妊娠期糖尿病患者血清、尿脂联素与胰岛素抵抗的变化及其相互关系

《妊娠期糖尿病患者血清、尿脂联素与胰岛素抵抗的变化及其相互关系》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

延安大学学位论文妊娠期糖尿病患者血清、尿脂联素与胰岛素抵抗的变化及其相互关系专业名称：妇产科学作者姓名：崔俊芬指导教师：雒雪 分类号：R714.256单位代码：10719学号：131413006密级：论文题目：妊娠期糖尿病患者血清、尿脂联素与胰岛素抵抗的变化及其相互关系论文作者：崔俊芬指导教师、职称：雒雪主任医师学科、专业名称：妇产科学提交日期：二○一六年六月 英文缩略词表英文缩略词英文全称中文名称1.GDMgestationaldiabetesmellitus妊娠期糖尿病2.APNadiponectin脂联素3.BAPNbloodadiponectin血脂联素4.UAPNurinaryadiponectin尿脂联素5.IRinsulinresistance胰岛素抵抗6.OGTToralglucosetolerancetest口服葡萄糖耐量试验7.BMIbodymassindex体质量指数8.FBGfastingbloodglucose空腹血糖9.FINSfastinginsulin空腹胰岛素10.HOMAhomeostasismodelassessment稳态模型评估11.NGTnormalglucosetolerance糖耐量正常者12.T2DMtype2diabetesmellitus2型糖尿病13.ELISAenzyme-linkedimmunoadsorbent-assay酶联免疫吸附法14.HOMA-IRhomeostasismodelassessment-insulin稳态模型‐评估胰岛素抗resistance15.IADPSGinternationalaossociationofDiabetes国际糖尿病与妊娠研究组andPregnancystudygroups16.ODopticaldensity光密度 妊娠期糖尿病患者血清、尿脂联素与胰岛素抵抗的变化及其相互关系妇产科研究生崔俊芬指导老师雒雪主任医师摘要目的：GDM是一种妊娠前糖代谢正常，妊娠后才发生或首次发现糖代谢异常的一种妊娠期特有疾病，它的发病机制至今尚未完全阐明。本研究通过测定GDM组与NGT组孕妇血清脂联素、尿脂联素和空腹胰岛素的水平，进一步了解GDM孕妇与NGT孕妇在妊娠中血清、尿脂联素水平和胰岛素抵抗的情况及其相关性，以进一步探讨GDM可能的发生发展机制，从而有利于优生。方法：根据美国糖尿病学会发表的IADPSG标准，选取2014年12月到2015年12月在延安大学附属医院产科门诊或住院部就诊的被诊断为GDM的妊娠妇女120例，设为病例组（GDM组），随机选取在同时期来我院就诊的，糖耐量正常的妊娠妇女120例作为正常对照组（NGT组），所有入选的孕妇产检时都测身高、体重，详细询问孕前体重，孕期体重增长、计算孕前体质指数，并询问孕次、产次、是否有糖尿病家族史等情况；空腹血糖的测定采用糖氧化酶比色法，空腹胰岛素用放射免疫法测定，ELISA法分别测定空腹BAPN、UAPN；并计算HOMA-IR与孕前及孕晚期BMI。结果：1.GDM组在年龄、孕周、孕次和产次及孕前体重BMI与NGT组差异均无统计学意义（分别为28.9±2.96岁、39.5±1.40周、1.82±1.03次、0.11±0.18次、20.9±0.18kg/m2和28.8±3.01岁、39.1±1.51周、1.72±0.58次、0.10±0.15次、20.5±0.12kg/m2，P均>0.05）。孕期体重的增加、分娩时的BMI及糖尿病家族史阳性率均高于NGT组，结果具有显著差异性（分别为18.95±4.63kg/m2、31.43±3.71kg、30.80%（37）和15.72±3.52kg/m2、25.71±3.71kg、6.67%（8），P均<0.05）。 2．GDM组BAPN、UAPN水平显著低于NGT组（分别为5.30±3.03μg/ml、5.24±1.63和12.02±5.89μg/ml、8.92±1.12μg/ml，P均<0.05）；而FBG、Fins和HOMA-IR均高于NGT组，两组比较均具有显著性差异（分别为5.12±1.27mmol/L、15.42±7.90mIU/L、3.66±0.32和4.25±0.98mmol/L、10.81±3.12mIU/L，3.27±0.27，P均<0.05）。3.BAPN水平与其他各因素的相关性：经相关分析显示：孕妇血清脂联素水平与HOMA-IR（r=-0.302，P=0.002）、FBG(r=-0.31，P=0.001)、Fins（r=-0.205，P=0.037）、孕晚期BMI（r=--0.295，P=0.047）呈显著性负相关，与孕妇年龄、孕周、孕前体重BMI、产次均无明显相关性（P﹥0.05）。4.UAPN水平与其他各因素的相关性：经相关分析显示：孕妇尿脂联素水平与HOMA-IR（r=--0.342，P=0.001）、FBG(r=-0.36，P=0.001)、Fins（r=-0.265，P=0.023）、孕晚期BMI（r=--0.235，P=0.036）均呈显著性负相关。而与孕妇年龄、孕周、孕前体重BMI、产次均无明显相关性（P﹥0.05）。5.以GDM为因变量，以年龄、孕前BMI、孕期体重增加、孕晚期BMI、空腹胰岛素、空腹血糖、血脂联素、尿脂联素及有否糖尿病家族史为自变量行多元线性回归分析，结果显示低脂联素血症、低的尿脂联素状态、分娩时BMI、孕期体重增加和具有糖尿病家族史均是发生GDM的危险因素。结论：1．GDM组BAPN、UAPN水平均明显低于NGT组，而且和孕期体重增加、分娩时BMI、糖尿病家族史呈负相关，表明APN可能成为评估GDM糖代谢异常程度的指标。2.GDM组与NGT组相比较除了存在生理性的胰岛素抵抗外，还存在着更为严重的胰岛素抵抗状态，且与APN下降的水平相关。3.低脂联素血症、低尿脂联素状态、分娩时BMI、孕期体重增加和具有糖尿病家族史均是发生GDM的高危因素。关键词：妊娠期糖尿病；血脂联素；尿脂联素；胰岛素抵抗 CorrelationofbloodadiponectinandinsulinresistanceandurinaryadiponectininpatientswithgestationaldiabetesAbstractObjective:GDMisapregnancybeforenormalglucosemetabolism,Pregnancyoraftertheoccurrenceofabnormalglucosemetabolismwasfirstdiscoveredapregnancy-specificdisease,Itspathogenesishasnotbeenfullyelucidated.ThisstudybymeasuringtheGDMgroupandNGTgroupofmaternalserumadiponectin,urinaryadiponectinandfastinginsulinlevels,tolearnmoreaboutGDMwomenwithNGTpregnantwomeninpregnancyserum,thecaseofurinaryadiponectinlevelsandinsulinresistanceanditsrelevancetofurtherexplorethepossibledevelopmentofGDMmechanismstopromoteeugenics.Methods:AccordingtotheAmericanDiabetesAssociationpublishedIADPSGcriteriaselectedinDecember2014toDecember2015inYan'anUniversityAffiliatedHospitalmaternityclinicorinpatienttreatmentofGDMwasdiagnosed120casesofpregnantwomen,tothecasegroup(GDMgroup),randomlyselectedinthesameperiodtoourhospital,andnormalglucosetoleranceinpregnantwomenwith120casesasnormalcontrolgroup(NGTgroup)aremeasuredheight,weight,allselectedpregnantwomengivingbirth,askedindetailaboutpre-pregnancyweight,weightgainduringpregnancycalculatedpre-pregnancybodymassindex,andaskedgravidity,parity,whetherthereisafamilyhistoryofdiabetes,etc;fastingglucoseoxidasecolorimetricmethodusingsugar,fastinginsulinbyradioimmunoassay,ELISAmethodwasfastingBAPN,UAPN;calculateHOMA-IRandthirdtrimesterofpregnancyBMI.Result:1.GDMgroupinage,gestationalage,parityandgraviditypre-pregnancyweightandBMINGTgroupdifferenceswerenotstatisticallysignificant(28.9±2.96years, respectively,39.5±1.40Zhou,1.82±1.03times,0.11±0.18times,20.9±0.18kg/m2and28.8±3.01years,39.1±1.51Zhou,1.72±0.58times,0.10±0.15times,20.5±0.12kg/m2,P>0.05).Increasedpregnancyweight,BMIandfamilyhistoryofdiabetespositiverateofdeliveryishigherthanNGTgroup,theresultshavesignificantdifference(respectively18.95±4.63kg/m2,31.43±3.71kg,30.80%（37）and15.72±3.52kg/m2,25.71±3.71kg,6.70%(8),P<0.05).2.GDMgroupBAPN,UAPNsignificantlylowerthanNGTgroup(5.30±3.03μg/ml,5.24±1.63and12.02±5.89μg/ml,8.92±1.12μg/ml,P<0.05);andFBG,FinsandHOMA-IRwerehigherthanNGTgroup,thetwogroupshavesignificantdifference(respectively5.12±1.27mmol/L,15.42±7.90mIU/L,3.66±0.32and4.25±0.98mmol/L,10.81±3.12mIU/L,3.27±0.27,P<0.05).3.BAPNlevelsandotherfactorscorrelation:Thecorrelationanalysisshowed:maternalserumadiponectinlevelsandHOMA-IR(r=-0.302,P=0.002),FBG(r=-0.31,P=0.001),Fins(r=-0.205,P=0.037),thethirdtrimesterBMI(r=-0.295,P=0.047)wassignificantlynegativelycorrelatedwithmaternalage,gestationalage,pre-pregnancyweightBMI,parity,nosignificantcorrelationsex(P>0.05).4.UAPNlevelsandotherfactorscorrelation:Thecorrelationanalysisshowed:urineofpregnantwomenadiponectinlevelsandHOMA-IR(r=-0.342,P=0.001),FBG(r=-0.36,P=0.001),Fins(r=-0.265,P=0.023),thethirdtrimesterBMI(r=-0.235,P=0.036)showedasignificantnegativecorrelation.Andwithmaternalage,gestationalage,pre-pregnancyweightBMI,paritywasnosignificantcorrelation(P>0.05).5.GDMasthedependentvariable,age,pre-pregnancyBMI,weightgainduringpregnancy,latepregnancyBMI,fastinginsulin,fastingglucose,bloodadiponectinurinaryadiponectinandwhetherfamilyhistoryofdiabetesasindependentvariablesrowMultiplelinearregressionanalysistheresultsshowhypoadiponectinemia,lowurineadiponectinstate,childbirthBMI,weightgainduringpregnancyandhavingafamilyhistoryofdiabetesareriskfactorsforGDM.Inconclusion:1.GDMgroupBAPN,UAPNweresignificantlylowerthanNGTgroup,andweightgainandpregnancy,childbirthBMI,familyhistoryofdiabeteswasnegativelycorrelated. 2.GDMgroupcomparedwithNGTgroupinadditiontothepresenceofthephysiologicalinsulinresistance,buttherearestillmoresevereinsulinresistance,andisassociatedwithdecreasedlevelsofAPN.3.hypoadiponectinemia,lowurineadiponectinstate,childbirthBMI,weightgainduringpregnancyandhavingafamilyhistoryofdiabetesareathighriskfactorsforGDM.Postegraduate:CuiJunfen(MajorObstericsandGynecology)Directedby:Prof.LuoXueKeywords:Gestationaldiabetesmellitus;Bloodadiponectin;UrinaryAdiponectin；Insulinresistance. 目录引言...............................................................1第一章研究对象与方法................................................41.研究对象.........................................................42.研究方法.........................................................53.统计学分析.......................................................8第二章结果.........................................................91.两组孕妇的一般临床资料的比较.....................................92.两组孕妇实验室资料的比较........................................103.脂联素与其他各项指标的相关性....................................11第三章讨论.........................................................12第四章结论.........................................................17附图...............................................................18参考文献.............................................................21综述...............................................................25致谢...............................................................33读研期间发表的论文...................................................35 妊娠期糖尿病患者血清、尿脂联素与胰岛素抵抗的变化及其相互关系引言[1]妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指妊娠前糖代谢正常，妊娠后才发生或首次发现的糖尿病，是一种妊娠期特有疾病。它的发生率世界各国报道不一，在美国最新报道GDM的发生率为5-6%15-20%，它的范围波动与人口[2]统计的波动、所有的筛选方法和所使用的诊断标准有关；我国GDM的发病率文献报道为1%～5%，但近年来随着生活水平的提高，GDM的发病率有着明显增高[1]的趋势。GDM是孕期严重危害孕妇及胎儿健康的常见妊娠期并发症之一，对于血糖控制不佳或病情较重的孕妇，对母、儿影响较大，可引起孕妇代谢功能紊乱，常见的并发症有：易发生流产、早产、死胎、死产、羊水过多、巨大儿、肩难产、孕妇易泌尿系感染、胎儿畸形、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫、新生儿低血糖、新生儿低钙血症、新生儿高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征及孕妇糖尿病酮症酸中毒等，对母儿的近、远期并发症均较高。研究表明高龄产妇、种族差异性、肥[3,4]胖特征和有糖尿病家族史均是发生GDM的高危因素。GDM一般在分娩后，糖代谢即可恢复到正常，但有文献报道约13的GDM妇女在产后5-10年中可进展为[5]2型糖尿病（T2DM）。近期多项调查研究显示：妊娠期曾被诊断为GDM的患者，[6,7,8]这一妊娠期并发症史将是导致其患T2DM和心血管疾病明确的高危因素。有研究显示，将代谢组学与OGTT试验结合起来，可以作为一种有效的方法来显示GDM[9,10]独特的代谢表型。但GDM的发病机制至今仍不明确，经过近年来的研究，目前较为一致的观点有：GDM不是由单一病因所导致的妊娠期并发症，而是由多种复合因素所导致的一种孕期综合征。近来研究发现：GDM在流行病学、病理学和生理学上与2型糖尿病都有着一定的相似点，其中IR与胰岛素分泌功能不足是二[11]者在发病中的重要病理生理学基础，而IR在GDM发病中占有主导地位。–1– 胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）是指组织细胞或靶细胞（主要指脂肪、肌肉、肝组织）对一定生理浓度的胰岛素所带来的生物反应性下降或者消失。由于胰岛素具有较为多样的生物学功能，因此在发生了胰岛素抵抗的情况时，糖代谢、蛋白质与脂质的代谢、水与电解质的代谢也会发生相应的改变。正常的妊娠过程就是一种生理性IR状态，GDM妇女均在外周血循环中存在着胰岛素敏感性下降这一[12,13]特点。从妊娠早期开始，随着孕周的增长变化，胎儿由于生长发育对营养需求的量进行性增加，胎儿所需能量的主要来源是通过胎盘从母体获得营养，而妊娠期妇女血浆葡萄糖水平随着孕周增长而有所下降，空腹血糖水平也较妊娠前降低10%左右；随着孕周的增长，到妊娠中后时期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质分泌相对增加，如瘦素、肿瘤坏死因子、胎盘生乳素、孕酮、雌激素、胎盘胰岛素酶和皮质醇等均能使得妊娠妇女胰岛素敏感性随着妊娠进展而下降，孕期机体为了维持正常的糖代谢状态，对于胰岛素的需求量必然相应的有所增加，而对于一些胰岛素分泌功能下降的妊娠妇女，母体分泌的胰岛素量将不能代偿异常加重的IR，也就不能对这[14,15]一生理变化做出代偿而使得血浆葡萄糖水平升高，进而出现了GDM。近年来一系列相关性研究表明，从出现胰岛素抵抗状态到发展为妊娠期糖尿病的过程中脂肪细胞及由其分泌的脂肪细胞因子如肿瘤坏死因子、瘦素、游离脂肪酸、APN、抵抗素等因子在介导IR中发生的作用日益受到了关注。女性一生中脂肪聚积最快的时期是在妊娠时期，目前研究普遍认为随着妊娠期母亲机体内脂肪含量的增加和胎盘的的生长，脂肪细胞因子的合成与分泌量也有所增高，并且参与妊娠过程中机体能量的代谢调节，从而可以进一步介导胰岛素的活性。同时，因为生物具有多样性，妊娠期糖尿病妇女相较正常妊娠妇女脂肪细胞因子的合成、分泌、调节和受体的表达均存在着差异性，并且与胰岛素抵抗特性相关，提示了脂肪细胞因子调节功能的降低或者失调可能参与着GDM的发生与发展。脂肪组织是人体最重要的内分泌器官之一，可以合成与分泌许多可以调控机体[16]代谢和能量平衡的细胞因子，由脂肪组织分泌的细胞因子包括：瘦素（leptin）、[17][18]肿瘤坏死因子-a（tumornecrosisfactor-a）、脂联素（adiponectin）、新发现的[19][20][21]抵抗素（resistin）、白细胞介素6（interleukin，IL-6）、内脂素（Visfattin）、–2– [22][23]脂类快速趋化因子（fasting-inducedadiosefactor，FIAF）、apelin、视黄醇结[24][25]合蛋白4（retinol-binging4，RBP4）和趋化素等。脂联素、胰岛素抵抗是近几年来的研究热点，有文献报道，脂联素是一种由脂肪细胞分泌的特异性脂肪细胞因[16]子，它的功能和代谢综合征紧密相关，并在血循环中大量的存在。也有研究认为尿中也含有一定量的脂联素。近年来研究表明，尿脂联素可以成为2型糖尿病血管[27][28]损伤的独立性预测因子,也可反应早期肾小球损害。近年来研究认为脂联素是[29]由脂肪细胞特异性分泌的，但在一定条件下肝细胞也可分泌一定量的脂联素。然而，随着对脂联素越来越多的研究发现：①对于高危冠状动脉疾病患者的预后血脂[30][31]联素不能给出有效的预测；②在印度长期糖尿病患者中血脂联素反而升高；近年来，随着人们对血清脂联素研究的深入透彻，对其在预测判断心、脑血管患者的预后生存方面所产生的争议越来越多，相比之下，尿脂联素在预测判断糖尿病患者[32]血管损伤方面的功能却越来越受到研究者的关注。近来有研究表明，尿脂联素在[33]于预测判断颈动脉中膜的厚度方面优先于尿微量白蛋白。所以设计本实验，进一步探讨尿脂联素在GDM患者发病中的作用。本实验通过研究血清脂联素、尿脂联素水平与妊娠期胰岛素抵抗的情况及其相关性，其目的在于能够提高识别妊娠期糖尿病妇女孕期胰岛素抵抗的能力，期望能够进一步通过研究以明确脂联素在胰岛素抵抗、妊娠期糖尿病发病机制中的作用，得以能够早期识别GDM，进一步可以为早期通过行为、生活饮食干预等方法预防GDM的发生提供理论依据，从而可以改善母婴预后，实现优生理念；并且可以对GDM孕妇的产后随访的方法提出理论依据，有利于对延迟或防止心血管疾病、2型糖尿病的发生发展起到一定的预防作用。目前国内对于血清脂联素与妊娠期糖尿病的研究报道比较多见，但对于将尿脂联素作为预测妊娠期糖尿病发病风险的研究报道国内却少见报道，故而设计本实验，将对妊娠期糖尿病患者血清、尿脂联素水平与胰岛素抵抗的情况及其相关性做进一步的相关性研究。–3– 第一章研究对象与方法1.研究对象1.1研究对象来源：根据美国糖尿病学会发表的IADPSG标准，选取2014年12月到2015年12月在延安大学附属医院产科门诊或住院部就诊的被诊断为GDM的妊娠妇女120例，设为GDM组。随机选取在同时期来我院就诊的，糖耐量正常的妊娠妇女120例作为正常对照组（NGT组），两组孕妇均于37w～42w之间住院分娩。1.2实验室诊断标准：GDM诊断标准参照2011美国糖尿病学会推出的IADPSG为标准。具体为：所有之前未诊断为患有糖尿病的孕妇，均在妊娠24w～28w之间及以后，进行75g葡萄糖耐量试验（OGTT试验），分别测孕妇空腹、服糖后1小时与服糖后2小时的血糖，任何一项血糖水平达到或超过上述水平着，就可诊断为GDM，即空腹≧5.1mmol／L，服糖后1小时≧10.0mmol／L，服糖后2小时≧8.5mmol／L。试验期间给与其中妊娠期糖尿病诊断成立的孕妇以健康宣教和饮食与运动等方面的指导治疗。OGTT的具体操作方法：进行OGTT试验前1天晚餐后至少禁食8小时至第二天清晨（试验最迟不要超过次日上午9时），将进行OGTT试验的前3天均保持正常体力活动、每天正常进食（即保持每天摄入体内的碳水化合物不低于150g），试验期间保持安静、静坐、禁烟。检查时，将含有75g葡萄糖的液体300ml在5分钟内口服饮入，从第一口饮用葡萄糖水开始计算时间，分别抽取服糖前、服糖后1小时、服糖后2小时的静脉血、将其放入含有氟化管的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。1.3排除标准：所有入选对象均需排除妊娠前糖尿病，感染、甲状腺疾病、高血压、心血管疾病、结缔组织病，肝肾疾病、多囊卵巢综合征病史及多胎妊娠，排除此次妊娠有–4– 其他妊娠合并症，孕期有接受过胰岛素治疗，孕期三维超声和唐氏筛查提示高风险等妊娠妇女。2．研究方法2.1一般人体数据资料的收集：所有入选的妊娠妇女产检时都由专人测量其身高（cm）、体重（kg），详细询2问孕前体重，计算孕前体质指数[BMI=孕前体重（kg）/身高（㎡）]及计算孕期体重增长，并询问孕次、产次、是否有糖尿病家族史等情况。2.2实验标本采集：所有受试者均于37w～42w清晨空腹（隔夜禁食8‐10小时），安静状态下抽取肘前静脉血4ml，静置1小时内,3000r/min离心15min分离血清，取200μl用于空腹血糖及空腹胰岛素的测定，其余血清均放置于‐80℃低温冰箱保存，同时留取所有受试者24h尿，摇匀后取2ml至于‐80℃冰箱保存，待集中同批检测BAPN、UAPN。2.3糖代谢相关指标检测方法：空腹血糖(FPG)的测定采用糖氧化酶比色法，空腹胰岛素(Fins)的值用放射免疫法测定，二者均由我院检验科测定。根据空腹血糖及空腹胰岛素值用HOMA稳态模型=FBG(mmol/L)×Fins(mIU/L)/22.5评估HOMA-IR，数值越大表明胰岛素抵抗程度越重。2.4BAPN与UAPN的测定2.4.1实验的主要试剂：采用ELISA法测定BAPN与UAPN，试剂盒为上海杏宜生物科技有限公司提供的人脂联素（APN）定量酶联免疫试剂盒，批内变异指数8%，批间变异指数12%，方法灵敏度为0.1ng/ml，操作方法严格按照说明书进行。2.4.2实验所用的主要仪器：-80℃储存冰箱（DW-HL388中科美菱低温科技有限公司）-25℃储存冰箱（DW-YL270中科美菱低温科技有限公司）KJ-201A型振荡器（江苏康健医疗用品有限公司）TG16-WS高速离心机（上海麦尚科技仪器有限公司）–5– 微量加样器（上海博光生物科技有限公司）恒温水浴箱（国光医疗器械厂）罗氏Cobase601型全自动电化学发光免疫分析系统（德国罗氏公司）MultiskanMk3型酶标仪（赛默飞世尔上海仪器有限公司）。2.4.3实验原理：本试剂盒将ELISA法测定血标本及尿标本中人脂联素（APN）水平。使用纯化的人脂联素（APN）抗体包被微孔板，制作成固相抗体，在包被的单抗的微孔内按次加入脂联素（APN），然后与辣根过氧化物酶（HorseradishPeroxidase,HRP）标记的APN抗体相结合，最终形成一抗体-抗原-酶标记抗体的复合物，在经过反复彻底的洗涤后加入底物TMB来显色。在HRP酶的催化作用下TMB变化为蓝色，然后在酸的作用下最终转变为黄色。显现的颜色深浅程度与样品中APN的含量呈正相关。在450nm波长下使用酶标仪测定其吸光度（即OD值），然后通过标准曲线就可以计算出血标本及尿标本中的人脂联素浓度值。2.4.4试剂盒组成：人脂联素（ADP）酶联免疫分析试剂盒内含有：30倍浓缩洗涤液20ml×1瓶、酶标试剂6ml×1瓶、酶标包被板12孔×8条、样品稀释液6ml×1瓶、显色剂A液6ml×1瓶、显色剂B液6ml×1瓶、终止液6ml×1瓶、标准品（4000pg/ml）0.5ml×1瓶、标准品稀释液1.5ml×1瓶、封板膜2张、密封袋1个。2.4.5操作步骤：将待测血清、尿液样品从-80℃冰箱中拿出，室温下解冻，解冻后以3000转/分的转速离心10分钟，以去除冷冻后凝固析出的纤维蛋白，然后检测，整个实验过程中尽量做到避免反复融冻。（1）标本的稀释：待测血清及尿液标本均按1：5000进行稀释，备用。（2）标准品的配置：1支APN标准品加入250ul的样品液中混匀后得到了12ng/ml的标准液，按倍稀释得到12ng/ml-0.1ng/ml系类浓度梯度的标准液，其中样品液作为0点标准品。–6– （3）加样：分别设置空白对照孔、标准孔及待测样品孔，其中空白对照孔内不加入样品与酶标试剂，余下各步操作均相同。然后在酶标包被板上准确的加入50µl的标准品，对等待检测的样品孔内依次加入40µl的样品稀释液、10µl的待测样品，即得到的样品最终的稀释度为5倍。注意每次加样时做到将样品加入酶标板的孔底部，小心尽量不触碰到孔壁，然后在振荡器上将其轻轻振动混匀即可。（4）温育：使用洁净的封板膜将各组酶标包被板封板后，小心置于37℃温育箱中温育0.5小时。（5）配液：在等待温育的过程中取出试剂盒提供的30倍浓缩洗涤液，用蒸馏水按照1：30倍比例稀释后，待用。（6）洗涤：从温育箱中拿出酶标包被板，小心揭掉各组封板膜，弃取液体并晾干，然后向每孔均用洗涤液加满，静置30秒后弃去，如此重复5次，并拍干。（洗板过程中严格控制添加洗涤液的量，不可超过酶标板孔的高度，以免发生交叉污染，影响实验效果）（7）加酶：各组每孔加入50µl的酶标试剂，在振荡器上轻轻震荡混匀。除外空白孔。（8）二次温育：操作同（3），注意分板膜为一次性使用，避免交叉污染，此步骤用新的封板膜封板。（9）二次洗涤：操作同（5）。（10）显色：各组每孔都首先加入50µl的显色剂A，再加入50µl的显色剂B，在振荡器上将其轻轻震荡混匀，置于在37℃温育箱中避光、显色15分钟。（此时酶标版个孔显现出蓝色，且每孔颜色深浅不同）（11）终止：各组每孔加入50µl终止液，终止反应，此时可见蓝色即刻转为黄色，每孔颜色深浅不同。（12）测定：在加终止液后15分钟以内进行吸光度（即OD值）的测定，以空白空调零，在用450nm波长的酶标仪依序测量各孔的吸光度，并记录数据。（13）计算：首先在坐标图纸上制作出标准曲线，用标准品的浓度作为横坐标，OD值作为纵坐标绘制，然后根据样品测得的OD值对应标准曲线查出其相应的浓–7– 度；再乘以稀释的倍数，即为待测样品的实际浓度。即BAPN及UAPN浓度=稀释标本浓度×5000。或者也可以根据标准曲线计算得出的直线回归方程式，将所得的样品OD值代入，计算出样品浓度，在同样乘以稀释倍数即为待测样品的实际浓度。3.统计学分析所有资料都用MicrosoftExcel软件建立数据库，所获的数据均采用SPSS21.0进行统计软件处理，ELISA法测得的GDM组与NGT组中BAPN、UAPN的浓度均用均值±标差(±s)表示，组间比较采用t检验分析，相关性分析采用Pearson简单相关分析和多元线性相关分析，均以α＝0.05为检验水准，P<0.05认为差异具有统计学意义。–8– 第二章结果1.两组妊娠妇女一般临床数据资料的比较GDM（n=120）组与NGT组（n=120）在年龄、孕周大小、孕次和产次及孕前体重BMI方面差异均无统计学意义（P>0.05）。而GDM组分娩时BMI、孕期体重增加及糖尿病家族史阳性率均高于NGT组，差异具有显著差异（P<0.05）；详见表1、图1、图2。表1：两组一般临床资料的比较观察指标NGT组GDM组例数（例）120120年龄（岁）28.8±3.0128.9±2.96孕周（周）39.1±1.5139.5±1.40孕次（次）1.72±0.581.82±1.03产次（次）0.10±0.150.11±0.182孕前体重指数（kg/m）20.5±0.1220.9±0.18*孕期体重增加（kg）15.12±3.5218.95±4.632*分娩时体重指数（kg/m）27.51±3.7131.43±3.71*糖尿病家族史阳性率（%）6.67(8)30.8(37)注:数值均以±s表示，*P<0.05组间差别具有统计学意义4035302520NGT组15GDM组1050年龄孕周孕次产次图1：两组一般临床资料的比较(±s)–9– 35302520NGT组15GDM组1050孕前BMI孕期体重增加分娩时BMI糖尿病家族阳性率图2：两组一般临床资料的比较(±s)2.两组孕妇实验室资料的比较GDM组BAPN、UAPN水平显著低于NGT组（分别为5.30±3.03μg/ml、5.24±1.63和12.02±5.89μg/ml、8.92±1.12μg/ml，P均<0.05）；而FBG、Fins和HOMA-IR均高于NGT组，两组数据比较均具有显著性差异（分别为5.12±1.27mmol/L、15.42±7.90mIU/L、3.66±0.32和4.25±0.98mmol/L、10.81±3.12mIU/L，3.27±0.27，P均<0.05），见表2、图3。表2：两组孕妇实验室资料的比较组别空腹血糖（mmol/L）空腹胰岛素血清脂联素尿脂联素（mIU/L）（μg/ml）（μg/ml）NGT组4.25±0.9810.81±3.1212.02±5.899.92±1.12GDM组5.52±1.2715.42±7.905.30±3.035.24±1.63注：数值均以±s表示，与对照组比较P值均小于0.05–10– 16141210NGT组8GDM组6420血脂联素尿脂联素FBGFINS图3：两组孕妇实验室资料的比较3.脂联素与其他各项指标的相关性3.1BAPN水平与其他各因素的相关性：经相关性分析显示：孕妇血清脂联素水平与HOMA-IR（r=--0.302，P=0.002）、FBG(r=-0.31，P=0.001)、Fins（r=-0.205，P=0.037）、孕晚期BMI（r=--0.295，P=0.047）呈显著性负相关，与孕妇年龄、孕周、孕前体重BMI、产次均无明显相关性（P﹥0.05），见附图4-1，4-2，4-3。3.2UPAN水平与其他各因素的相关性：经相关性分析显示：孕妇尿脂联素水平与HOMA-IR（r=--0.342，P=0.001）、FBG(r=-0.36，P=0.001)、Fins（r=-0.265，P=0.023）、孕晚期BMI（r=--0.235，P=0.036）均呈显著性负相关。而与孕妇年龄、孕周、孕前体重BMI、产次均无明显相关性（P﹥0.05）见附图4-4，4-5，4-6。3.3以GDM为因变量，以年龄、孕前BMI、孕期体重增加、孕晚期BMI、空腹胰岛素、空腹血糖、血脂联素、尿脂联素及有否糖尿病家族史为自变量行多元线性回归分析，结果显示低脂联素血症、低的尿脂联素状态、分娩时BMI、孕期体重增加和具有糖尿病家族史均是发生GDM的高危因素。–11– 第三章讨论GDM是一种妊娠前糖代谢正常，妊娠后才发生或首次发现糖代谢异常的一种妊娠期特有疾病。糖尿病孕妇中多数为妊娠期糖尿病，约占90%以上。GDM的发生率世界各国报道不一，最新报道范围约为1%～14%，我国GDM的发病率报道为[1]1%～5%，但近年来却有着明显增高的趋势。妊娠期糖尿病对母、儿影响极大，对于病情较重或血糖控制不佳者，母儿的近、远期并发症均较高，严重危害着母、儿的健康，妊娠期高血糖对母儿常见的并发症有：可引起孕妇代谢功能紊乱，孕早期易发生流产、早产，孕晚期易见死胎、死产，孕期易合并羊水过多，新生儿体重过高，巨大儿的发生率增高，导致肩难产，孕妇易合并泌尿系感染，胎儿易发生宫内畸形、宫内生长受限、宫内窘迫，新生儿易发生低血糖、低钙血症、高胆红素血症及呼吸窘迫综合征等，另外血糖控制不佳的GDM孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒等，对母儿的近、远期并发症均较高。文献报道近1/3的GDM妇女在产后10年内发展成为了T2DM，而且其后代患代谢综合征的发病率明显上升。（一）妊娠期糖尿病与胰岛素抵抗GDM的发病机制尚不清楚，目前研究认为孕期胰岛素抵抗是其发病的重要环节。IR是指组织细胞或靶细胞对一定生理浓度的胰岛素产生的生物反应性不敏感或反应消失。因为胰岛素具有多种的生物学作用，因此在发生IR时，除了葡萄糖代谢、电解质和水、蛋白质及脂质的代谢也都会发生相应的改变。妊娠期是因为具有生理性的胰岛素抵抗而导致能形成糖尿病的倾向，然而仅有约3%-5%的妊娠期妇女–12– 最终易发生GDM，大部分GDM患者在分娩后糖代谢能够恢复至正常，但也有少数的GDM患者于产后5-10年转化为2型糖尿病。表明单一因素的生理性胰岛素抵抗尚不足以引起GDM的发生。本组实验结果显示GDM组空腹胰岛素水平、孕期体重增长指数、HOMA-IR以及糖尿病家族史阳性率均高于NGT组，差异均具有统计学意义。这与文献研究报道一致，表明GDM组孕妇与正常妊娠女性相比较不仅有着生理上的胰岛素抵抗状[34]态，还有着病理上的更为严重的胰岛素抵抗状态；严重的胰岛素抵抗、身体脂肪含量增加均是导致GDM发生的主要临床特点。发生GDM的妊娠妇女大多数是处于糖尿病前期状态或存在有慢性胰岛素抵抗的特点，随着妊娠进展，获得性胰岛素抵抗较前加重，孕期GDM患者为了代偿这种病理性胰岛素抵抗状态，引起胰岛素β细胞明显肥大与增生，这样使得胰岛素分泌量增加，从而用血中高的胰岛素水平状态来维持整个孕期血糖水平的平衡，当胰岛素抵抗的严重程度不能用这种方式代偿时，就表现出了不同程度上的糖耐量异常，甚至就发生了GDM。（二）脂联素特点与功能脂联素（adiponectin,APN）,是在1995年由纽约爱因斯坦医学院的Scherer等人新发现的一种质量为30ku并含有244个氨基酸的多肽分子，它是一种具有脂肪细[35]胞特异性的血浆激素蛋白质，由脂肪细胞产生和分泌，其基因定位于3q27;APN与2型糖尿病的发生、肥胖、胰岛素抵抗状态、糖尿病的血管病变以及动脉粥样硬化等都存在着一定的相关性。随着研究的进一步深入，发现APN与妊娠期糖尿病的发生有着密切的关系；人类的APN基因位于染色体3q27，为apM1型基因，全[35]长大约17kb，是由2个内含子和3个外显子组成的启动子区域，是2型糖尿病与代谢综合征与的易感基因位点。人类APN包含有244个氨基酸残基组成，是脂肪细胞表达最多的细胞激素，它依靠C端的球形区域构成3聚体，在循环中以低分子量的3聚体、6聚体和高分子量的12～18聚体形式(HMW)存在，但高分子量的12～18聚体形式(HMW)更能增加胰岛素的敏感性。血清APN水平受基因突变、种族、性别、饮食因素的影响，其中糖皮质激素、胰岛素、性激素、TNF-a、儿茶酚胺、IL-6等对APN表达起着一定的抑制作用，TNF-a可能是最主要的反馈抑制因素。–13– 而胰岛素样生长因子（IGF）-2和过氧化物酶体增生物启动受体（PPAR）-γ激动剂[36]则是APN表达的增强剂。有文献报道人血清APN浓度范围在0.5～30μg／mL。其浓度约占血浆总蛋白的0.01％,是廋素含量的1000倍,不受进餐的影响。APN在体内具有抗动脉粥样硬化、调节炎症反应、增强胰岛素敏感性等多种生物学作用，与维持机体能量和代谢有关，是心血管损伤、胰岛素抵抗的重要保护因子。（三）脂联素与胰岛素抵抗APN与IR的相互关系是近年来的研究热点之一。研究表明血清APN水平与[37]胰岛素敏感性存在着正相关关系。Catalano等研究发现胰岛素敏感性降低与低脂联素血症密切相关。Kubota等在2002年的研究中，杂合子小鼠（adpio-／-）表现为有糖耐量异常并伴有中度的IR，这项研究提供了第1个直接的证据证明了脂联素具有胰岛素抵抗的作用。以上各项研究均证明了脂联素可以使是一种胰岛素增敏性提高，是一种胰岛素增敏性激素，脂联素功能不全或完全缺乏可能会引起胰岛素抵抗状态的发生。脂联素能够通过抑制肝糖原的生成和增加游离脂肪酸的氧化来改善IR的状态，同时它在胰岛素信号传递系统中也起着一定的作用。本研究提示GDM组妇女较NGT组妇女相比较，表现出越来越强的胰岛素抵抗状态，而孕妇血清脂联素、尿液中脂联素水平则呈下降趋势，GDM组与NGT组，BAPN与UAPN水平均具有显著性差异；经相关性分析显示：在GDM组，BAPN、UPAN水平均与HOMA-IR、FBG、Fins、孕晚期BMI呈显著性负相关。经多元线性回归分析，显示低脂联素血症、低的尿脂联素状态、分娩时BMI、孕期体重增加和具有糖尿病家族史均是发生GDM的高危因素。这说明GDM患者血清或尿中脂联素下降水平与过高的体重增加及胰岛素抵抗严重程度密切相关。与文献报道一致。（四）妊娠期糖尿病患者脂联素水平研究表明，随着妊娠进展，从孕早期开始，NGT和GDM孕妇血清脂联素水平[38]均呈进行性下降，GDM孕妇下降较为明显，两者数据有显著性差异。Williams等研究发现当血清脂联素≦6.4μg/ml时，孕期妇女发生GDM的危险性将增加4.6倍，母亲体内血清脂联素每下降1μg/ml时，孕期发生GDM的可能性将增加20%；–14– 本组实验结果提示GDM组与NGT组血清、尿脂联素水平分别为5.30±3.03μg/ml、5.24±1.63和12.02±5.89μg/ml、8.92±1.12μg/ml，随着妊娠进展，孕妇糖代谢异常加重，孕妇血清脂联素、尿液中脂联素水平均逐渐下降。且BAPN、UAPN浓度均与HOMA-IR、FBG、Fins、孕晚期BMI呈显著性负相关，与文献报道结果一致，可以认为GDM患者血清脂联素、尿脂联素下降水平与都与胰岛素抵抗严重程度及过高的体重增加密切相关。孕期发生GDM的孕妇未来发生2型糖尿病的危险明显增高。经多元性回归分析显示出：低血清、尿脂联素水平、孕期体重增长BMI以及糖尿病家族史均为妊娠妇女发生GDM的高危因素。即可认为由脂肪细胞分泌的APN为胰岛素的增敏剂，也是GDM的一个保护性细胞因子，妊娠中脂联素水平的降低是由高胰岛素血症、高脂肪含量、高血糖状态三者相互作用导致的结果，低的BAPN、UAPN水平均可以不同程度的使胰岛素的敏感性降低，从而使得胰岛素抵抗的发生显著性增加。（五）研究GDM患者胰岛素抵抗与血清脂联素、尿脂联素水平的临床意义对于易患GDM的高危人群，在整个孕期可以通过饮食控制、运动指导等方式来减少GDM的发生与发展，如此虽然可以增强孕妇孕期对胰岛素的敏感性，减少[34]孕妇孕期的并发症，但有时却会过度指导，导致胎儿在宫内发育的异常，因此最近几年来有越来越多的研究来关注一些新的、具有潜在的胰岛素预测及调控因子，如脂联素、瘦素等新型脂肪细胞因子，这样就可以早期预测通过或调节妊娠期糖尿病妇女胰岛素抵抗的状态，以逆转其糖代谢紊乱状态，来减少孕期并发症对母儿的损害，有利于优生。本实验结果显示GDM组与NGT组相比较BAPN与UAPN水平是呈下降趋势的，差别具有显著性差异，且BAPN、UAPN水平与HOMA-IR、FBG、Fins、孕晚期BMI呈显著性负相关。本实验证脂联素可能参与GDM的发生发展，血清、尿脂联素水平在GDM的中呈持续性降低趋势，由此，可以认为血清脂联素与尿脂联素都将可以作为判断糖代谢程度异常的指标。既往有文献报道关于妊娠各阶段中血清APN水平变化与GDM的相关性研究，其中Williams研究报道了GDM与妊娠早期之间的关系，他认为孕早期的GDM患–15– [38]者血清脂联素水平低于正常孕妇。也有研究报道妊娠中期GDM患者血清脂联素水平也是低于正常孕妇血清脂联素水平的。本次研究结果显示血清脂联素、尿液中脂联素水平均与孕龄没有相关性，与以往的研究结果存在着差异性，这一差异性也是本次实验的不足之处，由于观察时间的局限，本次试验对象均为孕晚期临产前的妊娠女性，研究的胎龄范围也较局限，未能完整的表现出孕妇BAPN或UAPN浓度与胎龄的相关性，在结果的判定上尚显不足，这一问题需要在未来进行进一步研究和完善。（六）展望APN是近几年新发现的主要由脂肪细胞分泌的一种细胞因子，它有可能成为一种新的较为理想的胰岛素增敏剂。作为药物它可能具有以下优点：（1）可以降血糖、血脂与防止血管动脉粥样硬化的发生；（2）脂联素可以发挥降血糖作用的同时不增加机体体重；（3）在2型糖尿病和肥胖模型中，未发现存在有脂联素抵抗。因此，进一步研究脂联素在糖尿病、肥胖人群、炎症以及动脉粥样硬化等发生发展过程中的释放与表达，对阐明上述疾病的病理过程及其发生机制，寻找内源性毒、副作用小的新一代药物具有深远的意义。血清及尿液中低脂联素水平不仅反映出了母体胰岛素抵抗状态和母体肥胖的程度，而且可能引起妊娠期糖代谢功能损害的发生与发展，反映了其糖代谢功能障碍的变化趋势，这将可能成为GDM的发病与预后的重要预测因子之一；因目前医患环境比较复杂，尿液检查相对于静脉抽血简单、经济、方便，作为妊娠期糖尿病的初筛与初检，孕妇比较容易接受。因此如果可以通过检测孕期妇女的尿液或血中的脂联素水平，就能够有理论支持在早期对多种相关高危因素进行干预，给予高危孕妇以运动、饮食方面的指导，既可对GDM的早期防范有益处，而且还对改善妊娠期糖尿病妇女分娩后的糖代谢状态有着深远的意义。–16– 第四章结论1．GDM组BAPN、UAPN水平均明显低于NGT组，而且和孕期体重增加、分娩时BMI、糖尿病家族史呈负相关，表明BAPN与UAPN可能成为评估GDM糖代谢异常程度的指标。2.GDM组与NGT组相比较，除了存在生理性上的胰岛素抵抗外，还存在着更为严重的胰岛素抵抗状态，而且与BAPN、UAPN下降程度相关。3.低脂联素血症、低尿脂联素状态、分娩时BMI、孕期体重增加和具有糖尿病家族史均是发生GDM的高危因素。–17– 附图403530kg/m2)（BMI25孕晚期201500.511.522.533.544.555.566.577.588.599.5血脂联素（g/ml)图4‐1GDM组血清脂联素与孕晚期BMI相关性302520mIU/L)15（Fins105000.511.522.533.544.555.566.577.588.599.5血脂联素（g/ml)图4‐2GDM组血清脂联素与Fins的相关性–18– 987654FGB(mmol/L)321000.511.522.533.544.555.566.577.588.599.5血脂联素（g/ml)图4‐3GDM组血清脂联素与FBG的相关性403530kg/m2)（BMI25孕晚期201500.511.522.533.544.555.566.577.588.599.5尿脂联素（g/ml)图4‐4GDM组尿脂联素与孕晚期BMI相关性–19– 30252015Fins(mIL/L)105000.511.522.533.544.555.566.577.588.599.5尿脂联素（g/ml）图4‐5GDM组尿脂联素与Fins的相关性987654FGB(mmol/L)321000.511.522.533.544.555.566.577.588.599.5尿脂联素（g/ml）图4‐6GDM组尿脂联素与FBG的相关性–20– 参考文献[1]谢幸，苟文丽，妇产科学（第八版）[M]．北京：人民卫生出版社，2013：75-77.[2]AmericanDiabetesAssociationStandardsofmedicalcareindiabetes,2013.DiabetesCare.2014;37(Suppl1):S10-80.[3]AmericanDiabetesAssociationStandardsofmedicalcareindiabetes,2013.DiabetesCare.2013;36(Suppl1):S11-66.[4]AmericanDiabetesAssociationStandardsofmedicalcareindiabetes,2013.DiabetesCare.2014;37(Suppl1):S14-70.[5]熊晓燕，边旭明，高平，等妊娠期糖尿病患者远期发生糖尿病的相关因素[M].中华产科杂志，199333:740-741.[6]ShahBR,RetnakaranR,BoothGL.Increasedriskofcardiovasculardiseaseinyoungwomenfollowinggestationaldiabetesmellitus.DiabtesCare.2008;31:1668-1669.[7]Bentley-LewisR.Latecardiovascularconsequencesofgestationaldiabetesmellitus.SeminReprodMed.2009;27:322-329.[8]Bentley-LewisR,PoweC,AnkersE,WengerJ,EckerJ,ThadhaniR.Effectofrace/ethnicityonhypertensionrisksubsequenttogestationaldiabetesmellitus.AmJCardiol.2014;113:1364-1370.[9]HoJE,LarsonMG,VasanRS,etal.Metaboliteprofilesduringoralglucosechallenge.Diabetes.2013;62:2689-2698.[10]Bentley-LewisR,XiongG,LeeH,YangA,HuynhJ,KimC.Metabolomicanalysisrevealaminoacidresponsestoanoralglucosetolerlancetestinwomenwwithpriorhistoryofgestationaldiabetesmellitus.JClinTranslEndocrinol.2014;1:38-43.[11]AltinovaAE,TorunerF,BozkurtN,etal.Circulatingconcentrationsofadiponectinandtumornecrosisfactor-alphaingestationaldiabetesmellitus.GynecolEndocrinol.2007Mar;23[3]:161-5.[12]CatalanoPM,Tryingtounderstandgestationaldiabetes.DiabetMed.2014;31:273-281.–21– [13]VionnetN,HaniEH,DupontS,etal.Genomewaidesearchfortype2diabetes-susceptibilitygenensinFrenchWhites:evidencefornovelsusceptibilitylocusforearly-onsetdiabetesonchromosome3q27qterandindependentrelicationofatype2-diabeteslocusonchromosome1q21-q24[J].AmJHumGenet,2000,67(6):1470-1480.[14]GeorgiouH.M,GeorgiouG.M,MaritaA,BryantV.J,HiscokeR,PermezelM,KhalilZ,RiceG.E.Screeningforbiomarkerspredictiveofgestationaldiabetesmellitus.ActaDiabetol.2008;45;157-165.dio:10.1007/s00592-008-0037-8.[15]LoweL.P.,MetzgerB.E,LoweW.L.,McDadeT.W.,McIntyreH.D.Inflammatorymediatorsandglucoseinpregnancy：Resultsfromasubsetofthehyperglycemiaandadversepregnancyoutcome(HAPO)study.J.Clin.Endocrinol.Metab.2010;95:5427-5434.dio:10.1210/jc.2010-1662.[16]MasuzakiH,OgawaY,SagawaN,etal.Nonadiposetissueproductionofleptinasanovelplacenta-derivedhormoneinhunmans.NatMed,1997,3(9):1029-1033.[17]ChenHL,YangYP,HuXL,etal.TumornecrosisfactoralphanMNAandproteinarepreseneinhumanplacentalanduterinecellsaterrlyandlatestagesofgestatioon.AmJPathol,1991,139(2):327-335.[18]ChenJ,TanB,KarterisE,etal.Secretionofadiponectinbyhumanplacenta:differentialmodulationofadiponectinanditsreceptorsbycytokines.Doabetologia,2006,49(6):1292-1302.[19]YuraS,SagawaN,ItohH,etal.Resistinisexpressedninthehuanmanplacenta.JClinEndocrinolMetab,2003,88(3):1394-1397.[20]KamedaT,MatsuzakiN,SawaiK,etal.Productionofinterleukin-6bynormalhumantrophoblast.Placenta,1990,11(3):205-213.[21]OgnjanovicS,Bryant-GreenwoodGD.Pre-B-cellcolony-enhancingfactor,anovelcytokineofhumanfetalmembranes.AmJObstetGynecol,2002,187(4):1051-1058.–22– [22]JosephsT,WaughH,KokayI,etal.Fasting-inducedadiposefactoridentifiedasakeyadipokinethatisup-regulatedinwhiteadiposetissueduringpregnancyandlactationintherat.JEndocrinol,2007,194(2):305-312.[23]CbellisL,DeFalcoM,MastrogiacomoA,etal.Modulationofapelinandreceptorinnormalandpreeclampsiacomplicatedplacentas.HistolHistopathol,2007,22(1):1-8.[24]YangQ,CrahamTE,ModyN,etal.Serumretinolbindingprotein4contributestoinsulinresistanceinobesityandtype2diabetes.Nature,2005,436(7049):356-362.[25]WittamerV,FranssenJD,VulcanoM,etal.SpecificrecruitmentofantigenpresentingcellsbyChemerin,anovelprocessedligandfromhumaninflammatoryfluids[J].ExpMed,2003,198(7):977-985.[26]KadowakiT,YammauchiT.Adiponctinandadiponectinreceptor[J].EndocrRev,2005,26:439.[27]SharmaK,RamachandraraoS,QiuGetal.Adipnectinregulatesalbuminuriaandpodocytefunctioninmice[J].JClinInvest,2008,118:1645.[28]MaximilianvonEynatten,DanLiu,CorneliaHocketal.Urinaryadiponectinexcretionanovelmarkerforvasculardamageintype2diabetes[J].Diabetes,2009,58:2093.[29]MurkamiMY,TaniguchiM,TakahashiK,etal,ChangeinexpressionofGBP28/adiponctinincarbontetrachloride-admininstratadmouseliver.BiochemResCommun,2001,285:372-377.[30]VonEynattenM,HamannA,TwardellaDetal.Atherogenicdyslipidaemiabutnottotalandhighmolecularweightadiponectinareassociatedwiththeprognosticoutcominpatientswithcoronaryheartdisease[J].EurHeartJ,2008,29:1307.[31]MaiolinoG,CesariM,SticchiDetal.Plasmaadiponectinforpredictionofcardiovasculareventsandmortalityinhighriskpatients[J].JClinEndocrinolMetab,2008,93:3333.[32]李华,雒雪,王宝兰,等；孕前期尿脂联素与妊娠期糖尿病的相关性研究[M].中国妇幼保健杂志，201233:101-105.[33]MaximilianvonEynatten,DanLiu,CorneliaHocketal.Urinaryadiponectinexcretionanovelmarkerforvasculardamageintype2diabetes[J].Diabetes,2009,58:2093[34]BuchananTA,XiangA,KjiosSL,etal.Gestationaldiabetes:antepartumcharacteristicsthat–23– predictpostpartumgluseintoleranceandtype2diabetesinLatinowomen.Diabetes,1998,47:1302-1310.[35]TakahashiM,AritaY,YamagataK,etal.Genomicstructureandmutationsinadiposespecificgene,adiponectin.IntJObesRelatMetabDisord,2000,24(7):861-868.[36]MaedaN,TakahashiM,FunahashiT,etal.PPARgammaligandsincreaseexpressionandplasmaconcentrationsofadiponectin,anadipose2derivedprotein.Diabetes,2001,50(9):2094-2099.[37]CltalanoPM,HoeghM,MiniumJ,etal.Adiponectininhumanpregnancy:Implicationsforregulationofglucoseandlipidmetabolism[J].Diabetologia,200649(7):1677-1685.[38]WilliamsMA,QiuCF,Muy-RiveraM,etal.Plasmaadiponectinconcentrationsinearlypregnancyandsubsequentriskofgestationaldiabetesmellitus.ClinEndocrinolMetab2004;89:2306-11.–24– 综述妊娠期糖尿病与脂联素的研究进展摘要：脂联素实质为一种由脂肪细胞分泌的蛋白质，它具有调控机体调节脂肪和糖类的功能，近来研究证实，脂联素对抗动脉粥样硬化、调节胰岛素敏感性、抗炎等方面有着非常重要的作用。近几年随着对脂联素的深入研究，发现脂联素的分泌水平与妊娠状态关系较为密切，在孕期存在着生理性的胰岛素抵抗，脂联素与妊娠期糖尿病的发生发展有着一定的联系，并在调控胎儿生长方面有着重要的影响。关键词：脂联素妊娠期糖尿病胰岛素抵抗ResearchofprogressinGestationaldiabetesandAdiponectinAbstract:Adiponectinsubstanceasaproteinsecretedbyfatcells,ithasaregulatorybodytoregulatethefunctionoffatandsugar,recentstudieshavedemonstratedthatadiponectinagainstatherosclerosis,regulationofinsulinsensitivity,anti-inflammatory,etc.Ithasaveryimportantrole.Inrecentyears,alongwithin-depthstudyofadiponectinfoundadiponectinsecretionlevelscloserrelationshipwiththestateofpregnancy,duringpregnancythereisaphysiologicalinsulinresistance,adiponectinandthedevelopmentofgestationaldiabeteshasacertaincontact,andhaveasignificantimpactintermsoftheregulationoffetalgrowth.Keywords:adiponectin,insulinresistance,gestationaldiabetes脂联素（adiponectin,ADP）是1995年由纽约爱因斯坦医学院的Scherer等首次发现的一种由脂肪细胞产生与分泌的细胞因子。它是一种氨基酸多肽，含有244[1]个氨基酸，分子量为30ku，由脂肪细胞分泌后，可以最终入血，它的基因位于3q27。关于脂联素在妊娠期糖尿病发病中的相关性近来年的研究报道较多，现就其相关性研究进展作一综述如下。–25– APN及其相关作用一、APN的概述最初APN被研究者发现是作为不同品种的鼠类3T3-L1细胞所产生的一种蛋白[2]质。经过研究者们研究随机测序DNA基因库时发现，人类同源的APN为女性脂[3]肪组织表达最多的转录物产物，并将其命名为APM1。人类的APN基因是APM1基因，总长度为17kb，位于3q27染色体，它的启动子区由3个外显子及2个内含[4]子组成。另外脂联素是由244个氨基酸残基组成，其基因位点为代谢综合征和2型糖尿病的易感位点，脂肪组织可以合成与分泌多种细胞因子，它是人体最重要的内分泌器官之一，它能合成的细胞因子包括：瘦素（leptin）、肿瘤坏死因子-a、脂联素、抵抗素、白细胞介素6、内脂素、apelin、脂类快速趋化因子、视黄醇结合蛋白4和趋化素等。脂联素、胰岛素抵抗是近来年的研究热点。脂肪细胞表达最多的激素为脂联素，脂联素依靠它在一3聚体和C末端的球形区，进一步循环到低分子量，以3、6、12～18聚体的形式(HMW)表达，但其中提高胰岛素敏感性的主要为HMW。血清中的APN水平主要受多种因素影响，近来研究发现，影响其分泌水平的主要有：种族、性别、饮食不同、基因突变、性激素、糖皮质激素、TNA-a、胰岛素、儿茶酚胺、IL-6。其中只有TNA-a可能为最重要的反馈抑制影响因素，其余对APN表达都起抑制作用。而APN表达的增强剂则为胰岛素样生长因子（IGF）-2和过氧化物酶体增生物启动受体（PPAR）-γ激动剂。根据近来年研究文献报道：[5]人血清中APN的浓度范围大约是0.5～30μg／mL，而脂联素在妊娠期的分泌水平还在研究中。（一）APN与IR胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）是指组织细胞或靶细胞（主要指脂肪、肌肉、肝组织）对一定生理浓度的胰岛素所带来的生物反应性下降或者消失。因为胰岛素可以具有较为多种的生物学功能，因此在发生了胰岛素抵抗的情况时，糖代谢、蛋白质、脂质及水与电解质的代谢也会发生相应的改变。从妊娠早期开始，随着孕周的变化，胎儿生长发育对营养需求的量进行性增加，胎儿能量的主要来源是通过胎盘从母体获得营养，而妊娠妇女血浆葡萄糖水平随着孕周增长而有所下降，空腹–26– 血糖水平较妊娠前降低10%左右。随着孕周增长，到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质分泌增加，如瘦素、胎盘胰岛素酶等能使得妊娠妇女胰岛素敏感性随着妊娠进展而下降，孕期机体为了维持正常糖代谢水平，对于胰岛素的需求量必然相应性的有所增加。而对于一些胰岛素分泌受限的妊娠妇女，妊娠后将不能对这一生理变化做出代偿而使得血浆葡萄糖水平升高，进而出现了GDM。近年来一系列相关研究表明，从出现胰岛素抵抗到发展为妊娠期糖尿病的过程中一些细胞因子如肿瘤坏死因子、瘦素、游离脂肪酸、APN、抵抗素等因子在介导IR中发生的作用日益受到了关注。女性在一生中脂肪聚积最快的时期是妊娠时期。目前研究普遍认为随着妊娠期母亲机体内脂肪含量的增加和胎盘的的生长，脂肪细胞因子的合成与分泌量也有所增高，并且参与妊娠过程中机体能量的代谢调节，从而可以进一步介导胰岛素的活性。同时，因为生物具有多样性，妊娠期糖尿病妇女相较正常妊娠妇女脂肪细胞因子的合成、分泌、调节和受体的表达均存在着差异性，并且与胰岛素抵抗特性相关，提示了脂肪细胞因子调节功能的降低或者失调可能参与着GDM的发生与发展。脂联素可能通过以下途径来增强胰岛素的敏感性：1.通过抑制抑制肝糖原的异生作用和抑制脂肪酸向肝脏的传达，从而减轻胰岛素抵抗状态；2.通过增加骨骼肌肌内能量代谢调节因子和氧化脂肪酸的表达，以使骨骼肌甘油三酯的含量下降；3.通过保护胰岛素分泌细胞；4.通过直接作用在中枢神经系统，促进全身能量的氧化和葡萄糖的充分利用。5.通过抑制TNF-a信号，从而可能影响到胰岛素降糖作用的发挥途径。（二）抗动脉粥样硬化方面的作用脂联素可以通过影响E-选择素和人类大血管内皮细胞间黏附分子I（ICAM-I）、T淋巴细胞血管细胞黏附分子I（VCAM-I）、剂量依赖性的抑制由全身能量氧化、内皮细胞的cAMP-PKA途径、TNF-a诱导的黏附因子和全身能量氧化的表达。脂联[6]素对巨噬细胞的吞噬活性有较强的抑制作用及脂联素可以影响巨噬细胞向泡沫细胞变化的过程，从而可以通过抑制动脉粥样硬化灶的形成而直接发挥出其在保护血管方面的作用。–27– （三）调节炎症反应性最新研究认为脂联素调控炎症反应至少有以下两个途径：一是抑制成熟巨噬细胞吞噬的功能，另一途径是通过抑制巨噬细胞前体细胞的生长。脂联素在抑制成熟巨噬细胞的吞噬功能方面的作用主要是在炎症早期发挥功能，是通过C1q受体使巨噬细胞的吞噬功能有所减弱，同时可以使由脂多糖诱导的TNF-amRNA的表[7]达降低，而不是通过杀灭所有巨噬细胞。脂联素也可通过下某些抗凋亡基因如bcl-2、bcx-xl等的表达下调，来进一步诱导细胞凋亡，可以通过抑制粒-巨噬细胞集落形成单位、粒细胞集落形成单位、巨噬细胞集落形成单位，从而达到抑制[8]巨噬细胞前体细胞的生长，以期在炎症晚期得以阻止炎症的慢性持续状态。APN与GDM妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，GDM世界各国报道的发生率约为1%～14%，GDM在我国[9]发病率报道约为1%～5%，但近年来GDM发病率有明显增高的趋势。妊娠期糖尿病是孕期严重危害孕妇及胎儿的常见妊娠期并发症之一，可引起孕妇代谢功能紊乱，从而可能发生流产、早产、巨大儿、肩难产、死胎、死产、羊水过多、胎儿宫内生长受限、胎儿畸形、胎儿宫内窘迫、新生儿低血糖、低钙血症及高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合征及孕妇酮症酸中毒等，对母儿都具有较大危害。GDM一般在分娩后糖代谢可恢复到正常，但有大约1∕3的GDM患者在产后5-10年中可进展为2[10]型糖尿病（T2DM）。GDM的发病机制至今仍不明确，但GDM的发病机制至今仍不明确，经过近年来的研究，目前较为一致的观点有：GDM不是由单一病因所导致的妊娠期并发症，而是由多种复合因素所导致的一种孕期综合征。近来研究发现：GDM在流行病学、病理学和生理学上与2型糖尿病都有着一定的相似点，其中IR与胰岛素分泌功能不足是二者在发病中的重要病理生理学基础，而IR在GDM发病[11]中占有主导地位。近几年大量研究表明血清APN与2型糖尿病、胰岛素抵抗状态和肥胖人群的发生发展有着紧密的相关性。最新关于GDM与脂联素的研究也同样认为如此，GDM妇女血清中APN水平相较血糖耐量正常的妊娠妇女明显降低，而且与空腹胰岛素水平、–28– 妊娠期体质量增加指数（BMI）呈显著性负相关性，其中血清APN与胰岛素抵抗的相关性程度较肥胖特性的相关程度更为明显，且与妊娠期糖尿病的发病独立呈负性相关；在大量临床资料研究中发现，在对于GDM产妇产后3个月到1年的随访观察中发现，尽管产妇们机体内脂肪分布和含量没有明显的变化，而且她们的糖耐量水平也已恢复到正常，但她们血清中APN的浓度却仍在进一步的下降。由此可以认为妊娠妇女孕期血清APN浓度的降低是发生GDM的高危性因素，而且反映出妊娠期糖尿病妇女低的血浆APN水平可能为2型糖尿病（T2DM）自然病程的早期阶段[12-14]。因此可以推测，在临床上被诊断为GDM的妊娠妇女，其血循环中的APN水平早已有所下降。近年来研究发现妊娠女性血清APN水平与孕妇年龄、葡萄糖耐量试验及各点血糖值水平均呈显著负相关性，认为APN可以作为GDM发病的独立[15]预测因子，在GDM大量筛查试验中，可以用检测APN来排除GDM的低危人群。总而言之，GDM患者血浆APN水平的下降不光反映出母体的肥胖程度与胰岛素抵抗状态，同时说明在妊娠期其糖代谢已受损；在GDM发病的病理过程中，在β细胞功能下降与胰岛素抵抗两方面APN同样发挥着一定重要的作用。妊娠期糖尿病为妊娠期严重合并症之一，脂联素再其病变过程中所起的作用将进一步证实。展望脂联素是近几年发现的主要由脂肪细胞分泌的一种细胞因子，其有可能成为一种新的较为理想的胰岛素增敏剂。作为药物它可能具有以下优点：（1）可以降血糖、血脂与防止血管动脉粥样硬化的发生；（2）脂联素可以发挥降血糖作用的同时不增加机体体重；（3）在2型糖尿病和肥胖模型中，未发现存在有脂联素抵抗。因此，进一步研究脂联素在糖尿病、肥胖人群、炎症以及动脉粥样硬化等发生发展过程中的释放与表达，对阐明上述疾病的病理过程及其发生机制，寻找内源性毒、副作用小的新一代药物具有深远的意义。血清及尿液中低脂联素水平不仅反映出了母体胰岛素抵抗状态和母体肥胖的程度，而且可能引起妊娠期糖代谢功能损害的发生与发展，反映了其糖代谢功能障碍的变化趋势，这可能将成为GDM的发病与预后的重要预测因子之一；因目前医患环境比较复杂，尿液检查相对于静脉抽血简单、经济、方便，作为妊娠期糖尿病–29– 的初筛与初检，孕妇比较容易接受。因此如果可以通过检测孕期妇女的尿液或血中的脂联素水平，就能够在早期对多种相关危险因素进行干预，给予高危孕妇以运动、饮食方面的指导，既可对GDM的早期防范有益处，而且还对改善妊娠期糖尿病妇女分娩后的糖代谢状态有着深远的意义。–30– 参考文献[1]VionnetN,HaniEH,DupontS,etal.Genomewaidesearchfortype2diabetes-susceptibilitygenensinFrenchWhites:evidencefornovelsusceptibilitylocusforearly-onsetdiabetesonchromosome3q27qterandindependentrelicationofatype2-diabeteslocusonchromosome1q21-q24[J].AmJHumGenet,2000,67(6):1470-1480[2]SchererPE,Williams,S,FoglianoM,etal.AnovelserumproteinsimilartoC1q,producedexclusivelyinadipocytes.BiolChem,1995,270(45):26764-26769.[3]MaedaK,OkuboK,ShimomuraI,etal.cDNAcloingandexpressionofanoveladiposespecificcollagen2likefactor,apM1(AdiposeMostabundantGenetranscript1).BiochemBiophysRescommun,1996,221(2):286-289.[4]TakahashiM,AritaY,YamagataK,etal.Genomicstructureandmutationsinadiposespecificgene,adiponectin.IntJObesRelatMetabDisord,2000,24(7):861-868.[5]MaedaN,TakahashiM,FunahashiT,etal.PPARgammaligandsincreaseexpressionandplasmaconcentrationsofadiponectin,anadipose2derivedprotein.Diabetes,2001,50(9):2094-2099.[6]CltalanoPM,HoeghM,MiniumJ,etal.Adiponectininhumanpregnancy:Implicationsforregulationofglucoseandlipidmetabolism[J].Diabetologia,200649(7):1677-1685.[7]OuchiN,KiharaS,ArtraY,etal.Novelmodulatorforendothelialadhesionmolecules:Adipocyte2derivedplasmaproteinadiponectin.Circulation,1999,100(25)：2473-2476.[8]YokotaT,OritaniK,TakahashiI,etal.adiponectin,anewmemberofthefamilyofsolubledefensecollagens,negativelyregulatesthegrowthofmyelomonocyticprogenitorsandthefunctionofmacrophages.Blood,2000,96(5):1723-1732.[9]谢幸，苟文丽，妇产科学[M]．第八版。北京：人民卫生出版社，2013：75-77.[10]熊晓燕，边旭明，高平，等妊娠期糖尿病患者远期发生糖尿病的相关因素[M].中华产科杂志，199333:740-741[11]AltinovaAE,TorunerF,BozkurtN,etal.Circulatingconcentrationsofadiponectinandtumornecrosisfactor-alphaingestationaldiabetesmellitus.GynecolEndocrinol.2007Mar;23[3]:161-5.–31– [12-14]RetnakaranR,HanleyAJ,RaifN,etal.Reducedadiponectinconcentrationinwomenwithgestationdiabetes:apotentialfactorinprogressiontotype2diabetes[J]Diabetescare,2004,27(3):799-800．[15]WeerakietS,LernarkornK,PanburanaP,etal.Canadiponectinpredictgestationaldiabetes[J].GynecolEndocrinol,2006,22(7):362-368.–32– 致谢落笔于此，也就意味我在延安大学这三年的研究生生涯将要结束了。回首这三年，发生过太多的感动与不舍，心中不禁思绪万千。作为一名专业型硕士研究生，在这近三年的学习生涯里，在医院的度过的日子远远多过了在校园里悠闲学习的时光。在这期间，曾收获到了许许多多的老师、同学、朋友和家人们的热情关怀和无私帮助。在此谨向她们表示最衷心的感谢与最诚挚的谢意。　本研究课题是在导师雒雪主任医师的悉心指导下顺利完成的，导师不光在工作、学习中指引着我，甚至在生活方面也给予了我无微不至的关怀，在此深深地表示感谢。三年来是导师使我懂得了学无止境，导师不光在临床上教会我该时刻在知识的海洋里追求不断求新的精神，还让我懂得了认真做事、踏实做人。导师严谨细致、实事求是的科学态度、兢兢业业、永不懈怠的敬业精神和宽以待人的处世风范，我将会牢记终生并永远受益。本课题从试验设想、开题、试验资料的收集到论文撰写结束的整个过程中还受到产科二病区岳红云老师、侯爱琴老师、李华老师、李引弟老师、刘华老师、黄娟娟老师的指导和帮助，以及心内科博士研究生宋延彬老师、检验科呼志西主任、王兴宁老师给与我在试验技术、材料上的无私帮助与支持，让我在试验过程中深受感动和启发，在此们向他们表示最诚挚的谢意。对于论文最终定稿的修稿方面特别感谢妇产科导师组组长、产科大主任李红梅教授对我的无私、耐心、负责、不辞劳苦的指导。李老师她不仅在学术写作方面给与我特别大的启发与帮助，而且在学术上严谨认真、无私奉献的科学态度也将影响我一生，我将终生受益，所以在这里对我敬爱的李老师表示深深地感谢。在此，还特别感谢在临床专业实践方面给与我无私指导的产科二病区全体医护人员。在我初入产科临床工作，迷茫又无助时，是她们用认真、负责、耐心又无私的态度传授与我专业技能，才使我在毕业之际，基本能够达到一个作为专业型研究生该达到的临床专业高度，并将我领入了一个好学又上进的学术氛围之中。在此，–33– 还特别感谢我的研究生同窗好友：杨静、魏列艳同学，感谢同窗在整个试验阶段给我的帮助与配合，希望我们以后还有机会继续合作、共同进步。另外，感谢王艳春、唐丹这两个小师妹在试验病例收集阶段给我的帮助和对我的信任与鼓励，希望我们的友谊能够永存。最后，感谢我的家人，是她们给予我足够的经济支持和鼓励，使我能够克服困难、顺利完成学业。感恩、感谢！　　–34– 读研期间发表的论文[1]崔俊芬，雒雪，脂联素与妊娠期糖尿病的研究进展[J].医药前沿，2016.6(3)125-126.[2]雒雪，刘华，崔俊芬等，早产的预测方法及其相关性研究[J].现代中西医结合杂志.2016.5（25）470—472.–35–