XXXX年临床执业(助理)考试复习病例分析应试辅导

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病例分析应试辅导病例摘要:男(女)性,**岁,转移性右下腹痛9小时,……根据病例摘要,请答复:【诊断及诊断依据】【鉴别诊断】【进一步检查】【治疗原那么】病例分析病例分析是临床思维能力的测定。每道题都提供病例摘要,根据摘要分析、讨论.应试者在十几分钟内做出答复,还需要有一些技能---正确的逻辑思维.【诊断及诊断依据】㈠.诊断:答题关键的一项.诊断正确,随后各项就会顺理成章.正确的诊断当然也由病例摘要得出,故应该循序阅读,思考分析.下面就对【病例摘要】进行结构分析:有4局部①主述:病例的主要病症表现,就是浓缩的病例.读完主述对病人患的是哪一类疾病,会有初步轮廓.例如:“上腹隐痛不适2个月〞就联想起消化道疾患:胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺.“发热、咳嗽、气促4天〞提示呼吸道感染.“尿频、尿急、尿痛3天〞是典型下尿路感染刺激征.顺便提醒:主述前的性别年龄也可能有参考价值,同一个“咯血〞主述,假设23岁年青人,支气管扩张或肺结核多,60岁老人就是肺癌多.“右下腹痛〞:是32岁男性,考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石;但32岁女性,除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别.因此,看完主述后;就概括了解病变的部位、性质,有了进一步分析的根底.②病史:进一步表达主述,使病情更清晰缩小疑诊范围.例如:上腹痛病例,原为进食后烧灼痛,现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦,那么疑心消化道肿瘤.既往病史和检查、治疗情况也有助诊断.前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史,那么注意肝癌.(肝硬化→肝癌)③查体:是重点进行的.前述上腹隐痛病人,如果在剑突下压痛并触及肿块,那么可能为胃肿瘤;如果触及肝大及肿块,那么不能除外肝癌.对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据.④辅助检查:客观指标.前述上腹隐痛病人,血红蛋白低、大便隐血(+),那么偏向胃癌诊断.、、阅读辅助检查结果注意2点:★特异工程意义要清楚.原发肝癌AFP可以↑升高.β-HCG(绒毛膜促性腺激素)宫外孕.★考试病例辅助检查工程不全,有意留给进一步检查.根据病例摘要4局部内容,完成诊断㈡.诊断依据:按病症(病史)、体征(查体)、检查结果顺序列出【鉴别诊断】病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出,(不管能不能排除的病变.).需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答)前述上腹隐痛病人,初步诊断胃癌,需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎.【进一步检查】㈠主要是为了明确诊断:初步诊断胃癌,需要胃镜查看形态,并取组织病理.肝癌除测定AFP,还要完善B超、CT影像学,必要时肝穿活检.㈡局部为了鉴别诊断:胃镜可以与溃疡、息肉鉴别,肝脏占位病变B超、CT肝囊肿、肝血管瘤影像特点不同.㈢为制订制定治疗方案:结核病人抗痨前查肝功能,肿瘤病人化疗前查血象.【治疗原那么】根据诊断和病情,制订的简要治疗方案.包括:一般处置、病情监护、用药(具体药名,用法可以省略)、手术(方式)等脾破裂治疗:①抗休克:输液、输血.②开腹探查:脾摘除.肝癌治疗:①手术.②化疗.③放射治疗.④介入治疗⑤肝移植.仿真答题题例1:病例摘要:男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时.4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医师胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。查体：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5～0.7mV，有RonT室性早搏，CK152IU/L,CK-MB8IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。分析步骤：1．诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能〔Killip〕2级，心脏骤停心肺复苏术后。其诊断依据是：（1）急性起病，冲动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。（2）突然抽搐，意识丧失。（3）双肺内幕湿啰音，心音低。（4）辅助检查：心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高，室性早搏，心肌钙蛋白异常。 1．鉴别诊断（1）心绞痛（2）急性心包炎（3）急性肺动脉栓塞（4）急腹症（5）主动脉夹层瘤2．进一步检查（1）动态观察心电图。（2）动态观察血清心肌酶。（3）血气分析，电解质，凝血功能检查。（4）血脂、生化检查。（5）超声心动图，腹部B超。3．治疗原那么（1）休息，吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。（2）再灌注治疗：溶栓和〔或〕介入治疗。（3）消除心律失常：(利多卡因)。（4）恢复期加强随访。（5）心肌梗死的II级预防。题例2病例摘要：男性，34岁，因右下胸及上腹部挫伤5小时，急诊入院。患者于5小时前骑摩托车翻车，右下胸及上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T38℃，P102次/分，R22次/分，BP118/76mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺〔－〕，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音〔＋〕，肠鸣音甚弱。辅助检查：Hb92g/L，WBC12×10^9/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右叶膈面有液性团块，肠间隙增宽。分析步骤1．诊断及诊断依据本例为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致腹腔内出血。诊断依据：（1）右上腹受直接暴力撞击史，为肝的部位；随后右上腹持续疼痛，并向肩部放射(为膈肌受刺激的表现)。（2）有腹膜刺激体征和移动性浊音(均提示腹腔内出血)。（3）口渴、心悸、脉搏增快，血红蛋白偏低(均是失血表现)。（4）腹部B超提示肝膈面有损伤，腹腔内有积液。2．鉴别诊断涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有：〔1〕单纯腹壁和胸壁挫伤，未涉及腹内脏器。〔2〕其他腹内脏器损伤：1.空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊；2.实性脏器损伤，主要是脾。〔3〕血胸：也有失血的病症。3．进一步的检查〔1〕腹腔穿刺或灌洗，从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁，可协助确诊是否肝破裂出血。〔2〕必要时可做CT检查。4．治疗原那么〔1〕监测血压、动态观察血象(出血病人:应注意病情开展)，必要时输血，做好术前准备。〔2〕急诊开腹探查：止血、(缝合肝裂口)，去除腹腔内积血。雾化吸入术器材准备§器材准备：雾化吸人器一套；氧气装置一套§药液：地塞米松、庆大霉素操作步骤§检查雾化吸入器和氧气装置§抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器§患者取半卧或坐位．必要时清洁口腔操作要点§翻开氧气开关，调节流量，每分钟5至10升。§用—手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。§告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止。§时间：10至15分钟。2电动吸引器吸痰术操作前准备§电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管假设干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。§  接上电源，翻开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。操作要点§体位： 半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。§操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入〔或由口颊部插入〕至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。§一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅吸痰术考前须知§严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；§吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；§定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。3插胃管术§放置胃管时模拟人体位：半卧位或平卧位操作要点§1清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。§2胃管插入深度：45~55cm，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离。§3在确定胃管巳插入胃内后，根据需要进行治疗。例如鼻饲，那么取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。 如何检查胃管已插入胃内?§检查方法有如下3种：§1抽吸有胃液引出。§2向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊，可听到气过水音。§3将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。4留置导尿术〔男性〕操作要点§体位：模拟人仰卧，两腿屈膝外展。操作步骤§1臀下垫油布或中单§2用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开包皮清洗§3戴无菌手套§4消毒、铺巾：以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒，用消毒巾覆盖阴茎仅需露出龟头。§5施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。§6 手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。§留置导尿：可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?§因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。留置导尿术〔女性〕操作要点§体位：模拟人仰卧，两腿屈膝外展。操作步骤§1臀下垫油布或中单§2用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部，注意要翻开大阴唇清洗§3戴无菌手套§4消毒、铺巾：以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒，铺洞巾露出尿道口。§5施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。§6 右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。§留置导尿：方法同男性。5胸膜腔穿刺术〔积液〕操作要点§体位：取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。穿刺点选择§穿刺点：选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。〔气胸排气穿刺点选在左锁骨中线第2—3肋间〕操作步骤§ 1穿刺前先测量血压§2常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。§3戴无菌手套§4覆盖消毒洞巾§5抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。§6以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。§7抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。§8术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等病症须立即诊治。穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入？§因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可防止损伤。6腹腔穿刺术〔诊断性穿刺〕操作要点§体位：衰弱者可取适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。§穿刺点选择：§ ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；§②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；§ ③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；操作步骤§ 1穿刺前先测量血压§2常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。§3戴无菌手套§4覆盖消毒洞巾§5自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。§6左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水。§7穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎。诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?§立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。7腰椎穿刺术 §穿刺点选择： 以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。操作步骤§ 1穿刺前先测量血压§2常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。§3戴无菌手套§4覆盖消毒洞巾§5用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。§6术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部〔成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝〕§7测压与抽放液：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。§8术后处理：完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4~6小时。8骨髓穿刺术操作要点§体位：〔与选择穿刺部位有关，可任选一个穿剌点〕①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。操作步骤§ 1常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。§3戴无菌手套§4覆盖消毒洞巾§5用2%利多卡自皮肤局麻至骨膜。§6将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上〔髂骨穿刺约1.5cm〕，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，那么将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。假设穿刺针未固定，那么应再钻入少许到达能固定为止。§7拔出针芯，放于无菌盘内；接上枯燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸〔假设针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛〕，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。§8将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。§9如未能抽出骨髓液，那么可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。§10抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。9脊柱损伤的搬运脊柱损伤搬运原那么§ 保持患者的脊柱伸直位，严禁弯屈。§搬运器材：木板床或硬质平板担架。搬运操作方法§1测血压§2用木板或门板搬运 搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上〔禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法〕。§3在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上，使伤员不能左右转动、移动(一般用4条带子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1条带子将伤员绑在硬质担架上) 。 如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?§  答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。10心肺复苏术§心跳骤停的判断：颈动脉搏动消失。§呼吸停止的判断：视(看胸部起伏)、听(听呼吸声音)、感觉(感觉呼吸气息)。〔5秒完成判断，口述无呼吸〕口对口人工呼吸操作胸外心脏按压§患者背部需垫板(或硬质床〕§保持患者气管通畅§解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中缱线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。§双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。按压频率与力度(按压深度)速率100次／分，下压深度适宜，—般为4~5厘米。口对口人工呼吸与胸外心脏按压的比例为2：30，进行5次循环后进行评估。11人工呼吸器§ (1)准备工作  检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。  检查电源线。氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。  吸痰，保持呼吸道畅通。§(2)呼吸器与患者气管套管连接。§(3)呼吸器的调节§  通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。  频率16至20次/分。  翻开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。  通气方式：辅助呼吸正压通气方式。§ (4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常   (5)两肺部听诊，呼吸音是否对称? 运用呼吸器的临床指征?  § 答：呼吸浅、慢不规那么，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次／分。12气管插管术§ (1)体位、头、颈项部位置仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。§(2)置入喉镜操作§左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。  沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。§挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿21~22cm(成人)  拔出导管管芯。(3)检查插管是否在气管内§ 按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气〔或吹气〕时，听诊两肺是否有呼吸音，以确认导管已插人气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。§(4)向套囊内充气(3~5毫升)，导管接呼吸器(3~5毫升)，同时听诊两侧呼吸音，再次确认导管已插入气管内(4分)。执业医生实践技能培训——X线诊断1、读片根本方法①Ｘ线诊断原那么：熟悉正常Ｘ线解剖和病理Ｘ线解剖；进行Ｘ线诊断时，要结合临床资料判别正常、分析异常而作出诊断。②读片步骤：定影；定位；定病。(“三定〞)“定影〞的含意是通观影像资料，确定异常征象，同时除外正常变异和假象，去伪存真；在确定异常影像时，须明确其特点，包括病变本身数量、大小、形态、密度、边缘、相邻组织和所在器官受影响情况。“定位〞的要求是确定病变方位，包括病变所在区域、器官、以及所在器官内病灶占据的位置。如：“右上肺尖后段〞、“左肺下叶〞“腹后腔肾上方〞“纵隔前上部〞“股骨上段髓腔内/外侧骨皮质〞“定病〞旨在综合影像学信息与临床、实验室检查，对病变特点进行归纳，提出诊断意见。③读片要点：观察成像技术因素；〔核对重要标记、明确成像方法、评价成像质量〕全面观察；〔不遗漏片中所有异常征象〕去伪存真；〔排除正常变异和伪影，确定阳性征象和有意义的阴性征象〕按步骤分析诊断。〔“三定〞、鉴别诊断〕2、胸片阅片要点①按顺序：肺、心脏纵隔、横膈与上腹部、胸廓。②明确正常结构影像：肺门、心膈角、肋膈角、肺尖、乳房及乳头影、胸大肌影、肺外人工伪影，等。③掌握几种常见病变征象：渗出病变、增殖病变、纤维病变、钙化病变、肿块病变、空洞与空腔。④熟悉几种常见病变X线表现：大叶性肺炎〔不同肺叶的定位〕，肺结核〔原发型、浸润型、慢性纤维空洞型、急性粟粒型、亚急性粟粒型、慢性粟粒型〕，肺肿瘤〔中央型肺癌、周围型肺癌、多发肺转移瘤〕，肺不张〔大叶性肺不张，全肺不张〕，胸腔积液〔少量积液、中量积液、大量积液、肺下型积液〕，气胸〔少量气胸、大量气胸〕。3、心脏阅片要求①心脏大小的判断：以心脏最大横径与右膈水平胸廓内径的比值〔心胸比率〕作为参考，正常值为0.43±0.05，中老年人正常高值可达0.52。②掌握几种心脏增大心影形态〔心型〕表现：主动脉型／靴型〔心腰凹陷，心尖凸〕，二尖瓣型／“梨形〞心〔心腰饱满突出〕，普大型心〔心胸比率>0.60，多房室增大〕，其他〔球形心影、烧瓶样心影、怪异形心影〕。③肺血管与主动脉大血管：有无异常扩张/变细/位置异常？4、腹部平片阅读①平片——未加造影剂的X线照片。②正常腹部平片可见胃泡〔立位可见液平面〕、少量小肠内容物，明显结肠内容物。④不应有：膈下游离气体、扩张的肠管、高密度物体。⑤掌握异常征象：膈下游离气体、扩张的肠管、多发〔三个以上〕液平、结石或异物。⑥大量腹腔积气显示的上腹区透亮区，无肺纹理，有别于肺野。⑦确定为正常腹部平片之前，应除外异常征象。⑧熟悉几种病变诊断：肾结石，输尿管结石，膀胱结石，消化道穿孔〔气腹〕，小肠梗阻。5、消化道造影阅片①消化道造影片——向消化道引入〔口服/注入〕造影剂〔硫酸钡、含碘造影剂、空气等〕，显示消化管内腔形态的照片。常见如：食道钡餐、上消化道钡餐、结肠气钡双比照造影、钡灌肠。②定位要点：每一段消化道都有其特殊的形态、部位、和毗邻关系。掌握这三个要点，确定部位不难；③掌握诊断：食道静脉曲张、食道癌、十二指肠球部溃疡、胃溃疡、胃癌、结肠癌、直肠癌。6、骨骼系统阅片要点①定位：按照骨关节形态、骨与骨相互关系、骨与其他组织器官毗邻关系确定部位名称。②常见正常表现：骨骺、骨骺线、营养血管沟。③注意全面观察，正侧位片都要看到。④发现一处骨折后，要注意有无合并其它骨折和脱位。不要漏诊。⑤正常片在确定之前，必须排除：骨折、关节脱位、骨髓炎、骨肿瘤、骨结核，等病变。⑥掌握诊断：骨折，关节脱位，骨髓炎，骨结核，成骨肉瘤。心电图主要正常值及分析步骤1.心律:(1)确定主导节律:窦性或异位；(2)窦性心律最根本的条件:PV5V6直立,PavR倒置；(3)正常窦性心率为60～100次/分。2.心率:(1)心房率或心室率＝60/P-P间期〔次/分〕或60/R-R间期〔次/分〕。(2)目测粗略数大格数：1大格300pbm；2大格150bpm；3大格100bpm；4大格75bpm；5大格60bpm；6大格50bpm；7大格43bpm。(3)窦性心律不齐或房颤时计算平均心率。一般数6秒钟的P波或QRS波的个数乘以10。3．心电轴：正常－30度～＋110度4.P波(1)形态；正常圆钝；(2)电压；正常肢导<0.25mV，胸导<0.20mV；(3)时间；正常<0.11s；(4)PV1：正常>--0.03ms。5.P-R间期：正常为0.12—0.20s6.QRS波群:(1)QRS时间:正常0.6—0.10s；(2)QRS电压:主要分析V1、V2，正常为:RV1<1.0mV，RV5<2.5mV；(3)胸导联自V1－V6，R波逐渐增高,S波逐渐减少，R/S逐渐增大；(4)V1、2R/S<1，V3、4R/S＝1，V5、6R/S>1。(5)RV5+SV1<4.0mV(成年男子)，<3.5mV(成年女子)， RV1+SV5<1.2mvV，RV5、RV6<2.5mV7.ST段:(1)时间:0.05—0.15s(2)移位:以J点后0.04－0.08s为测量点,以P－R段或QRS起点连线为基线，需结合形态分析。上移:正常V1－V3<0.3mV，其余导联<0.1mV；下移:正常各导联主要均应<0.05mV。8.T波:主要分析R波占优势的导联,肢导联主要看I、II；胸导联主要看V4、V5、V6。正常时R波占优势导联T波直立，振幅>R/10。异常T波表现为低平、平坦、双向或是倒置。9.Q－T间期:与心率快慢有关，正常值应该根据相应的心率校正.。10.U波:V2.V3清楚，U与T方向相同。U0.12s；(3).代偿间歇多不完全。2.典型室性早搏诊断要点:(1).宽大畸形QRS—T提前出现；(2).其前无相关的P波；(3).代偿间歇多完全.3.典型交界性早搏诊断要点:(1).提前发生的室上性QRS波或逆P(Pˉ)波，(Pˉ-R<0.12s),其后(R-Pˉ<0.20s)。PˉavR直立,PˉV5.V6倒置(与窦性极向相反)。(2).代偿间歇常完全。束支阻滞一右束支传导组滞：1.各导联QRS终末粗钝或切迹。2.V1呈R’〔〕“R〞及“M〞〔〕型。3.右胸导联〔V1，V2，V3R等〕继发ST-T改变。〔T波方向与终末向量相反〕。4.QRS时限>0.12秒为完全性，<0.12秒为不完全性。二左束支传导阻滞：1.I，aVL，V5，V6无Q波，多呈“R〞型，R波顶端圆钝或切迹。2.左胸导联〔I，aVL，V5，V6〕继发ST-T改变。3.QRS时限0.12s为完全性，〈0.12s为不完全性。三左前分支传导阻滞：1.心电图〔QRS轴〕左偏-30度至-90度。2.II，III，aVF呈rS型，SIII>SII。3.I，aVL呈qR或qRs或Rs型，Ravl>RI>RavR房室肥大1.右房大〔“肺型〞P波〕诊断要点：P波振幅：肢导>0.25mV,胸导>0.20mV。2.左房大〔“二尖瓣型〞P波〕诊断要点：P波时间?0.11s,呈双峰,Ptfv1?-0.04mm.s。3.右心室肥厚诊断条件：(1).QRS波群电压改变：RV1>1.0mv；V1R/S>1，V5R/S<1；RV1+RV5>1.2mV，RavR>0.5mV；(2).电轴右偏>+100度，对诊断有较大意义；(3).V1室壁冲动时间>0.03s(较左室V5AVT意义大)；(4).ST-T改变：V1.V2导联。4.左心室肥厚诊断条件：(1).QRS波群电压改变：肢导：RI>1.5mV，RI+SIII>2.5mV，Ravl>1.2mV，Ravf>2.0mV；胸导：RV5+SV1>3.5(女),>4.0mV(男)。(2).心电轴改变：0-30度只有参考价值；(3).QRS时间延长：>0.09s，<0.11s，(只有参考价值)；(4).ST-T改变；(5).V5室壁冲动时间(AVT)>0.06s.房室传导阻滞1.一度房室传导阻滞诊断要点：P-R延长﹥0.20s(老年人P-R间期>0.22s)。2.二度I型房室传导阻滞诊断要点：P-R间期逐渐延长，有QRS脱漏。3.二度II型房室传导阻滞要点：P-R间期等长，有QRS脱漏。4.三度房室传导阻滞诊断要点：（1）P波与QRS波群无关；〔2〕房率﹥室率；〔3〕心室率﹤60次/分。心房颤抖诊断要点：1.P波消失，代之以大小﹑形态﹑间距不规那么的“f〞波，频率为350-600次/分。2.心室率绝对不规那么；平均心室率＜60次/分称为慢心室率心房颤抖,平均心室率＞100次/分称为快心室率心房颤抖。3.QRS波多呈室上型。心房扑动诊断要点：1.P波消失，代之以大小﹑形态﹑间距一致的“F〞波，频率为250-350次/分；2.QRS波多呈室上型；3.室率可快﹑可慢﹑可规那么﹑可不规那么，取决于心房向心室的传导比例。窦性心律失常1．窦性心动过速诊断要点：〔1〕.PavR倒置，Pv5、v6直立。〔2〕.窦性频率＞100次/分。2．窦性心动过缓：〔1〕.PavR倒置Pv5、v6直立。〔2〕.窦性频率＜100次/分。3．窦性心律不齐：〔1〕P-avR倒置，Pv5、v6直立。〔2〕P-R间距差＞0.16s。急性心肌梗死1.急性心肌梗死的特征性心电图改变：〔1〕“缺血型〞改变：T波高而直立，T波倒置、倒置的T波两支对称。〔2〕“损伤型〞改变：ST段弓背向上抬高，伴有T波高而直立或正负双向。〔3〕“坏死型〞改变：相应导联出现异常Q波〔时间>0.04s，振幅〕1/4R。2.心肌梗死的定位诊断：心肌梗死的定位诊断是根据异常Q波﹑ST段和T波改变出现的导联决定，其中异常Q波为主要依据：〔1〕前间壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3；〔2〕 前壁心肌梗死：V3﹑V4﹑V5.〔3〕广泛前壁心肌梗死：V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5、V6；〔4〕侧壁心肌梗死：I﹑aVL﹑V6。〔5〕下壁心肌梗死：II﹑III﹑avF。阵发性心动过速1.阵发性室上性心动过速诊断要点：〔1〕三个或三个以上连续而频速的QRS-T波群，频率为160-250次/分；〔2〕QRS波多呈室上型；〔3〕R-R间期均等。2.室性心动过速诊断要点：〔1〕三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的QRS-T波群，T波与主波方向相反，频率240-200次/分。〔2〕R-R间期大致相等，略有不齐。〔3〕常无P波，假设有P波那么频率＜QRS波频率，但P-R不固定，形成房室别离；〔4〕可见心室夺获和室性融合波。腹部检查–腹部的范围上起膈,下至骨盆,前面及侧面为腹壁,后面为脊柱–包括腹壁、腹膜腔、和腹腔脏器等内容.–腹腔脏器与消化泌尿内分泌血液心血管个系统军有关连–由于脏器互相交错重叠,正常脏器局部与异常肿块容易混淆,因此需仔细检查及区分触诊•触诊是腹部检查的主要方法,对腹部体征的认识和疾病的诊断有重要作用.触诊可以进一步确定视诊所见,又可为叩诊、听诊提示重点.•有些体征如:腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现腹部触诊:浅部触诊法:•腹壁的紧张度抵抗感表浅的压痛包块搏动腹壁上的肿物深部触诊法:脏器触诊,深压,，滑动,浮沉触诊了解腹腔内脏器情况,检查压痛,反跳痛,和肿物等.触诊的内容和工程腹壁紧张度压痛及反跳痛腹部包块液波震颤•肝、脾等腹内脏器情况㈠腹部紧张度•正常人腹壁柔软或肌卫增强〔自主性痉挛〕•某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失1.腹壁紧张度增加:•表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感，多为炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛所致•触诊腹部张力增大,但无肌痉挛,亦无压痛腹部饱满:肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水时，因腹压增高，腹壁紧张度也可增加，但当病人行腹式深呼吸时，不引起腹痛。板状腹(board-likerigidity)–急性胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直如板状.揉面感:全腹紧张度增加，触之犹如揉面团一样•结核性腹膜炎,对腹膜刺激缓渐,且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连,故形成腹壁揉韧而具抵抗力,不易压陷,称揉面感.–此征亦可见于癌性腹膜炎.局部腹部紧张:常为该处腹内脏器的炎症侵及邻近腹膜所致–上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎–右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎–右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎,但也可见于胃肠穿孔.•年老体弱者,腹肌发育不良,大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症,腹壁肌紧张可不明显,盆腔炎症也不引起明显腹壁紧张.2.腹壁紧张度降低或消失–按压腹壁时，腹壁松软无力腹壁紧张度降低•慢性消耗性疾病•刚放出大量腹水•身体瘦弱的老年人或经产妇腹壁紧张度消失•脊髓损伤所致腹肌瘫痪•重症肌无力压痛及反跳痛–腹壁病变比拟表浅–腹腔内病变:脏器的炎症,淤血,肿瘤,破裂,扭转,以及腹膜受刺激(炎症,出血) 腹部常见疾病的压痛点:•.阑尾炎早期压痛常在上腹部,以后转移至右下腹.•.胰体和胰尾部炎症和肿瘤,可有左腰部压痛.•.胆囊的病变常有右腰部压痛.•.胸部的病变:如下叶肺炎,胸膜炎,心肌堵塞也常在上腹部或肋下部出现压痛.•.盆腔疾病•胆囊点压痛标志胆囊的病变,位于右锁骨中线与肋缘交界处.•McBurney点压痛标志阑尾的病变,位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处.反跳痛:是腹膜壁层已受炎症累及的征象•见于腹内脏器病变累及临近腹膜时,•原发性腹膜炎•当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时,可仅有压痛而无反跳痛.㈢脏器触诊.肝触诊–⑴单手触诊法：适用于腹壁较厚或有腹水的肝大病人–⑵双手触诊法–⑶钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者触及肝时,应详细体察并描述以下内容:大小，质地，外表状态和边缘，压痛，博动，干区摩查擦感，肝震颤肝大小:正常:•肋下触不到•,腹壁松软的瘦人,深吸气时在1cm以内触及.剑突下3cm以内,•瘦高者可达5cm..•肝下缘超过上述标准，可能是肝肿大，也可能是肝下移。这时可叩出肝上界，如肝上界也相应降低，那么为肝下移；如肝上界正常或升高，那么提示肝肿大。肝下移.–肝下移常见于:–内脏下垂–肺气肿–右侧胸腔大量积液肝肿大:–弥漫性肿大:肝炎,肝淤血,脂肪肝,早期肝硬化,Budd-Chiari综合征,白血病,血吸虫病,华支睾吸虫病等.–局限性肿大：肝脓肿，肝肿瘤，肝囊肿–肝肿大而不能触及的原因肝缩小:•急性和亚急性肝坏死,门脉性肝硬化晚期肝质地:分为三级•质软:正常肝，如触口唇和舌样•质韧:急性肝炎及脂肪肝质地稍韧，，慢性肝炎和肝淤血质韧如触鼻尖•质硬:肝硬化.肝癌，如触前额•肝囊肿或脓肿有液体时呈囊性肝,大而表浅者可能触及到波动感.肝外表状态及边缘•是否光滑.有无结节,边缘的厚薄,是否整齐.压痛:•轻度弥漫性压痛见于肝炎,肝淤血等.•局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿.•叩击痛见于深部脓肿.搏动:•正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。如肝脏肿大未压到主动脉腹部，或右心室未增大到向下推压肝脏时，也不出现肝脏的搏动。•搏动分为传导性搏动和扩张性搏动•传导性搏动：一个方向传导•扩张性搏动:四面扩散，见于三尖瓣关闭不全•肝颈静脉反流征阳性•肝区摩擦感：肝周围炎时，肝外表和临近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变的粗糙，二者相互摩擦所产生的振动可用手触知。•肝震颤：当手指压下时，可感到一种细微的震动感。见于肝包虫病。.脾触诊:–右手单手触诊：脾明显肿大而位置又较表浅–双手触诊：脾位置较深脾肿大的测量:–第1测量:甲乙线–第2测量:甲丙线 –第3测量:丁戊线,以+或－表示.脾肿大分为:–轻度,深吸气时,脾缘不超过肋下3cm.–中度,超过3cm至脐水平以上.–高度,超过脐水平线或前正中线,即巨脾.需与脾鉴别的包块:•.增大的左肾：无切迹，高度肿大时，也不会越过正中线•.肿大的肝左叶：不引起脾浊音区的扩大•.胰尾部囊肿：不随呼吸移动，无锐利边缘和切迹•.结肠脾曲肿物硬物脾肿大的临床意义:大小,质地,外表情况，压痛及摩擦感轻度肿大:质地柔软急慢性肝炎伤寒粟粒性结核急性疟疾亚急性感染性心内膜炎败血症等.中度肿大:质地一般较硬肝硬化，疟疾后遗症，慢性淋巴细胞性白血病，慢性溶血黄疸，淋巴瘤，系统性红斑狼疮高度肿大:外表光滑者:慢性粒细胞性白血病,黑热病,慢性疟疾骨髓纤维化症的等.外表不光滑者而有结节:淋巴肉瘤,恶性组织细胞病等外表有囊性感:脾囊肿脾压痛:脾脓肿,脾堵塞等.摩擦感:脾周围炎,脾堵塞.•脾周围炎或脾堵塞时，由于脾包膜发生病变，常有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾脏触诊时，不仅有摩擦感，且有明显压痛胆囊触诊:–单手滑行触诊法–钩手触诊法正常胆囊不能触及胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触到一梨形或卵圆形、张力较高的包块，随呼吸上下移动胆囊肿大，有囊性感和明显压痛：急性胆囊炎胆囊肿大，有囊性感但无压痛：壶腹周围癌胆囊肿大，有实体感，见于胆囊结石或胆囊癌Murphy征:•胆囊有炎症时,胆囊未肿大到肋缘下,可探测胆囊触痛.–检查方法:–阳性表现:在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指即引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致屏气,称Murphy征阳性.Courvoisier征:胰头癌压迫胆总管致胆管阻塞黄疸渐进加深胆囊显著肿大,但无压痛..肾触诊要注意其大小、形状、硬度、外表状态、敏感性、和移动度–正常人肾脏一般不能触及，在瘦长的人，有时可以触及由肾下极；肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾常可触及。–肾脏下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾–肾触诊一般用双手触诊法肾脏肿大肾盂积水或积脓肾肿瘤多囊肾肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点•肋脊点和肋腰点是肾脏炎性疾患，如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核出现的压痛点•上或中输尿管点出现压痛，常出现在输尿管结石、结核或化脓性炎症时•季肋点：第十肋前端•上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘•中输尿管点：两髂前上棘连线与通过耻骨结节所作垂直线的相交点，相当于输尿管进入骨盆腔之点•肋腰点：第十二肋骨下缘和腰肌外缘的交角处，又称肋腰角•肋脊点：脊柱外缘和第十二肋骨下缘交角处，脊又称肋脊角膀胱触诊正常膀胱空虚时，不能查到。但当膀胱积尿，充盈长大时，触诊下腹正中部可触到圆形、具有压痛的弹性肿物.膀胱触诊一般采用单手滑行触诊法膀胱胀大多见于尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留，也见于昏迷病人、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛病人。.胰触诊在上腹部和左季肋部发现横行带状压痛区和腹肌紧张，并涉及 左肋脊角者，为急性胰腺炎的表现；同时左腰部皮肤因淤血而发蓝，提示为急性出血胰腺炎。上腹部如触到硬而无移动的肿物时，如为横行条索状，应考虑为慢性胰腺炎；如为块状，外表似有结节，可能为胰腺癌；在上腹部和左季肋部发现囊性肿物，如位置固定，外表光滑，无压痛，多为假性胰腺囊肿；癌发生在胰头部，可出现无痛性黄疸〔Courvoisier)。㈣腹部包块:正常腹部可触及的包块腹直肌肌腹及腱划在腱划之间有突出的肌段，稍高于腹壁触之略呈圆形并有一定硬度，因而误为肿瘤腰椎椎体及骶骨甲在前正中线的后腹壁前方常可触及第3—5腰椎椎体，轮廓清楚，呈骨质硬度，第4腰椎椎体相当于脐部位置乙状结肠粪块乙状结肠在左下腹近腹股沟韧带处均可触及，呈平滑、稍硬的圆桶状，如腊肠样粗，无压痛，很少蠕动感，向左右两侧可被动地移动3-5厘米横结肠上腹部可触到一个活动的稍向下弯曲的横条状物，如腊肠样粗盲肠右下腹近腹股沟韧带处可触及，其外表光滑、无压痛、有中度活动性、触之如圆柱状，其下部有梨状扩大的盲端腹部异常包块:位置大小形态质地压痛搏动移动度包块与腹壁和皮肤的关系常见原因1..实质脏器病理性肿大:肝、脾、肾、胰腺、淋巴结肿大2.空腔脏器扩张：胃扩张、肠扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱尿潴留3.炎症性肿块：结核性腹膜炎、肠粘连、阑尾周围脓肿4.肿瘤：良性：脂肪瘤、纤维瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤，恶性：胃癌、肝癌、胰腺癌等5.寄生虫：包囊虫病、蛔虫团引起肠梗阻6.其他：腹壁疝、腹股沟疝、腹壁硬纤维瘤腹部各区常见的包块1.上腹部常见包块：胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大2.左上腹部常见包块：肿大的脾脏及肾脏、横结肠脾区癌肿、胰尾部肿瘤3.右上腹部常见包块：肝、胆肿大、右肾肿大、结肠肝区的肿瘤4.脐部常见包块：粘连性包块、肠系膜淋巴结结核或肿瘤、横结肠包块、蛔虫团5.左下腹部常见包块：乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块、结肠内粪块•右下腹部常见包块：盲肠、阑尾的炎性病变、脓肿及肿瘤㈤液波震颤–腹腔内有大量游离腹水时，如用手触击腹部，可有液波震颤，又称液波感或波动感•腹部常见病变的主要病症和体征㈥振水音:•正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音,但假设在清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音,那么提示幽门梗阻或扩张.胃十二指肠溃疡•病症:上腹痛:部位，性质胀痛,灼痛,饥饿样不适节律性,季节性慢性反复发作伴随病症急性腹膜炎•当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃液、肠液、胰液、胆汁等的刺激，皆可发生急性炎症按炎变的范围分•急性弥漫性腹膜炎•消化性溃疡穿孔•外伤性胃肠穿孔•急性局限性腹膜炎•急性阑尾炎•急性胆囊炎按发病的来源分•继发性腹膜炎常继发于腹腔内脏器的穿孔、脏器炎症的直接蔓延，或继发于外伤及手术的感染•原发性腹膜炎腹腔内无原发病灶，病原菌从腹外病灶经血液或淋巴播散而感染腹膜按炎变开始时的性质分为•无菌性见于内脏穿孔或非感染性炎症因胃液、胰液、胆汁、尿液或某些囊肿内容物漏入腹腔刺激腹膜而产生•感染性如炎变严重不愈，2—3日内多发生细菌感染，无菌性腹膜炎即转为感染性者病症•急性弥漫性腹膜炎•突然发生的持续性剧烈腹痛,以原发•病灶处最显著,常迅速开展,扩及全腹. 恶心及呕吐为出现很早出现的病症，开始时呕吐为反射性，呕吐为胃内容物，有时带有胆汁，以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性，为黄色的肠内容物，可有恶臭。全身表现为发热等毒血病症，严重者可出现休克。体征•急性弥漫性腹膜炎•急性危重面容,冷汗,表情痛苦•被迫仰卧位，呼吸频速表浅•在毒血症后期，由于高热、失水、不进饮食、酸中毒，病人精神忧郁，面色灰白，皮肤及舌面枯燥，眼球及两颊内陷，脉搏频速而无力。•腹膜炎三联征:腹肌紧张,腹部压痛,反跳痛。•局限性腹膜炎，三联征局限于腹部一个部位。•弥漫性腹膜炎普及全腹，可见腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受限。•腹腔渗出增多及肠管发生麻痹时，可有腹部膨胀。•可出现移动性浊音•溃疡穿孔时，可出现板状腹。•肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。肝硬化•病因：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养失调、肠道感染、药物或工业毒物中毒及慢性心功能不全等。•病症:代偿期和失代偿期•体征:面色灰暗,黄疸,蜘蛛痣,肝掌,男乳房发育.•腹水•静脉侧枝循环的建立与开放•脾肿大,脾亢腹水•是肝硬化最突出的临床表现•腹壁紧张度增加、蛙状腹、脐疝•移动性浊音、液波震颤•呼吸困难和心悸•压迫下腔静脉引起肾淤血和下肢水肿•从腹腔进入胸腔的淋巴管或通过横膈引起胸水静脉侧枝循环的建立与开放•腹腔内脏的静脉回流，主要有门静脉经肝脏到达体循环。肝硬化时门静脉回流受阻，压力升高，使它与体静脉之间的侧支循环形成，门静脉血流由此直接进入体静脉。•临床上重要的侧枝循环有三：•㈠食管下端和胃底静脉曲张•㈡脐周及腹壁静脉曲张•㈢门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合，形成痔核脾肿大门静脉压力增高时，脾脏由于淤血而肿大，继而发生纤维增生，可高度肿大,上消化道出血时，脾脏可暂时缩小，甚至不能触及。急性胆囊炎病因：与细菌感染、结石嵌顿、胆汁潴留和胰液反流等有关。饮食失调、情绪波动、受凉及疲劳引起反射性胆囊管或胆道口扩约肌的痉挛，胆汁过度浓缩稠厚时排出不畅，胆石嵌顿于胆囊颈部造成胆汁淤积，胰液反流可引起胆囊壁的损害，均可诱发急性胆囊炎。病症•右上腹剧烈的绞痛，可放射至右肩胛部和背部•寒战、发热、恶心、呕吐及黄疸体征•急性病容，烦躁不安•右侧卧位，身体屈曲•体温38-39度，轻度或显著黄疸•明显的腹肌紧张及压痛，胆囊触痛阳性•少数病人可触及肿大胆囊，伴有明显压痛•胆囊穿孔或胆汁性腹膜炎急性胰腺炎•并发于胆道疾病，如胆结石、胆道蛔虫及胆道口括约肌痉挛；饮酒、进食大量油腻食物及情绪冲动等常为诱发因素•病症：急腹痛及放射痛；恶心、呕吐•体征：左上腹痛及压痛；当有弥漫性腹膜炎时，除腹壁紧张度增加、压痛和反跳痛普及全腹外，可有麻痹性肠梗阻表现。溢入的胰酶可引起腹水，常伴有胸水，多在左侧。腹部或脐部出现皮下出血；膈肌抬高，肺底可有肺不张或肺炎体征。重症病人可有休克、呼吸衰竭和脑病，低血钙时可见手足抽搐。急性阑尾炎•为急腹症中最常见的疾病•病症：早期上腹痛或脐周痛，炎症累及浆膜刺激壁层腹膜出现定位清楚的右下腹痛，称为转移性疼痛。有恶心、呕吐、便秘或有时腹泻•体征：转移性右下疼痛、反跳痛、腰大肌症阳性〔盲肠后位的阑尾炎〕肠梗阻•肠内容物在肠道内通过受到障碍•1.机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔狭小，影响肠内容物的顺利通过。如肠粘连、扭转、套叠、狡窄性疝、蛔虫团堵塞。•2.动力性肠梗阻：肠壁肌肉运动的紊乱，以至肠内容物不能通过，而肠管并无气质性的肠腔狭小。• 麻痹性肠梗阻：肠壁肌肉活动受到抑制而失去蠕动能力，肠腔内容物不能向下运行。如腹部大手术后、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后的出血和感染。•痉挛性肠梗阻：肠壁平滑肌强烈收缩引起肠腔狭小。•以至肠内容物不能通过。见于肠腔内外有外伤、异物或炎症病变等刺激。•3.血管性肠梗阻：肠系膜血管内有栓塞或血栓形成，致肠管缺血，肠壁平滑肌发生麻痹。肠腔并无阻塞。•根据肠壁有无循环障碍，分为单纯性和绞窄性阻肠梗•根据肠梗阻的程度，分为完全性和不完全性阻肠梗•根据肠梗阻的开展快慢，分为急性和慢性阻肠梗•必须用开展的、动态的观点来看待阻肠梗的分类肠梗阻•病症:剧烈的腹阵发性绞痛•呕吐：早期为反射性，以后按梗阻部位的上下而有所不同。高位梗阻呕吐早，次数多；低位梗阻呕吐晚，次数少，结肠肠梗时，很少呕吐。•完全性肠梗阻时,无排气排便•麻痹性肠梗阻时:腹胀，但不发生绞痛，严重时,可有呕吐.•体征:重症面容，痛苦表情、脱水貌、呼吸急促，脉搏增快，休克•腹部膨胀•腹壁紧张,压痛•肠型及蠕动波,肠鸣音亢进呈金属调•麻痹性肠梗阻时无肠型,肠鸣音减弱或消失肛门与直肠直肠为消化道的末端，长约12-15cm，下连肛管。肛管下端的体表开口为肛门。•视诊肛门闭锁与狭窄：见于新生儿先天性崎形或感染、外伤、手术疤痕收缩所致。•肛门外伤及感染•肛裂：肛管下段深达皮肤全层的纵行及梭行裂口或感染性溃疡。•痔•内痔：位于肛管齿状线以上的直肠上静脉曲张所致•外痔：位于肛管齿状线以下的直肠下静脉曲张所致。•混合痔：位于肛管齿状线上、下的静脉丛扩大、曲张所致。•肛门与直肠瘘：也称肛瘘，是直肠、肛管与肛门皮肤相通的瘘管，多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致。•直肠脱垂：又称脱肛，指肛管、直肠或乙状结肠下端的肠壁局部或全层向外翻出而脱出于肛门外。触诊•触痛显著：肛裂和感染。•触痛伴有波动感：肛门、直肠周围脓肿。•触及柔软、光滑而有弹性的包块，多为直肠息肉。•触及坚硬的包块，考虑直肠癌。•指诊后指套外表带有黏液、脓液或血液，说明有炎症或伴有组织破坏。根本操作技能---外科局部〔一〕手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套：甲状腺手术区消毒、胃切除术手术区消毒、阑尾切除术手术区消毒、肛门手术〔痔疮〕手术区消毒。试题编号1：患者女性40岁，需做甲状腺手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套〔在医学模拟人上操作〕〔20分〕试题编号2：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套〔在医学模拟人上操作〕〔20分〕阑尾炎手术区消毒范围〔2分〕答：以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1／3、会阴部、向左至脐部，向上至右季肋缘。如果肛门手术〔痔疮〕如何进行手术区消毒〔2分〕答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上2／3、会阴部至耻骨联合。〔二〕穿、脱隔离衣：试题编号6：进入肝炎病房前，你应该如何穿、脱隔离衣，离开病房时又如何洗手、脱隔离衣。〔三〕换药：清洁伤口换药、污染伤口换药、特殊感染伤口换药。试题编号3：患者男性，急性阑尾炎术后，请你戴无菌手套、清洁伤口换药〔在医学模拟人进行操作〕〔20分〕试题编号4：患者女性，右乳头下方脓肿，切开引流第二天，现由你进行换药〔需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作，提示：自取换药碗并检查和准备换药物品〕(20分)试题编号5：患者男性，二天前被埋在地里的利器划破右足底，曾来院扩创包扎，注射破伤风抗毒素。今来院复诊换药〔需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作〕(20分)〔四〕扩创止血．缝合〔清创〕术：刀刺伤左臂、右尺骨开放性骨折。车祸右小腿开放性骨折、试题编号21：患者男性，35岁，半小时前被刀刺伤左臂，来院急诊，见左前臂伸侧约有4厘米长创伤，需作扩创止血．缝合术〔在医学模拟人上操作〕〔提示：操作前先检查准备所需物品，以皮肤代用品进行缝合〕(20分)试题编号23：患者男性，20岁，因右臂骨折来院急诊，经检查诊断为右尺骨开放性骨折，病人已在扩创室，并已由麻醉师进行了右臂丛神经麻醉，现请你实施扩创和缝合伤口〔在医学模拟人上操作，提示：应先准备和检查操作所需物品，以皮肤代用品进行缝合〕(20分)〔五〕止血包扎：试题编号22：患者女性，21岁，因车祸右小腿开放性骨折，请你随救护车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理〔在医学模拟人上操作〕〔提示：应先准备急救物品〕(20分)试题编号30：在抢救现场，有男性伤员下颌受刀伤，流血不止。现请你现场紧急救护，作开放性伤口的止血包扎〔 在人体上操作，提示：注意准备急救物品〕〔20分〕穿手术衣〔3分〕。•双手提起衣领两端，•抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；•提出腰带双手交叉向对侧后，•让他人系结。戴无菌手套〔5分〕•翻开手套包，•取出手套．左手捏住手套反折处．•右手对准手套5指插入戴好。(2分)•已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，•左手顺势戴好手套，•两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。〔3分〕提问接台手术时，更换手术衣、手套的方法？•污染手术清洁手术。•清洁手术清洁手术。•清洁手术非清洁手术手术区消毒、铺巾〔一〕甲状腺手术区消毒〔清洁〕(1)消毒区域〔范围〕选择正确〔4分〕；上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝．下至两乳头连线。(2)持消毒器械方法正确〔2分〕；右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正确〔4分〕。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。〔二〕阑尾炎手术区消毒：〔半污染)(1)消毒区域〔范围〕选择正确〔4分〕；•以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，•消毒范围：右腹部至右大腿1／3、会阴部、向左至脐部，向上至右季肋缘。(2)持消毒器械方法正确〔2分〕；右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正确〔4分〕。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。〔三〕胃切除术手术区消毒(1)消毒区域〔范围〕选择正确〔4分〕；上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。(2)持消毒器械方法正确〔2分〕；右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正确〔4分〕。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。〔四〕提问：如果肛门手术〔痔疮〕如何进行手术区消毒〔2分〕〔污染手术〕自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上2／3、会阴部至耻骨联合。穿、脱隔离衣〔1〕(1)取衣〔指挂在架上的隔离衣〕、开衣、穿衣正确〔4分〕；•手持衣领取下隔离衣，•清洁面朝穿衣者。•将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。•右手持衣领、左手伸入袖内上抖，•右手将衣领向上拉，使左手露出。•同以上方法，再穿好右袖，两手上举，•将衣袖尽量上抖，扎住袖口。(2)结领扣、腰带顺序及方法正确〔4分〕；•两手持衣领中央，•顺边缘向后扣好领扣；•双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，•用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘•同法，左手抓住左后身衣正面边缘，•两边缘对齐，•向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。穿、脱隔离衣〔3〕(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确〔10分〕；•解开腰带活结，•再解袖口，在肘部将局部袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。〔2分〕•双手消毒正确〔口诉〕：①在20%碘伏溶液浸泡5分钟，②然后用肥皂擦手，③在流水中冲洗3次。〔4分〕•解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，•用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。〔4分〕(4)叠折衣服及挂衣正确〔指下次还将使用〕〔2分〕。•两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，•然后双手退出，•手持衣领，将清洁面反叠向外，•整理后，挂放在规定地方。(5)衣服整理及送洗〔指将送到洗衣房清洗、消毒〕〔2分〕•两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，•然后双手退出，•手持衣领，将清洁面反叠向外，•卷成团，放在规定地方。下颌受刀伤，流血不止。〔清洁伤口〕现场开放性伤口的止血包扎⑴急救箱准备物品〔2分〕•消毒器械：消毒钳；•消毒物品：双氧水、75%酒精、外用生理盐水；•缝合物品〔缝合包〕 ：持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、消毒纱布、棉垫；•固定用品：绷带、胶布、三角巾。爱伤意识•与病人沟通、安抚；•查看伤口。⑵清洗去污，伤口处理〔9分〕•清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。〔3分〕•伤口消毒：用75％酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。〔3分〕•止血：用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。〔3分〕⑶三角巾包扎〔9分〕•将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。〔3分〕•两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。〔3分〕〔提问〕用绷带包扎的方法：•一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，•一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，•环绕至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎4至5圈，•当绷带绕至颞部时进行反折，•使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎4至5圈固定。 车祸右小腿开放性骨折〔半污染伤口〕现场开放性伤口的止血包扎及急救处理〔1〕〔在医学模拟人上操作〕〔提示：应先准备急救物品〕(20分)(1)急救箱准备〔2分〕•消毒器械：消毒钳；•消毒物品：双氧水、75%酒精、外用生理盐水；•缝合器械〔缝合包〕：持针器、镊子、缝合线、剪刀、消毒纱布、棉垫；•固定用品：绷带、胶布、夹板。•止血器械：止血带。(2)  伤口处理，清洗去污〔5分〕•测生命征：BP、P、R。•暴露右腿•除去伤口周围污垢油脏物，•用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，•消毒或用双氧水反复清洗。(3)    止血〔5分〕•在右大腿中、下1/3交界处，•用止血带结扎止血，•松紧度以停止出血、远端(足背)摸不到足背动脉搏动为宜。(4)夹板固定，操作正确〔5分〕•夹板长度超过膝关节，•上端固定至大腿，•下端固定至踝关节及足底。•膝关节、踝关节处垫以敷料•再以绷带捆扎。•也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法)。(5)提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)•一般应每小时放松一次，•每次放松1至2分钟，•再次上止血带。•止血带结扎时间最长不超过5小时。刀刺伤〔清洁伤口〕实施扩创和缝合伤口•左前臂伸侧约有4厘米长创伤，需作扩创止血．缝合术•在医学模拟人上操作，•提示：应先准备和检查操作所需物品，以皮肤代用品进行缝合(20分)(1)准备工作〔2分〕•消毒器械：消毒钳；•消毒物品：双氧水、75%酒精、外用生理盐水；•缝合器械〔缝合包〕：持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、消毒纱布、棉垫、引流条或橡皮膜，；•固定用品：绷带、胶布、夹板、三角巾、止血带。(2)戴无菌手套〔5分〕翻开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。〔3分〕(3)清洗去污，伤口处理〔5分〕•除去伤口周围污垢油脏物，•用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，•消毒伤口，•必要时可扩大伤口，•再用双氧水反复清洗、止血。(4)缝合伤口〔在皮肤代用品上操作〕〔6分〕；•需缝合4针，用持针器打结〔助手帮助剪线〕。•如果出现假结或滑结不能得分。(5)缝合后伤口处理〔5分〕；•用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，•再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，•胶布固定。右尺骨开放性骨折〔污染伤口〕，病人已麻醉，实施扩创和缝合伤口(1)(1)准备工作〔3分〕•消毒器械：消毒钳；•消毒物品：双氧水、75%酒精、外用生理盐水；•缝合物品〔缝合包〕：持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、消毒纱布、棉垫； •固定用品：绷带、胶布、夹板、止血带。(2)戴无菌手套〔5分〕•翻开手套包，•取出手套．•左手捏住手套反折处．•右手对准手套5指插入戴好。(2分)•已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，•左手顺势戴好手套。〔3分〕(3)清洗去污，伤口处理〔6分〕•测血压；•暴露右腿，除去伤口周围污垢油脏物，•用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。〔2分〕•消毒伤口：以伤口为中心向周围消毒至整个前臂。〔2分〕•切去失去活力组织，必要时可扩大伤口，•再用双氧水反复清洗、•压迫止血。〔2分〕(4)止血(5)缝合伤口〔在皮肤代用品上操作〕〔6分〕•缝合方法正确。〔2分〕•用持针器打4个外科结〔助手帮助剪线，每针计1分，出现假结或滑结不能得分〕。〔4分〕•〔复位、石膏固定操作，此题不考〕清洁伤口换药〔在医学模拟人进行操作〕(1)取、开换药包正确〔4分〕换药包物品准备：•无菌治疗碗两个(盛无菌敷料)；•弯盘一个(放污染敷料)；•镊子两把、剪刀一把；•备酒精棉球、棉球、纱布、引流条、生理盐水、•胶布等。(2)伤口处理正确〔5分〕；•先用手取下外层敷料〔不用镊子〕，•再用镊子取下内层敷料，•与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中〔3分〕；覆盖伤口缘3-5cm,胶布粘贴方向与身体皮纹平行。(4)整个换药过程操作流畅正确〔3分〕。慢性溃疡伤口换药〔1〕(1)取、开换药包正确〔4分〕换药包物品准备：•无菌治疗碗两个(盛无菌敷料)；•弯盘一个(放污染敷料)；•镊子两把、剪刀一把；•备酒精棉球、棉球、纱布、引流条、生理盐水、凡士林纱布•胶布等。(2)伤口处理正确〔5分〕；•先用手取下外层敷料〔不用镊子〕，•再用镊子取下内层敷料，•与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。•盐水棉球洗伤口；•消毒伤口周围皮肤；•肉芽组织修整；•凡士林纱布覆盖创面；•纱布覆盖创面，加压包扎。(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中〔3分〕；覆盖伤口缘3-5cm,胶布粘贴方向与身体皮纹平行。(4)整个换药过程操作流畅正确〔3分〕。(5)提问：对高出伤口的肉芽组织如何处理？高渗盐水外敷、剪刀修整，加压包扎。污染伤口换药〔在医学模拟人进行操作〕右乳头下方脓肿，切开引流(1)准备工作〔3分〕；换药包物品准备：•无菌治疗碗两个(盛无菌敷料)；•弯盘一个(放污染敷料)；•镊子两把、剪刀一把；•备酒精棉球、棉球、纱布、引流条、生理盐水、•胶布等。(2)伤口处理正确〔6分〕•先用手取下外层敷料〔不用镊子〕，•再用镊子取下内层敷料。(或用两把镊子操作，一把镊子接触敷料、取敷料；一把镊于镊酒精棉球清洁伤口和周围皮肤)。•假设伤口有分泌物那么用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物，•分泌物较多，且创面较深时，用生理盐水冲洗后放入引流条。(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中〔3分〕；•用消毒凡士林纱布覆盖伤口，•加棉垫覆盖至伤口缘3-5cm•或纱布包扎固定。(4)整个换药过程操作流畅正确〔3分〕。被埋在地里的利器划破右足底，曾来院扩创包扎，注射破伤风抗毒素。特殊污染伤口换药〔在医学模拟人进行操作〕(1)取、开换药包正确〔防止污染包内物品〕〔2分〕；(2)戴无菌手套〔5分〕。翻开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。〔3分〕(3)伤口处理正确〔9分〕去除坏死组织，使伤口暴露，引流通畅。〔3分〕用3%双氧水冲洗，直至伤口深处。〔3分〕 1：5000高锰酸钾液浸湿敷料盖住伤口。〔3分〕(4)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中〔3分〕；(5)提问：为什么一定要用双氧水消毒冲洗？〔2分〕因为疑有破伤风杆菌感染，破伤风杆菌是厌氧菌，用双氧水消毒可以杀灭破伤风杆菌。神经系统查体肖岩临床场景n当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？n当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？n当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT?还是应该立即脱水降颅压处理？本堂课的目的•讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。•每一项检查的临床意义。需要的器具神经查体的格式n意识状态n颅神经n运动系统检查n感觉系统检查n反射系统检查一.意识状态检查n清醒度和注意力n定向力n记忆力n语言功能n计算力1.清醒度和注意力清醒度：对刺激的反响能力注意力:正数6位数倒数4位数(538792)2.定向力时间、地点、人物定向力纪录方法:人物:“他是医生〞地点:“在医院〞但不知道在那家医院时间:“2004年……〞但不知几月几日3.记忆力近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆〔如天空、旗杆、绵羊〕远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)4.语言功能Broca’s失语(运动性失语〕不能表达，可以理解Wernicke‘s失语(感觉性失语)可以表达，不能理解混合性失语不能表达，不能理解颅神经I–嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并区分.n禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维n除非疑心颅前凹病变，否那么临床上一般不检查此神经II–视神经n视力n视野n眼底检查III–动眼神经n观察是否有上睑下垂n眼球各向运动n瞳孔光反射(直接、间接光反射)n瞳孔调节反射、辐凑反射IV–滑车神经检查眼外肌活(向内下运动)VI–外展神经检查眼外肌活动(向外运动)V–三叉神经n检查颞肌和咀嚼肌力量n检查三个分支区域的痛觉n检查角膜反射VII–面神经n观察是否存在口角歪斜n叫病人做以下动作: u睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配u因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。u而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。VIII–听神经n听力检查nWeber试验nRinne试验IX–舌咽神经X–迷走神经n患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？n让患者作吞咽动作n让患者发“啊〞的音，并观察软颚上抬度。n测咽反射XI–副神经n抵抗阻力耸肩n抵抗阻力转头XII–舌下神经n观察患者是否有构音障碍n让患者伸出舌头，观察是否有偏斜三.运动系统检查n观察n不自主运动n患者的姿势n是否有肌肉萎缩n步态2.肌张力n嘱患者放松n伸、屈患者的腕、肘、肩关节n伸、屈患者的膝、踝关节.n正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。观察是否存在阻力增高〔肌张力高〕、阻力降低〔肌张力低〕。肌张力增高类型病灶定位折刀样---上运动神经元(锥体束系统)铅管样---基底节(锥体外系统)n肌力n嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。n检查时需双侧比照。n肌力分级从0~5级。肌力分级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力4.共济运动n快速轮替运动n指鼻试验n跟膝胫试验n昂伯氏征共济失调类型定位肢体共济失调小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动)联系通路躯干共济失调小脑蚓部及其(昂伯氏征)联系通路四.感觉系统检查检查原那么n每一步检查前向病人解释检查目的和方法n检查过程中始终要求患者闭上眼睛n左右比照n肢体近端和远端比照n检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围1.浅感觉n痛觉n温度觉n轻触觉2.位置觉 n握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.n分别演示上、下的位置n嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。3.振动觉n将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。n让病人判断是否有振动感。n如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。感觉平面五.反射系统检查检查原那么n检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。n腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。n病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。n纪录时用0~4个+描述反射强度。腱反射敲击手法1.深腱反射深腱反射的定位反射涉及的神经根肱二头肌颈5,颈6桡骨膜颈6肱三头肌颈7膝反射腰4踝反射骶1跖反射n用棉签从后向前轻划足底外侧缘n注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲n异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开〔巴彬斯基征Babinskisign)霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)n握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。巴彬斯基征n提示上运动神经元损害，锥体束损害霍夫曼征n提示上运动神经元损害，累及上肢2.浅反射n腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。n提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。3.病理反射4.脑膜刺激征n颈项强直nKernigSignnBrudzinskiSign柳州市执业医师培训班一般检查广西医科大学第五附院韦秀英教授内容1、查体中的一般检查2、2、查体中的血管检查一般检查1、肘部放置位置正确提问2．血压带绑扎部位正确、松紧度适宜何谓高血压？3．听诊器胸件放置部位正确何谓脉压？何谓脉压增大？ 4．测量过程流畅、测量结果正确淋巴结1、检查手法正确2、检查部位及顺序正确：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、(颔下区、颏下区)、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。假设触及淋巴结时能正确描述〔能讲出部位、大小、数量、活动度、有无触痛等〕提问v胃癌、肺癌各易转移至何处淋巴结？v颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？v腹股沟淋巴结肿大首先应考虑什么？v左锁骨上淋巴结肿大常见于什么疾病？颈部1、检查站立位置正确2、检查甲状腺手法正确〔包括检查者在病人前和后的手法〕3、头部位置正确并能令被检查者吞咽口水4、三手指检查气管方法、部位正确提问v典型甲亢，在检查肿大的甲状腺时〔触诊、听诊〕有什么发现？v气管向右移位，可能是胸部有了什么病变？血管检查测试脉率、脉律检查者以示指、中指、环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。水冲脉检查者以示指、中指、环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。枪击音〔射枪音〕在外周较大动脉外表〔常选择股动脉〕，轻放听诊器胸件可闻及与心脏一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全。毛细血管搏动征用手指轻压被检查者指甲末梢或玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。血管杂音动脉杂音：肾动脉狭窄时，在腰背部或上腹部听。静脉杂音：颈静脉杂音，在右锁骨上窝听；肝硬化时在脐周或上腹部听。提问：v为什么不能同时触诊两侧颈动脉？v严重主动脉关闭不全时，周围血管检查有何异常？胸〔肺〕检查柳州市人民医院杨彤视诊应注意的内容胸壁静脉、胸廓形态〔正常人前后径：横径=1：1.5〕、腹上角及肋脊角是否改变、主要垂直线标志、主要自然陷窝、呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等。提问：v何谓鸡胸？鸡胸常见于什么病变？v正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？v一侧呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？触觉语音震颤检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说“1，2，3”或拉长声音说“1”，比拟两侧语音震动感是否对称。胸膜摩擦感以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动，于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互摩擦的感觉。提问：一侧胸部语颤增强常见于什么病？肺下界叩诊一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线进行，正常人肺下界分别为6、8、10肋骨水平。肺下界移动度提问：v右下胸部清音叩诊明显变浊，主要考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？v肺下界移动度范围正常值是多少？减少常见于什么疾病？v肺上界叩诊的临床意义？肺部听诊包括：呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。顺序：由上到下，由前胸→侧胸→后胸，左右对称部位比照。提问：听觉语音v胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变〔体征〕？v大叶性肺炎实变期、消散期时该部听诊有何异常？执业医生实践技能培训——X线诊断1、读片根本方法①Ｘ线诊断原那么：熟悉正常Ｘ线解剖和病理Ｘ线解剖；进行Ｘ线诊断时，要结合临床资料判别正常、分析异常而作出诊断。②读片步骤：定影；定位；定病。(“三定〞)“定影〞的含意是通观影像资料，确定异常征象，同时除外正常变异和假象，去伪存真；在确定异常影像时，须明确其特点，包括病变本身数量、大小、形态、密度、边缘、相邻组织和所在器官受影响情况。“定位〞的要求是确定病变方位，包括病变所在区域、器官、以及所在器官内病灶占据的位置。如：“右上肺尖后段〞、“左肺下叶〞“腹后腔肾上方〞“纵隔前上部〞“股骨上段髓腔内/外侧骨皮质〞 “定病〞旨在综合影像学信息与临床、实验室检查，对病变特点进行归纳，提出诊断意见。③读片要点：观察成像技术因素；〔核对重要标记、明确成像方法、评价成像质量〕全面观察；〔不遗漏片中所有异常征象〕去伪存真；〔排除正常变异和伪影，确定阳性征象和有意义的阴性征象〕按步骤分析诊断。〔“三定〞、鉴别诊断〕2、胸片阅片要点①按顺序：肺、心脏纵隔、横膈与上腹部、胸廓。②明确正常结构影像：肺门、心膈角、肋膈角、肺尖、乳房及乳头影、胸大肌影、肺外人工伪影，等。③掌握几种常见病变征象：渗出病变、增殖病变、纤维病变、钙化病变、肿块病变、空洞与空腔。④熟悉几种常见病变X线表现：大叶性肺炎〔不同肺叶的定位〕，肺结核〔原发型、浸润型、慢性纤维空洞型、急性粟粒型、亚急性粟粒型、慢性粟粒型〕，肺肿瘤〔中央型肺癌、周围型肺癌、多发肺转移瘤〕，肺不张〔大叶性肺不张，全肺不张〕，胸腔积液〔少量积液、中量积液、大量积液、肺下型积液〕，气胸〔少量气胸、大量气胸〕。3、心脏阅片要求①心脏大小的判断：以心脏最大横径与右膈水平胸廓内径的比值〔心胸比率〕作为参考，正常值为0.43±0.05，中老年人正常高值可达0.52。②掌握几种心脏增大心影形态〔心型〕表现：主动脉型／靴型〔心腰凹陷，心尖凸〕，二尖瓣型／“梨形〞心〔心腰饱满突出〕，普大型心〔心胸比率>0.60，多房室增大〕，其他〔球形心影、烧瓶样心影、怪异形心影〕。③肺血管与主动脉大血管：有无异常扩张/变细/位置异常？4、腹部平片阅读①平片——未加造影剂的X线照片。②正常腹部平片可见胃泡〔立位可见液平面〕、少量小肠内容物，明显结肠内容物。④不应有：膈下游离气体、扩张的肠管、高密度物体。⑤掌握异常征象：膈下游离气体、扩张的肠管、多发〔三个以上〕液平、结石或异物。⑥大量腹腔积气显示的上腹区透亮区，无肺纹理，有别于肺野。⑦确定为正常腹部平片之前，应除外异常征象。⑧熟悉几种病变诊断：肾结石，输尿管结石，膀胱结石，消化道穿孔〔气腹〕，小肠梗阻。5、消化道造影阅片①消化道造影片——向消化道引入〔口服/注入〕造影剂〔硫酸钡、含碘造影剂、空气等〕，显示消化管内腔形态的照片。常见如：食道钡餐、上消化道钡餐、结肠气钡双比照造影、钡灌肠。②定位要点：每一段消化道都有其特殊的形态、部位、和毗邻关系。掌握这三个要点，确定部位不难；③掌握诊断：食道静脉曲张、食道癌、十二指肠球部溃疡、胃溃疡、胃癌、结肠癌、直肠癌。6、骨骼系统阅片要点①定位：按照骨关节形态、骨与骨相互关系、骨与其他组织器官毗邻关系确定部位名称。②常见正常表现：骨骺、骨骺线、营养血管沟。③注意全面观察，正侧位片都要看到。④发现一处骨折后，要注意有无合并其它骨折和脱位。不要漏诊。⑤正常片在确定之前，必须排除：骨折、关节脱位、骨髓炎、骨肿瘤、骨结核，等病变。⑥掌握诊断：骨折，关节脱位，骨髓炎，骨结核，成骨肉瘤。