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《乌鲁木齐急性主动脉夹层发病时间特点及气象相关性研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
：Ｒ５４１．４密级分类号：公开单位代码：１０７６０学号：１０７６０２１４７８４８新疆（医科大学ＭｅｄｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＸｉｉｎＪｉａｎｇ硕士学位论文ＴＨＥＳＩＳＯＦＭＡＳＴＥＲＤＥＧＲＥＥ临床医学硕士专业学位（学历教育）论文题目：乌鲁木齐急性主动脉夹层发病时间特点及气象相关性研究研究生史敬指导教师马依彤教授专业学位领域内科学（心血管病）研究方向心血管方向研究起止时间２０１５年１２月－２０１６年６月所在学院新疆医科大学第一附属医院２０１７年３月 论文独创性说明本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的。研宄工作及取得的研宄成果尽我所知，除了文中特别加以标注和致。谢的地方外，论文中不包含其他人己经发表或撰写过的研宄成果与我一同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。＾１广学位论文作者签名：／签字曰期：ｊ导师签名：签字曰期：？＾７关于论文使用授权的说明本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定，“”（选择同意／不同意）以下事项：１．学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅、汇编学位论文；，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存“２．学校有权将本人的学位论文提交至清华大学中国学术期刊”（光盘版）电子杂志社用于出版和编入ＣＮＫＩ《中国知识资源总库》或其他同类数据库，传播本学位论文的全部或部分内容。．－学位论文作者签名：签字曰期ＡＰｊ，签字日期：＾导师签名：＾ 乌鲁木齐急性主动脉夹层发病时间特点及气象相关性研究研究生史敬指导教师马依彤教授学科专业名称内科学(心血管病)研究方向心血管疾病方向2017年3月 TheanalysisoftheonsettimeofacuteaorticdissectionandthecorrelationbetweentheonsettimeandclimateinUrumqicityADissertationSubmittedtoXinjiangMedicalUniversityInPartialFullfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofMedicineByShiJingInternalmedicine(Cardiology)DissertationSupervisor:Prof.MaYitongMarch,2017 中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文译名AADAcuteAorticDissection急性主动脉夹层ADAAorticDissectionAneurysm主动脉夹层动脉瘤CTComputedTomography电子计算机断层扫描MagneticResonanceMRI磁共振成像ImagingTransesophagealTEE食道超声choaortographycomputedtomography计算机断层摄影血管CTAangiography造影术 目录摘要……………………………………………………………………………………1ABSTRACT……………………………………………………………………………3…前言……………………………………………………………………………………5研究内容与方法…………………………………………………………………71研究对象………………………………………………………………………7…………2统计方法………………………………………………………………………7…结果……………………………………………………………………………………9……讨论……………………………………………………………………………………1…4……………小结……………………………………………………………………………………23致谢……………………………………………………………………………………24参考文献………………………………………………………………………………2…5…综述……………………………………………………………………………………30攻读硕士学位期间发表的学位论文…………………………………………………3…8…导师评阅表……………………………………………………………………………3…9 新疆医科大学硕士学位论文乌鲁木齐急性主动脉夹层发病时间特点及气象相关性研究研究生：史敬导师：马依彤教授摘要目的：观察急性主动脉夹层发病有无明确集中趋势，探讨气象条件和急性主动脉夹层发病的关系。方法：回顾分析新医大一附院2010年3月至2016年7月6年与我院就诊并诊断为急性主动脉夹层的病例，记录详细病案资料及准确发病时间，并收集同期气象数据（每日最低、平均和最高气温，每日平均气压，每日平均相对湿度，每日降水量，每日平均风速，每日最大风速，每日日照时数），采用圆型分布统计法分析急性主动脉夹层患者发病的集中分布趋势；对比“有AAD日”与“无AAD日”气象条件，观察急性主动脉夹层发病5天前至发病当天的气温变化。结果：符合标准病例共379例，其中男性307例,女72例，男女比例4.19:1，平均年龄（52.27±12.18）岁；基础疾病以高血压为主（占58.05%）；所有收录的患者发病地点均为乌鲁木齐市和昌吉市。①急性主动脉夹层发病集中分布趋势分析显示：急性主动脉夹层发病有明确的集中分布趋势，发病高峰为1月1日至1月2日。②“有AAD日”组（341例）的最低、最高、平均气温以及日照时数均低于“无AAD日”组[2004例；最低气温（℃）：4.10（-9.55，14.60）比7.75（-6.70，16.20），Z=-2.768，P=0.004；最高气温（℃）：14.10（-1.50，25.00）比17.50（0.60，26.78），Z=-2.811，P=0.007；平均气温（℃）：8.50（-6.22,19.45）比12.10（-3.60，20.90），Z=-2.883，P=0.004；日照时数（h）：8.50（4.60，10.70）比8.90（5.50，11.50），Z=-3.110，P=0.003），“有AAD日”的平均气压高于“无AAD日”（kPa：91.24（90.66，91.75）比91.12（90.62，91.61），Z=-2.291，P=0.022）；而两组日间温差、平均相对湿度、日降水量、平均风速、最大风速均无明显差异。③2010年3月至2016年2月各月份急性主动脉夹层发病人数最高月份为12月（38例），其次为1月（36例）；而5、6、7、9月发病人数均为26例，低于其余月份；气温分布显示每月平均气温最低为1月（零下12.46℃），其次为12月零下9.03℃），最高为7月（24.59℃），其次为8月（23.14℃）④不同气温区间急性主动脉夹层发病人数分组统计显示：第一组（-5.2℃以下）104例，第二组（-5.2～10.7℃）99例，第三组（10.7～20.4℃）98例，第四组（20.4℃1 新疆医科大学硕士学位论文以上）78例，各组间发病人数提示气温最低组（-5.2℃以下）急性主动脉夹层发病人数最多，为气温最高组的1.45倍。⑤急性主动脉夹层发病5天前至发病当天的平均气温、最高气温以及发病3天前至发病当天最低气温均表现出降低趋势，但统计分析提示未见统计学差异。结论：①急性主动脉夹层发病具有明显的集中分布规律，发病高峰集中在1月1日至1月2日；②“有AAD日”的最低、最高、平均气温均低于“无AAD日”，而“有AAD日”的日照时间低于“无AAD日”，提示气温较低时更易发主动脉夹层；③6年间发病人数最多的月份与气温低谷基本一致；④不同气温区间中气温最低组发病人数高于气温最高组；⑤数天间气温变化和一天内温差与急性主动脉夹层发病的相关性。而急性主动脉夹层发病时间的分布趋势可能归结与气温等气象条件对既往存在心血管疾病基础患者的影响，同时可能与本地区饮食以及习惯有关系。关键词：急性主动脉夹层,时间生物学,气温2 新疆医科大学硕士学位论文TheanalysisoftheonsettimeofacuteaorticdissectionandtheinfluenceofclimatetoacuteaorticdissectionoccurrenceinUrumqicityPostgraduate:ShiJingsupervisor:Prof.MaYitongAbstractObjective:ToinvestigatecorrelationsbetweenweatherconditionsandtheoccurrenceofAcuteAorticDissections(AAD),findoutifthereisacentraltendencyofacuteaorticdissections.Method:RetrospectallthemedicalrecordsofpatientswhowerediagnosedasacuteaorticdissectionsbyimageologicalexaminationinFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversityBetweenMarch2010andJuly2016.Collectingthemeteorologicaldata(Dailyminimum,average,andthehighesttemperature,dailyaverageairpressure,thedailyaveragerelativehumidity,dailyprecipitationanddailyaveragewindspeed,thedailymaximumwindspeed,sunshinehoursperday)wererecordedoverthesameperiod.UsingcirculardistributionstatisticsanalysisofpatientswithAADconcentrationdistributiontrendofthedisease.Comparing"theAADday"with"noAADday"meteorologicalconditions,observingthevariationofthetemperatureto5daysbeforethedayoftheacuteaorticdissectionoccurrence.Results:Conformtothestandardcase,atotalof379cases,inwhichthereare307casesofmen,and72casesofwomen,menandwomenratioof4.19:1,theaverageage(52.27-12.18);Basicdiseasesisgivenprioritytowithhighbloodpressure(wasabout58.05%);Allthepatientswhocaughttheacuteaorticdissectionwerelocatedinurumqiandchangji.Firstly:AsignificantcentraltendencyofAADsymptomsonsetwasobserved,PeakPeriodofAADswasbetweenJanuary1standJanuary2nd;Secondly:Theminimum,meanandmaximalatmospherictemperatureswereloweronthedaysofAAD(341cases)thanthedayswithoutAAD(2004cases),minimumtemperature(℃),4.10(-9.55,14.60)vs.7.75(-6.70,16.20),Z=-2.768,P=0.004;maximumtemperature(℃):14.10(-1.50,25.00)vs.17.50(0.60,26.78),Z=-2.811,P=0.007;averagetemperature(℃):8.50(-6.22,19.45)vs.12.10(-3.60,20.90),Z=-2.883,P=0.004;Thesunshineduration(h):8.50(4.60，10.70)vs.8.90(5.50，11.50),Z=-3.110,P=0.003,AtmosphericpressurewerehigheronthedaysofAADthanthedayswithoutAAD.(kPa:91.24(90.66，91.75)vs.91.12(90.62,91.61),Z=-2.291，P=0.022);Butthetwogroupsofdaytimetemperaturedifferenceandaverage3 新疆医科大学硕士学位论文relativehumidity,precipitation,averagewindspeed,maximumwindspeedhadnoobviousdifference.Thirdly:Betweenmarch2010andFebruary2016thePeakPeriodofAADoccurrencewasDecember(38cases);FollowedbyJanuary(36cases);andinMay,June,July,andSeptemberthereare26casesofeachmonth,lowerthantherestofthemonths.ThetemperaturedistributionshowsthattheminimumaveragetemperaturewasinJanuary(-12.46℃);FollowedbyDecember(-9.03℃);themaximumaveragetemperaturewasinJuly(24.59℃);FollowedbyAugust(23.14℃).Fourthly:ThenumberofADDonsetindifferenttemperaturerangewasrecorded:group1(below-5.2℃):104cases,group2(-5.2℃to10.7℃):99cases,group3(10.7℃to20.4℃):98cases,group4(above20.4℃):78cases.Fifthly:TherearedecreaseofminimaltemperaturebetweenthethirddaybeforeAADandtheAADday,anddecreaseofmeanandmaximaltemperatureduringthefiveprecedingdaystotheAADday,butstatisticsanalysisisnotsupported.Conclusion:1.AsignificantcentraltendencyofAADsymptomsonsetwasobserved,PeakPeriodofAADswasbetweenJanuary1standJanuary2nd.2.Theminimum,meanandmaximalatmospherictemperatureswereloweronthedayswithAADthanthedayswithoutAAD,sunshinedurationonthedayswithAADwerelowerthandayswithoutAAD,suggestthatAADismorelikelytoappearwhentemperaturewaslower.3.During5yearsinthelargestnumberofAADoccurrencearebasicallyidenticalwiththelowtemperaturepeak;4.Betweendifferenttemperatureranges,AADonsetingroupwithlowestatmospherictemperaturesismorethanthegroupwithhighestatmospherictemperatures;5.BothtemperaturechangebetweenfewdaysandtemperaturechangewithinonedayshownosignificantcorrelationwithonsetofAAD.AnddistributiontrendofAADonsettimemaybeduetotemperatureandotherweatherconditionsontheusualbasisforcardiovasculardiseaseinpatients,atthesametimemayhaverelationshipwiththeregion'sdietandhabits.Keywords:Acuteaorticdissection;Chronobiology;Temperature4 新疆医科大学硕士学位论文前言急性主动脉夹层是指因不同病因造成血管内膜局部撕脱，患处受到强力的血液冲撞，内膜撕离后血液流进了血管壁中层，形成夹层血肿并撕离的一种危重疾病。急性主动脉夹层起病突然，进展迅速，一直以来都是极具挑战的临床常见急症，研究表示较多病例会在发病后数个小时之内死亡，二十四小时之内的死亡率可达35％，48小时内病死率为50％，七天内为70％，十四天内为80％。由于本疾病死亡率极高，若是以突发主动脉夹层类似胸痛等症状为第一表现者，要立即进行正确的判断及处理。目前国内的医疗水平的不断提高，中国人群预期存活时间明显变长，我国人群结构正处于老龄化时期，大量年龄较大人群伴随着高血压暴露时间的增加，主动脉相关病因为与年龄存在密切相关性，急性主动脉夹层的发生率也在逐年上升。AAD是一种并不罕见的严重心血管急症，临床表现复杂，有很多患者在起病后数小时至数天内猝死，新疆地区是心血管疾病高发区，研究显示乌鲁木齐市StanfordA型主动脉夹层在院期间的死亡率为36.5％，StanfordB型主动脉夹层住院病死率为9.5％[1]；如能及时发现、确诊并立即采取适当急救处理可明显改变患者生存预期。是以研究急性主动脉夹层的发病规律，尽早发现、及时确定诊断对降低急性主动脉夹层病患死亡率显得尤为关键。国内外部分研究发现了环境因素对心血管事件的发生率的影响[2-4]，而急性主动脉夹层与气象条件相关性以及发病有无集中趋势仍存在争议；在过去有类似的研究对相关议题展开讨论：一项回顾性研究分析季候时令变化与主动脉夹层发病之间的关系，发现急性主动脉夹层在寒冷的季节的发生率显著高于温暖的时节(P=0.041)，研究证明急性主动脉夹层发病高峰在每年的1月[5]。目前关于急性主动脉夹层的进展的文献中提到，急性主动脉夹层的流行病学特征表现为冬、春季发病率高于夏季[6-7]。目前关于主动脉夹层与气象条件相关性研究均未涉及到新疆地区或存在类似气象条件的地区；新疆维吾尔自治区地处位于中国西北边陲，属中温带大陆性干旱气候，春季和秋季时间相对较短，冬季和夏季两季相对更长，白天和夜间温差大。夏季平均气温为25.7℃，冬季平均气温为-15.2℃。极端气象条件下：大气最高气温47.8℃，大气平均最低气温零下41.5℃[8]，气候条件特殊。乌鲁木齐市是新疆维吾尔自治区的中心省垣城市，该地区除了北部，其余三个方向均被的山地包绕，三面环山，本地特有的山谷地势形成了冬季逆温层，从而使大气处于超稳定状态；目前关于主动脉夹层与气象条件相关性研究均未涉及到新疆地区或存在类似气象条件的地区，本研究更符合本地区疾病以及气象特点。为明确气象条件和急性主动脉夹层发病之间的相关性，同时了解急性主动脉夹层发病有无集中趋势，对未来的急性主动脉夹层的尽早确诊提供科学依据和有价值5 新疆医科大学硕士学位论文的线索，我们回顾分析2010年3月至2016年7月新医大一附院连续收治的乌鲁木齐以及周边地区的379例本疾病患者相关资料，目的是为了明确：一、急性主动脉夹层发病时间是否有明确的集中分布趋向；二、当某天存在急性主动脉夹层病例发病时，称为“有AAD日”；如当天无急性主动脉夹层发病则称之为“无AAD日”，通过对比“有AAD日”与“无AAD日”之间气象条件的差异，明确不同气象条件对急性主动脉夹层发病是否有影响；三、气温对急性主动脉夹层发病有这何种影响；四、气温变化对急性主动脉夹层发病是否存在影响；并且对未来的急性主动脉夹层的早期诊断提供科学依据和有价值的线索，指导临床早期干预，有效降低病死率。6 新疆医科大学硕士学位论文研究内容与方法1研究对象1.1疾病资料本研究为单中心回顾性研究。纳入标准为：①患者年龄≥18周岁；②行电子计算机断层扫描、磁共振成像、主动脉造影或超声，符合急性主动脉夹层的诊断标准；排除标准为：①年龄<18周岁；②先天性主动脉畸形、马凡综合征、结缔组织病及血管炎，近期重大手术、外伤史；调阅并且回顾2010年3月至2016年7月经新医大一附院收治，经电子计算机断层扫描、磁共振成像、主动脉造影或超声明确诊断为急性主动脉夹层的患者，符合标准病例共313例，病例资料收集方法采用第10次修订本《疾病和有关问题的国际统计分类》(ICD-10)进行归类整理。收集的资料包括住院患者的性别、年龄、住院诊断、住院时间、明确发病时间、家庭住址，以及高血压病史，糖尿病和糖耐量异常病史，冠状动脉硬化性心脏病病史，吸烟史，饮酒史；1.2气象资料气象资料由新疆维吾尔自治区气象部门提供。记录2010年3月至2016年7月的乌鲁木齐市的每日最低、平均和最高气温，每日平均气压，每日平均相对湿度，每日降水量，每日平均风速，每日最大风速，每日日照时数。气象资料收集由一人完成。由专人录入、核实资料。用Excel软件建立气象资料数据库。2统计方法回顾近5年收住的急性主动脉夹层的所有住院病例,将发病时间数据录入SPSS19.0软件建立数据库，连续变量以均数±标准差（x±s）表示。急性主动脉夹层发病集中趋势的统计检测采用圆形分布法，圆形分布的资料如果有集中趋势，通常描—述指标为平均角（α），先将疾病准确发生时间转换为角度，即1年的三百六十五天转化为360°，则一日可转化0.9863°，将十二个月的中间值作为组中值，将其换算为角度αi，即1月份月中值为15.5°、3月份为75.5°，以此类推得出12个月月中值。圆形分布统计平均角均匀性分析运算公式如下：7 新疆医科大学硕士学位论文圆形分布统计平均角计算：x=（∑ficosai）/∑fiy=（∑fisinai）/∑fir=(x2+y2)1/2—α=arctg(y/x)(x大于0时)；=arctg(y/x)+180°（x小于0时）；=90°（x等于0且y大于0时）；=270°（x等于0且y小于0时）；=不定（x等于0且y等于0时）。均匀性检验：r1/20.05=[3/（n+0.28）]经过圆形VonMises分布的平均角反推发生高峰期；得到发病高峰发病分布高峰的真实性经均匀性检验证实，均匀性检验是以一定的概率来推断平均角是否有统计学意义。当某天存在急性主动脉夹层病例发病时，称为“有AAD日”；如当天无急性主动脉夹层发病则称之为“无AAD日”；记录每位急性主动脉夹层患者发病5天前至发病当日各天的平均气温、最高气温、最低气温。“有AAD日”与“无AAD日”气象条件对比以及急性主动脉夹层发病5天前至发病当天的气温变化采用SPSS19.0软件进行统计学分析。采用K-S法对计量资料进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组间两两相比采用单因素方差分析，如方差齐则采用LSD法检验，如果方差不齐则采用TamhaneT2法检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，多组间比较采用非参数Kruskal-WallisH检验，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料用率表示，采用χ2检验，认为P<0.05时两者差异有统计学意义。8 新疆医科大学硕士学位论文结果1研究对象2010年3月至2016年7月经新疆医科大学第一附属医院收治，经CT、MRI、主动脉造影或超声确诊检查确诊为急性主动脉夹层的患者，符合标准病例共379例，其中男性307例,女72例，男女比例4.19:1，平均年龄（52.27±12.18）岁；出院诊断高血压者220例（58.05%），诊断糖尿病和糖耐量异常者12例（3.20%），诊断冠状动脉硬化性心脏病者14例（3.69%），179例合并明确吸烟史（47.73%），115例合并饮酒史（30.67%），所有收录的患者发病地点均为乌鲁木齐市和昌吉市。2研究结果2.1急性主动脉夹层的发病时间的分布特点研究急性主动脉夹层发病时间分布的集中趋势通过圆形分布法公式计算得出：—X=0.093，Y=0.003，r=0.093，平均角α=1.8739°，对应日期为1.8d，发病高峰日为1月1日至1月2日。发病分布高峰的真实性经均匀性检验证实：r=0.104，r0.05=0.009，r0.05＜r，p＜0.05，表明乌鲁木齐及周边地区急性主动脉夹层的发病存在明确的集中趋势。2.2“有AAD日”与“无AAD日”气象条件对比当某天存在急性主动脉夹层病例发病时，称为“有AAD日”，如当天无急性主动脉夹层发病则称之为“无AAD日”；数据通过采用K-S法对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的仅有日温差数据，“有AAD日”的日温差为9.14±3.26℃，而“无AAD日”的日温差为9.29±3.09℃，两者之间无明确统计学差异（p=0.396）；其余数据均不符合正态分布，数据采用非参数检验进行比较：“有AAD日”的最低、最高、平均气温以及日照时数均低于“无AAD日”（P值分别为0.006、0.007、0.004），而“有AAD日”的平均气压以及平均大气氧分压高于“无AAD日”（P值均为0.022）。两组间平均相对湿度、日降水量、平均风速、最大风速均无明显差异（P值分别为0.530、0.107、0.081、0.081、0.052）。9 新疆医科大学硕士学位论文表12010年3月至2016年7月有无AAD发病的每日气象数据平均值对比Table1averagedailymeteorologicaldataofdayswithAADcontrastdayswithoutAADInMarch2010toJuly2016for每日气象数据有AAD日（n=341）无AAD日（n=2004）统计值p值平均气温（℃）8.50（-6.22,19.45）12.10（-3.60，20.90）-2.8830.004最高气温（℃）14.10（-1.50，25.00）17.50（0.60，26.78）-2.8110.007最低气温（℃）4.10（-9.55，14.60）7.75（-6.70，16.20）-2.7680.006日温差（℃）9.14±3.269.29±3.09-0.8490.396平均相对湿度（%）56.00（36.00，75.00）54.00（36.00，74.00）-0.6290.53日降水量（mm）0.00（0.00，0.00）0.00（0.00，0.00）-1.610.107平均2分钟风速（m/s）2.00（1.50，2.50）2.10（1.60，2.60）-1.7450.081平均10分钟风速（m/s）2.00（1.60，2.50）2.10（1.60，2.60）-1.7440.081最大风速（m/s）4.10（3.40，5.30）4.30（3.50，5.40）-2.030.052日照时数（h）8.50（4.60，10.70）8.90（5.50，11.50）-2.9620.003平均气压（kPa）91.24（90.66，91.75）91.12（90.62，91.61）-2.2910.022平均大气氧分压（kPa）19.11（18.99，19.22）19.09（18.98，19.19）-2.2910.0222.3各月份急性主动脉夹层发病人数统计以及各月份平均气温统计2010年3月至2016年2月各月份急性主动脉夹层发病人数统计见图1，2010年3月至2016年7月各月份平均气温统计见图2。2010年3月至2016年2月各月份急性主动脉夹层发病人数最高月份为12月（38例），其次为1月（36例）；而5、6、7、9月发病人数均为26例，低于其余月份；气温分布显示每月平均气温最低为1月（零下12.46℃），其次为12月零下9.03℃），最高为7月（24.59℃），其次为8月（23.14℃）10 新疆医科大学硕士学位论文图12010年3月至2016年2月不同月份主动脉夹层发病人数分布图Fig.1NumbersofaorticdissectionineachmonthbetweenMarch2010toFebruary2016图22010年3月至2016年7月各月份平均气温统计图Fig.2AveragedailytemperaturesineachmonthbetweenMarch2010toJuly201611 新疆医科大学硕士学位论文表2各月份平均气温统计图Table2Thedailyaveragetemperatureineachmonth月份平均气温（℃）1月-12.46±5.292月-10.12±4.963月0.10±6.944月12.04±5.295月17.30±4.036月22.59±3.947月24.59±3.218月23.14±3.649月17.17±5.0110月9.68±4.9111月-0.21±4.3312月-9.03±4.742.4不同气温区间的急性主动脉夹层发病人数（表3）以每日平均气温排序四分位数分为-5.2℃以下、-5.2～10.7℃、10.7～20.4℃和20.4℃以上4组；第一组104例，第二组99例，第三组98例，第四组78例，具体人数以及不同气温区间年龄分布以及疾病基础情况见表3。各组间发病人数提示气温最低组（-5.2℃以下）急性主动脉夹层发病人数最多，为气温最高组的1.45倍，而中间两组（5.2～10.7℃组和10.7～20.4℃组）发病人数无明显差距；不同年龄分组中，45-59岁以及60-74岁两组也表现为气温最低组急性主动脉夹层发病人数最多，气温最高组发病人数最少；44岁以下组未发现气温分组与发病人数的相关性，75岁以上组发病人数较少，无明显趋势；不同疾病分组中，高血压患者在最低气温组的发病人数高于20.4℃以上组，中间两组人数无明显差异；由于急性主动脉夹层病例中合并冠心病和糖尿病病例较少，无法观察出明显规律；表32010年3月至2016年7月不同气温区间的AAD发病情况Table3AADincidenceinDifferenttemperaturerangebetweenMarch2010toJuly2016年龄分布（例）高血压（例）冠心病（例）糖尿病（例）气温范围例数（例）44岁以45-59岁60-74岁75-89岁是否是否是否下-5.2℃以下1042650262604469841005.2～10.7℃992347254564359439610.7～20.4℃9830411611603839519720.4℃以上7826361334434474474合计3791051748020220159143611236712 新疆医科大学硕士学位论文2.5急性主动脉夹层发病5天前至发病当天的气温变化急性主动脉夹层发病5天前至发病当天的平均气温、最高气温表现出降低趋势，急性主动脉夹层发病3天前至发病当天最低气温表现出降低趋势，但统计分析提示急性主动脉夹层发病5天前至发病当日各天之间的平均气温、最高气温、最低气温均无统计学差异（均P＞0.05）。表42010年3月至2016年7月AAD发病5天前至发病当日的气温数据变化趋势Table4Temperaturechangeofthe5daysagototheAADonsetdaybetweenMarch2010toJuly2016气温（℃）发病当天发病前第1天发病前第2天发病前第3天发病前第4天发病前第5天平均气温6.50±14.166.75±14.127.00±14.237.16±14.297.15±14.317.2±14.22最高气温11.72±14.8511.77±14.9912.21±15.0112.25±14.9412.28±15.0112.37±14.86最低气温2.56±13.532.75±13.583.03±13.533.1±13.603.08±13.713.03±13.4813 新疆医科大学硕士学位论文讨论1急性主动脉夹层(AAD）与其危险因素急性主动脉夹层是一种并不罕见的危重心血管急性病症，临床表现复杂，大多病例在起病后但是至数天内去世，1761年，摩尔加尼第一次阐述了“主动脉夹层”的特征，在十八世纪，兰斯将这类疾病正式定义为“主动脉夹层动脉瘤”（aorticdissectionaneurysm，ADA）。后世研究人员的研究认为动脉瘤是部分夹层的慢性特征之一，并不是全部的主动脉夹层都有动脉瘤的出现和发生。不同的研究人员在研究的过程中产生了胸主动脉夹层、夹层分离等定义和名称，但上述定义或定名均没有办法完整综合归纳疾病的所有特征，1934年，Shenan全面研究并分析了300例主动脉夹层患者的尸体解剖报告结果，对“主动脉夹层”给出明确定义：主动脉夹层动脉瘤又称主动脉夹层分离，是指因各种原因造成内膜局部撕裂，急性主动脉夹层是指因不同病因造成血管内膜局部撕脱，患处受到强力的血液冲撞，内膜撕离后血液流进了血管壁中层，形成夹层血肿并撕离的一种危重疾病。传统上主动脉夹层根据夹层发生、发展的不同特征存在Debakey分型和Stanford分型两种分型方法：Debakey分型是根据夹层覆及的区域展开分型，包括I型：开阔起自升主动脉，覆盖整个主动脉弓，向下延伸最远可达腹主动脉；II型：夹层起自并仅累及升主动脉；III型：夹层从降主动脉处向下撕脱，如果仅仅涵盖降主动脉则称之为为IIIa型；如果病变范围向下超过了肾动脉位置者为IIIb型。Stanford分型则是以近端破口位置作为依据。StanfordA型：近端血管内膜破裂开口位于升主动脉，StanfordA型包含DebakeyI型和DebakeyII型[9-10]。StanfordB型：近端破口位于降主动脉，包括DebakeyIIIa型和DebakeyIIIb型；急性主动脉夹层起病突然，疾病进程发展迅速，从发现至今一向是十分严峻的临床常见急危重症，研究表示较多病例会在发病后数个小时之内死亡，24小时内的死亡率可达35％，48小时内病死率为50％，1周内为70％，2周内为80％。由于主动脉夹层疾病死亡率极高，若是以急性主动脉综合征为第一表现者，要立即进行正确的却在及处理。目前随着医疗水平的不断提高，我国人群预期寿命明显延长，人口结构正处于老龄化阶段，老年人口伴随着高血压暴露时间的增加，主动脉疾病作为一种老年性疾病的发病率也在逐年增加。于此同时，近年影像学检查技术得到广泛普及，对急性主动脉夹层的诊断日益快捷、准确，使得近年来得到确诊的急性主动脉夹层临床病例迅速增多；统计显示近年来急性主动脉夹层住院患者数量以I型增长最快。1998-2002、2003-2007年两个5年中新疆医科大学第一附属医院心脏中心收治急性主动脉夹层病例数量增加了240％。有研究显示乌鲁木齐市StanfordA型主动脉夹层住院病死率为36.5％，StanfordB型住院病死率为9.5％[3]，可见主动脉夹14 新疆医科大学硕士学位论文层预后极差，早期诊断对改善患者预后尤为重要，一旦发现患者出现突发胸背痛、腹部剧烈疼痛时，尤其在急性主动脉夹层高发时期，均应考虑本病；怀疑本病的对象需要严格休息，避免活动，并且给予密切关注病人的血压、心率、尿量、意识状态及神经系统等表现，稳定血液动力学，维护重要脏器的功能，并通过影像学检查，包括经食道超声（transesophagealechoaortography,TEE）、核磁共振血管造影（magneticresonanceangiography,MRA）、CT血管造影（computedtomographyangiography,CTA）等影像学检查技术，明确诊断，并且及时进行治疗。主动脉夹层的发病原因尚需要进一步研究明确，但目前部分研究认为血管中层囊性变性，造成主动脉管壁退化性改变是主动脉夹层形成的病理必要前提；而血管管壁退化性病变的病理基础则是弹力组织以及胶原蛋白的退化变性。因为主动脉的解剖结构所致，升主动脉所受血流冲击最严重，所以临床上升主动脉夹层形成较为多见，而主动脉弓的远端则因为血流冲击力量较升主动脉小很多，所以主动脉夹层形成几率较小，病变相对较轻。主动脉壁破裂并且经血流冲击作用分层之后在主动脉壁破口后形成假腔，之中积存着涌入的血液以及凝块，所以主动脉夹层病变处有明显的膨出呈囊状或梭状的变形，而当夹层破裂后患者死亡几率大大增加。高血压在主动脉管壁变性损坏的过程中起着关键的作用；研究发现约50%的近端主动脉夹层和所有的远端的主动脉夹层患者均有血压升高史，并且在急性主动脉夹层发病时大多都存在高血压危象的表现，更有甚者出现了主动脉溃疡。研究认为漫长的高血压能够造成大血管平滑肌细胞肥大、损伤、凋亡，从而是的血管壁纤维化、钙化，使得主动脉血管弹性活力降低，为主动脉夹层形成提供了病理先决条件。如果高血压长期无法的到有效的控制和稳定，会导致主动脉壁失去其正常的生理结构，从而造成了主动脉夹层的出现。所以，高血压作为主动脉夹层发生的最重要危险因子，在急性主动脉夹层发病相关研究中因得到重视。2心血管疾病发病的时间分布特征大量研究发现包括主动脉夹层在内的许多心血管疾病的发病存在明显的时间分布趋势，以及不同年龄以及性别的正常人和高血压患者，均可出现不同程度的血压季节性变化，很多研究发现人的血压在寒冷的月份下高于在温暖的月份，冠脉粥样硬化性心脏病的发病率以及心血管事件的发生具有明显的季节变化周期。2.1主动脉夹层发病的时间分布趋势各种研究均发现急性主动脉夹层的发生率与生物钟变化的相关性。1997年,Gallerani[11]等人研究报道，每天急性主动脉夹层发病均存在两个高峰，第一个高峰在早上，在10时左右，而第二个峰值在下午20时左右；2002年，Mehta[12]等人证明冬季早晨为急性主动脉夹层发病率高峰。2005年,同样Mehta[13]等人的研究发现急性主动脉夹层的预后，在一天的不同时段期间以及在不同的季节发病的15 新疆医科大学硕士学位论文患者似乎是一样的。世界各地不同气候地区的研究人员对急性主动脉夹层发病率进行研究时均发现了类似的生物钟模式，如日本、土耳其、塞尔维亚和黑山。Rabus等进行了一项回顾性研究，收录1985年2月至2006年1月之间在当地医院收治的共165个确诊的主动脉夹层患者的发病时间数据，并且记录研究期间的区域月度气象数据资料,分析发病时间与气温、季节变化与主动脉夹层发病之间的关系，发现在冬季急性主动脉夹层的发病率明显升高(P=0.041)，主动脉夹层发病高峰在每年的1月[5]。其余关于AAD的进展的类似报告中提到，AAD的流行病学特征表现为在冬季和春天发病率显著高于急性主动脉夹层在炎热季节的发生率；关于主动脉夹层发病的季节性变化的原因可能与气温有关[14-15]。Benouaich等收集了在1997年到2007年206名因急性主动脉夹层在图卢兹大学医院纠正并收住入院的患者的病例资料，并且与同时期法国国家权威气象部门提供的相关气象数据进行分析，研究发现：一方面，急性主动脉夹层冬季的发病率高于急性主动脉夹层在夏季的发病率(P=0.018)，另一方面，通过统计主动脉夹层发病时间后研究人员发现：存在主动脉夹层发病的时期的平均气温明显低于没有主动脉夹层发病的时期的平均气温(P=0.017)，发生主动脉夹层不适症状之前的三天至发病当天，平均大气温度呈现出明显的下降趋势(P=0.0009)[16]。而其余类似的相关研究同样发现低气温与主动脉夹层发病率升高之间存在明显的相关性[17]。Repanos等的关于急性主动脉发病率与大气压力之间关系的回顾性研究发现：主动脉夹层的发病率变化与气压变化并没有发现存在明显相关性[18]。2.2高血压与气温的相关性以及其季节性变化现象研究证明不同年龄以及性别的正常人以及高血压患者，均可出现不同程度的血压季节性变化[19-20]：2014德黑兰进行的一项大规模现况调查，研究招募年龄在20岁至80岁，共29777名参与者(其中行不比例为：42.29%的男性和57.71%的女性)，在调整了体重、年龄、性别、体重指数、环境温度、服用糖尿病和降压药的既往病史等干扰因素后，研究人员测得春季人群平均血压为116.79/75.29mmHg，夏季人群平均血压为116.11/74.81mmHg，秋季人群平均血压117.45/75.95mmHg，冬季人群平均血压为119.03/76.28mmHg，研究得出结论为在含量机械研究对象的收缩压和舒张压均高于春季以及炎热季节[21-23]。事实上并不患有高血压的正常人群的血压同样可以表现出季节性变化。HAYASHI等招募了45名平均年龄为在66.5岁的，既往没有明确高血压病史的亚洲志愿者，密切监测研究对象的随机血压以及24小时冬天血压，并且得出结论：在冬季，研究对象醒前与研究对象清醒时的收缩压的差值比夏季研究对象醒前与研究对象清醒时的差值高8.7mmHg[24]，而另外一项研究通过测量1152例无既往高血压病逝的血压正常者在冬季的血压最高，而他们在夏季的血压最低[25]。研究人员对20个无明确高血压病史的健康人在1216 新疆医科大学硕士学位论文个月的血压进行动态监测，研究结论为冬季（定义为10至12月）平均血压为130/79mmHg，总体上比夏季（定义为6至8月）增高(5±5)/(5±6)mmHg[26]。通过测量1574例健康中年人的全年血压，发现在冬季（9-12月）上述人群静息收缩压比其他季节平均血压高2.8mmHg，冬季运动后血压比其余时间平均血压升高4.2mmHg[27]。Alpérovitch等自1999年开始对8801例无高血压病史的老年人（年龄均大于65岁）进行随访，在两年间对上述对象的血压进行监测以及当时的气温资料，结果证实，气温自21.2℃降至7.9℃过程中，患者收缩压随室外温度降低而升高8.0mmHg[28]。气温在不同季节间血压差异中体现重要作用：一项前瞻性研究1800例原发性高血压患者的血压值与测量时当地的气温等气侯特征进行统计计算，得出结论是高血压患者的收缩压、舒张压与室外、室内温度以及天气呈负相关，同时气温变化与舒张压的相关性较收缩压小，室温与血压的相关性大于气温[29]。其余研究也得出高血压患者的血压在冬季和夏季存在显著性差异的结论[30-31]。动物实验证实：将大鼠暴露于5℃下1-3周后，收缩压、舒张压以及平均血压均有所升高，同时，当暴露时间时间达到7周以后，可造成不可逆的血压升高[32]。研究证据表明，高血压患者以及正常人的血压会表现出明显的时间分布趋势，即寒冷的季节以及月份中血压偏高[33-34]，同样的人在温暖的季节中血压较之前偏低。低下的环境温度对高血压季节性变化有影响，其原因可能是：1.研究对象暴露在寒冷中激活交感系统：Papanek等就对此进行了动物实验，二十个雄性老鼠分别分为置于6±2℃和26±2℃，结果发现寒冷暴露组的收缩压、舒张压、平均血压均高于对照组，并且发现在寒冷暴露超过24小时后大鼠血浆中去甲肾上腺素的浓度明显升高并且持续到实验全程,而血浆中肾上腺素的浓度虽然在最初上升，但在回归控制组室温的19天后恢复正常[35]。2.一氧化氮是调节血压的重要血管舒张因子，而动物实验发现寒冷暴露（5℃）小鼠的心脏内皮一氧化氮合酶明显低于正常对照（25℃），从而减少了NO的合成与分泌，从而造成血管收缩，血压升高[36]。3.有研究证实寒冷环境中维持1周后，动物动脉中升血压因子明显增多．同一时间出现血压增高，表明寒冷可以增加血液中的的内皮素从而起到升血压的作用[37]。2.3高血压患者血液动力学在影响主动脉夹层发病中的角色主动脉内的血液流速高、压力大，所以血液动力学因素在急性主动脉夹层发病和发展的过程之中扮演者重要作用[38]，而血压、血管阻力以及血流状态三个方面共同起着作用；首先，高血压被认为是急性主动脉夹层最为突出的危险因素[39-40]，很多存在高血压疾病基础的患者在诱发因素（比如情绪激动、气温剧烈变化、过度劳累）的影响下，舒张压、收缩压都显著升高，血管压力变化率增大，左心射血速度增大，从而造成主动脉管壁内膜撕破[41-42]。高血压会造成血液流向17 新疆医科大学硕士学位论文血管壁横向剪切作用力增加同时损害血管中间结构，容易发生动脉内膜撕离，使主动脉垂直剪切作用力加大主动脉分离的可能性。漫长的高血压可加快动脉壁纤维化、血管内壁细胞增厚、钙斑堆积，组织内外非碱性油脂蓄积[43]；与此同时，血管管壁细胞凋亡，动漫血管内层肌肉组织和蛋白分离成为透亮的样本，从而使得血管内壁撕离。其次，血流阻力来源于血液与血液之间自身存在的摩擦力以及和主动脉血管内膜之间的作用力，剪切作用力和管路直径、长度和液体粘度有关。血管的血液流动量在反应的过程中能够分化成2处主要作用方向：(1)应力矢量垂直于管壁；(2)血管表面平行壁摩擦的作用[44]，因为血液粘度和剪切应力。血流摩擦应力及其对内壁内膜的作用下集聚效应,会导致管壁织重建。如果效应在一定程度的动脉壁衬砌压力比衬承受最大应力，内壁骨折，可能晚些时候米现在血液进入动脉沿长轴在中间和发展，导致主动脉夹层的发生。血管管壁的物理作用压力和动脉压力和管路直径成恒定比例，血液流动的变化和壁面切作用力影响血管腔膨胀率，在AAD发生的病理基础中起着关键角色；最后，血流状态也起着重要作用，血液在血管中流动状态一般可分为层流、回流、漩涡以及湍流。在心动周期中，急性主动脉夹层患者的动脉内的血液流动情况比正常的主动脉更加复杂，可以出现异常血液流动的湍流条件下，夹层开口可以形成更多的漩涡。此外，怀孕与急性主动脉夹层的相关性可能是因为高血量[45]，高心输出量和内环境引起的激素分泌异常。患者怀孕期间，血容量增加导致左心室输出增加，血流对血管的冲击力大大增加。雌激素抑制主动脉壁沉积胶原蛋白和弹性纤维，孕激素，促进胶原蛋白沉积在血管壁，动脉壁弹力下降，更易破裂，进一步增加急性主动脉夹层的形成的可能性。3新疆地区主动脉夹层流行病学特征以及气候气候特征3.1新疆地区主动脉夹层流行病学特征新疆维吾尔自治区近年来得到确诊急性主动脉夹层住院患者人数较前明显增多，数据显示新医科一附院心脏中心在1998-2002、2003-2007年两个5年中收治的主动脉加成病例较前增加了240％。所有病患中合并高血压病史占其中73．5％，国内外其余类似研究报道急性主动脉夹层患者中合并高血压比例在62％～78％。于此同时，随着全国包括新疆地区人口结构老龄化以及心血管疾病发病呈现低龄化趋势，急性主动脉夹层发病的年龄范围变大，从2002年之前统计的37至77岁，变为2007年前的30～91岁;其次，急性主动脉夹层国际注册研究报道的平均年龄为63.1±14.0岁,我国台湾地区相关研究统计当地急性主动脉夹层患者的平均年龄为65.6±14.0岁，而研究发现新疆地区急性主动脉夹层患者平均年龄为51.5±12.0，明显低于国际以及台湾地区水平，但北京地区以及广东省的类似研究统计当地急性主动脉夹层患者平均年龄与新疆地区研究结果[46-47]；18 新疆医科大学硕士学位论文3.2新疆维吾尔自治区及乌鲁木齐地区气象条件特征新疆维吾尔自治区地处位于中国西北边陲，新疆维吾尔自治区地处位于中国西北边陲，深居内陆中心，远离海洋，四周均有高山环绕，从而使得温润的海洋气流难以进入新疆，从而形成了极度干燥的大陆性气候。表现为温度适宜的春天和秋天两个季节时间稍短，酷热和严寒的两个季节时间更长，白天和夜间温度差值大。夏季七、八月平均气温为25.7℃，冬季一月平均气温为-15.2℃。酷热气温最高47.8℃，严寒天气最低气温-41.5℃，气候条件特殊，新疆气候的特点包括:干燥，冬天气温低下，夏天气温偏高，每日日内最高和最低期望温差较大，日照丰富；而这样的气候特点源于新疆地区的特殊地理位置：新疆维吾尔自治区远离海洋，位居大陆中心，四周有高山阻隔，海洋气流不易到达。新疆的气象条件包括许多特征，例如晴日偏多，阳光照射较强，常年少雨，终年干旱，冬天漫长严寒，夏季炎热干燥，每日白天和夜间温差较大。第一，新疆气候最显著的特点是干燥，因为干燥，阳光所提供给地面的热量几乎全部用作加热大地以及空气，同时新疆地区的地面土壤十分干燥，没有办法蒸发降温，所以造成了夏季白天温度居高不下；而时间到了夜晚，因为戈壁地势没有保存温度的办法，大地冷却失温的速率十分快，大气热度则在短时间内明显下降，形成白天夜间温度差值大的气候特征；新疆维吾尔自治区的气象条件特点还突出表现为降水偏少，天上以北大部分地区的年降水量只有200毫米左右，而天上以南则降水量更少，年降水量不足100毫米。第二，新疆气候的另一个特点是冬季漫长严寒，夏季炎热干燥。冬季，由于西伯利亚冷空气十分寒冷，而这种冷空气在风向有利的高空大气环流的引导下，将会向南方进展，从而使得西北风向的冷空气团席卷新疆，冷空气所覆盖的范围内气温均会出现急剧的下降，而这就被认为是可以直接影响新疆气候的寒潮。在新疆的每年冬季，总会有数次较大幅度的降温寒潮出现；除了来自西伯利亚强冷空气意外，新疆地区被一般冷空气团影响的时间更多。正因为如此，新疆各地冬季温度普遍较低；以纬度相近的新疆乌鲁木齐市与法国的马赛相比，马赛地区1月平均气温为6至7℃，树木植被均已生长，河流融化；在同一时刻的新疆乌鲁木齐市，大气平均气温则在零下15℃左右，白雪覆盖，气温寒冷。历史上乌鲁大齐最冷气温可达零下20℃以下，甚至曾出现过零下41.5℃的极端严寒气温；第三，新疆气候的每日内温差即气温日较差较大（每日最高气温和最低气温之差）。新疆地区正常情况下白天气温升高非常快，但因新疆地势特点，土地缺少保存热量的能力，夜间气温较白天明显下降，从而造成了新疆地区气温日较差大的特点；第四，日照时数长也是新疆维吾尔自治区气候的一大特点，新疆全年日照时19 新疆医科大学硕士学位论文间为两千五百五十至三千五百小时之间，在全国各个地区中可名列前茅。与此同时，新疆不仅日照时数较多，而且在新疆，土地可以接收到的太阳辐射能量也高于其他地区；使得在阳光照射的白天新疆气温明显偏高；作为新疆维吾尔自治区的省会城市，乌鲁木齐位于亚欧大陆腹地，地理位置处于天山北部山脚、准噶尔盆地南缘，全市占地面积一万四千二百一十六平方千米，海拔五百八十米至九百二十米。地处天山山脉之中北天山的西段与与北天山东段的交汇处，东方、南方、西方三面均有高山环绕，乌鲁木齐属与中温带大陆性干旱气候，气候特点表现为春秋两季较短，冬夏两季较长，寒暑变化剧烈，昼夜温差大。降水少，且随海拔高度增高而愈发严重；冬季寒冷并且漫长，四季时间分配不均，在冬季更有逆温层的出现。目前关于主动脉夹层与气象条件相关性研究均未涉及到新疆维吾尔自治区或存在类似气象条件的地区，本研究更符合本地区疾病以及气象特点。4研究结果讨论4.1圆形分布统计法圆型分布资料指具有周期性变化规律的资料，包括部分发病呈现集中趋势疾病的发病时间，圆形分布中最常见的是VonMises分布（单峰圆形分布），与正态分布相似。如果数据资料在圆形分布上存在集中于某个方向的趋势，该平均角(meanangle)就是该资料的集中分布高峰，经过均匀性检验后如不表现为均匀分布,并且存在集中方向时就提示为单峰圆形分布；反之，如果资料在圆上均匀分布(uniformcirculardistribution)，就认为数据无明显的集中趋势。本研究通过圆型分布统计法统计急性主动脉夹层发病的集中分布趋势，得出以下结果：急性主动脉夹层存在发病高峰期：数据分析结果提示，6年间急性主动脉夹层的发病的确存在发病高峰时期，高峰期为每年的1月1日至1月2日。急性主动脉夹层不同月份发病分布规律：6年间发病人数最多的月份为12月（38例），其次为1月（36例），而相同时期月平均气温分布提示1月气温最低（零下12.8℃），其次为2月（零下10.2℃），气温最高的是7月（24.2℃），其次为8月（23.2℃），发病最多的月份与气温低谷基本一致，与其余类似的研究结果一致[48-49]。首先急性主动脉夹层在不同月份发病人数分布规律可能于高血压有关，作为主动脉夹层发生重要危险因素，寒冷时人体血流动力学改变促进血压升高，使患有基础病的患者更加容易患病[50]；其次，寒冷的月份人群易发生呼吸道感染，作为心血管事件发病的诱因，增加原本患有心血管基础疾病患者出现包括急性主动脉夹层在内心血管事件的发生率；最后，根据新疆地区饮食习惯，冬季较易摄入高盐高脂饮食，同时饮酒增多，增加的心血管疾病发病的可能性。20 新疆医科大学硕士学位论文“有AAD日”的气象特点：“有AAD日”的最低、最高、平均气温均低于“无AAD日”，而“有AAD日”的日照时间低于“无AAD日”，结合新疆地区昼夜温差大，日照时气温明显高于无日照时气温的特点，侧面证明气温较低时更易发主动脉夹层；其次，“有AAD日”的平均气压以及平均大气氧分压高于“无AAD日”，提示气压以及平均大气氧分压较高时更易出现急性主动脉夹层发病，而大气氧分压在相同海拔下与大气压保持相对恒定，所以大气氧分压的统计学差异与大气压意义相同；急性主动脉夹层发病与大气压的相关性仍需进一步的研究证实；Law等的研究同样发现升高的大气压和急性主动脉夹层发病呈正相关[51]。但也有研究得出完全相反的结论，Kamiński等[52]认为低气压与急性主动脉夹层的发病存在联系。不同气温区间的急性主动脉夹层发病率情况：2010年3月至2016年7月每日平均气温，通过四分位数法等分为4组；气温最低组发病发病人数最多，为气温最高组的1.45倍，同时各组急性主动脉夹层发病人数呈现随气温升高，发病人数递减的趋势，Benouaich等[53]的研究得出了大气温度的降低是急性主动脉夹层发病诱因的结论，与本研究结果相似。在血压未得到控制的情况下，高血压通过增强血液对血管壁的摩擦力和表面剪切应力，血管损害持续加重[54]，最终造成主动脉夹层的发生和破裂；而寒冷可能作为急性主动脉夹层发病的诱因，使得既往患有高血压等心血管疾病基础的患者增加急性主动脉夹层发病的风险；气温变化与主动脉夹层之间的相关性：VincentBenouaich等的研究证实了急性主动脉夹层发病前3天到发病当日的平均气温、最高气温、最低气温之间存在明显的下降趋势，各天气温差异有统计学意义，提示提升气温剧烈变化可能与主动脉夹层的发病之间存在相关性[55]。本研究分别讨论了数天间气温变化和一天内温差与急性主动脉夹层发病的相关性：首先，本研究发现急性主动脉夹层发病5天前至发病当天的平均气温、最高气温同样表现出不同程度的降低趋势，急性主动脉夹层发病3天前至发病当天最低气温表现出降低趋势，但统计分析提示急性主动脉夹层发病5天前至发病当天的各天之间的平均气温、最高气温、最低气温均无明显统计学差；其次，“有AAD日”的平均日内温差与“无AAD日”相比未见明显统计学差异，提示一天内的气温变化与急性主动脉夹层发病无明确相关性，但该结论仍需更多大规模研究证实。综上所述，本研究显示急性主动脉夹层发病具有明显的集中分布规律，发病高峰集中在1月1日至1月2日，同时根据对6年间气温数据的统计可以发现，6年间平均气温最低谷为每年1月，发病高峰时期与气温低谷重合。寒冷与急性主动脉夹层发病率升高之间存在明显联系，而高血压作为急性主动脉夹层最重要的易感因素[56-58]，可能在急性主动脉夹层发病的集中分布趋势以及与气温的相关性中扮演重要作用[59]。研究表明，高血压患者的收缩压、舒张压与环境温度呈负相关[60]。冬季气21 新疆医科大学硕士学位论文温较低，寒冷时人体激活交感神经系统，儿茶酚胺分泌增加以应对低温，导致增加心率和外周血管阻力，从而造成血压升高；寒冷环境促进高血压的发生，而高血压通过增强血液对血管壁的摩擦力和表面剪切应力，血管损害可能会持续加重，最终造成主动脉夹层的发生和破裂[61]。高血压患者的降压治疗在降低急性主动脉夹层发病率中扮演重要作用，研究认为75岁以上的老年人，采用强化降压方案能明显降低患者心血管事件的发生率及全因病死率[62]。但降压资料应遵循个体化治疗的原则，如病程较长的高血压患者或一般基础较差的患者，降压治疗应当和缓[63]。另一方面，研究发现在环境中大气压较高时更易出现急性主动脉夹层发病，大气压与血压存在一种内在的动态平衡，环境中大气压上升时，人的血压同步上升，血压与大气压相对稳定，并且始终略高于环境大气压力，目前的研究表明寒冷、高血压和急性主动脉夹层发病升高三者之间存在相关性，急性主动脉夹层患者大多合并心血管疾病基础，低气温可能作为诱因增加了患有心血管疾病基础患者发生急性主动脉夹层的可能性，但此结论仍需大规模、多中心的研究进一步证实。22 新疆医科大学硕士学位论文小结1急性主动脉夹层发病具有明显的集中分布规律，发病高峰集中在1月1日至1月2日；2“有AAD日”的最低、最高、平均气温均低于“无AAD日”，而“有AAD日”的日照时间低于“无AAD日”，提示气温较低时更易发主动脉夹层；36年间发病人数最多的月份与气温低谷基本一致；4不同气温区间中气温最低组发病人数高于气温最高组；5数天间气温变化和一天内温差与急性主动脉夹层发病的相关性。而急性主动脉夹层发病时间的分布趋势可能归结与气温等气象条件对既往存在心血管疾病基础患者的影响，同时可能与本地区饮食以及习惯有关系。23 新疆医科大学硕士学位论文致谢首先要必须感谢我的导师马依彤教授，三年研究生学习时光中马老师对我的学业以及工作上给予我耐心教导和谆谆教诲，在生活上对我细致的关怀；入学以来，马老师以他渊博的临床知识、开阔的学术思维、精湛的医疗技术水平和严谨的治学态度，踏实的工作行事方法给我以很大的启示，他在学术上的刻苦钻研、不断进取的精神给我以很大的激励。在马老师的教育中我受益匪浅！现我的导师表达深深的敬意和谢意！师恩难忘！与此同时我必须感谢冠心病一科的全体指导老师，他们在我学术课题的完成、科室轮转学习中，给了我无私的帮助、专业的指导，在此对他们表示深深地谢意!衷心感谢本课题实施过程中各位师兄、师姐及师弟妹的帮助。24 新疆医科大学硕士学位论文参考文献[1]张源明，陈曦，木胡牙提，等.乌鲁木齐市主动脉夹层病例临床特征变化趋势10年回顾性分析.中华流行病学杂志，2008，29(7):720-723.[2]MichelozziP,DeSarioM.Temperaturechangesandtheriskofcardiacevents[J].BMJ2010;341:c3720.[3]LiBai,QiongsiLi,JunWang,etal.HospitalizationsfromHypertensiveDiseases,Diabetes,andArrhythmiainRelationtoLowandHighTemperatures:Population-BasedStudy[J].ScientificReports6,2016,Articlenumber:30283.[4]VerberkmoesNJ,SolimanHamadMA,TerWoorstJF,etal.Impactoftemperatureandatmosphericpressureontheincidenceofmajoracutecardiovascularevents.NethHeartJ.2012May;20(5):193-196.[5]RabusMB,ErenE,ErkanliK,etal.Doesacuteaorticdissectiondisplayseasonalvariation?HeartSurgForum.2009Aug;12(4):238-240.[6]李晓彤，马勇波，急性主动脉夹层发病时间的探讨，解放军护理杂志，2012，第11B期：13-19.[7]菲妮娜.木拉提，张源明，主动脉夹层诊断进展，中华胸心血管外科杂志，2010，第4期：281-283.[8]许崇海，徐影，罗勇.新疆地区21世纪气候变化分析[J].沙漠与绿洲气象.2008,2(3):1-7.[9]EtsuroSuenaga,ManabuSato,HideyukiFumoto.AscendingaorticreplacementforacutetypeAaorticdissectioninoctogenarians[J],GeneralThoracicandCardiovascularSurgery2016(3):138-143.[10]PabloBlanco,MarianelaChristensen.AcuteTypeAAorticDissection[J].JEmergMed：e165-e167.[11]GalleraniM,PortaluppiF,GrandiE,etal.Circadianrhythmicityintheoccurrenceofspontaneousacutedissectionandruptureofthoracicaorta.JThoracCardiovascSurg1997;113:603–604.[12]MehtaRH,ManfrediniR,HassanF,etal.Chronobiologicalpatternsofacuteaorticdissection.Circulation2002;106:1110–1115.[13]MehtaRH,ManfrediniR,BossoneE,etal.Doescircadianandseasonalvariationinoccurrenceofacuteaorticdissectioninfluencein-hospitaloutcomes?ChronobiolInt2005;22:343–351.[14]Sean,Wilson,Richard,etal.Excludingacuteaorticdissection:Theneedfora25 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新疆医科大学硕士学位论文综述急性主动脉夹层发病的时间分布趋势与气象条件相关性的研究进展史敬综述马依彤审校1立题依据急性主动脉夹层是指因不同病因造成血管内膜部分撕脱，患处受到强劲的液体冲撞，血管壁撕离后液体流进了血管内部中层，形成夹层动脉瘤并撕离的一种危重疾病。急性主动脉夹层起病突然，进展迅速，一直以来都是极具挑战的临床常见急症，研究表示较多病例会在发病后数个小时之内死亡，二十四小时之内的病死率可达35％，四十八小时内病死率为50％，七天内为70％，十四天内为80％。由于本疾病死亡率极高，若是以突发主动脉夹层类似胸痛等症状为第一表现者，要立即进行正确的判断及处理。目前国内的医疗水平的不断提高，中国人群预期存活时间明显变长，我国人群结构正处于老龄化时期，大量年龄较大人群伴随着高血压暴露时间的增加，主动脉相关病因为与年龄存在密切相关性，急性主动脉夹层的发生几率也在每年上升。AAD是一种并不罕见的严重心血管急症，临床表现复杂，有很多患者在起病后数小时至数天内猝死，新疆地区是心血管疾病高发区，研究显示乌鲁木齐市StanfordA型主动脉夹层在院期间的死亡率为36.5％，StanfordB型主动脉夹层住院病死率为9.5％[1]；如能及时发现、确诊并立即采取适当急救处理可明显改变患者生存预期。是以研究急性主动脉夹层的发病规律，尽早发现、及时确定诊断对降低急性主动脉夹层病患死亡率显得尤为关键。2目前相关研究进展目前认为心血管疾病发病有着一定的时间分布规律，例如有研究发现在无冠脉粥样硬化性心脏病和冠脉痉挛的人群中，12月至次年5月是出现病死和循环系统危险事件发生的高潮期，之后是秋季和夏天。并认为冬季冠心病的一个独立危险因素，并有可能联合年龄、性别、吸烟和炎症等因素对冠心病产生影响[5]。除此以外，期限条件如环境温度对心血管疾病的发生发展可能产生一定程度的影响，比如高血压的发病域环境温度密切相关，早在1921年Hopma等人就发现人的血压在寒冷的月份下高于在温暖的月份，而之后在大量的现况调查和随机对照研究中，不同的国家正30 新疆医科大学硕士学位论文常人以及高血压患者的血压与温度之间的相关性被广泛的证实，而事实上温度变化对高血压的影响常常是被忽视的。但目前部分关于主动脉夹层发病的文章证实急性主动脉夹层的发生存在着明显的时间分布规律，关于气温、气温变化与急性主动脉夹层发病的相关性，以及气温与急性主动脉夹层发生之间联系的强度仍需要进一步的探讨。2.1AAD发病的时间分布趋势以及与气象条件相关性概述研究发现了环境因素对心血管事件的发生率的影响[6-8]，但急性主动脉夹层与气象条件相关性仍存在争议；我们回顾讨论关于主动脉夹层发病的季节性变化相关文献进行探讨，明确急性主动脉夹层与气象条件相关性；Rabus等进行了一项病例性研究，收录1985年2月至2006年1月共165个确诊的主动脉夹层病人的病案记录数据，并且记录研究期间的区域月度气象数据资料,分析发病时间与气温、季节变化与主动脉夹层发病之间的关系，发现主动脉夹层在12月至次年2月（即冬季）在人群中的发生率显著高于其他时间段(P=0.041)，并且证实急性主动脉夹层发病高峰在每年的1月[9]。目前大量关于急性主动脉夹层的进展的文献中提到，急性主动脉夹层的流行病学特征表现为冬天、春天发病率显著高于夏季[10-11]。各种研究均发现急性主动脉夹层的发病率与生物钟变化的相关性。1997年,Gallerani[12]等人研究报道，每天急性主动脉夹层发病均存在两个高峰，第一个高峰在早上，在10时左右，而第二个峰值在20:00左右；2002年,Mehta[13]等人证明冬季早晨为急性主动脉夹层发病率高峰。2005年,同样Mehta[14]等人的研究发现急性主动脉夹层的预后，在一天的不同时段期间以及在不同的季节发病的患者似乎是一样的。世界各地不同气候地区的不同作者均报道了与类似的急性主动脉夹层发病率的生物钟模式,如日本、土耳其、塞尔维亚和黑山。气象条件与主动脉夹层发病率之间的相关性，在众多气象条件数据中，环境温度对主动脉夹层发病率产生的影响最明显；Ohara[15]提出冬天急性主动脉夹层的高发病率可能与气象条件相关。Benouaich等收集了在1997年到2007年206名因急性主动脉夹层在图卢兹大学医院住院患者的病例资料，并且与法国国家气象部门提供的气象数据进行分析，研究发现一方面，主动脉夹层在冬季的发病率高于夏季(P=0.018)，另一方面，统计主动脉夹层发病确切时期后观察到：有主动脉夹层发病的时期（单位为天）的平均气温明显低于没有主动脉夹层发病的时期(P=0.017)，发生主动脉夹层不适症状之前的三天，气温呈现明显的下降趋势(P=0.0009)[16]。其他学者同样指出低气温与主动脉夹层发病率升高之间存在显著相关性[17]。Repanos等的关于急性主动脉发病率与气压之间关系的回顾性研究发现：主动脉夹层的发病率变化与气压变化无明显相关性[18]。31 新疆医科大学硕士学位论文但也有学者认为，冬季的主动脉夹层发病高峰无论当年冬季气温寒冷或温暖均可存在，表明温度的相对变化存在相关性可能在急性主动脉夹层发病高峰扮演重要角色，而环境的绝对温度并不是动脉夹层发病高峰决定性因素。据我们所知，目前仅有一篇已发表英文文献针对急性主动脉夹层发病和天气状况之间是否存在明确联系进行研究，而这项研究并没有任何任何天气条件和急性主动脉夹层发病率之间的相关性,但是鉴于该研究中研究对象较少，相关结果无法作为明确证据采纳。2.2AAD的发病时间规律以及与气候条件相关性的原因分析目前文献报道，主动脉夹层发生与气候的联系性很有可能是通过高血压产生的；高血压作为急性夹层最重要的易患原因[19-20]，在急性夹层发病的季节性变化中扮演重大作用：大量的研究证据表明，不同年龄以及性别的正常人和高血压患者，均可出现不同程度的血压季节性变化：2014德黑兰的一项大规模现况调查招募年龄在20-80岁的29777名参与者(42.29%的男性和57.71%的女性)，在调整的体重、年龄、男女、体重指数、环境温度、服用降血糖药物和稳定血压药无的既往既往情况等干扰因素后，测得春季平均血压为116.79/75.29mmHg，夏季平均血压为116.11/74.81mmHg，秋季平均血压117.45/75.95mmHg，冬季平均血压为119.03/76.28mmHg，结论为在冬季对象的收缩压和舒张压均高于春季以及夏季的血压[21]。不同的研究得出不同的数据，日本一项研究招募了79名志愿者(平均年龄72.7岁,60.0%的女性)，在3年间定期监测血压情况（平均测血压19次/月），结论是血压水平在最热的几个月最低。然而与此相对，血压水平最高并不是在在最冷的一个月，而是在3月份。一项前瞻性论著对高血压病人者的血压季节性变异的特点进行了可贵的探讨，研究对1800例原发性高血压患者的BP值与测量时本地区的大气温度、室内温都、大气潮湿度、大气压力、天气等气候条件逐一完善讨论，得出结论：病人的收缩压、舒张压与室外、室内温度以及天气呈负相关，舒张压的联系性较收缩压小，室温与血压的联系性大于气温[22]。也有不同研究均得出高血压患者的血压在冬季和夏季存在显著性差异的结论[23-24]，动物实验也证实：将大鼠暴露于5℃下1-3周后，收缩压、舒张压以及平均血压均有所升高，同时，当暴露时间时间达到7周以后，可造成不可逆的血压升高[25]。事实上正常人的血压同样表现出时间生物学变化。HAYASHI等招募了45名平均年龄为66.5±4.9岁的无高血压病史的亚洲志愿者，监测对象随机血压以及24小时血压，得出结论：冬季醒前和清醒收缩压的差值比夏季高8.7mmHg[26]，一项研究表示1152例血压正常者冬季血压最高而夏季最低[27]。有人对20个健康人12个月的血压进行监测，结论为冬季（10-12月）平均血压为130/79mmHg，总体上比夏季（6-8月）增高(5±5)/(5±6)mmHg[28]。通过测量1574例健康中年人的全年血压，发现32 新疆医科大学硕士学位论文在冬季（9-12月）上述人群静息收缩压比其他季节平均血压高2.8mmHg，冬季运动后血压比其余时间平均血压升高4.2mmHg[29]。Alpérovitch等自1999年开始对8801例无高血压病史的老年人（年龄均大于65岁）进行随访，在两年间对上述对象的血压进行监测以及当时的气温资料，结果证实，气温自21.2℃降至7.9℃过程中，患者收缩压随室外温度降低而升高8.0mmHg[30]。大量的证据表明，高血压患者以及正常人的血压会表现出明显的时间分布趋势，即寒冷的季节以及月份中血压偏高，同样的人在温暖的季节中血压较之前偏低。低下的环境温度对高血压时间生物学有影响。1.低下的大气温度通过刺激使得交感兴奋：Papanek等就对此进行了动物实验，二十个雄性老鼠分别分为置于6±2℃和26±2℃，结果发现寒冷暴露人群的收缩压、低压、平均血压均高于对应组，并且发现在寒冷暴露超过24小时后大鼠血浆中去甲肾上腺素的浓度明显升高并且持续到实验全程,而血浆中肾上腺素的浓度虽然在最初上升，但在回归控制组室温的19天后恢复正常[31]。2.众所周知一氧化氮是调节BP和血管内壁细胞功能之血管舒展因素。动物实验发现寒冷暴露（5℃）小鼠的心脏内皮一氧化氮合酶明显低于正常对照（25℃），从而减少了NO的合成与分泌[32]。3.有研究证实低温下维持7天之后，动物血管中ET-1明显交钱增高．同时出现血压升高，表明寒冷可以增加血液中的的内皮素从而起到升血压的作用[33]。总之，hypertension作为急性主动脉夹层核心的危险影响因子，很有可能在主动脉夹层发病的集中分布趋势以及与气温的相关性中扮演核心作用，目前的研究表明寒冷、高血压和主动脉夹层发病升高三者之间存在相关性，但此结论仍需大规模、多中心的研究进一步证实。3针对AAD发病的特点在未来临床工作中对策探讨急性主动脉夹层常造成剧烈胸痛、血压骤降、血管挤压其他脏器，是紧急的严重疾病之一，在欧美的医疗条件良好的国家年发生率约二十五至三十万每一百万人，本病的患者症状各有不同，没有一个特征性的表现，且临床一线大夫对主动脉夹层的理解有欠缺；于此同时AAD根据搏击范围及病情不一样，造成不一样的凌晨症状，病患可能表现出了中枢、心血管、胃肠道等多系统的表现，表现各有不同而且发展很快，易造成错误诊断及患者死亡。临床一线医生应在主动脉夹层的高峰时期以及血压升高时期重视急性主动脉夹层发病的可能性，并且养成科学、严谨的思维方式，做到：1、积极询问病情以及既往有无心血管疾病，明确患者既往情况如患者有或没有抽烟、酗酒，有没有明确诊断为高血压、糖尿病等；2.仔细观察患者疼痛特点，包括患者症状的位置、发病以及缓解诱因、是否为活动性；3.详细完成全面查体，关注有无双侧肢体血压是否相同、双侧肢体脉搏不同，33 新疆医科大学硕士学位论文甚至一侧没有脉搏的情况；4.合理安排影像检查，尽快明确诊断，并且尽快展开治疗，有效降低患者死亡率。4对AAD发病的特点进行研究的启示针对高血压的时间分布性改变，首先，密切观察心血管疾病患者在季节变化尤其是最高温与最低温差距十分大时，要严格进行病情的监测尤其是血压的变化，突然发现身体有不适情况时更要随时测量血压，以便发现血压突然变化时及时采取有效措施。其次，通过健康教育提高患者对心血管疾病的相关知识，更要强调季节变化对心血管疾病可能造成的危害性及其变化规律和防治措施。最后，及时调整药物。对于高血压患者而言，冬季气温较冷，血压值通常高于平均水平，可选择增加剂量，增加不同类型的药物使血压值稳定在正常水平。如果同时服用不同类型的降压药，用停服或降低某种药物的剂量的来达到平衡血压的目的。高血压患者降血压药物要根据临时变化作适当调整。调整药物种类，剂量的增减等都可作为调整的方法。34 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