上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析

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分类号论文编号密级海军军医大学硕士学位论文上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析ＡｎａｌｓｉｓｏｆｔｈｅＰｒｅｖａｌｅｎｃｅａｎｄＩｎｆｌｕｅｎｃｉｎｙｇＦａｃｔｏｒｓｏｆＣｈｒｏｎｉｃＫｉｄｎｅＤｉｓｅａｓｅｉｎＳｈａｎｈａｉｙｇ研究生姓名：单婵娟学号：２０１５１０７３指导教师：熊林平教授海军军医大学卫生勤务学系学专业名称：社会医学与卫生事业管理学位类型：科学学位培养单位：学卫生勤务学系二〇一八年五月 海军军医大学硕士学位论文上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析AnalysisofthePrevalenceandInfluencingFactorsofChronicKidneyDiseaseinShanghai研究生姓名：单婵娟指导教师：熊林平教授专业名称：社会医学与卫生事业管理培养单位：海军军医大学卫生勤务学系二〇一八年五月 独创性声明本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研宄工作。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研宄成果一。与我同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。本人承担本声明的法律责任。／学位论文作者签名：日期：如？年庋月功日学位论文版权使用授权声明本人完全了解海军军医大学有关保留、使用学位论文的规定，海军军医大学有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电。子版，允许论文被查阅和借阅本人授权海军军医大学可以将学位论文全文或部分内容编入《中国学位论文全文数据库》、《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》等数据库进行检索。可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在解密后适用本授权书）学位论文作者签名：＿导师签名：；率丨５月Ｍ曰期：％８年曰曰期：年广月曰 目录摘要..............................................................................................................-1-Abstract..........................................................................................................-4-第一章前言..................................................................................................-9-一、研究背景........................................................................................-9-（一）慢性病防控背景下，CKD患病态势依然严峻...............-9-（二）慢性肾脏病防治需求日益增长.......................................-10-（三）以上海为示范区，推动慢性肾脏病深入研究...............-11-二、研究目的及意义..........................................................................-11-三、研究对象及数据来源.................................................................-12-（一）调查对象..............................................................................-12-（二）调查过程与质量控制.......................................................-12-（三）调查指标...........................................................................-13-（四）诊断指标...........................................................................-13-四、研究内容及方法.........................................................................-13-五、技术路线......................................................................................-14-第二章上海市静安区和闵行区人口社会学与卫生资源配置分析.......-15-一、人口规模........................................................................................-15-（一）静安区..................................................................................-15-（二）闵行区..................................................................................-16-二、经济发展状况................................................................................-17-（一）静安区..................................................................................-17-（二）闵行区..................................................................................-18-三、卫生资源........................................................................................-19-（一）静安区..................................................................................-19-（二）闵行区..................................................................................-20- 四、小结..............................................................................................-21-第三章上海市慢性肾脏病患病情况.......................................................-22-一、材料与方法..................................................................................-22-（一）研究对象..............................................................................-22-（二）过程及方法.........................................................................-23-（三）诊断规则与计算公式.........................................................-23-（四）统计学方法.........................................................................-24-二、结果..............................................................................................-24-（一）研究对象基本情况.............................................................-24-（二）不同性别、年龄组及区域的病史情况.............................-26-（三）肾脏功能及肾脏损伤检查结果.........................................-28-（四）慢性肾脏病检出率、分期及危险分层.............................-30-三、结论..............................................................................................-32-第三章上海市慢性肾脏病影响因素分析...............................................-34-一、单因素分析..................................................................................-34-二、二项Logistic逐步回归分析......................................................-35-三、小结..............................................................................................-36-第四章讨论与建议....................................................................................-37-一、主要研究结果..............................................................................-37-（一）患病情况..............................................................................-37-（二）影响因素..............................................................................-38-二、对策与建议..................................................................................-39-第五章创新与不足之处...........................................................................-43-一、创新点..........................................................................................-43-二、不足之处......................................................................................-43-参考文献......................................................................................................-44- 文献综述......................................................................................................-47-在读期间发表论文和参加科研工作情况说明.........................................-57-致谢..........................................................................................................-58- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析摘要研究背景和目的慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）是严重危害人类生命健康的慢性疾病，是世界公认的公共卫生问题，具有患病率高、知晓率低和医疗费用高等特点，给个人、家庭及社会带来巨大的疾病负担。在许多国家，慢性肾脏病的发病率高达200例每百万人/年。美国肾脏病数据系统（USRDS）2016年数据年报统计显示，成人普通人群CKD的患病率为14.8%。在中国，不同地区CKD患病率约为9%—13%，且仍呈现上升趋势。截止2015年年末，我国成人慢性病的患病总数高达1.3亿人，但知晓率只有12.5%。如果能够提早发现、提早预防，可有效延缓疾病发展进程，防止终末期肾病的发生。因此，尽快筛查并了解上海市不同年龄、性别及区域人群的患病情况及其高危因素，成为制定合理的公共卫生政策和有效干预手段的急切需要。本研究紧密结合国家健康发展战略和三级诊疗制度，在充分分析人口、经济及卫生资源三要素的情况下，通过选取静安区和闵行区常住户籍人口，对其进行CKD筛查，探索研究上海市慢性肾脏病不同年龄、性别及区域的患病情况及影响因素，为上海市制定慢性肾脏病防治策略提供可靠依据，同时充分发挥示范作用，为全国其他省市的慢性肾脏病调查提供思路和借鉴。材料与方法采用整群随机抽样法，截取2015年1月1日至2017年1月在静安区和闵行区共27家社区卫生服务中心年龄大于18岁且自愿参加CKD筛查工作的上海市常住户籍人口。筛查内容包括问卷调查、体格检查和实验室检查数据。问卷调查涉及一般人口学特征、疾病史、家族史；体格检查涉及身高、体重和血压；实验室检查包括尿常规和血肌酐等检测。诊断标准采用美国肾脏病基金会制定的K/DOQI指南，当肾损害＞3个月，或有肾小球滤过率下降（GFR＜60ml/min/1.73m2）＞3个月，诊断为慢性肾脏病。主要诊断指标为尿蛋白、尿红细胞、尿ACR和eGFR。年龄分组标准为：18-39岁为青年组；40-64岁为中年组；65岁及以上为老年组。利用SPSS21.0软件对研究对象的基本情况、病史情况、实验室检查和患病情况进行统计分析。采用描述性分析、卡方检验、Mann-WhitneyU检验和Kruskal.WaillisH检验法对不同年龄、性别、区域的研究对象进行分析，在研究各因素与是否患慢性肾脏病的关系时，采用了单因素分析和Logistic逐步回归分析法。P<0.05认为具有统计学意义。-1- 海军军医大学硕士学位论文研究结果1.基本情况在研究对象中，男性21343例，占40.51%，平均年龄（70.37±8.98）岁；女性31342例，占研究对象的59.49%，平均年龄（69.78±9.16）岁。从区域分布上看，静安区18554例，占研究对象的35.22%，闵行区34131例，占64.78%。从年龄分布上看，77%的调查对象集中分布在60-80岁之间，年龄跨度大，最小18岁，最大102岁。按照青年（18-34岁）、中年（35-64岁）和老年（65岁及以上）分组标准，则青年组513人，占0.97%；中间组13867人，占26.32%；老年组38305人，占72.71%。2.疾病史52685例研究对象中，高血压患者29912例（56.78%），糖尿病共检出19078例（36.21%），高尿酸血症1284例（2.44%），遗传性肾脏病史65例（0.12%），慢性肾炎家族史97例（0.18%），肾小管病变史950例（1.80%），肾脏超声异常383例（0.73%），肾穿刺活检术史23例（0.04%），肾移植病史12例（0.02%）。3.CKD患病情况CKD检出人数为13569例，患病检出率为25.75%。女性检出率为27.29%，男性检出率为23.50%，男女间差异无统计学意义（P=0.569）；老年组检出率高于中年组，中年组检出率高于青年组，其中65岁及以上老年组检出率为77.31%，与青年组间差异有统计学意义（P=0.037），与中年组间差异无统计学意义（P=0.411）。静安区检出率为35.32%，高于闵行区（18.32%），且两区间差异有统计学意义（P=0.006），这可能与静安区发达的区域经济和宏大的人口规模有着密不可分的关系。4.CKD分期与危险分层分期：3252例处于CKD1期（23.97%），5667例处于CKD2期（41.76%），6826例处于CKD3期（50.31%），756例处于CKD4期（5.57%），484例处于CKD5期（3.57%）。危险分层：低危患者4830例（35.60%），中危患者6089例（44.87%），高危患者1670例（12.31%），极高危患者980例（7.22%）。5.CKD影响因素慢性肾脏病影响因素包括地域、年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、高尿酸血史和遗传性肾脏病史这7大因素（P＜0.05），得到的回归方程为Y=-1.257＋0.377X1-0.77X2-0.177X3＋0.135X4＋0.108X5＋0.208X6-0.729X7。纳入标准为α=0.05，模型的正确预测率66.1%。结论与建议青年组、中年组与老年组的慢性肾脏病患者分别集中于CKD前三期，这提醒我-2- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析们要积极应对、提早防治，以延缓CKD进程，减少家庭和社会的经济、心理和疾病负担。应加强CKD初期患者的健康宣传教育，提醒其定期复查以延缓进一步发展进程；定期随访CKD中期患者，严格按照三级转诊制度对实行治疗。整体上来看，应因地制宜，强化年龄分层管理，首先，应着重加强中老年CKD患者的管理，降低高血压、糖尿病的患病率，从源头上阻止一部分高血压和糖尿病患者转化为慢性肾脏病患者。其次，广泛开展中低危患者定期筛查和中末期患者的定期随访工作，在未实行CKD筛查的地区广泛推广筛查工作，对已开展CKD筛查的地区提倡定期随访，以达到早发现、早治疗的目的。再次，在思想上应重视CKD流行病学调查研究，及时掌握CKD患病情况、分布特征和影响因素，为卫生政策的制定和决策做基础，重视不同区域CKD流行病学调查，控制关键危险因素。最后，政府应积极开展健康宣教活动，提高居民的CKD认知水平，使患者在CKD初期症状轻微时及时就诊。关键词：慢性肾脏病，疾病筛查，患病情况，影响因素-3- 海军军医大学硕士学位论文AbstractObjectiveChronickidneydisease(CKD)isachronicdiseasewhichseriouslyendangershumanlifeandhealth.Itisacommonpublichealthproblemintheworld.Ithasthecharacteristicsofhighprevalence,lowawarenessandhighmedicalcosts,whichbringahugeburdentoindividuals,familiesandsociety.Inmanycountries,theincidenceofchronickidneydiseaseisashighas200casespermillionpersons/year.Accordingtothe2016annualdatareportoftheAmericankidneydiseasedatasystem(USRDS),theprevalencerateofCKDinadultsis14.8%.InChina,theprevalenceofCKDindifferentregionsisabout9%-13%,andisstillontherise.Bytheendof2015,thetotalnumberofadultchronicdiseaseswasupto130million,buttheawarenessratewasonly12.5%.Earlydetectionandearlypreventioncaneffectivelydelaytheprogressionofdiseaseandpreventtheoccurrenceofend-stagerenaldisease.Therefore,itisurgenttoscreenandunderstandtheprevalenceandriskfactorsofdifferentage,sexandregionalpopulationinShanghaiassoonaspossible,andbecometheurgentneedtoformulatereasonablepublichealthpoliciesandeffectiveinterventions.Thisstudycloselycombinesthenationalhealthdevelopmentstrategyandthethreeleveldiagnosisandtreatmentsystem.Inthecaseoffullyanalyzingthethreeelementsofpopulation,economyandhealthresources,thisstudyselectsthepermanentresidencepopulationinJinganDistrictandMinhangDistrictbyCKDscreening,andexplorestheprevalenceofchronickidneydiseaseinShanghai,whichisdifferentfromthesameage,sexandregion.AndtheinfluencingfactorsprovideareliablebasisforthepreventionandcontrolstrategyofchronickidneydiseaseinShanghai,andgivefullplaytothedemonstrationroletoprovideideasandreferencefortheinvestigationofchronickidneydiseaseinotherprovincesandcitiesofthecountry.DataandMethodsAclusterrandomsamplingmethodwasusedtointerceptthepermanentresidentpopulationof27communityhealthservicecentersinJinganDistrictandMinhangDistrictfromJanuary1,2015toJanuary2017inShanghai,whichwasmorethan18yearsoldandvolunteeredforCKDscreening.Thescreeningincludeddatafromquestionnaires,physical-4- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析examinationsandlaboratorytests.Thequestionnaireinvolvesbasicdemographiccharacteristics,diseasehistory,familyhistory;physicalexaminationinvolvesheight,weight,andbloodpressure;laboratorytestsincludeurineroutineandbloodcreatininetests.ThediagnosticcriteriausedtheK/DOQIguidelinesestablishedbytheAmericannephrologyfoundation,whichwasdiagnosedaschronickidneydiseasewhenrenaldamagewasmorethan3months,orwithadecreaseofglomerularfiltrationrate(GFR<60ml/min/1.73m2)>3months.Themaindiagnosticparameterswereurineprotein,urineredbloodcells,urineACRandeGFR.Theagegroupstandardis:18-39yearsoldforyouthgroup;40-64yearsoldformiddle-agedgroup;65yearsoldandaboveforelderlygroup.SPSS21.0softwarewasusedtoanalyzethebasicsituation,medicalhistory,laboratoryexaminationandmorbidityofthesubjects.Descriptiveanalysis,chisquaretest,Mann-WhitneyUtestandKruskal.WaillisHtestwereusedtoanalyzethesubjectsofdifferentages,sexesandregions.Inthestudyoftherelationshipbetweenthefactorsandtherelationshipwithchronickidneydisease,thesinglefactoranalysisandLogisticstepwiseregressionanalysiswereused.P<0.05believesthatitisstatisticallysignificant.Results1.Amongthesubjects,21343casesweremale,accountingfor40.51%,theaverageage(70.37+8.98)years,and31342women,accountingfor59.49%ofthesubjects,andtheaverageage(69.78+9.16)years.Fromtheperspectiveofregionaldistribution,18554casesinJinganDistrictaccountedfor35.22%oftheresearchobject,and34131casesinMinhangDistrictaccountedfor64.78%.Fromtheagedistribution,77%oftherespondentsconcentratedin60-80yearsold,withalargeagespan,aminimumageof18years,andamaximumageof102.Accordingtothestandardofyouth(18-34yearsold),middleage(35-64yearsold)andoldage(65yearsoldandabove),theyouthgroupwas513,accountingfor0.97%,13867inthemiddlegroup,26.32%,and38305intheelderlygroup,accountingfor72.71%.2.HistoryofdiseaseAmongthe52685subjects,therewere29912casesofhypertension(56.78%),19078casesofdiabetes(36.21%),1284hyperuricemia(2.44%),65hereditaryrenalhistory(0.12%),97chronicnephritisfamilyhistory(0.18%),950casesofrenaltubulardisease(1.80%),andrenalultrasoundabnormalities.Thehistoryofrenalbiopsywas23cases(0.04%),andrenaltransplanthistorywas12cases(0.02%).-5- 海军军医大学硕士学位论文3.CKDprevalenceThedetectionrateofCKDwas13569,andtheprevalenceratewas25.75%.Thedetectionrateofwomenwas27.29%,therateofmaledetectionwas23.50%,therewasnosignificantdifferencebetweenmenandwomen(P=0.569).Thedetectionrateintheelderlygroupwashigherthanthatinthemiddleagegroup.Thedetectionrateinthemiddle-agedgroupwashigherthanthatintheyounggroup.Thedetectionrateof65yearsoldandabovewas77.31%,andthedifferencebetweentheyounggroupandtheyounggroupwasstatisticallysignificant(P=0.037),andthedifferencebetweenthemiddle-agedgroupandthemiddleagegroup.Therewasnostatisticalsignificance(P=0.411).ThedetectionrateofJinganDistrictwas35.32%,whichwashigherthanthatofMinhangDistrict(18.32%),andthedifferencebetweentworegionswasstatisticallysignificant(P=0.006),whichmaybecloselyrelatedtothedevelopedregionaleconomyinJinganDistrictandthelargepopulationsize.4.StageofCKDandriskstratificationStageofCKD:3252wereinCKD1(23.97%),5667inCKD2(41.76%),6826inCKD3(50.31%),756inCKD4(5.57%),and484inCKD5(3.57%).Riskstratification:4830casesoflowriskpatients(35.60%),6089cases(44.87%),1670cases(12.31%)ofhigh-riskpatientsand980casesofextremelyhighriskpatients(7.22%).5.InfluencefactorsofCKDTheinfluencingfactorsofchronicrenaldiseaseinclude7majorfactors(P<0.05),suchasregion,age,BMI,hypertension,diabetes,highuricacidhistoryandhereditaryrenaldisease(P<0.05).TheregressionequationisY=-1.257+0.377X1-0.77X2-0.177X3+0.135X4+0.108X5+0.208X6-0.729X7.Theinclusioncriteriawerealpha=0.05,andthecorrectpredictionrateofthemodelwas66.1%.ConclusionandrecommendationsWeshouldrespondactivelytoearlypreventionandcontrolinordertodelaytheCKDprocessandreducetheeconomic,psychologicalanddiseaseburdenoffamilyandsociety.ForthepatientsattheearlystageofCKD,healthpublicityandeducationshouldbestrengthenedtoremindthemtoperiodicallyreviewtheprocessoffurtherdevelopment;forthemedium-termpatients,theyaregraduallyenteringthefinalstage.Thegroupshouldfollowupregularlyandstrictlyfollowthethreestagereferralsystem;forend-stage-6- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析patients,onlythroughthebloodthroughtheblood.Analysis,peritonealdialysisandrenaltransplantationmaintainlife.Onthewhole,itshouldbeadaptedtolocalconditions,strengthenthemanagementofagestratification,strengthenthemanagementofCKDpatientsinmiddleandoldage,reducetheprevalenceofhypertensionanddiabetes,andpreventsomehypertensionanddiabeticpatientsfromthesourcetochronickidneydisease.Secondly,regularscreeningofmiddleandlowriskpatientsandregularfollow-upworkofpatientsinmiddleandlatestagearewidelycarriedout.ScreeningworkiswidelyusedinareaswithoutCKDscreening,andregularfollow-upisadvocatedinareaswhereCKDscreeninghasbeencarriedoutinordertoachievethepurposeofearlydetectionandearlytreatment.Thirdly,weshouldpayattentiontotheepidemiologicalinvestigationandstudyofCKDinthought,graspthesituation,distributioncharacteristicsandinfluencingfactorsofCKDintime,makethefoundationfortheformulationanddecisionofhealthpolicy,payattentiontotheepidemiologicalinvestigationofCKDindifferentregions,andcontrolthekeyriskfactors.Finally,thegovernmentshouldactivelycarryouthealtheducationactivitiestoimprovetheresidents'CKDcognitionlevel,sothatpatientscanvisitintimewhenCKDsymptomsaremild.KEYWORDS：Chronickidneydisease,Screening,Prevalence,Influencingfactors-7- 海军军医大学硕士学位论文英文缩略词表缩略词英文全称中文全称CKDChronickidneydisease慢性肾脏病ESRDEnd-stagerenaldisease终末期肾病GFRGlomerularfiltrationrate肾小球滤过率BMIBodymassindex体重指数MDRDModificationofdietinrenaldisease肾脏病膳食改良试验ACRUrinemicroalbumincreatinineratio尿微量白蛋白肌酐比-8- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析第一章前言慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）是一种严重危害人类健康的慢性非传染性疾病之一。它由各种原因引起的肾脏结构和功能障碍时间超过3个月，包括各种病理损伤、血液和尿液成分异常、影像学检查异常、不明原因的肾小球滤过率下降。CKD病种繁多、病程迁延，具有高发病率、高死亡率和知晓率低的特点，且长期以来未被充分认识和重视。公众对肾脏病认识不足，往往导致患者错过最佳的诊治时机。如果CKD无法得到有效控制，10年至20年后，会进入终末期肾衰竭（即尿毒症）。终末期肾衰竭患者需要依靠透析或肾移植来延长生命，这必将给患者本人及家庭带来巨大的心理负担，且高额的医疗费用也将增加他们的经济负担。因此，对慢性肾脏病进行筛查有助于及时或提早发现该病，不仅能够有效降低其发病率和死亡率，还能减少患者疾病负担，对患者本人、家庭及社会都具有重要意义。一、研究背景（一）慢性病防控背景下，CKD患病态势依然严峻随着经济和文化水平的飞速发展，人们对于物质需求、生活方式及理念都产生了深刻的变化。工作压力增大、精神负担加重以及吸烟喝酒等不良的生活习惯无时无刻不在侵害着人类的健康。高糖分、高脂肪食物的摄入等不良的饮食习惯进一步加重肾脏负担，成为疾病隐患，尤其在老龄化严重且人口持续增长的环境下，亚健康及疾病人群的数量有增无减，慢性肾脏病等慢性疾病患病态势十分严峻。虽然我国的医疗保健覆盖面广且制度健全，但基层医疗机构尚未对全人群推广或普及每年度的体格检查，因而初期症状无法通过体检被及时发现并诊断出来。2005年，WHO报告显示全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病[1]。2016年，全球因慢性非传染性疾病死亡的比例为72.3%[2]。在我国，因慢性病死亡的人数占居民总死亡人数的85%[4]，导致的疾病负担占总疾病负担的70%。在此情形下，WHO出台《全球慢性病行动计划》以号召各成员国加强对慢性病的重视和干预，同时指导各国的慢性病防控工作的开展[3]。中国也紧追步伐，在卫生与健康大会上明确提出把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康[5]。十九大报告中，我国首次将健康中国上升为国家战略，做出优先发展人民健康的重大决策。尽管全球各国出台不同的慢性病防控政策，但慢性病防控背景下CKD患病态势依然严峻。CKD起病因隐匿，早期临床症状不明显，医生无法对没有症状的CKD患-9- 海军军医大学硕士学位论文者进行精准诊断，等到患者病情加重出现高血压、水肿、排尿异常等表现而就诊时，往往病情已经加重，失去早期治疗机会，只能靠透析维持生命，故而CKD也被称为“沉默杀手”。目前的医学水平无法将CKD的有效控制率降到最低，且公众对该病的整体认知及掌握的防治知识处于低水平状态，因而慢性肾脏病人数不断攀升，呈现“高患病率，低知晓率”的特点。2015年，全世界约有3亿2300万人慢性肾脏病患者[6]。1990-2015年，因该病死亡人数由40.9万人增长至120万人[7]。2016年美国肾脏病数据系统（USRDS）数据年报统计显示，成人普通人群CKD的患病率为14.8%。在中国，不同地区CKD的患病率约为9%—13%，且仍呈现上升趋势[8]。截止2015年年末，我国成人慢性肾脏病的患病总数高达1.3亿人，但知晓率只有12.5%。此外，为降低慢性肾脏病等慢性疾病的发病率和死亡率，我国部分地区相继出台了不同医保政策，纷纷将CKD纳入大病医保报销范围，试图从经济上减轻CKD患者的就医压力。杭州在城区率先实行“慢（性）病长处方”政策，共覆盖包括慢性肾脏病等16个病种，通过与社区医院签约，可以申请延长用药处方。上海市成立了慢性病管理专业委员会，旨在进一步提升慢性肾脏病等慢性病诊疗水平，优化公共开支。“没有全民健康，就没有全面小康”，推进健康中国应优先做好防控工作，因而疾病防控对打造健康中国具有重要意义。（二）慢性肾脏病防治需求日益增长随着经济和文化水平的飞速的发展，人们对于物质需求、生活方式及生活观念都产生了深刻的变化，“养生”理念不断涌现，人们越来越注重对健康的管理和投资。健康是人们追求美好生活必不可缺的基础条件，也是人们追求幸福亘古不变的大前提，更是国富民强、国泰民安的重要保障。然而，工作压力增大、运动量减少以及高脂肪食物的摄入等不良的生活方式或饮食习惯无时无刻不在侵害着人类的健康[9]。人们在关注自身健康的同时，更加关注防治知识的积累。慢性肾脏病的早期发现、预防和治疗存在“三高”与“三低”的特点，“三高”即患病率高、合并心血管疾病率高和死亡率高，“三低”即知晓率低、治疗率低和有效控制率低。2002年慢性肾脏病临床实践指南提出了慢性肾脏病的发展模式，即由正常人群发展为高危人群，继而出现肾脏损害、肾小球滤过率下降、进展至终末期肾衰竭，在其中的任何一个环节都可能发生并发症，并直接导致死亡。在我国，心血管疾病、肿瘤、高血压、糖尿病、脑卒中已广泛引起政府和全社会的关注与重视。相比之下，肾脏疾病的防治则相对滞后，缺少慢性肾脏病的早期发现、预防和治疗体系。2016年上海市慢性肾脏病发病率已达11.39%[10]，用于这些并发症和合并症的诊治费用高昂，平均每年每例治疗费用在10万以上，年累计花费12亿左右。终末期肾-10- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析病患者的5年生存率甚至低于结肠癌和乳腺癌等恶性肿瘤。严峻的患病形势使得普通人群对慢性肾脏病的防治需求逐渐变大。因此，各个医疗机构应不断优化肾病专业团队，努力提高其医疗技术，控制医疗费用，使得慢性肾脏病患可治、可防，从而满足日益增长的慢性肾脏病防治需求。（三）以上海为示范区，推动慢性肾脏病深入研究相比美国国家健康和营养调查中心或挪威北特伦德拉格县健康调查中心，我国没有政府主导性质的慢性肾脏病流行病学调查，国内评估慢性肾脏病患病率的研究是2012年北京大学医学院王海燕教授等人在全国13个省中进行的多阶段分层抽样调查。通过对47204调查对象进行问卷调查和尿液、血液取样检查得出我国CKD患病率10.8%，知晓率为12.5%的结论。但这一研究反映的是全国慢性肾脏病总体患病情况和不同地理方位的流行特征，无法反映特定城市的具体情况，尤其是经济发达地区。不同城市的生态环境、饮食习惯及生活方式都有各自特点，或是大致相同，或是略有差异，或是迥然不同，所以全国各地慢性肾脏病发病情况不可一概而论。目前，上海地区慢性肾脏病的防治现状存在以下几个方面的问题：1.慢性肾脏病患者信息多为独立系统、共享少、信息利用程度不高，没有一个从社区—区级中心医院—市级医院的完整信息，缺少跨专业、跨机构、跨区域的信息共享与业务协同，致使信息数据无序分散，得不到有效分析与利用。2.缺乏可操作的慢性肾脏病公众教育体系，居民自我管理意识淡薄，疾病知晓率低，一、二级预防重视不够，对于改善居民健康生活缺乏有力的引导措施。基于以上情况，在上海市开展大规模的社区筛查有利于提早阻断慢性肾脏病恶化，从而降低终末期肾衰的发生率和病死率。疾病筛查是慢性病三级预防的重要内容，可以提高疾病治疗的可及性、降低医疗费用、提高患者生存质量[11]。鉴于慢性肾脏病目标人群广、工作量大、工作难度高、耗费资金多等现实条件的限制，目前上海市关于慢性肾脏病的研究仅限于社区内的随机抽样调查，多存在研究对象少、调查方法不规范、研究内容不系统等问题，甚至有研究用检出率代替社区所在地域的患病率等情况，因此对于上海市慢性肾脏病的流行病学调查是必要的。本研究将弥补以往研究中的不足，通过大规模的筛查来调查上海市慢性肾脏病的流行特征、危险因素及死因构成，对其发展趋势进行预测，为流行特征与发病模式的确定提供依据，以促进上海市及全国其他城市慢性肾脏病的诊断、预防与治疗策略的制定。二、研究目的及意义1.慢性肾脏病是患病率与死亡率高、防治与治愈率低的世界性公共卫生问题。在过去的几十年间，CKD逐渐成为威胁人类健康的重要疾病。因此，有必要对该病种的患病情况进行区域化研究，而本研究可以为上海市防治慢性肾脏病提供合理的考-11- 海军军医大学硕士学位论文量标准。2.通过文献回顾，发现上海市缺乏大规模CKD筛查与分析，也无大样本量CKD患者患病情况的相关报道。本研究基于Logistic逐步回归模型来分析影响CKD患病的相关危险因素，为精准治疗CKD高危人群提供有效的科学依据和技术手段，同时为合理分配CKD医疗资源、评价医疗服务质量、制定合理的卫生政策提供依据。3.本研究以国家政策为导向，紧密结合我国重大公共卫生问题与社会医疗服务需求，针对慢性肾脏病日益流行的现实问题，结合国家三级诊疗制度下各级医疗机构的功能定位，对上海市社区人群进行大规模慢性肾脏病筛查，为提早预防和有效控制上海市慢性肾脏病提供有效的科学依据和技术手段，也为我国开展慢性肾脏病的防治做出示范。4.本研究有助于提高公众对CKD的高发性和危害性的知晓率及关注度，进而提升“未病先防，既病防变”意识，在帮助公众了解慢性肾脏病防治信息的同时，还有助于增加患者就医的选择权和透明度，打破医患双方信息掌握不平衡状态，提高患者的就医满意度，构建和谐的医患关系。三、研究对象及数据来源（一）调查对象本研究对象为上海市静安区和闵行区2015年1月1日至2017年1月1日期间，在静安区和闵行区共27家社区卫生服务中心年龄大于18岁且自愿参加CKD筛查工作的上海市常住户籍人口。年龄分组标准为：18-39岁为青年组；40-64岁为中年组；65岁及以上为老年组。区域的选择充分考虑了上海市不同地理位置的医疗水平、经济发展水平与人口学差异，因而静安区和闵行区被选为两大研究现场，具有较好的代表性。采用整群随机抽样法，从27家社区卫生服务中心随机抽取研究对象。纳入标准：年满18周岁且自愿参加健康体检的户籍常住居民，重点面向社区内患有高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症等慢性疾病的CKD高危人群（包括有肾脏病家族史者和自感不适者）。排除标准：精神异常和不愿合作的居民。利用SPSS21.0软件对研究对象的基本情况、病史情况、实验室检查和患病情况进行统计分析。采用描述性分析、卡方检验、Mann-WhitneyU检验和Kruskal.WaillisH检验法对不同年龄、性别、区域的研究对象进行分析，在研究各因素与是否患慢性肾脏病的关系时，采用了单因素分析和Logistic逐步回归分析法。P<0.05认为具有统计学意义。（二）调查过程与质量控制-12- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析所有筛查、检验过程由两人及以上调查者共同完成，相关信息由专人统一录入CKD管理系统，经核对、校验后导出。严格把控筛查过程及结果质量。筛查工作具体流程如下：第一步，由社区卫生服务中心对分管区域内户籍居民进行初步的体格检查和尿常规检验；第二步，当某项指标存在异常时，表明肾功能存在异常可能，由社区医师转诊至上级医院确诊；疑难个案或病情严重者经区级医院转诊至市级医院治疗，待病情稳定或好转后，重新回到社区卫生服务中心接受康复治疗。（三）调查指标筛查内容包括问卷调查、体格检查和实验室检查数据。问卷调查包括一般人口学特征（年龄、性别等）、疾病史（高血压病史、糖尿病史、高尿酸血症史、遗传性肾脏病史、慢性肾炎家族史等）和家族史；体格检查指标包含身高、体重和血压；实验室检查包括尿常规和血肌酐等检测，并计算出计算尿白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine,ACR）和估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）。（四）诊断指标诊断标准采用美国肾脏病基金会制定的K/DOQI指南，当肾损害＞3个月，或有肾小球滤过率下降（GFR＜60ml/min/1.73m2）＞3个月，诊断为慢性肾脏病。主要诊断指标为尿蛋白、尿红细胞、尿ACR和eGFR。四、研究内容及方法首先运用回顾性研究，整理汇总关于慢性肾脏病流行病学调查的相关文献资料和研究方法，对全国及各地慢性肾脏病防控政策进行概述，追踪国内外慢性肾脏病的流行特征和研究的最新进展，分析得出上海市慢性肾脏病流行病学调查的必要性。其次，调查并收集上海市静安区和闵行区慢性肾脏病患者的相关信息。在静安和闵行两区共27家社区卫生服务中心进行初步筛查，基于上海市居民电子健康档案、医联系统、申康系统、疾控中心慢病管理系统及高血压、糖尿病患者管理信息系统，通过尿液检查进一步筛选出高危人群和疑似患者，当尿常规、尿ACR、血肌酐中任意一项指标存在异常时，立即转诊至上级医院进行确诊，确诊患者由医生在上海市慢性肾脏病健康管理平台进行登记，以便后期随访管理。再次，通过对所得数据进行整理、核实，统一计算口径，统一每个指标的名称和计算方法。利用EXCEL2003建立数据库，利用统计图和统计表对相关指标进行描述性分析，并运用软件SPSS21.0对静区去和闵行区慢性肾脏病患者的患病情况及流行特征进行比较，找出变化规律是否存在差异。-13- 海军军医大学硕士学位论文最后，通过静安区和闵行区慢性肾脏病的流行特征和分布规律，构建Logistic逐步回归分析模型，得出慢性肾脏病的相关危险因素，为慢性肾脏病的防治提供建议。五、技术路线研究对象与现场的选取慢性肾脏病筛查问卷调查体格检查实验室检查慢性肾脏病相关资料收集慢性肾脏病数据统计分析患病情况影响因素研究对象基本情况性别单因素分析疾病史年龄二项logistic逐步回归分析肾脏损伤结果地域讨论与建议图1.1研究方法与总体路线图-14- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析第二章上海市静安区和闵行区人口社会学与卫生资源配置分析上海市是首批沿海开放城市，享有“东方巴黎”美誉，不仅地域宽广、人口集中，还是经济、金融、贸易和航运中心，同时也是交通、科技、工业、医疗中心。上海市人口密度大、经济发达且医疗资源使用率高且综合条件优越，是我国优质资源和优秀医学人才的集中地，在多个领域处于全国前列。截止2016年，上海市常住人口总数为2419.70万人，其中外来常住人口981.65万人，人口密度3819人/平方公里[12]；经济上，上海市生产总值为27466.15亿元，人均GDP为11.36万元（按常住人口计算），经济实力持续增强[13]；卫生资源上，上海市共有医疗机构数5011个，其中三甲医院36家，卫生技术人员17.82万人，床位数12.92万张，每万人口医生数27人，每万人口医院床位数46张，病床周转次数29.53次，床位使用率93.97%。在过去十几年间，经济取得快速发展，上海市居民的生活习惯及饮食结构等均发生改变，肥胖、高血压、糖尿病等代谢性疾病的患病率显著升高，该人群CKD患病率和分布特征是否变迁？肾小球滤过率(Glomerularfiltrationrate,GFR)下降患病率的又会如何变化？CKD的危险因素是否发生改变？目前尚不可知。另一方面，由于我国地域宽广、人口众多、经济和卫生资源分配不均衡，这些因素均可能对CKD的调查结果产生影响。如果将这些因素进行综合分析，能够揭示CKD在不同区域的患病率差异，势必对上海市因地制宜实施CKD防治提供重大帮助。一、人口规模（一）静安区静安区位于上海市中心，是上海对外开放与交流的重要窗口。该区地域狭小，人口众多，房屋建筑密集，具有典型的中心区域特征。2015年原闸北区、原静安区合二为一，统称静安区。根据第六次全国人口普查数据公报，从性别结构上来看，静安区男性略少于女性，男女比约为1:1；从年龄结构上来看，静安区65岁及以上老年人口占该区人口总数的11.26%，按照7%的国际老龄化标准，静安区已进入高度老龄化社会且远高于全国平均水平；从文化程度上来看，静安区每十万人中大学及以上学历有35193人，中学52503人，小学8155人。2016年，全区行政区划面积由7.62平方公里变为36.88平方公里，常住人口由2015年末23.69万人增长到106.78万人，占上海市总人口的4.41%，人口密度为28953人/平方公里，位列全市各区前三。全区人口平均期望寿命-15- 海军军医大学硕士学位论文为83.68岁，其中：男性81.47岁，女性85.95岁。综上，静安区人口密度高，人口老龄化严重。在此背景下，静安区的医疗服务需求将进一步增长，尤其是外来就医人群的增加将加重这一需求。（二）闵行区闵行区位于上海西南部，全区行政区划面积为370.75平方公里，是上海西南地区重要的工业基地、科技创业区。与静安区相比，闵行区外来人口众多。根据第六次全国人口普查数据公报，从性别结构上来看，闵行区男性略多于女性，但男女比例同静安区相似，也约为1:1；从年龄结构上来看，闵行区65岁及以上老年人口占该区人口总数的7.79%，老龄化程度低；从文化程度上来看，整体文化水平低于静安区闵行区每十万人中大学及以上学历有24123人，中学56722人，小学12075。目前，闵行区常住人口为253.98万人，占上海市总人口的10.50%，其中外来人口127.04万人，人口密度为6850人/平方公里，处于全市中下游水平。2013年，常住人口及人口密度波动较大，呈现增速大幅增长态势，而后增速缓慢，趋于相同水平，其主要原因在于2013年大量外来人口的涌入（见图2.1）。图2.1闵行区常住人口变动趋势资料来源：2012-2017年上海市统计年鉴-16- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析表2.12010年静安区和闵行区常住人口结构单位：万人组别分类静安区闵行区上海市男11.88125.961185.49性别女12.80116.971116.43＜6520.64224.022068.78年龄≥654.0418.92233.14小学81551207513561文化程度中学525035672257472大学及以上351932412321892资料来源：全国第六次人口普查数据公报表2.22015-2016年静安区和闵行区土地面积、常住人口及人口密度行政区划面积年末常住人口外来人口常住户籍人人口密度年度地区（平方公里）（万人）（万人）口（万人）（人/平方公里）静安7.6223.695.2218.47310892015闵行370.75253.79127.26126.536845静安36.88106.7826.0880.7289532016闵行370.75253.98127.04126.946850资料来源：上海市统计年鉴二、经济发展状况（一）静安区“十二五”期间（2011-2015年），静安区的国内生产总值（GDP）持续增长，其中第三产业占全区GDP比重最大，连年超过95%，且稳健增长。GDP增幅略有波动，但总体呈上升趋势。2015年，静安区GDP为811.19亿元，同比增长9.7%，按常住人口计算，人均GDP为34.24亿元[14]（见图2）。2016年，原闸北区与原静安区合并后，现静安区实现国内生产总值1649.72亿元，比上年增长8.7%。人均生产总值为15.45万元。其中，第二产业为110.86亿元，第三产业为1538.86亿元。一般公共预算收入229.71亿元，一般公共预算支出345.40亿元。-17- 海军军医大学硕士学位论文GDP增幅（（亿元）%）图2.2“十二五”期间GDP及增幅走势图资料来源：2015年上海市静安区国民经济和社会发展统计公报国民经济和社会发展报告依托于良好的地理位置和优越的商业资源，静安区汇集了多个商业中心及各大高端商务楼。“十三五”期间（2016-2020年），静安区着力发展商贸服务业、金融服务业、专业服务业、文化创意产业和信息服务业五大产业，实现税收466.99亿元，占全区税收总收入的72.0%[15]。此外，全年海关进出口总额366.7亿元，其中：海关出口127.4亿元，海关进口239.4亿元。外商直接投资合同项目138个，入驻静安区的跨国公司地区总部达到64家。（二）闵行区2011-2016年间，第三产业飞速发展，对闵行区GDP贡献最大，到2016年第三产业增加值占闵行区GDP比例第一次超过50%，第二产业其次，第一产业最后。由表2.4可知，2015年之前，闵行区第一产业增加值逐年减少，且第二产业增加值首次高于第三产业，这离不开闵行区加快第三产业建设，逐步实现区域转型的政府决策。表2.32011-2016年闵行区GDP及各产业构成单位：亿元类别2011年2012年2013年2014年2015年2016年第一产业--1.631.621.461.271.47第二产业939.54974.021006.121012.731013.721031.37第三产业541.78618.57714.37829.56949.711068.43合计1483.081594.221722.711843.751964.712101.26-18- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析资料来源：闵行区统计信息网，上海市闵行区国民经济和社会发展统计公报2016年，闵行区全年生产总值完成2101.26亿元，比上年增长7.0%，按常住人口计算，人均生产总值为82792元，在上海市各区排名第11，处中下游水平。第一产业增加值1.47亿元，第二产业增加值1031.37亿元，第三产业增加值1068.43亿元。第三产业增加值占全区生产总值的比重为50.8%。财政总收入686.30亿元，地方财政支出371.09亿元（见图2.3）。图2.32016年闵行区生产总值构成资料来源：2016年上海市闵行区国民经济和社会发展统计公报三、卫生资源（一）静安区“十二五”期间（2011-2015年），除医疗机构数外，床位数、卫生技术人员数等卫生资源指标一直处于上升阶段。其中，卫生技术人员增长最快，2015年卫生技术人员10048人，比2011年增加了1726人，增长率为20.74%。其余各项指标增速缓慢，分别为2.44%、29.22%、18.95%。表2.42011-2015年静安区医疗卫生资源变化情况年份医疗机构数（个）床位数（张）卫生技术人员（人）医生（人）201112352378322296020121295886888331632013126618992993280201413265889856345620151266767100483521-19- 海军军医大学硕士学位论文资料来源：2011-2015年上海市统计年鉴2016年，静安区有251家医疗机构，占上海市总医疗机构数的4.29%；13424张床位，占上海市总床位数的10.39%；18324个卫生技术人员，其中医生数为6217，分别占比为10.28%和9.49%（见表2.4）。全区共有医院40所（三级9所，二级12所，一级19所），每千人医生数达5.8人；每千人床位数12.5张。每万人全科医生数3.7人。全区各类医疗卫生机构诊疗人次达2631.93万人次。医疗服务水平与居民身体健康状况都会受当地经济发展水平制约，当经济发展水平较高时，物质水平提高，一旦疾病发生，有机会享受到更优的医疗资源，反之亦然。静安区拥有良好的经济基础，不仅能为慢性肾脏病的防治工作提供有效支撑，也在一定程度上刺激居民对于医疗服务的高层次需求。（二）闵行区2016年，全区有公立医疗卫生机构28个，其中医院22个（三级3个，二级6个，一级13个），专业卫生技术人员8641人，实有床位6274张。全年医疗机构完成诊疗1701万人次，比上年减少0.71%。2011年以来，闵行区医院增加了2家，其余医疗卫生机构数保持不变；随之变化的医务人员数和床位数增长较快，分别增长了2983人和869张，实际开放床位数始终高于核定床位，这说明闵行区卫生资源利用率高，居民对医疗需求大于医疗供给。表2.52011-2016年闵行区卫生机构情况指标2011年2012年2013年2014年2015年2016年医疗卫生机构数262727272828#医院202121212222专业防治站/所444444辅助医疗机构222222医务人员80028382920099461073310985#专业卫生技术人员644667997518795987128923#执业医师215423462532278929923033执业助理医师190181153180152131注册护士284330693487354939754125核定床位420641044494445850735075实际开放床位554656605796572861926274资料来源：2011-2016年上海市闵行区国民经济和社会发展统计公报-20- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析四、小结本章主要从人口规模、经济发展状况及卫生资源配置三方面对静安区和闵行区分别进行分析。人口规模上，2016年，原静安区和原闵行区正式合并后，静安区人口基数陡然增大，人口密度有所缩减，其主要原因在于原闸北区外来人口比重大于原静安区。通过比较发现，在人口规模上，静安区常住人口总量远远小于闵行区，约为闵行区的2/5，但人口密度远大于闵行区，约为闵行区的4.2倍，其中主要原因在于大量外来人口涌入静安区，这也是两区人口结构发生巨大改变的原因之一。经济发展状况上，静安区明显优于闵行区。产业结构对区域经济水平起决定性作用，经济发达地区主要发展第三产业，经济欠发达地区第二产业和第一产业比重较大。以静安区和闵行区为例，静安区主要发展第三产业，第二产业近6年占比均小于5%，无第一产业；闵行区在2016年第三产业增加值第一次超越第二产业，成为全区占比最大的产业。产业结构升级后，闵行区经济水平有所增长，但仍低于静安区整体经济水平。此外，静安区汇集的各大商圈和高端商务楼在一定程度上推动静安区经济不断向前，静安寺和许多名人故居等名胜古迹则带动了当地旅游业的发展，进而增加区域创收。卫生资源配置上，在常住人口数低于闵行区的前提下，静安区三级、二级和一级医院数量分别比闵行区多6、6和8所，不难看出静安区整体卫生资源配置水平远高于闵行区。综上，随着外来人口的结构变动，以及经济产业结构的调整，未来静安区和闵行区医疗需求将进一步增长。尽管上海市整体医疗水平及卫生资源处于全国前列，但谋求人人幸福健康的目标仍然遥不可及，因此需要重视各项疾病的早发现、早诊断及早治疗。-21- 海军军医大学硕士学位论文第三章上海市慢性肾脏病患病情况慢性肾脏病是由于多种因素引发肾脏损伤所造成的，发病率和死亡率较高，知晓率和防治率较低，且该病是一种与生活方式、饮食习惯、作息规律等有明显相关关系的一种慢性非传染性疾病。慢性肾脏病病种复杂，主要包括肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾血管性疾病及遗传性肾脏病等类型。在不同阶段的临床表现差异显著。病程初期，患者临床表现为腰部酸痛、浑身乏力、夜尿增多、食欲不振等，部分患者无任何症状；病程中期，患者开始出现血压增高、轻度贫血症状；病情发展至晚期，尤其是终末期阶段，会出现心力衰竭、神经衰弱等多器官病变甚至衰竭。通过查阅国内外已发表的有关慢性肾脏病流行病学调查的文献，发现国内对上海市CKD流行病学调查起步较晚。2012年，王海燕等人对全国13个省市（包含上海）的横断面调查，但文中尚未具体分析上海市的具体患病情况，况且6年过去，经济快速发展，糖尿病及高血压人群增多，CKD患病率及流行特征必然发生变化，已然不能正确反映目前的CKD患病现状。大量研究表明，对CKD进行早期干预可以延缓病情，减少心血管合并事件及CKD死亡率。因此，准确掌握上海市CKD患病情况与流行特征，对上海市开展CKD防治工作、制定防治政策具有重要意义。基于此背景，本次调查从2015年1月开始，持续至2018年1月底，旨在为上海市慢性肾脏病流行病学调查提供可靠地数据支撑。一、材料与方法（一）研究对象上海市地域广阔，不同地区人口密度差异较大且各地经济发展不平衡，为了更科学地评估上海市慢性肾脏病患病情况，也为了在一定程度上减少人力、物力和财力损耗，增加筛查工作的可操作性，综合考虑地理位置、人口、经济与卫生资源多方面因素的差异性，调查地点最终定在静安区和闵行区。参考王海燕在全国13个省市调查所得的患病率、按照70%的转诊率和每年10%的失访率进行总样本量的估算。再根据静安区和闵行区常住户籍人口比值，计算出各区应筛查人口数量。最后按照社区卫生服务中心数量比进行社区样本量的确定。最终确定研究对象52685例。借助三级转诊制度，开展慢性肾脏病的筛查登记工作，同步将筛查信息导入上海市慢性肾脏病健康管理平台。基于上海市慢性肾脏病健康管理平台，按照常住户籍人口比例抽取年满18周岁且问卷信息、体检数据、实验室检查数据完整率皆为80%以上的记录作为研究对象，构建横断面资料。经统计，共纳入研究对象52685例，其中-22- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析静安区18554例，闵行区34131例。（二）过程及方法结合《上海地区慢性肾脏病早发现和诊疗体系建设与示范》工作手册，在静安区和闵行区共27家社区卫生服务中心展开慢性肾脏病筛查工作。调查过程分为问卷调查、体格检查和实验室检查三部分。问卷调查和体格检查在社区卫生服务中心完成，高龄老人、视力不良或手脚不便者可由调查人员或社区医生在仔细询问后代替填写。问卷调查内容包含人口学基本信息、疾病史、家族史、肾穿刺活检术史、肾移植病史以及调查对象对CKD的基本认知情况。体格检查内容包含身高、体重、血压、是否水肿等。经社区医生初步排除，筛查出高危或疑似人群，并将他们转诊至二、三级医院确诊。需要完成的实验室检查包括尿液检查、肾功能检查、肾活检病理检查和影像学检查。所有慢性肾脏病患者都需要通过测量血肌酐及肾小球滤过率来评估肾脏功能损害程度、获得准确诊断、跟踪疾病进程、评估治疗反映[16]，所以指标涉及白蛋白尿、尿红细胞、尿白细胞、血肌酐、肾小球滤过率等。最后，门诊和住院CKD数据由二、三级医院HIS系统直接导入上海市慢性肾脏病健康管理平台。所有调查过程步骤严谨、人员齐全，配备专门人员协助医生发现错误、提出异议申请并核查异议处理结果，以此方法来实现质量控制管理的目的。（三）诊断规则与计算公式需要筛查出符合以下至少一条标准的人群：①尿蛋白阳性；②尿红细胞>3/HP或>25/μl；③eGFRepidermalgrowthfactorreceptor，简称为EGFR、ErbB-1或HER1）是表皮生长因子受体（HER）家族成员之一。（根据CKD-EPI公式估算）<60ml/min/1.73m2④尿微量白蛋白肌酐比（尿ACR）>30mg/g。表3.1.1CKD分期CKD评级eGFR（ml/min/1.73m2）1期90-1202期60-893期30-594期15-295期0-15-23- 海军军医大学硕士学位论文MDRD公式可以计算同一体检人群的eGFR：GFR=186×Scr-1.154×Age-0.203×[女性×0.742]×1.233；GFR=186×Scr-1.154×Age-0.203×[男性×1]×1.233；Scr＝血肌酐／88.4。（四）统计学方法数据的处理和分析主要运用Excel2013、Epidata3.1和SPSS21.0软件，计量资料数据用x±s表示，计数资料的两个独立样本比较采用非参数检验中的MannWhitneyU检验；多个独立样本比较采用非参数检验中的Kruskal-Wallis检验（又称H检验），确定检验水准α为0.05。二、结果（一）研究对象基本情况总研究对象为52685例。从性别构成上看，男性21343例，占40.51%，平均年龄（70.37±8.98）岁；女性31342例，占总研究对象的59.49%，平均年龄（69.78±9.16）岁。从区域分布上看，静安区18554例，占总研究对象的35.22%，闵行区34131例，占64.78%。从年龄分布上看，77%的调查对象集中分布在60-80岁之间，平均年龄（70.02±9.05）岁，年龄范围较广，最小18岁，最大102岁。如果将研究对象分为青年、中年和老年3组，则40岁以下513例，占0.97%；40-65岁13867例，占26.32%；65岁及以上38305例，占72.71%。表3.1研究对象基本构成n（%）分类组别静安区闵行区合计年龄18-235（0.45）278（0.52）513（0.97）40-4757（9.03）9110（17.29）13867（26.32）65-13563（25.75）24742（46.96）38305（72.71）性别男7375（14.00）13968（26.51）21343（40.51）女11179（21.22）20163（38.27）31342（59.49）不同年龄、性别、区域的研究对象的基本资料如表3.2.1所示，研究对象的平均体重为（63.48±14.57）kg，平均身高（160.94±8.86）cm，平均BMI（23.14±3.63）kg/m2，收缩压平均值（136.26±18.60）mmgh，舒张压平均值（80.26±13.49）mmgh，尿红细胞平均数（2.34±1.39）HP，尿ACR平均值（1.18±0.42）mg/g，Scr平均值（73.68±45.45）μmol/L，eGFR平均值（84.98±20.51）ml/min/1.73m2。-24- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析经U检验，不同年龄、体重、身高、BMI、收缩压、舒张压、尿红细胞数、尿ACR、Scr、eGFR在男女性别间差异显著，具有统计学意义，P＜0.05；不同年龄、体重、身高、BMI、收缩压、舒张压、尿红细胞数、尿ACR、Scr、eGFR在城乡区域间差异具有统计学意义，P＜0.05。3.2不同年龄、性别研究对象的基本资料x±s性别分类总体均值Z值P值男女年龄（岁）70.02±9.0970.37±8.9869.78±9.16-10.232<0.000体重（kg）63.48±14.5769.18±15.259.60±12.49-106.472<0.000身高（cm）160.94±8.86168.66±6.90156.37±6.94-158.674<0.000BMI（kg/m2）23.14±3.6323.57±3.9722.82±3.32-9.985<0.000收缩压（mmgh）136.26±18.60136.35±18.50136.20±18.67-2.2660.023舒张压（mmgh）80.26±13.4980.99±14.6679.77±12.60-13.001<0.000尿红细胞数（HP）2.34±1.392.02±1.412.58±1.36-26.454<0.000尿ACR（mg/g）1.18±0.421.18±0.421.18±0.42-2.0890.037Scr（μmol/L）73.68±45.4582.71±58.8667.53±30.76-112.025<0.000eGFR84.98±20.5185.15±21.7384.87±19.63-11.940<0.000（ml/min/1.73m2）-25- 海军军医大学硕士学位论文3.3不同区域研究对象的基本资料x±s区域分类总体均值Z值P值静安区闵行区年龄（岁）70.02±9.0970.36±10.2569.84±8.38-7.339<0.000体重（kg）63.48±14.5763.71±14.6663.03±10.53-4.936<0.000身高（cm）160.94±8.86162.97±8.32159.87±8.31-41.445<0.000BMI（kg/m2）23.14±3.6324.51±3.6824.61±3.41-28.214<0.000收缩压（mmgh）136.26±18.60132.17±15.97138.47±19.53-41.960<0.000舒张压（mmgh）80.26±13.4975.37±15.4980.75±12.24-15.827<0.000尿红细胞数（HP）2.34±1.391.92±3.642.56±2.84-37.768<0.000尿ACR（mg/g）1.18±0.421.18±0.441.18±0.41-0.558<0.577Scr（μmol/L）73.68±45.4579.09±39.5070.74±65.29-4.106<0.000eGFR84.98±20.5185.34±24.5184.79±17.96-4.380<0.000（ml/min/1.73m2）（二）不同性别、年龄组及区域的病史情况经统计，52685例研究对象中，高血压患者共29912例，糖尿病共19078例，高尿酸血症1284例，遗传性肾脏病史65例，慢性肾炎家族史97例，肾小管病变史950例，肾脏超声异常383例，肾穿刺活检术史23例，肾移植病史12例。1.不同性别病史情况男性的高血压史检出率为57.41%，糖尿病史检出率为38.22%，高尿酸血症史检出率为2.70%，遗传性肾脏病史检出率为0.14%，慢性肾炎家族史检出率为0.18%，肾小管病变史检出率为1.76%，肾脏超声异常检出率为1.01%，肾穿刺活检术史检出率为0.03%，肾移植病史检出率为0.03%；女性对应病史的检出率分别为56.34%、34.84%、2.26%、0.11%、0.19%、1.83%、0.53%、0.05%和0.02%，且男性平均检出率高于女性。经U检验，不同性别的高血压、糖尿病、高尿酸血症、遗传性肾脏病史和肾脏超声异常的检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。-26- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析表3.4不同性别研究对象的疾病史情况分组男女Z值P值高血压1225317659-2.4270.015糖尿病815910919-7.947<0.000高尿酸血症577707-27.534<0.000遗传性肾脏病史3035-30.608<0.000慢性肾炎家族史3859-0.2680.789肾小管病变史375575-0.6570.511肾脏超声异常216167-6.361<0.000肾穿刺活检术史617-1.4090.159肾移植病史66-0.6700.5032.不同区域病史情况在不同区域中，静安区高血压史检出率为38.37%，糖尿病史检出率为32.70%，高尿酸血症史检出率为2.44%，遗传性肾脏病史检出率为0.23%，慢性肾炎家族史检出率为0.29%，肾小管病变史检出率为4.23%，肾脏超声异常检出率为1.48%，肾穿刺活检术史检出率为0.10%，肾移植病史检出率为0.04%；闵行区对检出率分别为63.69%、35.48%、2.34%、0.06%、0.11%、0.13%、0.30%、0.01%和0.01%。除高血压史和糖尿病史检出率闵行区高于静安区，其余指标检出率静安区更高。经U检验，在代表城郊的两个区域中，除高尿酸血症，高血压、糖尿病、遗传性肾脏病史、慢性家族肾炎史、肾脏超声异常、肾穿刺活检术和肾移植疾病史检出率差异均有统计学意义（P＜0.05）。表3.5不同年龄组研究对象的疾病史情况分组18-40-65-H值P值高血压29688722996-17.636<0.000糖尿病27481414237-10.828<0.000高尿酸血症11349924-48.504<0.000遗传性肾脏病史32438-2.1150.034慢性肾炎家族史43162-5.235<0.000肾小管病变史13196641-4.994<0.000肾脏超声异常585293-7.462<0.000肾穿刺活检术史11210-1.594<0.000肾移植病史057-2.255<0.000-27- 海军军医大学硕士学位论文3.不同年龄组病史情况不同年龄组中，65岁及以上老年人的疾病史检出率均大于65岁以下的青年组合中年组，且检出率随年龄增长而增长。65岁及以上老年人口的疾病史检出率分别为60.03%、37.17%、2.41%、0.08%、0.51%、0.22%、0.03%和0.01%。经H检验，不同年龄组的高血压、糖尿病、高尿酸血症、遗传性肾脏病史、慢性肾炎家族史、肾小管病变史、肾脏超声异常、肾穿刺活检术史和肾移植史检出率均有统计学差异（P＜0.05）。表3.6不同区域研究对象的疾病史情况分组静安区闵行区Z值P值高血压712421738-55.717<0.000糖尿病606712111-6.422<0.000高尿酸血症453800-0.7020.482遗传性肾脏病史4322-6.748<0.000慢性肾炎家族史5437-4.822<0.000肾小管病变史78546-36.042<0.000肾脏超声异常274102-15.341<0.000肾穿刺活检术史185-4.323<0.000肾移植病史84-2.2810.023（三）肾脏功能及肾脏损伤检查结果52685例研究对象的肾脏损伤情况如下表所示，尿蛋白阳性检出率最高，尿ACR异常检出率最低。6051人检出尿蛋白阳性，占总研究对象11.49%；5947人检出尿红细胞异常，占比11.29%；724人尿ACR异常，占比1.37%；4193人eGFR值小于60ml/min/1.73m2，占比7.96%。1.不同性别男性的尿蛋白阳性、尿红细胞、尿ACR＞30mg/g和eGFR异常检出人数均少与女性，但检出率均高于女性。其中男性尿蛋白阳性2629例，占男性总人数的12.32%；女性尿蛋白阳性3422例，占女性总人数10.92%。男性尿红细胞数异常者2603例，占比12.2%；女性3344例，占比10.67%。男性尿ACR异常者319例，占比1.49%；女性405例，占比1.29%。男性eGFR＜60ml/min/1.73m21789例，占比8.38%；女性2404例，占比7.67%。经U检验，男女之间的尿蛋白阳性和eGFR异常检出率差异显-28- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析著，有统计学意义（P＜0.05）。2.不同区域静安区尿蛋白阳性和尿红细胞数值异常的检出人数大于闵行区检出人数；而尿ACR和eGFR异常者小于闵行区。但上述四大指标的检出率均大于闵行区。静安区eGFR异常者检出人数最多，检出率最高；而闵行区尿蛋白阳性检出人数最多，检出率最高。经U检验，两区域的eGFR异常值检出率差异有统计学意义，静安区显著高于闵行区（P＜0.05）。3.不同年龄组如下表所示，尿蛋白阳性、尿ACR和eGFR异常检出率与年龄组呈正相关关系，年龄越大，检出率越高。其中65岁以上老年人的四大指标异常情况最严重，中年人次之，青年人最轻，这提示年龄可能是肾脏损伤的主要因素之一。经H检验，发现不同年龄组的四项指标异常检出率不全相同，且差异均有统计学意义（P=0.036），进一步两两比较发现，老龄组与中年组、老年组与青年组、中年组与青年组eGFR异常检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。3.7不同性别、年龄组及区域肾脏功能及肾脏损伤结果n(%)eGFR＜分组尿蛋白阳性尿红细胞＞3HP尿ACR＞30mg/g60ml/min/1.73m2合计6051（11.49）5947（11.29）724（1.37）4193（7.96）性别男2629（12.32）2603（12.20）319（1.49）1789（8.38）女3422（10.92）3344（10.67）405（1.29）2404（7.67）年龄组18-45（8.77）54（10.53）1（0.19）5（0.97）40-1446（10.43）1661（11.98）149（1.07）437（3.15）65-4560（11.90）4232（11.05）574（1.50）3751（9.79）区域静安区2241（12.08）2208（11.90）390（2.10）2851（15.37）闵行区3810（11.16）3739（10.95）334（0.98）1342（3.93）-29- 海军军医大学硕士学位论文（四）慢性肾脏病检出率、分期及危险分层1.慢性肾脏病检出人数及检出率在总研究对象中，CKD检出人数为13569例，检出率为25.75%。CKD患者的平均年龄为（69.97±9.05）岁，年龄跨度较大，最小23岁，最大102岁，其中71.85%的CKD患者集中分布在65岁及以上。女性检出率为27.29%，略高于男性（23.50%），男女间差异无统计学意义（P=0.569）；老年组检出率高于中年组、中年组检出率高于青年组，其中65岁及以上老年组检出率为77.31%，与青年组间差异有统计学意义（P=0.037），与中年组间差异无统计学意义（P=0.411）；静安区检出率位35.32%，高于闵行区（18.32%），且两区间差异有统计学意义（P=0.006），这可能与静安区发达的区域经济和宏达的人口规模有着密不可分的关系。除未知疾病史外，高血压、糖尿病、高尿酸血患者占CKD总人数比例最高，分别为38.9%、32.7%和21.3%。伴随高血压疾病的CKD患者5278例，与无高血压CKD患者相比，两者间差异有统计学意义（P<0.000）；伴随糖尿病疾病的CKD患者4437例，与无糖尿病CKD患者相比，两者间差异有统计学意义（P<0.000）；伴随高尿酸血症疾病的CKD患者2890例，与无高尿酸血症CKD患者相比，两者间差异有统计学意义（P<0.000）。这说明CKD检出率与高血压、糖尿病和高血尿酸有相关关系，CKD相关因素及各因素间交互作用的进一步探讨，将具体在第四章展开。表3.8不同性别、年龄组及区域慢性肾脏病患者检出人数及检出率分组CKD人数检出率P值合计1356925.75--性别男501623.500.569女855327.29年龄组0.03718-7514.6240-300421.660.41165-1049027.39区域静安区655135.320.006闵行区701818.32-30- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析表3.9不同疾病史慢性肾脏病患者检出人数及检出率疾病史CKD人数比例高血压527838.9糖尿病443732.7高尿酸血症12038.87遗传性肾脏病150.11慢性肾炎家族270.20肾小管病变3412.51肾脏超声异常2832.09肾穿刺活检术231.71肾移植120.09其他315523.252.不同年龄组慢性肾脏病分期及危险分层13569例CKD患者中，3252例处于1期（23.97%），5667例处于2期（41.76%），6826例处于3期（50.31%），756例处于4期（5.57%），484例处于5期（3.57%）。低危35.60%，中危44.87%，高危12.31%，极高危7.22%。约四分之一患者还在CKD初期，应加强对此类人群的健康宣传教育，提醒其定期复查以延缓进一步发展进程；超一半患者处于CKD中期，正逐渐进入终末期阶段，该类人群应定期随访，严格按照三级转诊制度实行治疗；不超过10%的患者处于终末期阶段，只能通过血液透析、腹膜透析和肾移植维持生命。青年组的慢性肾脏病患者集中于CKD1期，中年组的慢性肾脏病患者集中于CKD2期，而老年组慢性肾脏病患者集中于CKD3期。这说明CKD进程会随着年龄增长而加速恶化。这提醒我们防治慢性肾脏病要从阻断年龄对CKD进程的影响着手。此外，由表3.11可知，约80%以上患者属于中低危患者，对此类患者进行后期随访管理可有效延缓CKD进程。-31- 海军军医大学硕士学位论文图3.1不同年龄组慢性肾脏病分期图3.2不同年龄组慢性肾脏病危险分层三、结论本章从研究对象的基本情况、疾病史情况和肾脏检查结果三方面，全面描述了52685例研究对象的主要信息，又从年龄、性别、区域三个角度分别进行分析，主要结果如下所示。本研究共选取研究对象52685例，男性21343例，女性31342例，男女比例1:1.5。-32- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析年龄主要分布在18-102岁，平均年龄（70.02±9.05）岁。高血压患者共29912例，糖尿病共19078例，高尿酸血症1284例，遗传性肾脏病史65例，慢性肾炎家族史97例，肾小管病变史950例，肾脏超声异常383例，肾穿刺活检术史23例，肾移植病史12例。尿蛋白阳性、尿红细胞、尿ACR＞30mg/g和eGFR异常检出人数为6051、5947、724和4193率，检出率分别为11.49%、11.29%、1.37%和7.96%。经U检验，不同年龄、体重、身高、BMI、收缩压、舒张压、尿红细胞数、尿ACR、Scr、eGFR在不同性别和不同区域间差异显著，具有统计学意义，P＜0.05；不同性别的高血压、糖尿病、高尿酸血症、遗传性肾脏病史和肾脏超声异常的检出率差异有统计学意义（P＜0.05）；除高尿酸血症，其余疾病史检出率差异均有统计学意义（P＜0.05）；经H检验，不同年龄组的高血压、糖尿病、高尿酸血症、遗传性肾脏病史、慢性肾炎家族史、肾小管病变史、肾脏超声异常、肾穿刺活检术史和肾移植史检出率均有统计学差异（P＜0.05）。从肾脏功能的检测结果上看，52685例研究对象的肾脏损伤情况如下表所示，尿蛋白阳性检出率最高，尿ACR异常检出率最低。6051人检出尿蛋白阳性，占总研究对象11.49%；5947人检出尿红细胞异常，占比11.29%；724人尿ACR异常，占比1.37%；4193人eGFR值小于60ml/min/1.73m2，占比7.96%。男女之间的尿蛋白阳性和eGFR异常检出率差异显著，有统计学意义（P＜0.05）；分别代表城乡的两区域的eGFR异常值检出率差异有统计学意义，静安区显著高于闵行区（P＜0.05）；不同年龄组的四项指标异常检出率不全相同，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。在总研究对象中，CKD检出人数为13569例，患病检出率为25.75%。女性检出率为27.29%，略高于男性（23.50%），男女间差异无统计学意义（P=0.569）；老年组检出率高于中年组、中年组检出率高于青年组，其中65岁及以上老年组检出率为77.31%，与青年组间差异有统计学意义（P=0.037），与中年组间差异无统计学意义（P=0.411）；静安区检出率为35.32%，高于闵行区（18.32%），且两区间差异有统计学意义（P=0.006），这可能与静安区发达的区域经济和宏达的人口规模有着密不可分的关系。13569例CKD患者中，3252例处于1期（23.97%），5667例处于2期（41.76%），6826例处于3期（50.31%），756例处于4期（5.57%），484例处于5期（3.57%）。青年组、中年组与老年组的慢性肾脏病患者分别集中于CKD前三期，这提醒我们要积极应对、提早防治，以延缓CKD进程，减少家庭和社会的经济、心理和疾病负担。-33- 海军军医大学硕士学位论文第三章上海市慢性肾脏病影响因素分析一、单因素分析为确定慢性肾脏病的相关影响因素，先采用U检验对可能影响慢性肾脏病的变量进行单因素分析，以确定每个变量的不同类别对患病情况是否有影响。经过分析发现，除性别外，年龄、BMI、区域、高血压、糖尿病、高尿酸血症、遗传性肾脏病、慢性肾炎家族史、肾小管病变等对是否患有CKD有显著性影响，差异有统计学意义（P＜0.05）。最终，在可能影响慢性肾脏病发生的10个变量中，初步筛选出9个变量纳入模型中。表4.1不同特征人群慢性肾病患病情况的比较变量名称分组患病人数总人数比例（%）Z值P值男性50162134323.60性别-0.770.439女性85533134227.29<6530791438072.61年龄（岁）-122.1040.000≥65104903830527.39静安65511855435.32区域-151.3860.000闵行70183413118.32正常43422465717.61BMI-40.1010.000异常92272802832.92无2133227739.37高血压病史-27.0750.000有52782991217.65无1846336075.49糖尿病病史-60.4670.000有44371907823.26无680514011.32高尿酸血症病史-176.1030.000有1203128493.69无8526200.02遗传性肾脏病病史-80.1670.000有156523.08无18525880.04慢性肾炎家族史-93.6560.000有279727.84无133433839234.75肾小管病变史-41.5490.033有22695023.79-34- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析二、二项Logistic逐步回归分析将上述单因素分析筛选出的9个变量视为自变量X，是否患慢性肾脏病视为应变量Y，建立二分类Logistic逐步回归分析模型。变量赋值说明如下表所示，通过最大似然估计的向后逐步回归法，先后排除了慢性肾炎家族史（P=0.135）和肾小管病变史（P=0.132）两个因素，最终纳入地域、年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、高尿酸血史和遗传性肾脏病史共7个因素（P＜0.05），得到的回归方程为Y=-1.257＋0.377X1-0.77X2-0.177X3＋0.135X4＋0.108X5＋0.208X6-0.729X7。纳入标准为α=0.05。表4.2变量赋值说明序号因素变量名赋值说明1地域X1静安区=1；闵行区=02年龄X2非老年组=1；老年组=03BMIX3正常=1；异常=04高血压史X4有=1；无=05糖尿病史X5有=1；无=06高尿酸血症X6有=1；无=07遗传性肾脏病史X7有=1；无=08慢性肾炎家族史X8有=1；无=09肾小管病变史X9有=1；无=010是否患有慢性肾脏病Y有=1；无=0-35- 海军军医大学硕士学位论文表4.3慢性肾脏病相关影响因素的二分类变量Logistic逐步回归分析结果变量BS.E.WalddfSig.Exp(B)地域0.3770.025234.71310.0001.457年龄-0.0770.02311.57610.0010.926BMI-0.1770.02455.53510.0000.838高血压史0.1350.02140.69010.0001.145糖尿病史0.1080.02126.76110.0001.114高尿酸血症0.2080.06311.01710.0011.232遗传性肾脏病史-0.7290.3524.29610.0380.483慢性肾炎家族史0.3580.2402.22910.1351.430肾小管病变史0.1190.0792.27010.1321.127-1.2570.0351324.16410.0000.285Constant三、小结本章主要运用二分类Logistic逐步回归分析模型研究了是否患慢性肾脏病的影响因素，依次为地域、高尿酸血症、高血压史、糖尿病史、年龄、BMI和遗传性肾脏病史。模型的正确预测率达到66.1%，因此对于慢性肾脏病的筛查与防治需要特别关注城市居民、患有高尿酸血症、高血压及糖尿病的人群、老年人群、肥胖人群和有遗传性肾脏病史的人群。慢性肾脏病患病原因复杂，在筛查过程中尤其要注意把患有上述疾病史的人群当做重点观测及随访对象，更要引导患者在社区卫生服务中心做初步检测，以控制三甲医院肾内科门诊及住院人数，使已患病而就诊不及时的情况得到缓解。-36- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析第四章讨论与建议近几十年来，社会的高速发展使得疾病谱在新时代发生根本性改变，慢性疾病逐渐取代传染性疾病的首要地位，引起世界各国的广泛关注和热烈探讨，也成为逐渐进入公众视野的一个热点问题。公众对慢性病认知度低，往往因为慢性病病程周期长、进程缓慢、初始症状不明而错过了干预、治疗和控制的有效阶段。在这种情况下，防治工作的开展显得尤为重要。慢性肾脏病患病情况与影响因素调查是开展慢性肾脏病防治工作的基本前提，只有掌握患病率、分布特征与影响因素的规律，才能让筛查与防治工作更有质量和效率，才能让卫生管理者明确防治重点与难点，制定出合理政策，才能落实好保障人民健康，提高国家劳动力质量的工作。不仅如此，对慢性肾脏病展开研究还有利于降低该类人群的发病率和死亡率，减轻因慢性肾脏病而带来的巨大的疾病负担，为卫生资源的有效利用提供借鉴。慢性肾脏病病程周期长，正因如此，时间的推移对患病率的改变及主要影响因素的调整具有重大影响，因而本研究是必要且有深刻社会意义的研究。一、主要研究结果（一）患病情况本研究通过收集上海市静安区和闵行区居民问卷调查结果、体格检查资料与肾脏损伤指标的实验室检查数据，探讨了上海市18岁及以上成年人群的慢性肾脏病患病情况和影响因素，结果发现尿蛋白阳性检出率最高，尿ACR异常检出率最低。尿蛋白阳性、尿红细胞异常、尿ACR异常和eGFR值小于60ml/min/1.73m2的检出率依次为11.49%，11.29%，1.37%和7.96%。按照本研究慢性肾脏病的诊断标准，CKD的检出率为25.75%，高于国内外其他研究结果。有研究显示，郑州市城区成年人群CKD患病率尾15.98%，白蛋白尿患病率为10.02%，血尿患病率6.08%，eGFR小于60ml/min/1.73m2患病率为3.71%[17]；芜湖市慢性肾脏病患病率为3.7%，eGFR小于60ml/min/1.73m2患病率为2.84%，蛋白尿患病率为为2.21%[18]；大连长海县居民CKD的患病率为4.4%，蛋白尿的患病率为3.7%，肾功能下降的患病率为0.9%[19]。事实证明，不同地理位置、不同生活习惯及环境的是导致慢性肾脏病患病率差异的潜在可能性因素。因此各地CKD患病率结果差异较大。上海作为沿海城市，经济水平位居全国前列。紧张的生活节奏和巨大的工作压力都可能是肾脏病患病率高于其他省市的原因之一。此外，筛查方法、诊断标准、测量方式及仪器敏感度等存在差别时也会引起CKD患病率的不同。-37- 海军军医大学硕士学位论文通过对52685例研究对象进行分析，发现高血压史检出人数最多，下面依次为糖尿病史、高尿酸血症、肾小管病变史、肾脏超声异常、慢性肾炎家族史、遗传性肾脏病史、肾穿刺活检术史和肾移植病史，检出率分别是56.77%、36.21%、2.44%、0.73%、0.18%、0.12%、0.04%和0.02%。相关研究表明，不光是上海市，在大连长海县的慢性肾脏病疾病史调查中，居民的高血压患病率也最高。早在2001年，有研究证实肾小球肾炎是导致我国慢性肾脏病的首要原因[20]，其次是糖尿病和高血压；我国迈入老龄化社会以后，高血压和糖尿病患者人数增长迅速。上海市是严重老龄化城市，且此次筛查对象中，老年人口比例为72.71%，所以上海市慢性肾脏病疾病史中高血压史和糖尿病史检出率最高，也成为此次慢性肾脏病影响因素调查中最主要的危险因素。在美国等发达国家，糖尿病和高血压同样是导致慢性肾脏病的主要病因[21]。这提示我们对慢性肾脏病患病率的控制要从加强对高血压、糖尿病等慢性病的管理着手，谨防该类疾病诱发CKD。从肾脏功能的检测结果上看，女性检出率高于男性，静安区检出率高于闵行区，老年组检出率高于非老年组，该结果可能与静安区发达的区域经济和宏大的人口规模有着密不可分的关系。13569例CKD患者中，3252例处于1期（23.97%），5667例处于2期（41.76%），6826例处于3期（50.31%），756例处于4期（5.57%），484例处于5期（3.57%）。青年组、中年组与老年组的慢性肾脏病患者分别集中于CKD前三期，这提醒我们要积极应对、提早防治，以延缓CKD进程，减少家庭和社会的经济、心理和疾病负担。（二）影响因素慢性肾脏病的危险因素分析采用二项Logistic逐步回归法，参与分析的变量包括以下10个：地域、性别、年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、高尿酸血症、遗传性肾脏病史、慢性肾炎家族史和肾小管病变史。分析显示，是否患有慢性肾脏病与地域、年龄、BMI、高血压史、糖尿病史、高尿酸血症史和遗传性肾脏病史这6大因素相关（P＜0.05），而慢性肾炎家族史和肾小管病变史对是否患有慢性肾脏病无显著差异（P＞0.05），回归方程为Y=-1.257＋0.377X1-0.77X2-0.177X3＋0.135X4＋0.108X5＋0.208X6-0.729X7。一般来说，经济发达的地域、老年人、有高血压、糖尿病、高尿酸血症和有遗传性肾脏病史的人群慢性肾脏病患病率更高。国内其他研究结果显示，在广西贺州地区，年龄、性别、高血压、糖尿病为CKD独立危险因素，CKD会随年龄增加而城乡增长趋势，且女性患病率高于男性[22]；重庆渝中区调查结果发现，CKD的危险因素依次是糖尿病（OR=4.152，P=0.000）、高血压（OR3.962，P=0.000）、年龄（OR=1.294，P=0.009），CKD与性别、高胆固-38- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析醇血症、高甘油三酯血症、高尿酸血症、肾结石、肾囊肿等无关（P＞0.05）[23]；四川地区慢性肾脏病的影响因素包括性别、文化程度、经济收入、高血压、糖尿病、高尿酸和肾病史，与年龄、吸烟、饮酒、工作强度、食用油摄入、口味咸淡、蔬菜摄入、豆类摄入、是否服用止痛药、高脂血症、周锻炼时间、家族史等无关[24]。分析显示，地域对慢性肾脏病影响最大，OR值为1.457。就本研究而言，说明静安区发生慢性肾脏病的优势是闵行区的1.457倍。根据第二章介绍的静安区基本情况可知，该区属于城区，土地面积较小，人口密度较大，老龄化程度远超闵行区，但人均期望寿命却低于闵行。综合考虑静安区的人口、经济与卫生资源等因素，主要原因可能在于以下几点：1.老年人群是慢性肾脏病的高发人群，上海市老龄化程度越深，慢性肾脏病患病情况严重的概率越大。2.经济发展水平对患病率有一定影响。静安区经济发达，商圈众多，第三产业比重超90%，人均GDP高于闵行。在这样一个物质条件优越的地域，与之而来的是工作压力大、应酬多，在身体耗能大的前提下，高蛋白饮食同样也会加重慢性肾脏病的患病可能。3.因为静安区地域狭小，所以医疗机构数量有限，大量外来人口使得人口密度变得更大，卫生资源更加紧张。这种情况使得慢性肾脏病的及时就诊与转诊成为一大难题。研究还发现，遗传性肾脏病史对是否患慢性肾脏病由一定影响但影响程度最小。慢性肾脏病涵盖较多病种，其中包含一部分遗传性肾脏病，如多囊肾、原发性肾小球肾炎等。受外界环境影响，遗传背景发生变化，携带的致病基因会遗传给下一代，所以遗传性肾脏病史对是否患慢性肾脏病肯定有影响。但是上述情况只占一小部分，大部分慢性肾脏病患者都是因为生活习惯与饮食方式而得病，因而遗传性肾脏病史只能对慢性肾脏病产生较小影响。二、对策与建议（一）因地制宜，强化年龄分层管理青年组、中年组与老年组的慢性肾脏病患者分别集中于CKD前三期，这提醒我们要积极应对、提早防治，以延缓CKD进程，减少家庭和社会的经济、心理和疾病负担。应加强CKD初期患者的健康宣传教育，提醒其定期复查以延缓进一步发展进程；定期随访CKD中期患者，严格按照三级转诊制度对实行治疗。整体上来看，应因地制宜，强化年龄分层管理，着重加强中老年CKD患者的管理，降低高血压、糖尿病的患病率，从源头上阻止一部分高血压和糖尿病患者转化为慢性肾脏病患者。本研究结果显示，年龄是上海市慢性肾脏病的主要危险因素之一，老年人患病概率更大。我国老年人群糖尿病、高血压等慢性病患病率高，及时控制住此类疾病可以-39- 海军军医大学硕士学位论文在一定程度上减少慢性肾脏病患者数量。因而加强年龄分层管理有利于阻止一部分人转化为慢性肾脏病患者，也有助于降低高血压肾病的发生率。CKD防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题，必须强化政府责任，实施以政府主导、多部门齐抓共管，全社会共同参与的协调联动工作模式。需要逐步完善慢性病社区防治的保障政策，形成持续有效的财政保障机制。CKD的患病特点决定其慢性病防治必须实施信息化管理[31]。医防整合是有效控制慢性病的重要举措。要进一步加强和推进医防整合，强化医疗机构的公共卫生职能，提高CKD报告和监测质量。建立县级及以上医院与乡镇（街道）医疗机构的结对制度，落实社区首诊制和双向转诊制度，使社区CKD防治工作真正落到实处。（二）广泛开展高危人群定期筛查和随访工作广泛开展中低危患者定期筛查和中末期患者的定期随访工作，在未实行CKD筛查的地区广泛推广筛查工作，对已开展CKD筛查的地区提倡定期随访，以达到早发现、早治疗的目的。筛查与随访工作有利于提早预防、有效控制、精准治疗CKD高危人群提供有效的科学依据和技术手段，有利于建立健全上海市慢性肾脏病早发现和诊疗三级网络，实现上海市慢性肾脏病的早期发现、有效防控和规范诊治，降低慢性肾脏病的发病率、致残率和死亡率，为合理分配CKD医疗资源、评价医疗服务质量、制定合理的卫生政策提供依据，同时为我国开展慢性肾脏病的防治做出示范。定期随访工作能够及时控制住病情[25]，不仅能够有效降低其发病率和死亡率，还能减少患者疾病负担，对患者本人、家庭及社会都具有重要意义。但由于我国人口众多、地域广泛、卫生资源不足，慢性肾脏病筛查制度不够完善，病死率也较高，对该病筛查结果异常者的随访与管理工作各地差异很大，不够规范，在一定程度上影响了预防工作的效果[26-28]。为了确保高质量地完成随访工作，可以从以下几方面进行：建立信息登记制度和大型筛查随访数据库[29]，详细记录每个筛查对象的姓名、住址、联系方式、检查时间、检查结果和随访结果等信息，同时还要确保所有信息资料的完整性、准确性、保密性和可随访性。建立随访规范与转诊制度[30]，筛查均由社区卫生服务中心统一进行检查，统一转诊至二级医院诊断标准，定期将细胞学检查结果分发到各个试点社区卫生服务中心，由社区全科医生进行分类，针对不同的检查结果，进行分类指导，对细胞学筛查结果阴性者，将结果报告单送到筛查对象本人手中，并告知下次随访的时间和地点；对细胞学筛查结果有异常的对象均由临床医生进行面对面咨询指导，在送达报告单的同时，预约治疗及复查的时间。（三）重视不同区域CKD流行病学调查，控制关键危险因素-40- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析政府应重视CKD流行病学调查研究，及时掌握CKD患病情况、分布特征和影响因素，为卫生政策的制定和决策做基础，重视不同区域CKD流行病学调查，控制关键危险因素。流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究预防控制疾病及促进健康策略和措施的科学[32]。其任务是探索病因，阐明分布规律，制定防治对策，以达到预防、控制和消除疾病，促进人类健康的目的。CKD起病因隐匿，早期临床症状不明显，医生无法对没有症状的CKD患者进行精准诊断，等到患者病情加重出现高血压、水肿、排尿异常等表现而就诊时，往往病情已经加重，失去早期治疗机会，故而CKD也被称为“沉默杀手”[33]。正因为CKD病种繁多、病程迁延，具有高发病率、高死亡率和知晓率低的特点，CKD长期以来未被充分认识和重视。公众对肾脏病认识不足，往往导致患者错过最佳的诊治时机。如果CKD无法得到有效控制，10年至20年后，会进入终末期肾衰竭（即尿毒症）。终末期肾衰竭患者需要依靠透析或肾移植来延长生命，这必将给患者本人及家庭带来巨大的心理负担，且高额的医疗费用也将增加他们的经济负担[26]。因此，国家应重视流行病学调查的积极影响，切实发动专家学者或各级政府对慢性肾脏病进行流行病学调查。（四）开展CKD健康宣教，提高公众知晓率目前的医学水平无法将CKD的有效控制率降到最低，且公众对该病的整体认知及掌握的防治知识处于低水平状态，因而慢性肾脏病人数不断攀升，呈现“高患病率，低知晓率”的特点[34]。政府应积极开展健康宣教活动，提高居民的CKD认知水平，使患者在CKD初期症状轻微时及时就诊。开展健康宣教活动，有助于提高公众对CKD的高发性和危害性的知晓率及关注度，进而提升“未病先防，既病防变”意识[35]，在帮助公众了解慢性肾脏病防治信息同时，还有助于增加患者就医的选择权和透明度，打破医患双方信息掌握不平衡状态，提高患者的就医满意度[36]，构建和谐的医患关系。利用医院现有资源开展健康教育课堂，为其讲授健康保健知识、卫生知识、生理知识，进行卫生法规、健康知识的宣传和普及，正确引导社区居民积极参与各项有益身心健康的活动，引导居民从被动的“为疾病花钱”转变为主动的“为健康投资”[37]，从根本上提高居民自身的健康知识水平和保健能力。完善的健康教育网络是开展社区健康教育工作的组织保证和有效措施，该院结合各村街村医，定期组织各村街居民，举办健康教育活动[38]。但目前的整体素质、技术能力、人员数量等基层公共卫生服务均等化存在较大差距。急需制定社区医生队伍建设、人才培养政策措施和社区医生的业务进修制度，加快社区医生队伍的建设和培养。医院定期召开健康教育领导小组成员会议，进一步完-41- 海军军医大学硕士学位论文善健康教育资料和工作台帐；将健康教育工作列入公共卫生服务工作计划，加强各类人员健康教育[39-40]。-42- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析第五章创新与不足之处一、创新点1.本文紧密结合“健康中国”的国家发展战略和卫生发展方向，针对上海市慢性肾脏病发病率高、知晓率低的现实问题，结合三级转诊制度下的医院功能定位，对上海市慢性肾脏病的患病情况及影响因素展开调查，为卫生管理人员制定疾病防控政策提供最新依据。2.不同于其他国家或城市的慢性肾脏病流行病学研究，本文考虑了不同地域对慢性肾脏病的影响，在充分了解两区人口、经济及卫生资源的差异下，通过选取上海市具有代表性的两大区域，增加了不同卫生资源和经济发展水平不同地域与慢性肾脏病的关系。3.本文的研究现场为中国经济发达、城市发展迅速的直辖市——上海，此次调查研究得到了上海市卫计委与上海市疾控的大力支持，完成了近几十年来第一次慢性肾脏病的大数据筛查工作。4.慢性肾脏病的患病情况与影响因素会随着时间的变化而不断变化，因而之前任何相关研究都有待于更新完善和持续补充。本研究纳入的样本量很大，更有利于计算出更加精确的患病率。二、不足之处1.由于调查问卷篇幅限制，没有收集到调查对象的职业、收入、文化程度等基本信息以及吸烟、喝酒等生活习惯，因此导致分析结果不全面。2.慢性肾脏病的影响因素十分复杂，不仅涉及到个人基本情况、疾病史，还涉及到生活环境等其他方方面面。本文在有限的数据类型下，只从前两方面分析了慢性肾脏病的影响因素。3.在分析慢性肾脏病的影响因素时，将所有变量分为二项，没有进行哑变量的设置，仅仅将年龄分为老年组和非老年组，BMI分为正常和异常两组，因而无法探究不同年龄段对慢性肾脏病是否有影响；也无法探究偏瘦、超重及肥胖人群对慢性肾脏病是否有影响。-43- 海军军医大学硕士学位论文参考文献[1]LiuWC,HungCC,ChenSC,etal.Associationofhyperuricemiawithrenaloutcomes,cardiovasculardisease,andmortality[J].ClinJAmSocNephrol,2012,7(4):541-548.[2]GlobalBurdenofDiseaseStudy2016,GBD)Lancet2017;390.[3]张瑞.基于慢性病轨迹的我国慢性病干预研究[D].南京大学,2017.[4]国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知.国办发〔2017〕12号.国务院办公厅.2017,1,22.[5]侯凡凡,马志刚,梅长林,等.中国五省市自治区慢性肾脏病患者心血管疾病的患病率调查.中华医学杂志[J],2005,85(7):458-463．[6]Global,regional,andnationalincidence,prevalence,andyearslivedwithdisabilityfor310diseasesandinjuries,1990-2015:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2015.Lancet.388(10053):1545–1602[7]2015MortalityandCausesofDeath,Collaborators.(8October2016)."Global,regional,andnationallifeexpectancy,all-causemortality,andcause-specificmortalityfor249causesofdeath,1980-2015:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2015".Lancet.388(10053):1459–1544[8]李燕燕.老年慢性肾脏病的患病率及其危险因素分析[D].首都医科大学,2015.[9]陈仕智.福州市成人体检人群慢性肾脏病患病率及危险因素的调查[D].福建医科大学,2010.[10]上海市肾内科临床质量控制中心,2017年上海市慢性肾脏病及透析患者年度数据报告.[11]上海市统计局,2015年上海市国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].上海市统计局,2015-3-20.[12]胡善联,祝延红,白飏.终末期肾病的医疗保险补偿政策研究[J].中国卫生经济,2001(05):24-26.[13]上海市统计局,上海市统计年鉴2017,2017-3-20.[14]上海市静安区统计局,2015年上海市静安区国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].上海市统计局,2015-3-20.[15]上海市静安区统计局,2016年上海市静安区国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].上海市统计局,2016-3-20.[16]ZhangQ,ZhangC,SongX,etal.AlongitudinalcohortbasedassociationstudybetweenuricacidlevelandmetabolicsyndromeinChineseHanurbanmalepopulation[J].BMCPublicHealth,2012,12:419[17]刘东伟.慢性肾脏病流行病学和危险因素变迁及其系统评价[D].郑州大学,2015.[18]杨沿浪.芜湖市健康体检人群慢性肾脏病流行病学调查及其相关危险因素分析[D].南方医科大学,2014.-44- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析[19]贾真.大连长海县居民的慢性肾脏病流行病学调查[D].遵义医学院,2012.[20]全国eGFR课题协作组．MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估[J]．中华肾脏病杂志,2006.22:589-595.[21]Levey’AS,EckardtKU,TsukmnotoY,etal.Definitionandclassificationofchronickidneydisease:apopulationstatementfromkidneyrdisease：ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)[J]．Kidney,Int.2005;67:2089—2100.[22]潘玲.广西贺州地区慢性肾脏病及肾功能下降的流行病学研究及危险因素分析[D].广西医科大学,2008.[23]蒋丽娜.重庆市渝中区体检人群中慢性肾脏病发病因素分析[D].重庆医科大学,2011.[24]王莉.四川地区慢性肾脏病发病情况及危险因素分析[D].郑州大学,2010[25]陈崴,王辉,董秀清,等.广州某市城区普通人群中慢性肾脏病的流行病学研究.中华肾脏病杂志,2007,23(3):147-151.[26]张路霞,王梅,王海燕.慢性肾脏病的流行病学研究.中华肾脏病杂志[J],2005,2l:425-428.[27]黄燕萍,王伟铭,裴道灵,等.上海城市社区成年人群慢性肾脏病流行病学研究[J].中华肾脏病杂志,2008,24(12):872-7.[28]陈仕智,吴子瑜,万建新.福州市成年体检人群慢性肾脏病患病率及危险因素的调查.临床肾脏病杂志,2012,12(1):15-17.[29]AnandS,KhanamMA,SaquibJ,etal.HighprevalenceofchronickidneydiseaseinacommunitysurveyofurbanBangladeshis:across-sectionalstudy.GlobalHealth,2014;10:9.[30]SinghAK,FaragYM,MittalBV,etal.EpidemiologyandriskfactorsofchronickidneydiseaseinIndia-resultsfromtheSEEK(ScreeningandEarlyEvaluationofKidneyDisease)study.BMCNephrol,2013;14:114.[31]JessaniS,BuxR,JafarTH.Prevalence,determinants,andmanagementofchronickidneydiseaseinKarachi,Pakistanacommunitybasedcross-sectionalstudy.BMCNephrol,2014;15:90.[32]SeckSM,DoupaD,GuéyeL,etal.ChronickidneydiseaseepidemiologyinnorthernSenegal:across-sectionalstudy.IranJKidneyDis,2014;8(4):286-91.[33]郭宗琳，王启容，周雅南，等.成都市城市人群慢性肾脏病流行病学调查.中华肾脏病杂志[J],2012,28(6):444-9.[34]王坤元，赵文红，陈宝海，等.济南市职工慢性肾脏病患病情况及危险因素.国际泌尿系统杂志[J],2012,32(6):750-5.[35]徐果，陈志恒，张浩，等.5708例健康体检人群中慢性肾脏疾病的调查分析.中南大学学报（医学版）[J],2014;39(4):308-5.[36]黄文瀚，唐琳，蔡莹，等.重庆市渝中区成人慢性肾脏病流行病学调查及相关因素分析.上海-45- 海军军医大学硕士学位论文交通大学学报：医学版[J],2014,34(5):725-30.[37]XueL,LouY,FengX,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseandassociatedfactorsamongtheChinesepopulationinTaian,China.BMCNephrol,2014;15(1):205.[38]向月应，睦维国，邹贵勉，等.高尿酸血症肾损害社区流行病学调查及其危险因素分析.中华保健医学杂志[J],2009,11:195-197.[39]张勉之，张敏英，沈伟梁.慢性肾功能衰竭原发病的流行病学研究.中国慢性病预防与控制[J]，2004,12:1-72.[40]边琪，袁伟杰，鲁维维等.代谢综合征及其代谢因子与慢性肾损害相关性的临床研究，中华肾脏病杂志[J],2005,21:389-393.-46- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析文献综述国内外慢性肾脏病研究进展[摘要]慢性肾脏病是全球关注的一个公共卫生问题。本文从多个角度对国内外发达和发展中国家的慢性肾脏病流行特征及其危险因素进行对比分析，汇总归纳相关研究进展，以提高公众对慢性肾脏病的全面认识，为我国制定慢性肾脏病防止措施提供事实和理论依据。[关键词]慢性肾脏病，患病率，影响因素，进展[Abstract]Chronickidneydisease(CKD)isapublichealthproblemofglobalconcern.Theepidemiologicalcharacteristicsandriskfactorsofchronickidneydiseasefromvariousanglesonthedomesticandforeignadvancedanddevelopingcountriesarecomparedandanalyzed，summarizedtherelatedresearchprogress，toimprovethepublicunderstandingofchronickidneydisease，inordertopreventmeasurestoprovidefactsandtheoreticalbasisforChinatodevelopchronickidneydisease.[KEYWORD]Kidneydisease，Prevalence，Influencingfactor随着经济的发展带来了不健康的饮食习惯和肥胖、糖尿病、高血压等代谢性疾病正暴发流行，在过去的10年间，慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）CKD受到全球范围的广泛关注。CKD是较为常见的威胁人类健康的慢性病之一，患者早期无明显症状，之后肾功能逐渐丧失，可能会出现疲倦、呕吐、食欲不振或腿部肿胀等症状。CKD会引发多种并发症，主要包括心脏病、高血压、骨骼疾病、贫血等等[1]，且可能在慢性肾脏病1-5期的任何阶段随时发生，当治疗措施不当引发副作用时，极易导致死亡[2]。CKD是一种以进行性肾脏损伤为特征的常见慢性病，最终都是终末期肾衰竭（ESRD），不仅死亡率、致残率高，且维持生存需要的治疗（透析或肾移植）费用昂贵，耗费大量卫生资源。2010年全球用于ESRD的治疗费用已攀升至1万亿美元，因此慢性肾脏病也被称为“花钱最多的疾病”。一、定义和分期根据2003年美国肾脏病基金会肾脏病生存质量指导(kidneydiseaseoutcomequalityinitiative，K/DOQI)工作组发布的CKD诊断、分期和分层评估临床实践指南[3]，诊断标准为：①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，可以有或无GFR下降，可-47- 海军军医大学硕士学位论文表现为病理学检查异常或肾损伤的指标异常(包括血、尿成分或影像学检查异常)；②GFR＜60ml/min/1.73m2且持续时间≥3个月，有或无肾脏损伤证据。2012年国际肾脏病组织在K/DOQI关于CKD指南推荐的基础上，对CKD的评估、分期等方面进行了修订和更新，颁布了CKD评估及管理临床实践指南[4]，该指南对CKD时间的定义仍是3个月，在肾损伤的界定上增加了“肾移植病史”，将肾移植患者也纳入CKD。KDIGO指南的CKD分期标准和危险分层如下表所示。表1慢性肾脏病分期肾小球率过率CKD分期人数比例（%）（ml/min/1.73m2）1≥901617159.65260-89709626.18330-5925219.30415-295792.145≤157412.73表2慢性肾脏危险分层二、慢性肾脏病流行现状2015年全球约有3亿2300万人被诊断为肾脏病，而因该病死亡的患者已超120万，是1990年死亡人数的19倍[5-6]，导致死亡人数最多的前三位病因分别是高血压、糖尿病和肾小球肾炎[7]。2006年，在发达国家（如美国和荷兰），普通人群有6.5%～10%的人患有不同程度的肾病，其中美国的肾脏病患者已超过2000万；2007年，英国大不列颠和北爱尔兰的CKD患病率约有8.8%[8]；2008年，加拿大慢性肾脏病患病-48- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析人数已由1.9万增长至230万人[9]。而中国当时尚无详细的CKD流行病学数据，仅初步显示，40岁以上人群CKD的患病率为8%～9%[10]。（一）境外慢性肾脏病流行现状最早关于CKD流行病学报道的数据来自于美国，1973年研究者在多种危险因素干预实验中发现终末期肾脏病的发生与血压控制水平和社会经济地位有一定关系，遗憾的是该研究仅仅对CKD5期的患者进行了分析，未涉及早期CKD[44]。在美国，慢性肾脏病具有高负担、高成本、低知晓率的特点。据美国肾脏病系统数据显示[11]，每年因终末期肾衰需要透析或肾移植的患者数排世界首位，总体疾病负担连年居高不下。美国疾病控制和预防中心调查发现，1999～2004年期间慢性肾脏病影响了约16.8%的成人（20岁及以上）[12]。2015年美国新增终末期肾衰患者124111例[13]，CKD总患病率为12.4%且不同地区CKD发病率有显著差异。非裔美国人、美洲印第安人、西班牙裔和南亚人，特别是来自巴基斯坦、斯里兰卡、孟加拉和印度的人，患CKD的风险很高[14]。由于高血压的流行，非洲裔美国人患慢性肾脏病的风险更大。据统计，约37%的非裔美国人患终末期肾病（End-stageKidneyDisease，ESKD）的病因是高血压，而该种情况在白种人中发生率约为19%[15]。美国国家肾脏基金会的资料表明，在肾脏病的各个阶段，心血管疾病都是患者死亡的首要原因；在血肌酐≥1.7mg/dl的CKD患者中，有58%死于心血管病，是普通人群的15倍。美国卫生资料表明，虽然CKD和ESRD患者总数只占医疗人群的7%，但他们的医疗费用却占美国医疗预算费用总额的24%，每例每年透析费用约为50万元人民币。2000年，澳大利亚就完成了慢性肾脏病的流行病学调查，该调查随机抽取全国25岁以上的成年人进行问卷调查和尿蛋白等指标的检测，结果显示GFR下降、蛋白尿、血尿的患病率为11.2%、2.3%和4.7%，CKD患病率为16.2%[16]。MallettA等学者从昆士兰的慢性肾脏病注册表中抽取2935例患者进行分析，结果发现该队列中9.8%的CKD患者患有遗传性肾病且女性比例高于男性[17]。然而，全世界约10%的成年人患有慢性肾脏疾病，但大部分人对该病一无所知[20]。在亚洲，日本的Okinawa筛查计划[45]从1983年到1984年开始对冲绳地区106,000例居民进行筛查随访，结果显示，该地区男性和女性人群白蛋白尿的患病率分别为4.7%和3.5%，血尿患病率分别为2.8%和11.0%。新加坡CKD筛查[46]纳入了189,117名公司职员，结果显示白蛋白尿和血尿的患病率为1.1%和9.3%。据统计，美国慢性肾脏病的知晓率为41.3%，新加坡为10.3%，香港地区为29.4%。2014年，日本YanagisawaN[21]等人调查了宫城县355名医务人员和广大市民对CKD的认知情况，发现通过教育手段进行认知干预的作用有限，市民对CKD的整体认知率为58%。-49- 海军军医大学硕士学位论文（二）我国慢性肾脏病流行现状我国慢性肾脏病患病率达到了发达国家的流行水平，最终将与美国、英国及其他发达国家一样，成为CKD高发国家。2012年，全国性调查显示，中国慢性肾脏病的患病率为10.8%，由此推断我国约有1.5亿人患有慢性肾脏病[3]。受经济发展水平和各地生活习惯的影响，我国不同地区慢性肾脏病的患病情况各不相同。陆晨等人对2756名维吾尔族人成年人的调查显示[47]，5.65%的患者具有至少一个肾脏损伤标志，其中白蛋白尿、血尿和eGFR下降的患病率分别为3.58%，2.26%和1.03%。浙江对10,384成年人进行了关于CKD流行病学调查显示[48]，总体CKD患病率为9.88%。杭州市慢性肾脏病检出率7.02%，高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、高尿酸血症、肾结石、肾囊肿的患病率分别为17.29%、10.13%、2.50%、34.33%、12.30%、5.05%、5.22%[18]。2015年，山东省泰安市成年人CKD患病率为9.49%，肾脏病知识知晓率仅为1.4%。据上海市慢性肾脏病及透析患者年度数据报告[19]显示，2016年上海市新增CKD患者数为14106例，死亡率为4‰。CKD患病率逐年增高，并呈现低龄化趋势，主要表现在慢性肾炎发病率最高且多集中于35岁以下人群。近年来由于中国对慢性病防控的重视，各地积极开展各种类型的健康宣教活动，使我国国民对慢性肾脏病的知晓率有所提升，逐渐增长到2012年的12.5%。王琦等人[22]研究发现，通过对社区卫生服务中心的医生进行慢性肾脏病知识推广后，社区医生在评估肾脏病指标的选择上知晓率有显著提升。改研究结果启示不能忽视健康宣教的作用，CKD知识的普及和推广对知晓率的提高其促进作用。三、危险因素在美国，慢性肾脏病最主要的危险因素包括高血压、糖尿病患病率的增加以及年龄的增长[23]。美国70岁以上的成年人中，CKD的患病率估计已经超过45%。但有学者对年龄因素持怀疑态度，肾功能的下降可能是自然衰老的一部分，任何器官岁年龄增长都会衰老损坏，所以年龄是否能作为慢性肾脏病的高危因素值得争议。此外，多项横断面研究报告同样证明了牙周病和CKD的相关性[24-26]。美国AnaC.Ricardo等[27]学者在每年的全国健康与营养普查中，多阶段抽取具有代表性的10755名成年人进行前瞻性观察研究，运用Cox比例风险模型分析发现牙周病会增加CKD患者的死亡风险，当牙周病患病率增高时，CKD患者死亡率随之增高。不管是流行情况、分布特征还是患病因素，我国对慢性肾脏病相关研究相对落后。王坤元等人[28]采用回顾性研究方法对济南市20岁以上的体检人群调查后发现，CKD患病率为6.37%，高血压、糖尿病是蛋白尿发生的独立危险因素，性别、年龄和肥胖是肾功能下降的独立危险因素。广汉市的研究结果[29]显示，CKD患病率为25.1%，-50- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析高血压患病率为15.35%，糖尿病患病率为6.75%，高脂血症患病率为55.85%，高尿酸血症11.56%，肥胖症患病率为10.48%，MS患病率为8.84%。在我国农村、经济发展水平与白蛋白尿患病率独立相关；与其他地区比较，北部和西南地区CKD患病率更高，分别为16.9%和18.3%。其他与CKD独立相关因素包括年龄、女性、高血压、DM、心血管疾病、高尿酸血症、居住地区和经济水平。如果考虑到中国农村患者受教育程度低，对血糖、血压控制差，与城市相比有着更高的尿蛋白患病率，在以后会有更多的患者需要肾脏替代治疗，然而现有的医疗资源并不能很好地提供这些医疗服务，前景令人担忧。虽然慢性肾脏病患病人数增长的确切原因仍不清楚，但人种差异、统计变化以及危险因素的确认很好地解释了这一状况。老龄化是CKD的高危因素，40岁以后，肾脏功能逐年下降。随着人口老龄化程度加深，这一人口规模将继续增长。中国是世界上老龄化人口最多的国家，2015年拥有60岁及以上老年人口22.2万，占人口总数的16.1%[30]。四、评估与治疗手段随着终末期肾病疾病负担的快速增加和全球范围内腹膜透析治疗的发展和应用，各国学者都在积极开展两种主要透析方法：血液透析和腹膜透析的经济学评价，为慢性肾脏病治疗的选择提供实证基础。国际上的大部分研究是简单的直接成本分析或将直接成本和存活率联系起来分析，很少有研究将治疗全成本和生命质量结合进行分析。1998年，英国卫生技术评价体系（HTA）利用Cochrane协作网评价方法筛选和分析了1.6万个和2300个有关终末期肾病研究的随机临床实验研究[31]，对透析技术的效果和效率进行了评价，结果发现前期研究存在设计缺陷，未能收集到可信数据进行比较。后经建立新模型、收集新数据，提出透析治疗具有多样性发展趋势，2种治疗方法的比较还应考虑透析治疗地点等因素。1998年之后，一些希望推广腹透的欧洲、南美和亚洲国家积极组织了一些比较血液透析和腹膜透析治疗模式的经济学评价研究[32-33]，但绝大多数是非RCT研究。1997-2002年，瑞典学者Sennfalt等[34]利用决策树分析法获得腹透和血透患者生存质量和成本的数据，发现腹透治疗最初5年的治疗成本略低于血透，且腹透所有年龄组对应的质量调整生命年的直接成本低于血透组。2006年，泰国的Teerawattananon等[35]研究发现腹透和血透患者并非只用一种治疗模式，而是根据病情变化在2种方式间相互转换，且腹透更具全社会成本效益。2009年，美国研究人员Berger[36]跟踪分析一年内透析服务利用情况，并测算相关成本，结果显示腹透患者资源耗费少，因病住院几率较血透低。-51- 海军军医大学硕士学位论文由于终末期肾病给患者和医保造成巨大的疾病经济负担，国内学界近年来也积极开展了一些透析技术的比较研究。吴晶等[37-38]做了一个终末期肾病透析治疗产出研究综述，对1993年到2004年之间所有使用原始数据的透析实证研究进行了系统分析和评价，发现我国透析研究总体情况是研究不足，亟待开展多中心大样本量的前瞻性的研究，还需要通过追踪患者情况收集优质数据，研究设计方面应该学习国外透析研究的先进方法，如利用马可夫模型和多重回归分析等。2005年，研究结果显示[39]，虽然血透和腹透临床疗效相同，但从降低费用和合理使用医保基金的角度出发，腹透是一种更为经济有效且有益于患者生命质量的治疗手段。2010年卫诺等[40]使用KDQOL量表对老年终末期肾病腹膜透析患者进行生活质量的临床分析。五、预防慢性肾脏病的预防和治疗首先应从疾病筛查开始，筛查的意义不仅限于早期发现和治疗，更重要的是发现终末期肾脏病病变前的患者。早期阻断癌前病变，从而降低肾脏衰竭的发生率和病死率[41]。开展大规模社区筛查是社区慢性病防治的一项基本要求，也是慢性病三级预防的重要手段[42]，更是降低慢性肾脏病发病率、死亡率、提高治疗效果的有效措施。上个世纪80年代，我国相继建立了一批以社区卫生服务中心为基础的防治基地和综合防治示范区，并从2003年开展工作。但直至目前，我国尚未将CKD社区防治工作纳入国家基本公共卫生服务范畴。经过多年的探索和实践，我国疾病防治工作已取得显著成效，但农村地区的防治力度仍然不足。饮食结构与生活方式的调整使得农村地区慢病死亡率呈快速上升的趋势，目前已超过城镇地区。2012年，为评估我国慢性肾脏病的患病率，王海燕等人在全国13个省中进行多阶段分层抽样调查。通过对47204调查对象进行问卷调查和尿液、血液取样检查得出我国CKD患病率10.8%，知晓率为12.5%的结论。尽管有很多关于CKD流行情况的研究，但都是限定于特定的区域或职业，除我国外，关于CKD的全国性研究在发展中国家没有第二例。当然CKD患病率的计算结果在很多研究中相近，美国13.0%、挪威10.0%[43]。-52- 上海市慢性肾脏病患病情况与影响因素分析参考文献[1]LiaoMin-Tser,SungChih-Chien,HungKuo-Chin,WuChia-Chao,LoLan,LuKuo-Cheng(2012)."InsulinResistanceinPatientswithChronicKidneyDisease".JournalofBiomedicineandBiotechnology.2012:1-5.[2]LuxiaZhang*,FangWang*,LiWang,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey.TheLancet.2012(9838).[3]LeveyAS,CoreshJ,BalkE，etal.NationalKidneyFoundationpracticeguidelinesforchronickidneydisease:evaluation,classificationandstratification.AnnInternMed,2003;139(2):137-47.[4]AndrassyKM.Commentson'KDIGO2012ClinicalPracticeGuidelinefortheEvaluationandManagementofChronicKidneyDisease'.KidneyInt,2013;84(3):622-3.[5]A.Hart,J.M.Smith,M.A.Skeans,et.al.OPTN/SRTR2015AnnualDataReport:Kidney[M].2017，3:21-116.[6]2015DiseaseandInjuryIncidenceandPrevalence,Collaborators.(8October2016)."Global,regionalandnationalincidenceprevalenceandyearslivedwithdisabilityfor310diseasesandinjuries,1990-2015:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2015".Lancet.388(10053):1545-1602.[7]2015MortalityandCausesofDeath,Collaborators.(8October2016)."Global,regional,andnationallifeexpectancy,all-causemortalityandcause-specificmortalityfor249causesofdeath,1980-2015:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2015".Lancet.388(10053):1459-1544.[8]MorganT(21January2009)."ChronicKidneyDisease(stages3-5)prevalenceestimatesusingdatafromtheNeoericastudy(2007)".AssociationofPublicHealthObservatories.[9]LevinA,HemmelgarnB,CulletonB,TobeS,McFarlaneP,RuzickaM,BurnsK,MannsB,WhiteC,MadoreF,MoistL,KlarenbachS,BarrettB,FoleyR,JindalK,SeniorP,PannuN,ShurrawS,AkbariA,CohnA,ReslerovaM,DevedV,MendelssohnD,NesrallahG,KappelJ,TonelliM(November2008)."Guidelinesforthemanagementofchronickidneydisease".CMAJ.179(11):1154-62.[10]郑伯承.世界肾脏病日.中国健康教育[J]，2007，23（4）：742.[11]https://www.usrds.org/adrhighlights.aspxTheUnitedStatesRenalDataSystem2017report.[12]Prevalenceofchronickidneydiseaseandassociatedriskfactors—UnitedStates，1999–2004".MMWRMorb.Mortal.Wkly.Rep.56(8):161–65.March2007.[13]RicardoAC，AthavaleA，ChenJ，HampoleH，GarsideD，MaruchaP，LashJP.BMCNephrol.2015Jul7;16:97.Periodontaldisease，chronickidneydiseaseandmortality:resultsfrom-53- 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海军军医大学硕士学位论文致谢当政通路旁的梧桐树叶第三次由红泛黄再变绿，当暖暖的空气中弥漫着麦子成熟的气息，我知道又一个毕业季即将到来。三年前，曾以为毕业离自己很遥远，而此时，站在三年研究生时光的终点，岁月如梭的感觉悄然而至。三年里，有太多的美好藏于内心，深印脑海，跳入眼帘，那些感动和收获的瞬间好像就发生在不久前。在即将向这里的一切挥手告别之际，我要郑重地感谢所有在生活中、学习中、科研中帮助我、关心我、鼓励我的老师、同学和朋友们，是你们给予我一段美好的人生时光。首先，最想感谢我的导师熊林平教授。三年来，是您不厌其烦地给我耐心指导、给我谆谆教诲、给我消除迷茫、给我解答疑惑。您不仅传授我知识，更用师德向我传递着一种做人的品格。“梦境会褪色，繁花会凋零”，但您那种低调谦和、随性洒脱的为人却持久散发着芬芳，指引我向上，跨过困惑与挫折。学术上，您时刻以严谨求实的科研精神和精益求精的敬业态度影响着我，对于科研小白的我更是循循善诱，倾囊相授。学术外，您鼓励我们锻炼身体，雪中长跑，以身作则，用实际行动影响并示范，在您的鼓励与带领下，我才有勇气与毅力在三年期间轻松完成3次马拉松比赛。其次，感谢海军军医大学附属长征医院的梅长林教授、海军军医大学训练部教育评估中心的王九生教授、上海市疾病预防控制中心的杨招娣老师、上海市静安区闸北中心医院的邬碧波主任、上海市浦东新区塘桥社区居家卫生服务社的顾春英老师在课题研究过程中的无私帮助和宝贵建议；同时感谢海军军医大学附属长征医院肾内科三年行动办公室的全体人员在数据收集与资料提取上的大力支持与帮助。再次，感谢卫生事业管理学教研室的许苹教授、马玉琴副教授、顾仁萍老师、李婷老师、李阳老师、段光峰老师；感谢已经毕业的杨越师姐、李舒曼师姐、同办公室的龙俊睿师姐在就业方面给我的宝贵意见和在论文方面对我的无私指导；感谢亲爱的伙伴们，段增杰、帅力、赵璐等在求学过程中与我相伴。最后，感谢我的家人在读研期间对我精神上的鼓励、经济上的支持、生活上的关心，你们是我不断努力、永远向前的源泉和动力！烛光摇曳，铭记生命中每一个幸福的时刻；岁月波澜，感谢所有给予关怀和帮助的人！愿未来如期冀般美好，愿生活如夏花般灿烂！再次感谢美丽的母校，给予我浩瀚的知识海洋；感谢尊敬的熊教授，给予我梦想飞翔的翅膀；感谢亲爱的师兄师姐们，给予我展翅飞翔的信心和勇气！-58-