【专家共识】妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出血MDT管理专家共识

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1、【专家共识］妊娠合并结构异常性心脏病并发产后出HDMDT管理专家共识随看心血管内、夕卜科技术的发展，使更多心脏病女性患者生命延长,生存至生育年龄。妊娠合并心脏病的发生率为0.5%〜3%,是导致孕产妇死亡的前3位死因之一。产后出血是我国孕产妇死亡的第一位原因。妊娠合并结构异常性心脏病患者因其特殊的血流动力学变化，并发产后出血者也较为常见，救治也更为棘手复杂，产科、心血管内夕卜科、麻醉科、输血科、血液科及ICU等在内的多学科团队联合管理更为重要。1结构性心脏病的分类妊娠合并心脏病包括结构异常性（简称结构性）心脏病及非结构异常性心脏病，育龄女性常见的结构

2、性匕、脏病主要包括先天性心脏病（简称先心病）、心脏瓣膜疾病和心肌病等。1.1先天性心脏病即出生时就已存在的心脏循环结构或功能的异常，包括无分流型（主动脉或肺动脉口狭窄、Marfan综合征、Ebstein综合征等）、左向右分流型（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）和右向左分流型（法洛四联症、艾森曼格综合征等），其中右向左分流的复杂性紫名甘型心脏病属严重性先天性心脏病。1.2瓣膜性心脏病是指先天性及获得性心脏瓣膜病变，产生异常血流动力学导致心功能异常,包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病。最常见的原因是风湿性心

3、脏病，部分患者是先天性瓣膜异常。1.3心肌病由心室的结构改变和整个心肌壁功能受损所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变,包括各种原因导致的心肌病，依据病变的主要特征分为扩张型心肌病和肥厚型心肌病。以心脏扩大、心肌壁增厚、心功能下降和常伴发心律失常为特点。1.4其他心包疾病及心脏肿瘤等。2结构性心脏病和产后出血的关联性产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量n500mL,剖宫产分娩者n1000mL；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。妊娠合并结构性心脏病因其血流动力学

4、改变的特殊性是并发产后出血的高危人群，一旦发生产后出血,又将加重患者血流动力学异常的严重程度。2.1结构性心脏病导致产后出血的高危因素2.1.1低氧血症长期低氧血症可使重要器官的供氧减少，尤其是存在右向左分流的紫Z甘型先心病患者，此类患者动脉血氧含量降低，存在长期慢性缺氧。心脏病孕产妇并发急性心衰或肺动脉高压危象等严重心脏并发症时可导致急性缺氧。子宫平滑肌收缩受很多因素影响，其中急性和慢性缺氧就是影响因素之一。缺氧导致子宫平滑肌收缩功能减退，长期慢性缺氧亦可能导致子宫平滑肌组织对于缩宫素敏感性下降，以上因素均可导致此类患者产后出血风险增加。2.1.

5、2凝血功能异常凝血功能异常导致出血倾向是妊娠合并结构性心脏病患者，尤其是紫绍型心脏病患者的常见情况，原因尚不十分明确，可能高危因素包括：（1）肝功能受损,导致凝血因子产生不足。原因如下：①右向左分流致动脉血氧含量降低;②心排出量减少导致肝脏灌注下降;③若存在右心功能不全，可导致肝淤血。以上情况都可造成肝脏受损,nsvn、ix、八v和帼等凝血因子的产生减少，导致凝血功能异常。（2）可能与高血红蛋白浓度、红细胞压积升高、血小板减少伴血小板功能下降、纤维蛋白原水平下降等有关。患者处于凝血异常状态，一旦发生产后出血,可进一步加重凝血功能障碍，甚至出现弥散性

6、血管内凝血（DIC）等严重并发症。2.1.3抗凝剂的使用结构性心脏病患者分娩前应用抗凝药物是并发产后出血的重要原因之-O合并肺动脉高压的孕妇有些术前应用低分子肝素，机械瓣膜置换术后的患者需要终生服用抗凝剂。妊娠期使用抗凝药物，即使分娩前提前停用仍可能增加产后出血的发生率。与抗凝相关的先心病产后出血发生率增加30%o主要原因是孕期应用的低分子肝素、阿司匹林、华法林等药物未及时停药或停药间期过短而发生紧急剖宫产。2.2产后出血对结构性心脏病患者围产期循环稳定的影响2.2.1产后出血对心功能的影响妊娠合并心脏病病变程度越严重，产后出血发生风险越高。而产后

7、出血导致的低血红蛋白血症，降低心肌细胞的供氧,并导致心肌水肿、收缩功能降低等。产后出血和心功能下降相互影响，增加难治性循环衰竭风险。2.2.1.1非紫名甘型心脏病患者妊娠后的血流动力学变化妊娠合并心脏病如并发产后出血,对血流动力学和心功能的影响在很大程度上取决于基础心脏病的严重程度及产后出血的量及速度，适当的产后出血（古老的放血疗法）有时侯可以缓解由于孕期及产后容量负荷过重引起的心衰。但当急性大量出血引起体循环血容量迅速下降时，可导致明显低血压和低氧血症，进一步影响心肌收缩功能，甚至出现心力衰竭、心律失常等一系列严重并发症。原本有左右异常通道的先天

8、性心脏病患者,体循环阻力降低时增加右向左的异常血液分流，加重缺氧程度。2.2.1.2紫组型先心病患者妊娠后的血流动力学变化