者之间存在着相互作用、相互影响的复杂关系[4]。以往对于COPD的治疗主要集中在呼吸系统的症状及疾病本身对机体生理状态的影响，忽视了COPD伴有的心理与情绪障碍对其生活质量及家庭生活满意度的影响。随着医学模式的快速发展与转变，已有越来越多的临床及实验证据证明COPD也是一种身心疾病[5]，许多患者在急性期与缓解期都普遍存在着明显的焦虑，不仅降低了COPD患者对胸闷、喘息的承受度，引起患者过分关注，甚至夸大这些的主观症状，产生烦躁及恐惧心理[6]。虽然目前慢阻肺合并焦虑的发病机制仍不明确，1 但焦虑障碍的发生必然是生理、心理、家庭、社会等多方面协同作用的结果[7]。目前，临床上焦虑障碍的治疗一般包括心理干预和药物治疗。心理干预包括认知治疗、行为治疗、健康教育等几个方面。认知行为疗法主要是利用发现、挑战、克服错误的思考方向或不当理念和做法的方法来消除错误的认知，最终完全消灭负性的感受并纠正做法[8]。经过时间的验证，认知行为疗法通过不少随机对照组的研究支持与实验证明是值得被广泛接纳的有效方法，具有良好的治疗效果评价。主要包括发现与不良行为有关的消极负性认知，积极寻找证据论证这一认知的错误性，分析错误认知的根源与理念，重新建立正确的认知观念三个步骤[9]。GOLD-2017指出我国重度以上慢阻肺患病人群庞大，患者及家属对本病缺乏足够的了解和重视，慢阻肺防治知识的社会普及率较低[10]。现已有许多项研究表明，通过合适的契机进行疾病防护知识和管理技术的健康教育，教会患者及家属正确的行为做法，尽力避免诱发加重的高危因子，防患于未然，可以产生防病治病的效果[11]。以科学的原理为依据，运用通俗易懂的医学知识向患者讲解COPD发生的原因、发病的机制、疾病的发展全过程、各种干预治疗的目的，达到消除患者对疾病的惧怕心理，树立克服疾病的信心，增进患者与医务人员之间的信任度，提高对治疗依从性。此外，增加社会支持系统的有效参与和监督，亦可促进患者良好行为的养成，通过对家属进行有关知识的讲解，宣传，提高支持系统对患者疾病康复的协助能力，创造一个温馨，轻松，愉快的氛围，，从社会、心理和躯体等多方面共同促进康复。本研究在进行认知行为疗法的基础上加入COPD健康教育，比较两组患者干预后心理状态（焦虑）、生活质量以及呼吸困难程度变化情况。为COPD合并焦虑障碍患者的身心康复寻找新的治疗方向。研究目的、方法一研究目的探讨对于慢阻肺合并焦虑的患者，认知行为疗法（CBT）和在认知行为疗法的基础上联合慢阻肺健康教育对患者抗焦虑的效果，对生活质量和健康状况以及呼吸困难程度的改善情况，比较两组差异。二研究方法通过对天津医科大学总医院干部保健科2017年10月～2018年2月入院的30例COPD合并焦虑患者进行前瞻性研究，收集每位患者一般个人资料，均行2 进行HAMA，CAT，MMRC评分。将COPD合并焦虑的患者随机分为两组：实验组和对照组。两组患者都进行标准的COPD规范治疗，对照组在此基础上给予认知行为疗法（CBT）进行干预，而实验组的患者在进行认知行为疗法的基础上加入COPD健康教育，分别于干预2周、2月（一个完整的认知行为疗法周期）再次评估HAMA量表分数，CAT评分，MMRC评分。比较两组患者心理状态（焦虑）、生活质量和健康状况、呼吸困难程度情况。3 认知行为疗法对慢性阻塞性肺病合并焦虑的疗效研究上世纪七十年代末期，美国学者Kaufman指出，慢阻肺患者在疾病的发展过程中往往会合并抑郁和焦虑症[12]，随着这一观点的提出立即得到了国际社会的广泛关注。许多研究报道了慢阻肺合并焦虑患者对焦虑的敏感程度与呼吸困难程度之间的关系[13]。虽然目前焦虑的病因尚无法定论，可以预见的是这是一个综合性的答案，与社会心理、遗传、发育、人格、内分泌、药物等多种因素有密切关系[14]。认知行为疗法源于上世纪70年代，经过多年的发展，治疗技能种类丰富，主要被用于焦虑、抑郁症及不合理认知导致心理问题的治疗，强调认知过程在决定情绪感受和行为做法中的重要地位，主要关注于患者不合理的认知倾向，以改变患者对自已，他人或对外界事物的看法与态度，改变核心信念进而解决心理问题，是目前种类繁多的心理流派中被研究得最多、最广、疗效最为确切的心理干预手段。该疗法作为短时系统性的治疗方式，着眼于发现患者的自动负性想法与导致的错误做法来协助其纠正错误认知，减少至最终消除负性体验和不当行为方式[15]。认知理论认为，情绪不是所发生的事情导致的，而是源自于本身对周围及自身事件的态度、理解、评价、看法。人为的改变错误或消极的认知过程、偏离轨道的思想观念可以纠正患者不良的情绪和行为。行为疗法则认为行为是习得的，异常行为亦是如此。实际上，认知和行为的这种互相影响、相互作用的关系在情绪障碍患者身上常常表现出一种恶性循环，即错误或偏颇的认知观念导致不良的负性情绪和消极行为，这些不当的情绪和行为会反过来影响并恶化认知的过程，为原来的错误认知观念提供消极的证据，使之更加稳固和隐蔽，促使心理问题越来越严重，难以纠正祛除。因此，认知行为疗法通过纠正患者不合理的认知观念，将行为本身同患者的认知过程联系起来，在两者之间建立一种良性循环。目前，CBT作为心理干预，在国内临床COPD患者治疗方案中也有涉及与应用。刘兴晖等研究结果也证实，以认知疗法和行为疗法为作为缓解COPD患者负性情绪的心理治疗，可以显著降低或减缓患者的焦虑、抑郁水平，疗效确切，更有助于改善患者的人际关系，减少临床症状与急性加重的次数，缩短患者的住院时间及治疗周期，降低住院的医疗花费[16]。我国慢阻肺诊治指南[17]指出，通过适当的慢阻肺健康教育与管理可以提高患者及家属对COPD的认识，增强患者自身处理疾病的能力，可以更好的配合临床治疗方案和主动增加预防措施，有利于减少疾病反复加重的次数，维持病4 情长期的稳定状态，进而提高患者生活质量与满意度。Kunik等人通过对COPD合并焦虑、抑郁患者进行随机对照实验发现，CBT干预组与COPD健康教育组相比较，在分别结束为期8周的干预治疗后，两组的负性情绪改善明显；活动耐力提高；远期效果较好[18]。鉴于COPD患者病程较长，通常处于疾病状态的稳定期，急性加重次数及住院时间相较而言不多，大部分时间仍在家庭与社会中度过，因此，全面有效的控制病情，延长稳定时间，延缓疾病进展，不但与就诊中的医疗服务等因素密切相关，同时也依赖于患者自身各方面的素质与认知。结合前人的经验及自己的思索，本次研究将COPD合并焦虑的患者纳入为试验对象，以汉密尔顿焦虑量表、CAT评分及MMRC评分为评价工具；在此基础上，以认知行为疗法为依据，联合慢阻肺健康教育，通过实施临床干预，验证该干预模式的有效性，减轻焦虑及焦虑导致的呼吸困难，改善患者生活质量，提高运动耐力及生活满意度；为整体改善COPD患者的情绪及心理发展提供严谨、高效及可行的方法，使患者可以积极、向上、勇敢地面对疾病与生活。为临床COPD合并焦虑患者提供全面系统、操作性强且完善健全的路径和方案。1.对象和方法1.1研究对象收集2017年10月～2018年2月在我院干部保健科诊断为慢阻肺合并焦虑的住院患者30例。1.2纳入与排除标准纳入标准：①符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中慢性阻塞型肺病的诊断标准。②符合我国精神障碍分类与诊断标准(CCMD一3)对焦虑障碍的诊断标准。③经血气分析无明显低氧及二氧化碳潴留，无心、肺、脑功能不全。排除标准:（1）认知功能障碍、重性精神病患者及其他类型神经症患者；（2）严重躯体疾病患者及肺性脑病患者；（3）现规律服用抗焦虑药物治疗的患者；1.3相关定义及标准（1）汉密顿焦虑量表：HAMA评分有助于精神科医生在临床和科研领域对患者焦虑症状进行全面系统性评定，目前已成为应用最广泛的他评量表[19]，包括躯体与精神两方面因子评分，准确了解病人的焦虑特质，主要用于评定神经症和其他类型病人的焦虑程度[4]。共包括14个项目，7个部分:①第1，2，3项反应的是患者自行体会到的焦虑症状；②第4，5，6项反应的是患者自行感觉5 到的抑郁症状；③第7，8项反应的是因情绪问题产生的躯体神经系统反应；④第9，10，11项反应的是因负性情绪引起的内脏器官症状；⑤第12项反应的是因情绪障碍导致的生殖泌尿系症状；⑥第13项反应的是不自主的植物神经系统症状；⑦第14项反应的是交流时的是会谈表现。由两名受训的医师担任评定员，在10~15分钟内通过交谈与观察，根据病人的口头叙述各自独立评分。按症状评分0~4分，共5级：（0）无；（1）轻微；（2）有，但不影响生活与活动；（3）重，需处理，或已影响生活和活动（4）极重，严重影响生活。严重焦虑者总分≥29分；明显焦虑者21分≤总分＜29分；确定有焦虑者14分≤总分＜21分；可能有焦虑者7分≤总分＜14分；没有焦虑者总分＜7分。（2）COPD评估测试量表：CAT评分问卷由患者本人完成，通过量化疾病对健康的影响程度，评估患者平素的活动能力，一般心理及情绪状态，变相展现日常状况及生活满意度，以体现因疾病所引起的症状及不适对患者全方位的影响[20]。研究显示[21]，CAT评分与肺功能分级有高度的一致性，具有良好的灵敏度和可靠性，适用于慢阻肺患者急性加重期与稳定期生活质量的评估，本量表作为自我测评的主观性的量表，还可以促进COPD患者与临床医师的沟通，使医生与患者对疾病的严重程度和预期目标有一个共同的理解[22]，是评价慢阻肺患者病情发展走向及其疾病对生活质量影响的可靠而有效方法。CAT问卷共包含8个问题，分别从患者咳嗽程度、咳痰的量、胸闷气短程度、上楼时喘息程度、家中日常活动的耐受能力、对于外出活动的信心以及睡眠状态和精力情况共8个方面进行评估，按患者自我感受到的程度评0-5分，合计总分，整体的判断疾病严重程度，主要对患者的生活质量及满意度进行评估。评分＜10分提示病情轻微；10分≤评分＜20分，病情中等；20分≤评分＜30分，病情严重；≥30分，提示病情非常严重。（3）改良英国医学研究理事会呼吸困难指数：MMRC评分对患者症状进行评估时，不易受患者主观因素影响，有助于全面评估患者的气短症状及对生活质量的影响[23]。评分标准如下:0级为一般情况下较平稳，剧烈活动可诱发呼吸困难;1级为快走或上缓坡等情况下可出现胸闷气短;2级为因呼吸困难比同龄人走路稍慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来作呼吸调整;3级为在平坦路面上步行100m或数分钟后需要主动停下来休息;4级为因明显的呼吸困难而无法离开住所或在穿脱衣服等简单动作时即可出现气短[17]。6 （4）认知行为疗法：CBT是目前世界上应用范围最广、疗效最确切的心理治疗方法之一，这种有结构性、短程、认知取向的心理治疗方法，着眼于不合理的认知所引起的心理问题，通过改变其错误认知，从而改变其对人和事情的看法与态度来修正抑郁、焦虑、强迫、失等多种心理问题。认知行为疗法认为：人在遇到事情时候产生的情绪并不仅仅是源自事情本身，更多的是来自其内心中的信念、评价、观念等。不同的人有不同的生活阅历，这些阅历影响着他对世界的理解和看法，因此对同样的事情，不同的人会有不同的情感体验和情绪。认知行为疗法不仅仅是以改变行为、情绪等这些外在表现为目的的一种心理干预手段，更重要的是通过分析人的思维活动和产生这些思维的来源，找出其错误认知来源，并通过一定的治疗手段对于其不合理的认知进行纠正，教会患者使用正确的认知方式来取代不合理的，使患者的认知更加完善与切合实际[24]。此外，在干预过程中联合认知矫正技术及行为治疗技术，消除不良情绪，用良好的行为取代不当的行为，帮助患者树立信心，提高应对能力，增加患者对周围事物及外界环境的好奇与兴趣，启发和培养患者的社会社交与适应能力，提高生活质量及满意度，可有效减少或延迟焦虑、抑郁的复发[25]。认知疗法认为没有绝对的“好建议”或“好方法”，以不断反问的方式让病人体会到自己消极不当的思维想法，教会患者驾驭合理及及健康的处世哲学。CBT的终极目标是纠正错误认知，感受外界的温暖及自我的力量，提高生活满意度，相比药物而言，CBT无毒副作用，效果更好。认知行为疗法的短程治疗一般分为6次进行：第1次，认识、了解焦虑并拟定干预方法；第2次，对自动思维进行识别并进行行为激活；第3次，对抗歪曲认知与错误功能行为；第4次，改变自身归因方式，进行任务分解；第5次，发现核心信念，主动进行问题解决；第6次，复习干预目标和计划、积极应对挫折和预防复发。（5）慢阻肺健康教育：健康教育可指导患者建立良好的健康行为和生活方式。通过充分调动患者的主观能动性，促进其治疗的依从性，自发主动改变不良的生活方式，按时服药，主动避免危险因素，建立并保持健康生活行为，对慢阻肺患者疾病的恢复及病情的延缓有重要意义[26]。(1)督促患者戒烟，告知吸烟的危险性及对疾病进程的影响，对于吸烟时间较长者可以采取循序渐进的方式。通过将患者对吸烟的注意力转移到运动及其他健康生活方式上，减少香烟作为首要危险因素的毒性效应，改善患者的咳嗽、气促、呼吸困难等症状;(2)以适当的方法让患者了解COPD有哪些可避免的危险因素，向患者及其家属说明7 疾病的诱发因素、发生发展的过程、治疗的方案、愈后的相关情况，使患者的对自身的病情有一个全面整体的了解，改变或纠正其对待患病的不正确态度(3)帮助患者掌握有用的治疗方法及某些小技巧，包括吸入性支气管舒张药的使用，指导用氧安全：每日吸氧时间≥15h，并且24h后更换鼻管。(4)教会患者自我控制病情的技巧，通过腹式呼吸、缩唇呼吸、全身呼吸操及下肋式呼吸等增加肺活量，改善呼吸功能，运动量由小到大，由慢至快;(5)提高患者饮食的健康性，对患者进行饮食上的合理安排，提供高蛋白、纤维素的食物(6)向患者讲解疾病加重的症状，准确把握赴医院就诊的时机。1.4研究方法：设计完善的病例资料登记表，收集研究对象的年龄、性别、病程、吸烟史及体重指数（BMI，BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高2（m2）)等一般资料。并在Excle表格中详细记录每位患者以上情况，汇总分析。分别按照HAMA量表，CAT评分，MMRC评分系统对每位患者进行评分。将30名慢阻肺合并焦虑患者分为实验组和对照组。两组患者都进行标准的COPD规范治疗，对照组在此基础上给予认知行为疗法（CBT）进行干预治疗，包括对认知行为疗法的介绍、如何缓解不良情绪及不适的感觉、纠正错误认知想法及行为等。实验组患者在规范治疗及认知行为疗法的基础上加入COPD健康教育，主要是对慢阻肺有益的教育与指导，例如保持充足的营养成分，每日足够时间的吸氧，适合于自己的康复锻炼等，每次1h，每周1次。干预的实施由在经心理学培训的2名呼吸科硕士生共同进行，耗时2月，以住院期间面谈及出院后电话交谈的形式开展。分别于2周、2月（一个完整的认知行为疗法周期）再次评估HAMA量表分数、CAT评分及MMRC评分。比较两组患者心理状态（焦虑）情况、健康状况和生活满意度，呼吸困难情况。1.5观测结局指标测评方法:于治疗2周及2月结束时通过(1)汉密顿焦虑量表(HAMA)评定两组治疗前后焦虑改善情况;(2)CAT评分评定两组治疗前后的生活质量及满意度;(3)MMRC评分评定两组治疗前后的呼吸困难程度变化情况。1.6统计学分析应用SPSS.22统计软件进行数据处理和分析。计量资料比较用平均值±标准误来表示；计数资料比较采用X2检验；组内比较采用配对样本t检验或秩和检验，组间比较采用独立样本检验或秩和检验；以（P<0.05）表明差异有统计学意义。8 2.结果2.1干预前基本资料比较本研究包括符合入选标准的慢阻肺合并焦虑患者30例，实验组15例；对照组15例；无脱落患者，对30例患者进行统计学分析。2.1.1两组患者性别情况比较对照组及实验组患者性别情况比较，具有可比性，无统计学意义（P>0.05）。（见表1）表1两组患者性别情况比较［例（%）］组别例数男女X2P值对照组1510（67%）5（33%）0.1440.705实验组159（60%）6（40%）2.1.2两组患者年龄情况比较对照组及实验组患者年龄情况比较，具有可比性，无统计学意义（P>0.05）。（见表2）表2两组患者年龄情况比较［岁，⎯X±S］组别例数年龄ZP值对照组1583.33±8.46-0.4590.646实验组1580.87±10.642.1.3两组患者病程长短比较对照组及实验组患者病程长短比较，具有可比性，无统计学意义（P>0.05）。（见表3）表3两组患者病程长短比较［月，⎯X±S］组别例数病程ZP值对照组15135.33±142.54-0.4160.678实验组15135.13±124.222.1.4两组患者BMI情况比较对照组及实验组患者BMI情况比较，具有可比性，无统计学意义（P>0.05）。（见9 表4）表4两组患者BMI情况比较［kg/m2，⎯X±S］组别例数BMItP值对照组1523.58±3.56-1.2120.236实验组1522.36±1.622.1.5两组患者吸烟状态比较对照组及实验组患者吸烟状态比较，具有可比性，无统计学意义（P>0.05）。（见表5）表5两组患者吸烟状态比较［例（%）］组别例无吸烟已戒烟未戒烟X2P值数史对照159(60%)3(20%)3(20%)0.9190.632组实验1510(67%3(20%)2(13%)组)2.1.6两组患者各项观察指标可比性分析对照组及实验组患者治疗前HAMA、CAT、MMRC评分均具有可比性（P>0.05），（见表6）表6两组患者各项观察指标治疗前比较［⎯X±S］项目对照组（n=15）实验组（n=15）PHAMA评分17.33±4.3818.13±4.050.253CAT评分21.6±6.6422.87±6.460.617MMRC评分2.87±0.742.73±0.790.642.2.干预后疗效比较2.2.1表7显示了治疗开始2周，2月（CBT完整周期）的焦虑改善情况。在干预2周，2月后HAMA评分均明显降低，治疗前后评分差值比较差异有统计学意义（P<0.05），表明对照组和实验组对焦虑情绪较治疗前都有一定的改善。其10 中实验组较对照组降低明显，差异均有统计学意义（P<0.05），提示CBT心理治疗基础上加入慢阻肺健康教育的综合治疗改善焦虑情绪效果更好。表7两组患者HAMA评分的比较时间对照（N=15）实验（N=15）TvaluePvalue干预前17.33±4.3818.13±4.051.1680.253干预2周15.80±4.5213.4±5.51-2.3750.041干预2月11.20±3.028.53±2.69-3.4080.0022.2.2表8显示了与治疗前比较，治疗2周及2月后，实验组患者CAT评分下降较为显著，组间干预前后评分差值比较，差异有统计学意义（P<0.05），对照组CAT评分较治疗前无显著下降，组间治疗前后评分差值比较，无统计学意义（P>0.05）（见表8）。可见，CBT对患者生活质量的改善效果并不明显，将CBT与慢阻肺健康教育相结合，干预效果增强，有助于改善生活质量和健康状况。表8两组患者CAT评分的比较时间对照（N=15）实验（N=15）ZPvalue干预前21.60±6.6422.87±6.46-0.4990.617干预2周20.07±6.2117.67±5.24-2.8320.037干预2月19.27±7.4213.87±4.25-3.6180.0012.2.3表9显示了与治疗前比较，治疗2周及2月后，实验组患者MMRC评分下降较显著，组间干预治疗前后评分差值比较，差异有统计学意义（P<0.05），对照组MMRC评分较治疗前下降不明显，组间干预治疗前后评分差值比较无统计学意义（P>0.05）（见表9）。可见，CBT对患者呼吸困难的改善效果并不明显，将CBT与慢阻肺健康教育相结合，干预效果显著增强，可以改善呼吸困难程度。表9两组患者MMRC评分的比较见时间对照（N=15）实验（N=15）TvaluePvalue干预前2.87±0.742.73±0.79-0.4730.64干预2周2.63±0.622.20±0.68-2.2560.03211 干预2月2.40±0.741.93±0.79-2.3760.0253讨论慢性阻塞性肺疾病作为一种多因素协同作用导致的常见及多发病，不仅累及肺脏本身，还可引起焦虑、抑郁等多种肺外并发症。焦虑障碍会引起慢阻肺患者活动耐力减低，加重喘息、气急等临床症状，可因认知偏曲降低治疗的依从性。目前对慢阻肺合并的焦虑的治疗多在治疗慢阻肺原发疾病的基础上，用加抗焦虑药物，缺乏对疾病整体的治疗的观念，而药物毒副作用亦可引起其他器官的不适，所以现在急需找到一种稳妥，适合的治疗方式。本研究通过以单纯认知行为疗法与认知行为疗法联合慢阻肺健康教育对慢阻肺合并焦虑患者进行心理干预治疗，结果发现CBT治疗联合慢阻肺健康教育与否对COPD合并焦虑均有明显的治疗效果，联合治疗组患者治疗2周及2月后焦虑情绪，生活质量，呼吸困难程度较单纯CBT组改善明显，这与现有的临床大多数研究均相符，符合实际情况。这一结果对临床治疗有一定的指导意义，提示通过认知行为疗法联合慢阻肺健康教育干预治疗，有助于增加慢阻肺合并焦虑患者的临床疗效12 结论一、本研究以焦虑障碍为切入点，着眼于构建一套临床适用于慢阻肺合并焦虑患者的心理干预模式。以心理学中认知行为疗法的理论与方法为基本依据，听取呼吸科及精神科专家的指导意见后翻阅书籍，查找相关文献，提出CBT联合慢阻肺健康教育的心理干预模式；最后，以COPD合并焦虑住院患者为对象，以认知行为疗法为研究理论基础，采用随机分组对照研究的方法，实施临床心理干预试验，验证该干预模式对COPD合并焦虑患者生活质量和健康状况、呼吸困难程度及焦虑情绪改善的效果。治疗2周及2月后实验组患者的生活质量和健康状况、呼吸困难程度及焦虑程度较对照组有明显改善，因此，可以说在CBT疗法的基础上加入慢阻肺健康教育比单纯的CBT疗法治疗效果更为显著。二、本研究不足1.本研究作为样本量较小的临床干预试验，有许多事实存在且难以克服的客观条件限制，随访时间只有一个周期，相对较短，因此只评价了对患者的短期疗效影响。在今后的研究中可延长随访观察时间，了解认知行疗法联合健康教育对COPD合并焦虑的患者中、远期疗效。2.鉴于COPD住院患者多处于症状加重的急性期，为避免使患者产生厌倦心理，因此仅包括HAMA、CAT和MMRC量表3种评估工具。3.此次研究同样存在对照组及实验组效果评价未涉及客观的生理及实验室指标的局限性，在以后的研究中应注意补充。13 参考文献[1]BrusascoV.Reducingcholinergicconstriction:themajorreversiblemechanisminCOPD[J].EuropeanRespiratoryReview，2006，15(99):32-36.[2]金哲，王广发.慢性阻塞性肺疾病全球倡议(2014更新版)解读[J].中国医学前沿杂志(电子版)，2014，6(2):94-97.[3]党彩萍.焦虑研究述评[J].西北师范大学学报(社会科学版)，2005，42(4):99-103.[4]张作记.焦虑的基本问题及临床处理[J].中华行为医学与脑科学杂志，2004，13(2):238-240.[5]VanManenJG，BindelsPJ，DekkerFW，etal.Riskofdepressioninpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseanditsdeterminants[J].Thorax，2002，57(5):412.[6]AlkhujaS.DepressioninJapanesepatientswithCOPD:across-sectionalstudy[J].RespiratoryCare，2013，58(12):e172.[7]MikkelsenRL，MiddelboeT，PisingerC，etal.Anxietyanddepressioninpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease(COPD).Areview[J].NordJPsychiatry，2004，58(1):65-70.[8]LedleyDR，MarxBP.认知行为疗法[M].City:中国轻工业出版社，2012.[9]冯志颖.认知行为疗法[J].开卷有益:求医问药，2013，(6):28-29.[10]文富强，陈磊.GOLD2017更新与中国慢阻肺临床实践[J].西部医学，2018，(1):1-2.[11]张璐，乔建歌，解薇，etal.老年慢性阻塞性肺疾病患者的健康教育需求现状[J].中国老年学杂志，2016，36(16):4079-4081.[12]†KKKMD.EMOTIONALIMBALANCEANDCHRONICDISEASEINTHEMALE[J].JournaloftheAmericanGeriatricsSociety，1969，17(9):894.[13]SimonNM，WeissAM，KradinR，etal.Therelationshipofanxietydisorders，anxietysensitivityandpulmonarydysfunctionwithdyspnea-relateddistressandavoidance[J].JournalofNervous&MentalDisease，2006，194(12):951.14 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发表论文和参加科研情况说明在学期间发表论文情况：无在学期间参加科研情况：无16 综述慢阻肺患者焦虑情绪干预方法的临床应用研究世界卫生组织(WHO)提出慢阻肺在世界范围内发病率和死亡率均较高[1]。目前我国慢阻肺患病率已超过10%，并有逐年升高趋势[2]。鉴于此，COPD的防治不容忽视，应根据其发病的各个环节，提出相对应的对策。GOLD指出，慢阻肺疾病主要包括7个控制方向：预防疾病恶化与进展；缓解呼吸道症状；增强体质；改良健康情况；并发症的处理；急性加重的处理；减少病死率[3]。由此可见，世界范围内大都忽略了合并的心理及情绪障碍对患者生活质量与满意度的影响，治疗主要集中在慢阻肺疾病本身。研究发现，由于本病反复急性加重及无法彻底根治，慢阻肺患者容易产生焦虑、担忧、烦躁、抑郁等负性情绪，尤其多见是焦虑和抑郁情绪问题，影响显著[4]。许多的负性情绪多是衍生于长期的慢性病，很容易被疾病的表面症状掩盖而忽略。因此，临床医生不仅要着眼于情绪障碍对患者的短期影响，更要着眼于其对患者疾病走向的长期影响。COPD全球倡议[5]把焦虑、抑郁列入慢阻肺患者最常见的并发症中。合并焦虑情绪的COPD患者FEV1/FVC更差、FEVI预计值更低、经济负担更重、生活满意度更低、急性加重次数更多，难以戒烟[6]。打击患者对治疗的积极性，增加就诊次数，延长住院时间，亦可影响患者的日常生活、降低满意度[7]。COPD患者因焦虑情绪容易导致心率快、烦躁、加重呼吸困难、产生胸闷气急等身体上的表现，甚至会有疼痛、早醒、消瘦等抑郁表现，部分患者可发展为惊恐障碍[8]，甚至增加自杀风险[9]。部分研究显示，COPD患者的焦虑情绪，可以变相看作是急性加重的诱发[10，11]因素，阻碍治疗，延缓康复，提高住院花费，减少患者寿命。因此，为促进本病患者早日康复并重新走向社会，提高生活质量及满意度，积极探索C0PD患者合并焦虑的治疗方法成已成为现代临床医学研究的一个热门问题[12]。研究指出COPD患者伴有的心理障碍及情绪问题，其发生是一项综合结果与多种因素相关，应重视和兼顾心理问题的诊断与治疗[13]。一般来说，COPD不应改变其基础治疗方案，并发症也应给予相应治疗[14]。现如今国内虽然有多种慢阻肺合并焦虑干预方法，各具优势，但他们在临床中的应用仍然有限。本文将主要概述目前国内应用较多的几种慢阻肺合并焦虑的干预方法，阐述这些干预手段在治17 疗时的有效性及局限性，为早期干预提供全面与个性化的治疗方案，提供可参考的依据，增加慢阻肺合并焦虑患者的治疗疗效，改善生活质量。根据目前不同的干预模式，可将其主要分为四大类：1、心理治疗2、药物治疗3、肺康复4、中医疗法。心理治疗：研究指出心理干预是改善COPD患者生活质量的重要措施之一[15]。通过提高患者的自我完善意识，增加战胜疾病的信念，自主的去改善健康状态，提升生活满意度[16]。主要包括疾病健康教育、认知治疗和行为治疗等方面。通过细致耐心的解释帮助患者理解心理治疗，为改善患者心理的负性情绪提供行之有效的指导方法；以实际行动向病人传达是应该给予信任的，可以协助其解决内心的不适感；倡导从改变心态开始，树立可以战胜疾病的意识，应以客观的态度来看待疾病，使患者心理上认可应从自身做起，主动配合治疗，达到更好的治疗效果[17]。作为医生，在临床工作中，可以通过平素的细致观察掌握患者是否存在因负性情绪阻碍治疗及康复的情况，如果确实存在，可以通过专业的心理剖析来了解这种情绪的成因，有的放矢，予以适当的干预治疗方法，在躯体和心理两方面同时兼顾，双管齐下，取得更好的效果，让患者得到更大的收益。增加社会支持系统的有效参与和监督，可促进患者良好行为的养成，通过有关知识的讲解，宣传，提高社会及家庭支持系统的认知水平，创造一个温馨，轻松的氛围，从社会，心理和躯体等多方面促进康复，提高患者生命质量[18]。慢阻肺的健康教育对患者而言也是极其有益的，可以为患者解答许多医学上的疑惑，让病人从医学角度清晰地理解慢阻的发生发展，教授患者离院后在家中如何进行自我保健与自我康复，尽力回避那些可以诱发疾病加重的危险因素，教会其支气管舒张药物的使用，使患者从多方位进行自我约束与管理等。利用多种形式的健康教育，强化疾病管理和社会支持系统的协同作用更有利于患者建立良好的遵医行为[19]。药物治疗：抗焦虑治疗的口服药物种类繁多，目前临床上应用较多的主要包括以下几种。苯二氮草类人群知晓率较高，是非常普遍及常用的镇静、助眠抗焦虑药物，主要有安定、佳静安定、氯硝安定等。但对于慢阻肺患者来说服用此类药物进行抗焦虑治疗有产生呼吸抑制的风险，且较长时间应用可产生精神依赖性及生理(身体)依赖性[20]，需谨慎使用。β肾上腺素能受体阻滞剂可减轻焦虑症患者心悸、心动过速、震颤、多汗、气促等自主神经功能亢进的症状，但该类药物因具有潜在的禁忌证及导致不良反应和气管痉挛的风险，在18 COPD患者中的临床应用中仍存在广泛的争议[21]。丁螺环酮作为5-HT受体部分激动剂，是第一个与地西泮有相当的抗焦虑作用的非苯二氮卓类抗焦虑药[22]，药物本身无过度镇静及影响认知的副反应，半衰期与年龄无关，且无苯二氮卓类呼吸抑制的风险，甚至可以刺激呼吸，比较适用于呼吸系统疾病的患者。但不足的是，本药起效慢，有效剂量需几周才能缓解焦虑，不适用于急性焦虑患者。米氮平具有阻断中枢肾上腺素系统的特殊神经传导通路，可促进神经元胞体放电，加快五羟色胺神经传导，产生全面提升抗抑郁活性的效果[23]。该药起效迅速，服用早期就能改善睡眠障碍和食欲，缓解焦虑、抑郁情绪。虽与组胺受体有很高的亲和力，但在临床应用上不会产生过强的镇静作用，不会引起体位性低血压及抗胆碱能不良反应[24]。多虑平是一种新型的三环类药物，价格低廉，作用广泛，既对焦虑和抑郁有效，又可以使患者睡眠质量得到提升，且性质较平稳，因此，容易被大多数患者接纳[25]。文拉法辛是最近才上市的抗抑郁药物，可以有效缓解焦虑带来的烦躁及不安，适用于抑郁症伴焦虑患者的治疗[26]。黛力新是包含小剂量氟哌噻吨与美利曲辛的复方组合制剂[27]，前者作为噻吨类神经阻滞剂，可增加脑内信息传递者多巴胺含量，改善情绪，缓解焦虑、抑郁。后者可增加突触间隙单胺类递质含量，产生减轻抑郁的效果[28]，因此，两种成分的合剂具有抗抑郁、焦虑和提高兴奋性的特质。黛力新中的四甲蒽丙胺还具有对抗三氟噻吨可能产生的锥体外系反应的效果，在临床应用中既没有苯二氮卓类的呼吸抑制风险、成瘾性、耐药性及过强镇静与嗜睡作用，也无疲倦或兴奋、躁动、幻觉等抗胆碱或锥体外系副作用[29]。与其他种类抗焦虑药物相比，安全范围广，副作用轻，易耐受且没有依赖及成瘾现象，值得临床推广。肺康复：肺康复治疗的主要目标是提高患者自理能力及生活质量，是专门适用于呼吸系统疾病患者的特殊康复计划”[30]。作为改善及延缓稳定期COPD患者肺功能进展的重要手段，对于大多数的患者，除去住院期间的基础药物治疗，出院后适合家庭的简单有效运动训练及肺康复技能也是必不可少的，是维持和延长治疗效果十分重要的措施[31]。许多试验研究表明，不论患者患病的时期及进程，都可通过肺康复训练获益，改善自身的气道环境，减轻呼吸困难程度，对疾病的恢复快速、有效，可以一种更健康的姿态融入到日常的生活中[32]。肺康复主要包括精神支持，适度运动锻炼，疾病健康教育等几方面。精神支持可求助于专业心理科医生，借助其专业系统的治疗方法，多向患者传递正性案例的结果，纠正患者不适当的认知行为理念，改善焦虑、抑郁的负性情绪，调整19 到适合的心态。运动训练包括呼吸肌训练、咳嗽能力训练、膈肌训练等可提高肺潮气容积，下肢运动训练和上肢运动训练等有氧训练，提高运动耐力，从整体上改善健康状态。健康教育主要包括培训及教授呼吸操，疾病的自我管理，家属对患者的监督和管理，生活方式和心理调整等方面。此外，肺康复治疗还包括基础药物的使用，多数患者有并发症或合并其他种类疾病，选择药物时要综合考虑，合理计算服药时间及药物浓度，避免服用过量产生累加反应或影响通道代谢等。最后，对有低氧血症的COPD患者应进行长程氧疗，用鼻导管施以1.5L/mi的氧流量，输氧时间应长于15h/d。长程的家庭氧疗结合适度的肺康复训练，不仅能够使患者的肺功能恶化速度得以延缓，还能够使患者的生活质量与满意度、活动及运动耐力得以提升。从实质上来讲，长期家庭氧疗具有提高患者的血氧浓度，控制患者肺功能的下降趋势的双重作用[32]。因此在临床上适合广泛应用。中医疗法：中医疗法认为目前西医对COPD合并焦虑状态的治疗，主要参考的是焦虑症的药物治疗，没有抓住其本质，缺乏针对性、特异性，且副作用较大，易产生依赖性，甚至可能对呼吸功能产生抑制，加重患者病情。由于COPD合并焦虑情绪发病机制的复杂性和目前临床用药的单一性，抗焦虑治疗仍处于一种明显的不对称局面，疗效往往并不理想，因此抗焦虑治疗在医学发展的路上还有许多问题亟待解决。明代著名医学家张景岳著书《类经·疾病类》指出“忧动于心则肺应”，可见早在几百年前我国就有悲伤与忧虑情绪会对肺脏的功能产生影响的理论基础。黄刚等认为，COPD患者稳定期的基本病机为本虚标实，本虚以肺、脾、肾三脏气虚为主，标实以痰浊、瘀血为主，痰浊瘀血互为因果，病变日久，缠绵难愈，患者易产生焦虑、抑郁情绪。本虚标实之病症，气虚痰瘀互结贯穿疾病始终，因此通过“益气化痰活血法”既可缓解慢阻肺稳定期的症状，还可改善负性情绪[33]。曹雪等认为，慢阻肺患者合并焦虑、抑郁等负性情绪的病机在于“肺在志为忧”，因肺气的消散，导致忧伤过度，其反过来又会加重气的消散和耗损，形成互为因果的恶性循环。COPD作为肺部疾病，主要导致以肺气虚为主的功能下降，肺气耗损消散，进而情志出现异常。肺气虚伴随COPD全程的发生发展，异常的悲忧情志亦是如此。因此，参考“肺主忧伤”理论，合理应用如百合、麦冬、紫菀、杏仁、桔梗、黄芪、党参等药材来清肺、润肺、宣肺、降肺，恢复肺的宣降功能，对COPD合并焦虑情绪的患者进行治疗，可能会取得良好疗效[34]。元代朱震亨著述《丹溪心法》中指出气郁，20 湿郁，热郁，痰郁，血郁，六者相因为病。肯定了肺与六郁之间的联系及其相互致病是由肺脏基础的的生理功能与发病时的病理变化决定的。许多研究认为从“肺为六郁产生之根本”的原理上讲，郁证及肺部某些疾病的治疗可以互通为用。针对疾病的病因病机，郁证的干预治疗可以从宣肺着手，某些肺病亦可以使用理气解郁的方法。柴胡疏肝散中的药物具有柔肝、理气、健脾、行血、养血、利湿等功效，实验研究指出本方可明显减轻动物的焦虑程度，增加其活动及进食次数，具有明显的抗焦虑作用。研究指出，柴胡疏肝散还可增加下丘脑和海马DA受体数量及活性，并可通过抑制5-羟色胺神经功能，影响中枢神经系统的递质代谢的作用[35]。杨光等人，对慢阻肺合并焦虑情绪的试验组患者在常规抗炎、解痉、平喘、化痰等治疗基础上联合应用4周的柴胡舒肝散，与接受常规治疗的对照组相比较，联合应用柴胡舒肝散后可有效地提高试验组慢阻肺的治疗效果，并且显著降低HAMA评分。结论为柴胡疏肝散有确切的治疗效果，可用于治疗COPD伴发焦虑障碍患者[36]。总体来说，心理治疗根据患者不同的心理特征，消除对疾病本身的恐惧心理，树立恢复健康的信心，提高治疗依从性，多方面给予患者关心和支持，适时鼓励与开导，使患者勇敢面对疾病，消除心理障碍，改善焦虑状态；临床常用抗焦虑药物多虑平及黛力新，相比其他药物而言安全范围广，副作用轻微，疗效肯定，患者易耐受且无依赖及成瘾现象，值得临床应用推广。中医、中药在慢阻肺合并焦虑、抑郁方面历史悠久有其独特优势，虽目前临床相关研究不多，但疗效确切，作为我国传承医技，有待进一步研究探索，值得推广。肺康复训练作为非药物性的治疗措施，临床效果显著，适用范围广，涵盖内容多，不仅包括基本体能锻炼与外体的肌肉锻炼，同时还有疾病知识普及、心理调整和营养指导以及身体评估等内容。此外，经过大量临床研究证实，长期家庭氧疗能够有效地延长慢阻肺患者的生命周期，延缓肺功能下降程度，甚至可延长呼吸衰竭及终末期患者的生存时间，尤其适合于临床应用。综上所述，COPD合并焦虑患者的临床心理干预治疗目前仍处于研究探索的初级阶段，有效的验证及值得肯定的临床证据不足，缺乏系统、规律、具有针对性的心理干预模式。共识推荐长期家庭氧疗及肺康复，其他治疗方法研究程度还需进一步在临床应用中探索，许多学者在已有治疗方法的基础上延伸出新的治疗方法，尽管方法学和人口统计学存在差异，得到的结果有所不同，但是，每种方式都有其存在的意义及价值，合适的治疗方法有助于协助医师早期进行21 干预，降低不良结局的发生。应确保选择合适的适用时机及目标人群以取得最大的效果。22 综述参考文献[1]VestboJ，HurdSS，Rodriguez-RoisinR.The2011revisionoftheglobalstrategyforthediagnosis，managementandpreventionofCOPD(GOLD)--whyandwhat?[J].ClinicalRespiratoryJournal，2012，6(4):208–214.[2]文富强，陈磊.GOLD2017更新与中国慢阻肺临床实践[J].西部医学，2018，(1):1-2.[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，46(1):8-17.[4]NgTP，NitiM，TanWC，etal.Depressivesymptomsandchronicobstructivepulmonarydisease:effectonmortality，hospitalreadmission，symptomburden，functionalstatus，andqualityoflife[J].ArchivesofInternalMedicine，2007，167(1):60.[5]康健，赵鸣武，陈文彬，etal.对慢性阻塞性肺疾病的新认识--解析慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议(GOLD)[J].中国实用内科杂志，2003，23(2):65-75.[6]XuW，ColletJP，ShapiroS，etal.Independenteffectofdepressionandanxietyonchronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbationsandhospitalizations[J].AmJRespirCritCareMed，2008，178(9):913-920.[7]BrooksD.Isthereanassociationbetweensymptomsofanxietyanddepressionandqualityoflifeinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease?，PulsusGroupInc[J].Paediatrics&ChildHealth.[8]EmeryCF，GreenMR，SuhS.Neuropsychiatricfunctioninchroniclungdisease:theroleofpulmonaryrehabilitation[J].RespiratoryCare，2008，53(9):1208-1216.[9]FleehartS，FanVS，NguyenHQ，etal.PrevalenceandcorrelatesofsuicideideationinpatientswithCOPD:amixedmethodsstudy[J].InternationalJournalofCopd，2014，2014(default):1321-1329.[10]CoventryPA，BowerP，KeyworthC，etal.TheEffectofComplexInterventionsonDepressionandAnxietyinChronicObstructivePulmonary23 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致谢时光飞逝，3年的研究生生活即将结束，在这毕业季，走在校园中，看着经常出入的图书馆，时常自习的北教学楼，荷花满池的静怡湖，追逐游玩的小鸭子，这里充满了奋斗的回忆；站在医院中，熟悉的一住内科楼，曾经有我奔波却快乐的身影，二楼的会议室，一次次的病例汇报，一次次的学术盛宴，让我不断积累知识，充实自我；后院的实验室，一直有小伙伴们辛勤实验，不断创新，发现新思路，那里充满着进步。在这里，首先要感谢我尊敬的导师陈哲主任，在生活中以及学习中给予的帮助，在课题设计与思路上给予热心耐心的指导，不仅使我的我临床思维得以拓展，各方面的能力得到了提高，在生活中，更是给予了无私的关怀与照顾，师恩难忘，在此表达对导师的深深的敬意与无尽的谢意。感谢研究生三年轮转各个科室的带组主任们，让我基本掌握了如肺炎、心衰、肾病综合症、类风湿关节炎、肝硬化，糖尿病，消化性溃疡等常见疾病的诊治流程，掌握了肺炎、肺癌、肺间质疾病等各种肺部疾病的影像学诊断，能够在上级医师的指导下独立管理病人，独立值班，学习并积累了较丰富的临床经验。感谢一起轮转的师兄、师姐、师弟、师妹们，在一起的时光，互相帮助，互相讨论，不断解决问题，让医技不断传承，方法不断进步。感谢亲爱的舍友们，陪我一同度过3年的快乐时光，无论遇到什么困难，有你们的陪伴，我都坚持过来了，感谢大家赋予我的那一份终身难忘的甜蜜回忆。深深的感谢我的亲人，是他们一直默默在我背后，不断付出，并一直支持我。最后，衷心感谢百忙之中抽出自身宝贵时间，参与我论文评审与答辩的各位学者专家。26 个人简历姓名：性别：女范竹出生年月：1990年7月：吉林籍贯主要学习和工作经历：（从本科开始）2010年9月-2015年6月华北理工大学临床医学专业，获医学学士学位2015年9月-2018年7月天津医科大学内科学呼吸系病专业，获医学硕士学位27