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分类号：R714.2学校代码：10114密级：学号：011420554硕士学位论文妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者妊娠结局及分娩方式分析Pregnancyoutcomeandmodeofdeliveryinpregnantwomenwithcongenitalheartdiseasecomplicatedwithpulmonaryhypertension研究生：吕晓指导教师：张延丽主任医师专业名称：妇产科学研究方向：围产医学与病理产科学位类型：专业学位所在学院：第一临床医学院中国山西二〇一七年六月三日 分类号：R714.2学校代码：10114密级：学号：011420554硕士学位论文妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者妊娠结局及分娩方式分析Pregnancyoutcomeandmodeofdeliveryinpregnantwomenwithcongenitalheartdiseasecomplicatedwithpulmonaryhypertension研究生：吕晓指导教师：张延丽主任医师专业名称：妇产科学研究方向：围产医学与病理产科学位类型：专业学位所在学院：第一临床医学院中国山西二〇一七年六月三日 学位论文独创性声明本人声明，所呈交的学位论文系在导师张延丽主任医师指导下，本人独立完成的研究成果。文中任何引用他人的成果，均己做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研宄成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果一。与我同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。本文如违反上述声明：，愿意承担以下责任和后果Ｋ交回学校授予的学位证书；２、学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报；３、本文按照学校规定的方式，对因不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行公开道歉；４、本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。－论文作者签名：Ｏｆａ日期：＞／年６月＼日ｌ学位论文版权使用授权书本人完全了解山西医科大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山西医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名单位仍然为山西医科大学＝（保密论文在解密后应遵守此规定）＾论文作者签名：〇献日期：年＿６冬日月加指导教师签名：１＾１１日期：曰（本声明的版权归山西医科大学所有，未经许可，任何单位及任何个人不得擅自使用） 目录中文摘要................................................................................................................................I英文摘要..............................................................................................................................III常用缩写词中英文对照表.................................................................................................VI前言........................................................................................................................................11材料与方法.....................................................................................................................21.1临床资料..................................................................................................................21.2研究方法..................................................................................................................21.3分析数据..................................................................................................................32结果................................................................................................................................42.1研究对象的基本情况及分组..................................................................................42.2心脏病变类型..........................................................................................................42.3各组患者心功能级别及不良妊娠结局..................................................................52.4终止妊娠的方式......................................................................................................62.5其它情况..................................................................................................................73讨论................................................................................................................................83.1先天性心脏病的流行病学......................................................................................83.2妊娠期间血流动力学变化......................................................................................83.3先心病伴肺动脉高压患者妊娠结局及妊娠风险...................................................93.4先心病伴肺动脉高压患者的分娩方式................................................................103.5剖宫产术中麻醉方式的选择................................................................................113.6患者其它情况........................................................................................................124结论..............................................................................................................................13参考文献..............................................................................................................................14综述....................................................................................................................................17致谢....................................................................................................................................26个人简历..............................................................................................................................27 山西医科大学硕士学位论文妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者妊娠结局及分娩方式分析摘要目的：本研究通过回顾性分析我院收治的48例妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者的临床资料，探讨妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压对妊娠结局的影响，以及对分娩方式选择的影响，从而为更好的指导临床工作提供依据。方法：对本院2012年6月至2016年6月我院收治的48例妊娠合并先心病伴肺动脉高压患者的临床资料进行回顾性分析，按照肺动脉压力的高低分为3组，比较三组患者心功能分级差异及妊娠期高血压、心衰、恶性心律失常、早产、低出生体重、剖宫产等发生情况，分析肺动脉压力高低对妊娠结局及分娩方式的影响。结果：（1）先天性心脏病伴肺动脉高压患者心脏病种类主要以室间隔缺损和房间隔缺损为主，达78%，其次是动脉导管未闭。（2）心功能分级方面：重度肺动脉高压组心功能分级较差，60%患者心功能为III-IV级，与轻度组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；心功能III-IV级患者与心功能I-II级患者相比在孕妇心衰、早产儿及低出生体重儿的发生率方面，差异有统计学差异（P＜0.05）。（3）心脏不良事件：先天性心脏病患者多数合并心电图异常，6例心衰患者的心功能均为III-IV级。中重度组患者伴发妊娠期高血压疾病的风险与轻度组相比差异无统计学意义（P＜0.05）。（4）产科不良事件：重度组新生儿出生孕龄较小，中重度组新生儿平均出生体I 山西医科大学硕士学位论文重较低，分别与轻度组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。（5）分娩方式：先天性心脏病伴肺动脉高压患者分娩方式以剖宫产为主，各组分娩方式差异无统计学意义（P＞0.05），麻醉方式主要以腰硬联合麻醉为主。结论：先天性心脏病患者心脏缺损仍以间隔缺损为主，随着肺动脉压力的增高，患者心功能越差，孕妇心衰、早产儿、低出生体重儿等发生率越高，临床医师应该对这类患者给予高度的重视，及早发现潜在的风险，并做好相应的预防措施；就分娩方式而言，虽然目前多主张剖宫产术，但对于肺动脉压轻中度升高，心功能正常，软产道条件好的孕妇，临床医师应该帮助孕妇树立自然分娩的信心，给予孕妇充分的经阴道试产的机会。关键词：妊娠；先天性心脏病；肺动脉高压；妊娠结局；分娩方式II 山西医科大学硕士学位论文PregnancyoutcomeandmodeofdeliveryinpregnantwomenwithcongenitalheartdiseasecomplicatedwithpulmonaryhypertensionAbstractObjective:Thisstudythrougharetrospectiveanalysisofpregnancyoutcomeandmodeofdeliverywith48casesofpatientswithcongenitalheartdiseasecomplicatedwithpulmonaryhypertensioninordertounderstandtheimpactofpregnantwithcongenitalheartdiseasecomplicatedwithpulmonaryhypertensiononpregnancyoutcome,aswellastheimpactondeliverymode,soastoprovidethebasisforbetterclinicalguidance.Methods:Aretrospectivereviewof48pregnantpatientswithcongenitalheartdiseasecomplicatedwithpulmonaryhypertensionwasdonefromJune2012toJuly2016tofindoutthecongenitalheartdiseasetypes,heartfunctiondistribution,gestationalhypertension,heartfailure,neonatalbirthetc.Thosepatientsweredividedintothreegroupsaccordingtopulmonaryhypertension,gestationalhypertension,heartfailure,malignantarrhythmia,neonatalbirthandmodeofdeliverywerecomparedamongdifferentgroups,inordertoanalyzetheeffectofpulmonaryarterypressureonperinataloutcomeanddeliverymode.Results:(1)Themaintypesofheartdiseaseinpatientswithcongenitalheartdiseasecomplicatedwithpulmonaryhypertensionwereventricularseptaldefect(VSD)andatrialseptaldefect(ASD),accountedfor78%,followedbypatentductusarteriosus(PDA).III 山西医科大学硕士学位论文(2)Intermsofcardiacfunction,inseveregroup,thecardiacfunctionwasworse.60%oftheheartfunctionisingradeIII-IV,comparedwiththemildgroup,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05);therewassignificantdifferenceintheoccurrencerateofpregnantwomenheartfailure,pretermbirthandlowbirthweightbetweenpatientswithclassIII-IVcardiacfunctionandclassI–IIcardiacfunction(P<0.05).(3)Intermsofadversecardiacevents,mostpatientswithcongenitalheartdiseasecomplicatedwithabnormalelectrocardiogram,6casesofheartfailurepatientswithcardiacfunctionwereIII-IV.Therewasnosignificantdifferenceintheriskofhypertensivedisorderbetweenmildandmoderate-severegroup(P<0.05).(4)Intermsofadverseobstetricevents,theseveregrouphadmorepretermbirths,themoderateandseveregrouphadlowerbirthweights,thereweresignificantdifferencecomparedwithmildgrouprespectively(P<0.05).(5)Cesareansectionisthemainwaytoterminatepregnancy.Therewerenosignificantdifferenceamongthethreegroups(P>0.05).Themainwayofanesthesiaisspinalepiduralanesthesia.Conclusion：Themosttypeofcongenitalheartdiseasewithpatientsisseptaldefect,withthepulmonaryarterypressureincreased,theheartfunctionworse,theincidencerateofheartfailure,prematureandlowbirthweightinfantshigher.Cliniciansshouldattachgreatimportancetosuchpatients,earlydetectionofpotentialrisks,andmakeappropriatepreventivemeasures;Intermofdelivery,althoughatpresentmostexpertsadvocatecesareansection,butforpatientswithmildandmoderatepulmonaryarterialpressure,normalheartfunctionandsoftbirthcanalconditions,cliniciansshouldhelpthemtoestablishconfidenceinnaturalchildbirth,pregnantwomenshouldbefullygiventheopportunityofvaginaldelivery.Keywords:Pregnancy;congenitalheartdisease;pulmonaryhypertension;pregnancyIV 山西医科大学硕士学位论文outcome;deliverymodeV 山西医科大学硕士学位论文常用缩写词中英文对照表英文缩写英文名称中文名称CHDcongenitalheartdisease先天性心脏病VSDventricularseptaldefect室间隔缺损ASDatrialseptaldefect房间隔缺损PDApatentductusarteriosus动脉导管未闭PHpulmonaryhypertension肺动脉高压VI 山西医科大学硕士学位论文前言随着医学科学的发展，妊娠合并先天性心脏病（congenitalheartdiseaseCHD）已跃居妊娠合并心脏病的首位，越来越多的研究证实肺动脉高压（pulmonaryhypertensionPH）不仅是心脏病孕妇的并发症，并且成为影响妊娠结局的重要因素，随着肺动脉压力的升高，不良妊娠结局的发生率越高，肺动脉高压是导致母婴死亡的重要原因之一。近年来对于妊娠合并CHD伴肺动脉高压患者的相关研究很多，尤其是关于妊娠结局的影响，得出了许多重要的结论，但是在分娩方式的选择上国内外并无统一的标准，近年来由于逐渐认识到肺动脉高压所带来的不良妊娠结局的增多，多数专家学者对于肺动脉压力增高孕妇分娩时多建议行剖宫产术。但是并非所有患者都应该选择剖宫产，因为不难发现，少数肺动脉压轻中度升高、心功能正常且软产道条件好的患者选择阴道分娩后产程顺利，母婴结局良好，但是大部分患者因为自身对肺动脉高压的恐惧，缺乏自然分娩的信心，加之各地区、各级医院设备条件不同、医务工作者因为考虑母婴安全建议行剖宫产等原因仍然选择剖宫产结束妊娠。本研究通过回顾性分析48例妊娠合并CHD伴肺动脉高压患者的妊娠结局及分娩方式，旨在倡导虽然肺动脉高压会导致不良妊娠结局发生率的增加，但是对于肺动脉压轻中度升高、心功能正常且软产道条件好的患者，临床医师应该帮助孕妇树立自然分娩的信心，给予孕妇充分的经阴道试产的机会。1 山西医科大学硕士学位论文1.材料与方法1.1临床资料1.1.1样本来源2012年6月-2016年6月期间于山西医科大学第一医院产科住院的妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压的48例孕产妇临床资料，除外未明确诊断的、并发其它类型心脏病（包括高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎、围产期心肌病、贫血性心脏病等）以及妊娠结局不明的病例。1.1.2诊断标准和分组先天性心脏病类型主要依据病史、心电图、心脏彩色多普勒超声的结果进行诊断。心功能分级依照体力活动的程度分为4级（参照美国纽约心脏病协会(NYHA)的分级方案）。根据心脏彩色多普勒超声下三尖瓣反流差间接估测肺动脉收缩压，以肺动脉收缩压≥30mmHg作为肺动脉高压诊断标准，将肺动脉高压分为3度：轻度30-49mmHg，中度50-79mmHg，重度≥80mmHg。1.1.3收集病例从我院病案室收集记录完整的病历资料，记录内容包括：年龄、孕周、文化程度、产次、血氧、孕期是否规律产检、是否从下级医院转入、NYHA心功能分级、肺动脉压力值、孕前是否接受过心脏手术治疗、服药情况、心电图表现、心脏不良事件（包括妊娠期高血压疾病、心力衰竭、心律失常类型）、产科不良事件（胎膜早破、羊水过少、产后出血、低出生体重儿、早产儿、胎儿生长受限、新生儿窒息、新生儿死亡、新生儿转院等）、分娩方式、麻醉方式、住院期间并存的内科疾病（包括血栓栓塞性疾病、低蛋白血症、中到重度贫血、糖尿病、呼吸道感染等）。1.2研究方法整理我院2012年6月-2016年6月收治的妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者的临床资料，根据彩色多普勒超声间接估测的肺动脉收缩压值的大小，将其分2 山西医科大学硕士学位论文为轻中重三组，分析三组患者心功能级别、终止妊娠方式、妊娠结局的差异等，探讨肺动脉高压对于合并先心病孕妇妊娠结局的影响及适合的分娩方式，为指导临床工作提供依据。1.3分析数据分析近4年的临床资料，全部的数据均录入统计学软件SPSS19.0进行处理，均数以（X±S）表示，两组间率的比较采用检验，以P＜0.05认为差异具有统计学意义。3 山西医科大学硕士学位论文2结果2.1研究对象的基本情况与分组2012年6月-2016年6月我院共收治妊娠合并先心病伴肺动脉高压孕妇48例，孕产妇年龄为（26.40±5.16）岁，孕周为（34.21±7.04）周。其中40例为初产妇，8例为经产妇；2例孕妇为双胎妊娠；外院转入31例，不规律产检40例，孕前已行手术治疗患者6例。将全部研究对象根据肺动脉收缩压高低分为3组，轻度组15例，中度组14例，重度组19例。2.2心脏病变类型45例患者在住院期间通过心脏多普勒超声检查判断心脏畸形情况以及分流情况，其余3例患者因情况紧急，未来得及于我院行心脏彩超检查，只能依据患者病史及外院的病例资料（外院的心脏超声结果）做出诊断，并经我院心血管外科医生会诊确诊。有6例患者于儿童期行心脏畸形矫治手术，术后无残余缺陷，无患者于孕期行手术治疗。先天性心脏病伴肺动脉高压患者心脏病种类主要以室间隔缺损（VSD）和房间隔缺损(ASD)为主，达78%，其次是动脉导管未闭（PDA）。如表1。表1心脏病变类型分布先心病类型N（%）VSD20（42%）ASD17（36%）PDA3（6%）房室间隔缺损2（4%）室缺+动脉导管未闭2（4%）室缺+卵圆孔未闭1（2%）室缺+左位上腔静脉1（2%）部分性心内膜垫缺损+单心房+三尖瓣隔叶裂1（2%）肺动脉瓣狭窄1（2%）4 山西医科大学硕士学位论文2.3各组患者心功能级别及不良妊娠结局2.3.1各组患者心功能分级差异及心功能分级对妊娠结局的影响轻度组主要以心功能I-II级为主（86.7%）；中度组心功能I-II级为主（64.3%）；重度组以心功能III-IV级为主（63.2%）。三组患者心功能分级及其对妊娠结局的影响分别见表2和表3。表2各组患者的心功能分级分组例数心功能I-II级心功能III-IV级P*轻度1513（86.7%）2（13.3%）中度149（64.3%）5（35.7%）重度197（36.8%）12(63.2%)0.005**重度组心功能较差，与轻度组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。表3心功能分级与妊娠结局关系妊娠结局心功能分级I-II级心功能III-IV级P*孕妇心衰067.7780.005*早产61213.1440.000*低出生体重583.9610.047*剖宫产20142.2060.137*心功能III-IV组有较高的孕妇心衰、新生儿早产及低出生体重的发生率，与心功能I-II级组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。2.3.2不良心血管事件不良心血管事件共8例，发生率最高的为心力衰竭（12.5%），其次是恶性心律失常（4.2%）。6例患者住院期间发生急性或慢性心衰，所有心衰患者心功能均为III-IV级。1例患者住院期间心功能恶化（入院时心功能I级，剖宫产术后第三日上呼吸道感染加重病情，心功能III级）。2例患者住院期间行心电图检查提示房颤，约56%的患者心电图表现异常，其中不完全右束支传导阻滞在房缺、室缺及房室间隔缺损患者中的发生率较高，达34.1%。妊娠期高血压疾病的伴发情况：轻度组3例，中度组5例，重度组7例，中5 山西医科大学硕士学位论文重度组患者伴发妊娠期高血压疾病的风险并无增加，与轻度组相比差异无统计学意义（P＜0.05）。2.3.3不良产科事件48例患者中除4例行剖宫取胎术，3例行医源性人工流产术，1例行依沙吖啶引产术外，完整妊娠的孕妇40例，其中2例双胎。42例新生儿的平均出生体重是（2542±593.97）g，平均孕龄（36.95±2.25）周，新生儿转NICU率为30.95%，中重度组新生儿转NICU率高于轻度组，差异有统计学意义（P＜0.05），重度组1例新生儿出生后因度窒息转院途中死亡。各组患者妊娠结局见表4、表5。表4三组患者不良心脏事件肺动脉高压例数心衰恶性心律失常妊娠期高血压轻度组15003中度组14205重度组19427表5三组患者不良产科事件肺动脉高压例数剖宫产早产儿低出生体重儿围产儿死亡流产、引产轻度组15112001中度组14965*03重度组191410*8*14*中重度组新生儿平均出生体重较低，重度组新生儿胎龄较小，分别与轻度组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。2.4终止妊娠的方式有6例患者经阴道分娩（轻度组3例，中度组2例，重度组1例），34例患者选择剖宫产术终止妊娠，各组间终止妊娠方式差异无统计学意义（P＞0.05），剖宫产术中麻醉方式主要为腰硬联合麻醉（21例）、连续硬膜外麻醉（4例）。经阴道分娩的6例患者心功能均为I级，分娩过程顺利，母婴结局良好，分别是：①初产妇，20岁，孕39+周，房间隔缺损，肺动脉压力36mmHg，规律宫缩入院，总产程5小时20分。②经产妇，25岁，孕39+周，房间隔缺损，肺动脉压力40mmHg，规律宫缩入院，总产6 山西医科大学硕士学位论文程6小时19分。③经产妇，33岁，孕39+周，房间隔缺损，肺动脉压力49mmHg，入院时已进入第二产程，总产程8小时2分。④经产妇，33岁，孕32+周，双胎，室间隔缺损合并子痫前期重度，肺动脉压力65mmHg，因胎膜早破入院，入院后准备手术过程中患者规律宫缩，很快经阴道分娩，新生儿出生后转儿童医院，总产程2小时20分。⑤经产妇，33岁，孕39+周，房间隔缺损，肺动脉压力73mmHg，入院后要求阴道试产，总产程9小时。⑥经产妇，24岁，孕38+周，房间隔缺损，肺动脉压力87mmHg，胎膜早破入院，第二产程产钳助产，总产程4小时10分。2.5其它情况三组患者在不规律产检、外院转入方面差异无统计学意义（P＞0.05），其余比如在低血氧饱和度、低蛋白血症、血小板值等方面，因为样本例数少未做比较。但是中重度组患者不规律产检及外院转入率较轻度组高；中重度组患者住院期间低血氧饱和度、低蛋白血症、血小板减少、轻度贫血、呼吸道感染发生率也较轻度组高（详见表6、表7）。表6其它情况肺动脉高压例数不规律产检外院转入低血氧饱和度低蛋白血症轻度组1511711中度组1411951重度组191815114续表7其它情况肺动脉高压例数血小板减少轻度贫血呼吸道感染轻度组15030中度组14151重度组192897 山西医科大学硕士学位论文3讨论3.1先天性心脏病的流行病学妊娠合并心脏病在中国孕产妇死因顺位中高居第2位，占非直接产科死因的第1位[1]。美国的一项大样本研究显示自2000-2010年，全美住院分娩的患者每一万人中CHD患者所占比例由6.4增加至9.0[2]，我国的有关学者通过收集广东省2004-2012年先心病的资料，得出每一千新生儿中先心病患儿所占比例为11.1，由于诊断技术的提高，发病率呈不断增加的趋势，发病率增加主要表现为单一型心脏缺陷（如ASD、VSD、PDA）的增加[3]。目前，全球先心病的患病率在新生儿中的比例为8/1000-12/1000[4]。传统分法将先心病分为无分流型、左向右分流型、右向左分流型三型[1]，因为先心病种类繁多且不同的心脏缺陷血流动力学各异，所以这种分类方法对母婴结局不能做出较准确的预后。2008年美国医师Ford按血流动力学不同将孕产妇常见的先心病分为5型：分流型、返流型、梗阻型、圆锥干畸形、其它，其中VSD、ASD、PDA均属于分流型[5]，并得出分流型先心病比其它类型先心病更易发生严重的母婴并发症。在西方国家，先天性心脏病占妊娠合并心血管疾病的75–82%，分流型先心病占先心病的20–65%[6]。本研究中心脏缺陷类型以VSD、ASD为主，其次是PDA，与既往研究结果相似[7]。3.2妊娠期间血流动力学变化随着妊娠的进展，机体需氧量的增加，母体心血管系统发生一系列的变化：血浆容量增加，并于妊娠6个月达到基础值的140%，心输出量增加30-50%，心率于妊娠5个月开始增加直至孕晚期，体循环血管阻力降低，血液处于高凝状态[8]。分娩期因为子宫收缩、母体体位、疼痛、分娩用力、出血、麻醉等因素可引起血流动力学的巨大变化，心输出量、血压及心率进一步增加。就先心病最常见的左向右分流型病变而言，分流量可能因为妊娠期间外周血管阻力的减少而减少，但是长期或严重的左向右分流，导致肺血管血流量增加，加重肺血管的负担，引起肺血管内皮细胞的损伤，久而久之恶化形成肺动脉高压，当肺循环压力达到或超过体循环平均8 山西医科大学硕士学位论文压力时，形成右向左或双向分流；对于右向左分流型病变，如艾森曼格综合征，妊娠期可因外周血管阻力的减少体循环压力降低而分流增加，进而机体血氧含量降低，加剧母体及胎儿缺氧的程度，不良妊娠结局的发生率大大增加。3.3先心病伴肺动脉高压患者妊娠结局及妊娠风险现在越来越多的研究证实肺动脉高压是不良妊娠结局的重要预测因素之一[8-9]，是导致母婴死亡的主要原因之一。妊娠合并先心病伴肺动脉高压为产科医师带来许多问题：如CHD患者妊娠的最佳时机、孕期及分娩期风险、分娩方式如何选择、对胎儿的影响等。2011年的ESC指南[10]指出对于大多数先心病患者，一般可以安全度过妊娠期和分娩期，妊娠的风险取决于自身心脏缺陷的类型、心室和瓣膜的功能、心功能分级、是否伴有紫绀等；心脏畸形越严重，血流动力学越不稳定，不良妊娠结局发生率越高；严重的肺动脉高压孕妇有较高的死亡率，母体死亡多发生在孕晚期和产后的第一个月，死亡原因包括肺动脉高压危象、肺血管血栓形成、难治性右心衰竭，这种情况甚至可以在心脏病变很小的情况下发生。然而，即使是中度的肺血管病变在妊娠期可能由于全身血管阻力的下降和右心负荷过重而恶化，行成功分流截断手术治疗后的中度肺动脉压升高患者是否仍有较高的风险目前仍不能确定，不过风险相对较低。对于心功能差的患者，心脏射血分数低，血液携氧不足，考虑到血氧含量对胎儿生长发育的影响，可以推测此类患者更易出现低出生体重儿、早产儿和SGA。一般来说，心功能I-II级患者能够耐受由于妊娠期血流动力学变化引起的心脏负担的加重，一般可以安全度过妊娠期及产褥期，妊娠结局较好；而心功能III-IV级患者，心输出量下降，胎盘循环不足，不能满足胎儿需氧量的增加，造成低出生体重儿及早产儿的增加。心功能III-IV级患者的剖宫产率、产褥感染、孕妇心衰、孕妇死亡率、死胎、FGR、不良新生儿结局的发生率与心功能I-II级相比，发生率较高；中重度肺动脉高压组发生医源性流产、早产、死胎、新生儿窒息、低出生体重儿、心力衰竭等较轻度组发生率高[11-13]。另外Ruiz[14]等的研究发现，先心病孕妇子宫动脉和脐带动脉血流阻力增高，胎盘功能受损，胎儿处于缺氧环境，造成早产和低出生体重增加。另外有时患者病情加重，当危及母儿生命时不得已需提前终止妊娠使得医源性早产率增加。本研究中三组患者之间伴发妊娠期高血压的风险无统计学差异，可能与样本含量少有9 山西医科大学硕士学位论文关，另外因为样本含量少，并未统计产褥感染、死胎、新生儿先心病等的发生率，本研究中低出生体重儿的发生率为30.95%，早产儿的发生率为42.86%，较王文静等[15]报道的数据高，可能的原因是我院收治的患者病情较重，医源性早产发生率较高，本研究中其余结果与既往研究相似。因为孕32-34周孕妇血容量达最大，分娩期因为各种因素的影响血流动力学变化最显著，产褥期的最初三天回心血量增加，所以这三个时期最易发生心衰，NYHA分级III-IV级及肺动脉高压是心脏不良事件发生的危险因素[10,16]。本文中发生心力衰竭的6例患者有2例孕周32-34周，1例剖宫产术中出现心衰症状，另外3例患者外院即已处于心衰状态，这些患者的心功能III-IV级。本文中约56%的患者心电图表现异常，因为心脏本身结构异常，传导系统位置及分布异常，所以心电图表现异常比较常见，其中不完全右束支传导阻滞在ASD、VSD及房室间隔缺损患者中的发生率较高，主要是因为心脏结构异常使得右束支的不应期延长所致。3.4先心病伴肺动脉高压患者的分娩方式先心病伴肺动脉高压患者阴道分娩绝对的禁忌症目前还未达到共识，因为能否阴道分娩主要取决于患者分娩心肺功能的耐受性。虽然多数专家学者认为对于肺动脉压力增高患者，剖宫产术是较安全的[17-18]，但先心病患者首次妊娠分娩时选择剖宫产，虽然一定程度上可以避免自然分娩时血流动力学的巨大变化而造成心脏负担的加重，但是再次妊娠时远期并发症不容忽视，比如前置胎盘、子宫瘢痕部位妊娠、胎盘植入等。目前的研究显示CHD孕妇有着高的剖宫产率，相比于未合并CHD孕妇，差异有统计学意义，Opotowsky等的研究显示CHD孕妇与未合并CHD孕妇的剖宫产率分别为32.2%、26.5%[19]，Thompson等的研究则分别为40.7%、32.3%[2]，近期国外的一篇研究[20]发现近年来越来越多的孕妇选择阴道分娩，并且发现虽然分娩方式与CHD的严重性无关，但是详细分析发现因为心脏病的严重性而选择择期剖宫产分娩的患者在增加。本研究中三组之间分娩方式差异无统计学意义，造成这类患者剖宫产率高的部分原因是患者合并肺动脉高压，对肺动脉高压的恐惧，缺乏自然分娩的信心，加之有些医院抢救10 山西医科大学硕士学位论文设施有限及有些主管医生对可以经阴道试产的肺动脉高压患者建议剖宫产术以确保母婴安全。由此可见肺动脉高压对分娩方式的选择具有重大影响，但既往文献中很少提及肺动脉高压对分娩方式的影响，本研究中自然分娩的患者，轻度组3例，中度组2例，重度组1例，我们可以得出若患者肺动脉压轻中度升高，且心功能正常，软产道条件好，无产科剖宫产指证，可经阴道试产，但试产过程中应该严密观察，若出现肺动脉高压危象或心衰症状等，及时改行剖宫术。Ruys[21]的研究发现先心病孕妇阴道分娩者有着与正常孕妇相似的母体结局和相对较好的新生儿结局，与本研究中结果相似。就剖宫产指证而言，Hrycyk等[20]发现先心病孕妇行剖宫产心脏因素33.3%，产科因素37.5%，产科因素相比于正常孕妇（84.3%）差异有统计学意义，其它原因方面差异无统计学意义；对于先心病孕妇试产失败行剖宫产终止妊娠者心脏因素不超过6.7%，产科因素占据将近90.0%，并且心功能分级是预测试产失败行剖宫产术的重要因素。3.5剖宫产术中麻醉方式的选择妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者剖宫产术中应该如何选择麻醉方式不同的专家看法不一，因为先心病伴肺动脉高压患者特殊的血流学特点，麻醉不仅要满足手术要求、满意的镇痛，更不能使患者的循环系统功能恶化。国外的一项对107名患心脏病孕妇剖宫产术中麻醉方式的研究，结果显示53名孕妇接受全身麻醉，54名接受椎管内麻醉，指出心脏病变与麻醉方式选择并无太大关联，但是心功能分级越高，既往接受心脏病治疗或接受外科手术治疗的分娩患者中全身麻醉率越高，同时发现全麻不会导致新生儿Apgar评分的降低[22]。Hidano[23]等虽然发现全身麻醉组的产妇和新生儿并发症发生率高于椎管内麻醉组，但他们表示，得出的结果可能受到分娩者临床状况的影响。Goldszmidt等人[24]提出胎龄和出生紧急程度，增加全身麻醉的可能性，全身麻醉的适应症已经缩小到血液动力学不稳定，耐药性心力衰竭或不能忍受仰卧位的患者。目前大多数患者麻醉方式多为连续硬膜外阻滞麻醉，对于特殊病人如艾森曼格综合征患者同样也可以选择椎管内麻醉，并且可以提供良11 山西医科大学硕士学位论文好的镇痛[25]。本研究中剖宫产患者的麻醉方式主要为椎管内麻醉（其中腰硬联合麻醉61.76%、连续硬膜外麻醉11.76%），麻醉效果较好。3.6患者其它情况妊娠合并先心病伴肺动脉高压患者不规律产检及外院转入率较高，肺动脉压越高，比率越高，一般不建议肺动脉高压患者妊娠，这类患者妊娠后往往不采纳医生的建议，不遵循医生的医嘱进行产检，往往全身状况变得很差的情况下才就诊于当地医院，而当地医院往往医疗条件差，没有治疗的条件，所以造成我院这类患者的不规律产检及外院转入率较高。另外中重度组患者病情一般病情较重，营养状况欠佳，各器官功能受限，机体抵抗力低，住院期间低血氧饱和度、低蛋白血症、血小板减少、轻度贫血、呼吸道感染发生率也较轻度组高。12 山西医科大学硕士学位论文4结论先天性心脏病患者心脏缺损仍以间隔缺损为主，随着肺动脉压力的增高，患者心功能越差，孕妇心衰、早产儿、低出生体重儿等发生率越高，临床医师应该对这类患者给予高度的重视，及早发现潜在的风险，并做好相应的预防措施；就分娩方式而言，虽然目前多主张剖宫产术，但对于肺动脉压轻中度升高，心功能正常，软产道条件好的孕妇，临床医师应该帮助孕妇树立自然分娩的信心，给予孕妇充分阴道试产的机会。13 山西医科大学硕士学位论文参考文献[1]乐杰.妇产科学[M].7版,北京:人民卫生出版社,2008:139.[2]ThompsonJL,KuklinaEV,BatemanBT,CallaghanWM,JamesAH,GrotegutCA.Medicalandobstetricoutcomesamongpregnantwomenwithcongenitalheartdisease[J].ObstetGynecol.2015;126(2):346-354.[3]QuY,LiuX,ZhuangJ,ChenG,MaiJ,GuoX,OuY,ChenJ,GongW,GaoX1,WuY,NieZ.Incidenceofcongenitalheartdisease:The9-yearexperienceoftheguangdongregistryofcongenitalheartdisease,china[J].PLoSOne.2016.[4]HoffmanJ.Theglobalburdenofcongenitalheartdisease[J].CardiovascularjournalofAfrica.2013;24:141–145.[5]FordAA,WylieBJ,WaksmonskiCA.Maternalcongenitalcardiacdiseaseoutcomesofpregnancyinasingletertiarycarecentere[J].ObstetGynecol,2008,112:828-833.[6]StanglV,SchadJ,GossingG,BorgrsA,BaumannG,StanglK.Maternalheartdiseaseandpregnancyoutcome:asingle-centreexperiencee[J],EurJHeartFail,2008,10:855-860.[7]王以新,李晓蕾,殷玲.妊娠合并先天性心脏病患者临床特点分析[J].中国医药,2015,10(10):1512-1516.[8]詹鸿,余碧琳,陈涛,张秀燕.110例妊娠合并先天性心脏病孕产妇预后的危险因素分析[J].临床医学工程,2014,08:1070-1072.[9]LiuH,HuangT,ZhaoW,ShenY,LinJ.Pregnancyoutcomesandrelativeriskfactorsamongchinesewomenwithcongenitalheartdisease[J].InternationalJournalofGynecology&Obstetrics,2013;120(3):245-248.[10]Regitz-ZagrosekV,LundqvistCB,BorghiC.ESCguidelinesonthemanagementofcardiovasculardiseasesduringpregnancyThetaskforceonthemanagementofcardiovasculardiseasesduringpregnancyoftheeuropeansocietyofcardiology(ESC)[J].EurHeartJ,2011,32(24):3147-3197.[11]李海倩,周红银,余霞.妊娠合并先天性心脏病20例临床分析[J].河北医学,2012,01:82-84.[12]王旭霞.妊娠合并心脏病120例临床分析[J].中国继续医学教育,2016,09:72-73.14 山西医科大学硕士学位论文[13]周溪京.妊娠合并心脏病对母婴预后影响的临床分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,015,(32):14-15.[14]RuizA,Cruz-LeminiM,MasollerN.Longitudinalchangesinfetalbiometriesandcerebroplacentalhaemodynamicsinfetuseswithcongenitalheartdisease[J].UltrasoundObstetGynecol.2016May23.[15]王文静,孙晓媛,王克芳.妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压79例妊娠结局分析[J].中国妇产科临床杂志,2014,03:196-198.[16]靳晴,陈雪蓉,牛兆仪,沈冉等.妊娠合并心脏病患者不同心功能状态对心脏不良事件和妊娠结局的影响[J].实用临床医药杂志,2016,07:192-194.[17]艾瑛,王淑芬,周容.妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者的母婴结局[J].实用妇产科杂志,2010,05:383-386.[18]刘小玲,王仙荣,王绍珍,龚兰,王首玉等.妊娠合并先心病伴肺动脉高压临床预后分析及处理体会[J].疑难病杂志,2011,04:298-299.[19]OpotowskyAR,SiddiqiOK,D’SouzaB,WebbGD,FernandesSM.Maternalcardiovasculareventsduringchildbirthamongwomenwithcongenitalheartdiseasee[J].Heart,2012;98:145–151.[20]HrycykJ,KaemmererH,NagdymanN,HamannM,SchneiderK,KuschelB.Modeofdeliveryandpregnancyoutcomeinwomenwithcongenitalheartdisease[J].PLoSOne.2016.[21]RuysTPE,Roos-HesselinkJW,Pijuan-DomènechA,VasarioE,GaisinIR,IungB,FreemanLJ,GordonEP,PieperPG,HallR6,BoersmaE,JohnsonMR.Isaplannedcaesareansectioninwomenwithcardiacdiseasebeneficial?[J].Heart,2014;0:1–8.[22]YijldijrijmOI,Günüşenİ,SargınA,KaramanetS.Theevaluationofappliedanaesthetictechniquesforcaesareaninparturientswithcardiacdiseases:retrospectiveanalysis[J].TurkJAnaesthesiolReanim.2014;42(6):326–331.[23]HidanoG,UezonoS,TeruiK.Aretrospectivesurveyofadversematernalandneonataloutcomesforparturientswithcongenitalheartdisease[J].IntJObsAnesthesia.2011;20:229–235.[24]GoldszmidtE,MacarthurA,SilversidesC.ColmanJ,SermerM,SiuS.Anestheticmanagementofaconsecutivecohortofwomenwithheartdiseaseforlaboranddelivery[J].IntJObstet15 山西医科大学硕士学位论文Anesth,2010,19(3):266-272.[25]BoukhrisM1,HakimK,M'saadH,OuardaF,BoussaadaR.SuccessfulpregnancyanddeliveryinawomanwithasingleventricleandEisenmengersyndrome[J].JSaudiHeartAssoc.2013;25(4):261-264.16 山西医科大学硕士学位论文综述妊娠合并先天性心脏病的研究进展妊娠合并心脏病在中国孕产妇死因顺位中高居第2位，占非直接产科死因的第1位[1]。妊娠合并心脏病的种类目前以先天性心脏病居多，且随着疾病诊断技术的提高，先心病患儿得到早期治疗的机会越来越多，使得更多的患者成长至生育期，她们中的大部分人便得以妊娠。从2000-2008年，新生儿及5岁以下的幼儿由于肺炎、败血症、腹泻等原因引起的死亡逐渐减少，而因为先天异常所致的死亡率在增加，先天异常中最常见的为先天性心脏病[2]。妊娠合并先天性心脏病的孕妇不断增加，本文就妊娠合并先天性心脏病的心脏缺陷类型、妊娠结局、分娩方式、影响因素等做一综述。1.妊娠合并先天性心脏病的种类1.1传统分类相关研究表明妊娠合并先心病最常见的前三位依次为ASD、VSD、PDA[3、4]，其中间隔缺损占先心病50%以上。其它类型的先心病的发生率文献报道各有不同。1.2血流动力学分类2008年美国的一名妇产科医师将该病分为5型：分流型、返流型、梗阻型、圆锥干畸形、其它，其中ASD、VSD、PDA均属于分流型[5]，并且发现分流型先心病比其它类型先心病对母儿的危害更大。2.患者的妊娠结局2.1心脏不良事件和产科不良事件总的而言[6-9]，先天性心脏病孕妇发生的心血管不良事件包括：心力衰竭、心律失常、亚急性感染性心内膜炎、静脉血栓、肺栓塞等，其中以心力衰竭的发生率最高；17 山西医科大学硕士学位论文产科不良事件包括：子痫前期、羊水过少、产后宫缩乏力、孕妇死亡、产褥感染、医源性流产、死胎、胎儿生长受限、早产、低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿需转科、新生儿先心病、围产儿死亡等。国内的一项研究[10]发现检测孕妇血中BNP值可以间接评估患者早期心衰的风险，BNP值越高，患者发生心衰的风险越大，两者呈正相关。2.2心功能分级与妊娠结局的关系按照心功能分级：心功能III-IV级患者的剖宫产率、产褥感染、孕妇心衰、孕妇死亡率、死胎、FGR、不良新生儿结局的发生率与心功能I-II级相比，发生率较高[6-8]。Liu[11]等的研究表明心功能III-IV级者发生严重并发症的风险是I-II级的27.7倍。2.3肺动脉压力高低与妊娠结局关系中重度组发生医源性流产、早产、死胎、新生儿窒息、低出生体重儿、心力衰竭等较轻度组发生率高[12-15]。2.4心功能与肺动脉压的关系多数情况下，肺动脉压轻中度升高者心功能多为I-II级，肺动脉压重度升高者心功能多为III-IV级[16]。3.妊娠风险评估因为妊娠合并先心病会增加母婴不良妊娠结局的发生，所以对于这类患者孕前应该从多方面进行评估，了解患者的血氧饱和度、血红蛋白量、凝血功能、心脏缺陷类型、分流情况、心脏射血分数、肺动脉压力、心功能级别、合并其它内外科疾病等，多学科医师充分评估患者是否适合妊娠、妊娠后对母体的影响及胎儿可能发生的风险等[17]。因为先心病孕妇自身的特点，管理应该个性化，患有严重的心脏疾病患者应该由产科医生和具有丰富经验的心脏医师共同管理。世界卫生组织修订的关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统（简称WHO风险评估系统），是目前比较客观全面的妊娠期心血管风险评估系统，并且WHO风险评估系统是预测18 山西医科大学硕士学位论文心血管风险的最准确的模型[18]。WHO风险评估系统分为4级：I级，风险级别最低；II级，为低中危风险；III级，为高危险风险；IV级，为妊娠禁忌证。3.1心功能分级心功能状态及以前是否发生过不良心血管事件是重要的预后因素，运动耐量未达到预期值的70%，伴随动脉血压和血氧饱和度的下降，预示着孕妇病情在发展或孕期并发症的发生[18]。3.2肺动脉高压严重的肺动脉高压和艾森曼格综合征孕妇有较高的死亡率，肺动脉压力越高、紫绀越严重，孕妇死亡率越高。即使是中度的肺血管病变在妊娠期可能由于全身血管阻力的下降和右心负荷过重而恶化[18]，肺动脉高压患者妊娠期间应尽量维持循环血量稳定、避免血压升高、避免缺氧及酸中毒的发生，因为这些这些可以导致难治性心衰的发生。3.3对胎儿的评估根据母体心脏缺陷类型的不同，新生儿发生先心病的风险波动于3%-50%：若父母患有的心脏病是常染色体显性遗传则子代携带携带致病基因的风险是50%（马方综合征、肥厚性心肌病、长QT间期综合征），但是最终的表型会根据不完全外显和基因的多效性而不同；对于由多种基因异常引起的心脏病，子代再现的风险是较低的；常染色体隐性遗传及X-染色体隐性遗传的心脏病很少见[19]。一般说来相对较低的风险(如法洛四联症和肺动脉狭窄，3%)；中等风险(如室间隔缺损、主动脉瓣狭窄，10%-15%)；高风险(如马方综合征，有50%的复发风险[20]。妊娠12周时可以通过绒毛膜活检做基因检测[18]。若家族中有成员患先心病，应在孕13周进行胎儿先心病筛查[21]。4.终止妊娠的时机和分娩方式4.1终止妊娠的时机和孕早期终止妊娠的方式19 山西医科大学硕士学位论文因为缺乏前瞻性研究，以及孕妇各自的特异性，且各个收治医院的医疗水平不同等因素，使得先心病患者终止妊娠的时机和方式目前国内外尚无统一的标准，但是当妊娠对孕妇或胎儿生命构成潜在威胁时，应该随时向患者告知终止妊娠。总的来说[22-23]，心功能III-IV级、重度肺动脉高压、艾森曼格综合征、严重的二尖瓣狭窄、紫绀型先心病、严重的有症状的左室流出道梗阻、大动脉转位合并心室功能受损和/或严重的三尖瓣返流等患者早期需终止妊娠，宜行钳刮术或无痛人工流产术终止妊娠，术中根据患者全身情况及自身需要决定是否使用麻醉及麻醉方式。4.2孕中期终止妊娠的方式孕中期可采用药物引产、剖宫产或羊膜腔内注射依沙吖啶进行引产。就常用药物而言：米索前列醇或地诺前列酮理论上存在冠状血管收缩和致心律失常的风险，地诺前列酮对于血压的影响较前列腺素E1较大，所以对于某些先心病患者属于禁忌[18]，所以行药物引产时应该注意对心血管的副作用，避免患者病情加重。4.3孕晚期终止妊娠的方式对于合并先心病孕妇，孕晚期一般应该根据患者的心肺功能耐受情况、孕周等选择择期终止妊娠，终止妊娠的方式包括自然分娩及剖宫产。患有轻度的未行手术治疗的先心病病孕妇以及经手术治疗后残余分流量很小的孕妇，分娩期管理与正常的孕妇一样。Arafeh等[24]认为，若患者无产科剖宫产指证以及心肺功能可以耐受自然分娩过程则应该首选经阴道分娩。自然分娩与剖宫产各有优缺点，剖宫产的优势主要在于可以避免自然分娩过程中血流动力学的巨大变化[14，25]。但是先心病孕妇剖宫产后再次妊娠的并发症不容忽视，比如前置胎盘、子宫瘢痕部位妊娠、胎盘植入等[26]。所以终止妊娠的方式应该综合考虑。先天性心脏病患者阴道分娩绝对的禁忌症目前还未达到共识，因为能否阴道分娩主要取决于患者分娩心肺功能的耐受性。对于以下患者应该考虑行剖宫产：马凡综合征患者大动脉直径＞45mm，急性或慢性主动脉夹层患者、急性难治性心衰、严重主动脉瓣狭窄、大动脉转位合并心室功能受损、重度肺动脉高压（包括艾森曼格综合征）[18]。20 山西医科大学硕士学位论文5.剖宫产术中麻醉方式的选择剖宫产是终止妊娠的方式之一，剖宫产中使用的麻醉方式根据紧急程度，产妇心脏病类型，血流动力学特点，既往患者使用的药物，患者的意见以及麻醉师和产科手术医师的经验等因素来确定。考虑到所有这些因素，选择适合患者的麻醉方式。Yijldijrijm等[27]的研究发现的全身麻醉组与腰麻相比，新生儿的出生体重显著降低，可能是由于患者不能耐受妊娠导致的血流动力学的变化而不得提前终止妊娠，然而，在Apgar评分之间没有发现显着差异。Goldszmidt等人[28]提出胎龄和出生紧急程度，增加全身麻醉的可能性，全身麻醉的适应症已经缩小到血液动力学不稳定，耐药性心力衰竭或不能忍受仰卧位的患者。近年来，妊娠合并先天性心脏病患者麻醉方式多采用腰麻，因为其具有较好的抑制交感神经兴奋性[29]、扩张上肢血管、减少回心血量、减轻心脏负荷、缓解肺动脉高压和肺淤血，孕妇的血压、平均动脉压、心率变化小，并有利于胎盘灌注等作用，且止痛效果也较满意[12,29]。6.妊娠前行心脏病手术治疗与未行手术治疗存在的差别多数研究表明，手术后妊娠可改善心功能，减少继发性肺动脉高压的发生，减少不良妊娠结局如孕妇心衰、早产、低出生体重等的发生率[6,30]。胎儿超声心动图是一种可靠且安全的检查方法，妊娠合并先心病孕妇的最佳检查时机是孕18-22周[31]。妊娠期实施心脏手术会导致母婴不良事件的发生，妊娠早期行手术治疗可以导［32］致胎儿畸形的发生，妊娠晚期手术可导致早产和母体并发症，故妊娠期不主张手术，主要采用内科治疗手段。妊娠期手术治疗只有在药物和介入治疗无效，且母体生命受到威胁的情况下被采用，手术时机最好是妊娠13-28周[18]。7.妊娠结局的影响因素7.1预测心血管事件的危险因素其危险因素包括曾经发生过心血管不良事件、NYHAIII-IV级、血氧饱和度＜90%、二尖瓣或主动脉瓣梗阻、左室射血分数＜40%、麻醉后一过性低血压、肺动21 山西医科大学硕士学位论文脉高压等[11,18]。7.2预测产科不良事件的危险因素其危险因素包括孕前未行心脏手术治疗、左心室功能障碍、中到重度瓣膜反流、未正规产检、全身麻醉、NYHAIII-IV级、血氧小于90%以及肺动脉高压（sPAP≥50mmHg）、母体吸烟、年龄因素（＞35岁或＜20岁）、服用抗凝的药物、多胎妊娠、并存产科危险因素等[11,18]。近年来对新生儿先心病发生的危险因素研究较多，一项在丹麦进行的从1978-2011年针对2015727名新生儿的研究发现孕妇孕前患糖尿病，其子代患者先心病的风险为正常孕妇的4倍，而且不随时间改变，提示孕妇血糖异常可能在胚胎早期影响心脏发育[33]。7.3其它需要指出的是[12]，呼吸道感染或合并贫血、高血压等均会加重心脏负担,导致心功能恶化，因此孕期应积极防呼吸道感染，治疗贫血、高血压等合并症和并发症。小结妊娠合并先天性心脏病孕妇孕晚期终止妊娠的方式，除需考虑患者心功能外，肺动脉压力的高低、医疗水平的不同、患者的意愿等也是重要的影响因素，尤其是肺动脉压力的高低对孕晚期分娩方式选择的影响还有待进一步的研究。另外对先天性心脏病患者妊娠风险评估系统目前仍不完善，且妊娠结局的影响因素还处于不断研究与探索当中。在以后的临床工作中，要加强对先心病患者妊娠期的管理，综合评估患者妊娠风险，及时发现相关危险因素，从而使患者得到更好的治疗，减少不良心血管及产科不良事件的发生。22 山西医科大学硕士学位论文参考文献[1]乐杰.妇产科学[M].7版,北京,人民卫生出版社,2008:139.[2]RudanI1,ChanKY,ZhangJS,TheodoratouE,FengXL,SalomonJA,LawnJE,CousensS,BlackRE,GuoY,CampbellH.Causesofdeathsinchildrenyoungerthan5yearsinChinain2008[J].Lancet,2010,375:1083–1089.[3]王以新,李晓蕾,殷玲.妊娠合并先天性心脏病患者临床特点分析[J].中国医药,2015,(10):1512-1515.[4]朱秋敏.妊娠合并先天性心脏病的母婴结局分析[J].中国妇幼保健,2015,13:1994-1996.[5]FordAA,WylieBJ,WaksmonskiCA,SimpsonLL.Maternalcongenitalcardiacdiseaseoutcomesofpregnancyinasingletertiarycarecenter[J].ObstetGynecol,2008,112:828-833.[6]李海倩,周红银,余霞.妊娠合并先天性心脏病20例临床分析[J].河北医学,2012,01:82-84.[7]王旭霞.妊娠合并心脏病120例临床分析[J].中国继续医学教育,2016,09:72-73.[8]周溪京.妊娠合并心脏病对母婴预后影响的临床分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,(32):14-15.[9]许冀闽,苏瑛,刘桂英.86例先天性心脏病合并肺动脉高压产妇所产新生儿资料分析[J].中国病案,2016,04:52-54.[10]陶涛.分析妊娠合并心脏病伴肺动脉高压对母婴结局的影响[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2016,05:143-144.[11]LiuH,HuangT,ZhaoW,ShenY,LinJ.Pregnancyoutcomesandrelativeriskfactorsamongchinesewomenwithcongenitalheartdisease[J].InternationalJournalofGynecology&Obstetrics,2013,20(3):245-248.[12]艾瑛,王淑芬,周容.妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者的母婴结局[J].实用妇产科杂志,2010,05:383-386.[13]陈玲,张婉莹,蒋来,饶婕.妊娠合并心脏病伴肺动脉高压62例临床分析[J].安徽医药,2014,(01):67-70.23 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山西医科大学硕士学位论文致谢转眼间，三年的研究生学习生涯已经接近尾声，非常感谢我的导师张延丽在这三年的时间里给予我的关爱与教导。在工作中，张老师孜孜不倦，每一位病人她都视为亲人，每一份病历她都亲自审查，在她身上，我看到了医生时时刻刻以病人为中心的行医精神，在临床实践时，张老师严于律己、一丝不苟，每次我犯错误之后她都会严厉的批评我，但是我知道这隐藏着老师深深的期望，对此我都虚心接受；在学术上，张老师通才硕学，有时间就给我讲解文献，详细的向我讲述如何完成课题，包括病例收集、数据分析、结果书写等多方面的指导，在她的帮助下我顺利的完成了毕业论文；在生活中，张老师亦师亦母，每当我遇到烦心事，她都会用丰富的经验来开导我，用乐观的态度感染我，每次和张老师谈心之后都有一种如沐春风、心旷如怡的感觉。三年的时间，我不仅从张老师身上学到了严谨的学习方式、积极进取的精神、一丝不苟的工作作风，更学习到要以乐观的态度面对生活，以无所畏惧的心态面对风风雨雨，虽然只有三年的学习时间，却是人生中最重要的三年，最无悔的三年，最让我回忆的三年，雏鹰终究要翱翔九天，我一定再接再厉，不辜负张老师的期望与教导，再次感谢我的老师张延丽。26 山西医科大学硕士学位论文个人简历一、基本情况吕晓，女，1991年7月27日生，汉族，山西省古县人，专业：妇产科学，主要研究方向：围产医学。二、学习工作经历（从大学起）2009年9月-2014年7月，山西医科大学汾阳学院，临床医学系，临床医学专业，学士2014年9月-2017年7月，山西医科大学，第一临床医学院，妇产科学专业，硕士。三、研究成果（一）发表文章1、第一作者文章[1]吕晓,张延丽.妊娠合并先天性心脏病的研究进展[J].医药前沿,2017,7(6):93-95.[2]吕晓,张延丽,李俊霞.妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压患者的妊娠结局分析[J].中国继续医学教育,2017,9(4):136-138.2、其他作者文章李俊霞,张延丽,吕晓,危重孕产妇救治的研究进展（已被医药前沿录用）.27
