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G8分类号:学号:2013102033TianjinUniversityofSport硕士研究生（毕业）学位论文论文题目：吸烟对老年男性冠心病患者康复效果的影响专业：运动人体科学研究方向：运动心肺康复申请学位：理学硕士研究生：王一春指导教师：刘洵教授2016年6月 分类号G8学号2013102033天津体育学院硕士研究生毕业（学位）论文吸烟对老年男性冠心病患者康复效果的影响研究生：王一春指导教师：刘洵教授专业名称：运动人体科学研究方向：运动心肺康复申请学位：理学硕士论文提交日期：2016.6论文答辩日期：2016.5.23答辩委员会主席李庆雯评阅人付涛夏俊娣 学位论文独创性声明本人郑重声明所呈交的毕业暨学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得成果的总结，内容真实。除了文中特别加以标注和致谢之处，论文不包含他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得本校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一道工作的同志对本研究所做的贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：签字日期：年月日学位论文著作权使用授权书本学位论文作者完全了解天津体育学院有关硕士学位论文著作权的管理规定。特授权天津体育学院可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。（保密的学位论文在解密后适用本授权说明）学位论文作者签名：导师签名：签字日期：年月日签字日期：年月日 目录摘要......................................................................IAbstract...................................................................III1前言.......................................................................12实验对象及研究方法.........................................................32.1实验对象.............................................................32.2实验器材及设备.......................................................42.3实验方法和方案.......................................................52.4统计学分析..........................................................103实验结果与分析............................................................103.1有氧工作能力指标的测定结果..........................................103.2血流动力学和心电图指标的测定结果.....................................13.3心率变异性指标的测定结果.............................................24讨论.......................................................................44.1运动处方的设计.......................................................44.2吸烟对冠心病患者有氧工作能力康复效果的影响...........................64.3吸烟对冠心病患者血流动力学康复效果的影响.............................84.4吸烟对冠心病患者自主神经功能康复效果的影响...........................95结论......................................................................116建议......................................................................11参考文献....................................................................12文献综述....................................................................18附件1......................................................................43附件2......................................................................44附件3......................................................................45附件4......................................................................46 摘要研究目的：探索吸烟对老年冠心病患者康复效果的影响。研究方法：33例老年男性冠心病患者，根据吸烟情况分为吸烟组、不吸烟组，为了能针对吸烟对冠心病患者康复效果的影响进行定量的分析，本研究又进一步根据吸烟的数量将吸烟组分为轻度亚组(20支/日)和重度亚组(>20支/日)。在心脏康复程序前后对他们进行了运动前(安静时)、递增负荷运动实验中和实验后(运动后)相关指标的测定，其中包括峰值METs(METspk)，VO2pk出现的时间,低频功率(LF)、高频功率(HF)、低高频功率比值(LF/HF)、总功率(TP)、心率(HR)、血压、心肌缺血(ST段)和心率收缩压双乘积(RPP)。研究结果：①康复程序前，两组的峰值METs、峰值摄氧量出现时间无显著性差异，吸烟组的两亚组的峰值METs和峰值摄氧量出现时间均无显著性差异；康复后，两组的峰值METs、峰值摄氧量出现时间有显著性差异(P<0.05)；与康复前相比，康复后两组的峰值METs、峰值摄氧量出现时间均有显著性增高(P<0.05，P<0.01)，吸烟组的两亚组的峰值METs和峰值摄氧量出现时间均有显著性增高(P<0.05)；②与康复前相比，康复后两组的安静血压有显著的降低(P<0.05，P<0.01),递增负荷运动实验峰值HR有显著的升高(P<0.05，P<0.01)；康复后，吸烟组和不吸烟组安静时的血压、峰值HR有显著性差异(P<0.05)，两组运动中峰值血压都有升高的趋势，但未达显著性差异；③与康复前相比，康复后两组在递增运动实验中的ST段降低幅度显著减少(P<0.05，P<0.01)，峰值RPP有显著性升高(P<0.05,P<0.01);康复后吸烟者的两亚组，递增运动实验中的ST段和峰值RPP均有显著性差异(P<0.05);康复后的运动中吸烟组和不吸烟组的峰值RPP有显著性差异(P<0.05)；④康复前安静时两组患者间的LF、HF、LF/HF、TP均无显著性差异；⑤康复前运动后两组患者LF、LF/HF有升高的趋势，HF、TP有降低的趋势；⑥康复后安静时，与康复前相比两组患者HF和TP有显著性增高(P<0.05,P<0.01)，但吸烟组HF、TP的改善程度小于不吸烟组，二者间有显著性差异(P<0.05)，吸烟组的重度亚组HF、TP的改善小于轻度亚组，亚组间有显著性差异(P<0.05)；⑦康复后运动后，与康复前相比两组患者的HF有显著性增高I (P<0.05,P<0.01)，LF/HF有显著性下降(P<0.05,P<0.01)，吸烟组HF的改善程度小于不吸烟组，二者间有显著性差异(P<0.05)，吸烟组的亚组间HF有显著性差异(P<0.05)。结论：12周运动心脏康复能提高冠心病患者有氧工作能力；降低冠心病患者心率血压,改善患者心肌供血情况；提高冠心病患者自主神经的调节功能。但是吸烟将降低康复功能恢复的积极效果。关键词：吸烟；冠心病；康复效果II AbstractObjective:ToexploretheeffectofsmokingonrehabilitationinoldermalepatientswithcoronaryheartdiseaseMethod:Thirty-threemalepatientswithcoronaryheartdiseasebasedonsmokingornotweredividedintotwogroups.Accordingtonumberofcigarettessmoking,thesmokinggroupwasfurtherdividedintotwosub-groups,relativelymild(20/day)andsevere(>20/day)smoking.Then,thesubjectsundertookagradedexercisetest,andthemetabolicequivalents(METs),VO2pkappearingtime,heartrate(HR),bloodpressure(BP),heartratevariability(HRV)includinglow-frequentpower(LF),high-frequentpower(HF),lowpowerhighfrequentpowerratios(LF/HF)andtotalpower(TP),andSTsegment(ST)weremeasuredbefore,duringandafterthetests.Afterthatallpatientsparticipatedanexercisebasedcardiacrehabilitationprogramfor12weeks.Eachsubjectwasthenre-testedusingthesameprotocolandintensity.Result:①AnonsignificantdifferenceexistedbetweenthetwogroupsforMETspk,VO2pkappearingtimemeasuredpretheprogram.AnonsignificantdifferenceexistedbetweenthetwosmokingsubgroupsforMETspk,VO2PKappearingtimemeasuredpretheprogram.AsignificantdifferenceexistedbetweenthetwogroupsforMETspk,VO2pkappearingtimemeasuredposttheprogram(P<0.05)，METspkandVO2pkappearingtimeofthetwogroupsincreasingsignificantly(P<0.05，P<0.01)posttheprogramcomparedwiththosemeasuredpretheprogram.METspkandVO2pkappearingtimeofthetwosmokingsubgroupsincreasingsignificantlyposttheprogramcomparedwiththosemeasuredpretheprogram(P<0.05，P<0.01).②TheBPatrestdecreasedsignificantly(P<0.05，P<0.01)andtheHRpkduringtheexercisetestincreasedsignificantly(P<0.05，P<0.01)forbothgroupsposttheprogramcomparedwiththatmeasuredpretheprogram.AsignificantdifferenceexistedbetweenthetwogroupsforBPatrestandHRpkduringtheexercisetestIII measuredposttheprogram(P<0.05).BPpkofthetwogroupsshowedanincreasingtendencyposttheprogram.③Duringtheexercisetest,theSTsegmentdepressionimprovedsignificantly(P<0.05，P<0.01),andRPPpkincreasedsignificantly(P<0.05，P<0.01)posttheprogramcomparedwiththosemeasuredpretheprogram.Asignificantdifference(P<0.05)existedbetweenthetwosmokingsubgroupsforSTsegmentdepressionandPRRpkmeasuredposttheprogram.AsignificantdifferenceexistedbetweenthetwogroupsforPRRpkduringtheexercisetestmeasuredposttheprogram.④AnonsignificantdifferenceexistedbetweenthetwogroupsforLF,HF，TPandLF/HFmeasuredatrestpretheprogram.⑤TheLFandLF/HFshowedanincreasingtendencyforbothgroupsaftertheexercisetestpretheprogram,whereastheHFandTPdemonstratedadecreasingtendencyatthesametime.⑥TheHFandTPofthetwogroupsincreasedsignificantly(P＜0.05,P＜0.01)atrestposttheprogramcomparedwiththosemeasuredpretheprogram,howeverthepositiveeffectofthischangeinsmokinggroupwasinferiortothatofnonsmokinggroup(P＜0.05).Thistendencywasalsoobservedbetweenthetwosmokingsubgroups(P＜0.05),withtheseveresmokingsubgroupshowinglesspositiveeffect.⑦Comparedwithvaluesmeasuredpreprogram,theHFincreasedsignificantly(P＜0.05,P＜0.01)andtheLF/HFdecreasedsignificantly(P＜0.05,P＜0.01)aftertheexercisetestpostprogramforbothgroups.Again,smokingcompromisedthispositiveeffectinHFchanging,andasignificantdifferenceinHFwasobservedbothbetweenthetwogroups(P＜0.05),andbetweenthemildandseveresmokingsubgroups(P＜0.05).Conclusion:Thefunctionofaerobicworkingcapacity，cardiacfunctionandautonomicnervousfunctioninpatientswithcoronaryheartdiseasecanbeimprovethrougha12-weekexercisebasedcardiacrehabilitationprogram,buttherecoveryeffectswillbecompromisedbycontinuingsmoking.Keyword:smoking;coronaryheartdisease;exercise-basedcardiacrehabilitationprogram;aerobicworkingcapacity;cardiacfunction;autonomicneverfunction.IV 1前言心血管疾病是全球导致死亡的头号原因：每年死于心血管疾病的人数远远大于任何其它原因。因心血管疾病死亡的人数占到全球死亡人数的31%左右，这些[1]死者中，约有740万人死于冠心病，670万人死于中风。在70岁以下的人群中因非传染性疾病死亡的超过1600万，其中37%死于心血管疾病。如果不采取措[1、2]施，到2030年，死于心脑血管疾病的人数将达到2300多万人，会继续成为首要的致死因素。冠心病（CHD）是冠状动脉粥样硬化心脏病的简称，是指冠状动脉发生严重粥样硬化或功能性改变（痉挛），造成冠状动脉狭窄或阻塞，或者血栓形成直接阻塞管腔，导致心肌细胞缺血缺氧甚至引发心肌梗死的一种心脏病，严重威胁[3][4]中老年人生命健康。其中吸烟是冠心病的最主要危险因素之一。大量研究表明吸烟是肺癌、慢性呼吸系统疾病、冠心病、脑卒中等多种疾病[5]发生和死亡的重要危险因素。烟草使用及二手烟暴露是心血管疾病的主要病因。吸烟会导致血管内皮功能损伤，血液黏度增高，脂代谢紊乱，形成动脉粥样硬化，阻碍动脉的血液流动，从而造成多种心脑血管疾病发生。研究发现，任何水平的吸烟数量都会增加冠心病的患病风险。即使每天吸烟[6、7]量少于5支，冠心病的患病风险也会显著增高。并且随着每日吸烟量的增多，[8]冠心病的死亡率也明显升高。每天吸烟支数>20支的吸烟者患冠心病的危险是[9]不吸烟者的3-7倍。罗太阳对3186例冠心病患者的调查结果显示，在吸烟组ST段抬高心肌梗死及非ST段抬高心肌梗死的发生率分别为23.0％、5.7％，明[10]显高于不吸烟组(12.3％、3.0％)和已戒烟组(13.1％、4.0％)。尽管吸烟对心血管健康危害早已被大量研究证实，但吸烟者对于吸烟导致心血管疾病的知晓率远远不够，很多国家该比例仍相当低，调查显示吸烟者中不相信或不知晓吸烟导致[11]心脏病发作的比例以中国最高。2012年《中国吸烟危害健康报告》指出我国绝大部分人群未能全面了解吸烟以及二手烟暴露对人体健康的危害。烟草的烟雾[12]中含数百种的有害物质，其中能够致癌的物质至少有69种。当这些有毒物质进入机体组织时，会对机体造成伤害。吸入的烟草中的化学物质会迅速进入肺部，1 然后从肺部进入血液，带有化学物质的血液通过动脉流经全身各个组织器官。损害心血管的主要有害物质是尼古丁和一氧化碳（CO）。吸烟时烟草烟雾中的尼古丁会被机体迅速吸收。从每根香烟烟雾中吸烟者会吸入尼古丁1-2毫克，动脉血[13]中的尼古丁浓度会达到40-100ng/ml，并会在体内保持6-8小时。因此，长期吸烟者每天24小时血液中都会含有较高浓度水平的尼古丁。尼古丁会通过刺激[14]交感神经和心脏使心肌的耗氧量增加，从而使心脏的血液需求量增加。有冠状动脉狭窄的病人就会造成心肌缺血和心律失常。初发心肌梗死的患者在停止吸烟后的2-3年内，其所承受的大部分风险将很[15]大程度上得以降低。此外，冠心病患者戒烟可直接使健康受益，戒烟可大大[16]降低吸烟者患心肌梗死及中风的风险。对于吸烟的冠心病患者，戒烟可使病[17]死的风险降低约36%，非致死性心肌梗死风险降低约32%。戒烟时间的延长，冠心病的死亡率亦随之降低。吸烟者患中风的风险约为非吸烟者的1.5倍，而戒[16,18]烟后5年，吸烟者患中风的风险可降低至非吸烟者的水平。冠心病患者戒烟的益处远远多于医疗改善所带来的益处。正确评价心肌耗氧量、摄氧量和其他运动实验指标之间的关系是十分重要的。最大摄氧量是测量心血管系统功能的一个指标，同时也是评价运动能力的重要指标之一。最大心输出量下降是冠心病血流动力学改变的主要后果，由此可导致患者的运动能力下降。心脏受自主神经的支配，心率变异性(HRV)是通过测量连续正常R-R间期变化的变异性，反映心脏节律随机体状况和昼夜时间变化的规律，是定量评估心脏[19、20]自主神经系统活性的无创性指标，目前已被广泛的应用于临床实践中。研[5]究表明，冠心病、急性心肌梗死等心脏疾病患者的HRV均低于健康人的水平，[21]HRV是能够定量反映心脏自主神经系统活性及其调节功能重要指标，而且还[22]能够预测心源性猝死。众多研究表明运动康复可以提高心脏病人的心肺功能和功能能力，降低患病[23、24]风险，但目前关于吸烟在运动康复中对冠心病患者康复效果影响的研究乏见报道。本研究旨在通过比较吸烟和不吸烟老年男性冠心病患者康复程序前后有氧运动能力、血流动力学指标和心率变异性指标的差异，探讨吸烟对冠心病患者心脏康复效果的影响，为冠心病患者戒烟提供初步理论依据。2 2实验对象及研究方法2.1实验对象2.1.1受试者个人情况调查本研究选用的是实验室编定的冠心病人情况调查表来调查受试者的个人情况，主要包括以下内容：(1)个人及家族病史病人的既往病史主要涉及心、肺、肝、脾、肾一些重大脏器以及癫痫史、精神病史等；以及何时何处做过何种重大手术，目前状况如何。家族病史是冠心病等许多慢性疾病的危险因素之一。对病人个人及家族病史的收集能够对病人的病因以及危险因素提供依据，对保证病人在实验中的安全具有重要作用。(2)服药史了解受试者的近期服药史：某些药物可能会对运动实验中心率、血压、心电图和自主神经系统功能产生一定影响。具体详见附件1。生活习惯(3)生活习惯了解受试者锻炼情况，包括锻炼方式、时间、频率。同时了解受试者的饮食习惯及是否有饮酒不良生活习惯。(4)吸烟史了解患者吸烟状况，包括吸烟史长度，每天吸烟数量，吸烟时烟雾是否过肺。2.1.2受试者纳入标准冠心病人经三级以上医院确诊的冠心病患者，符合世界卫生组织(WHO)冠心病诊断标准，均处于冠心病的稳定期，未服用β-受体阻滞剂等影响自主神经系统功能的药物。2.1.3受试者的排除标准[25](1)递增负荷运动实验的绝对禁忌症，具体详见附件2。3 [25](2)递增负荷运动实验的相对禁忌症，具体详见附件2。(3)排除有戒烟史的患者。2.1.4受试者筛选本研究的受试者来源于心脏康复研究基地（北京军区天津疗养院与天津体育学院共建）提供的50例已确诊的老年男性冠心病患者。根据上述纳入和排除标准筛选受试者，共有36例符合实验要求冠心病患者被确定为受试者。他们均处于冠心病的稳定期。实验前，向受试者详细解释了本研究的目的、内容和程序，所有受试者均同意参加测试及康复程序，并签署知情同意书（详见附件3）。2.1.5实验分组将36名受试者分为吸烟组和不吸烟组。两组进行为期12周的心脏康复运动。锻炼过程中吸烟组有2名受试者退出，其中1名受试者因个人原因没有坚持完成12周的康复运动，另1名因住址远离康复中心无法继续锻炼；还有1例不吸烟患者在家不慎滑倒跌伤而退出实验，其余33名受试者均按要求完成康复程序（吸烟组15名，不吸烟组18名）。受试者的年龄、身高、体重、BMI均无显著性差异(P>0.05)。其一般资料见表2-1。同时本研究还希望探讨吸烟量对冠心病患者康复效果影响，因此又进一步根据吸烟的数量将吸烟组分为轻度亚组6人(20[26]支/日)和重度亚组9人(>20支/日)两亚组。表2-1受试者的一般情况(X±S)2组别年龄(岁)身高(cm)体重(kg)BMI(kg/m)轻度亚组61.2±2.1174.6±3.876.2±3.128.1±0.2重度亚组60.8±4.5172.6±5.677.3±2.627.7±0.1不吸烟组60.6±8.6170.6±7.978.6±6.427.2±0.12.2实验器材及设备德国CosmosPulsar4.0活动跑台。OxyconChampion心肺功能测定仪。美国Mortara12导联遥测心电图仪。芬兰Polar表(RS800CX)及PolarProTrainer5TM心率变异性自动分析软件。美国Tango电子血压计。4 国产阳光牌心电电极片。北京鑫东华腾电子人体秤(精度为0.1kg)。北京鑫东华腾身高仪(精度为0.1cm)。2.3实验方法和方案2.3.1实验技术路线实验技术路线如图2-1所示。图2-1实验技术路线2.3.2实验准备本实验均安排在上午8:30-11:30,实验地点为心脏康复研究基地心脏康复实验室，室内有良好的通风和足够的空间容纳所有设备，实验室环境相对安静没有o其他外界干扰，室温19-23C，实验室备有急救药品防治突发情况。实验前通知受试者测试时间、地点及注意事项。注意事项包括：(1)告知受试者前一天晚上尽早休息保证充足的睡眠，防止睡眠不足影响测试结果。(2)测试当天早晨不要做剧烈的运动，防治过度劳累影响测试；不要喝咖啡、5 浓茶、运动饮料、饮酒及食用刺激性的食物(如辛辣)，研究证实这些都会对神经系统产生影响。(3)测试当天穿棉质类内衣及运动鞋，防止纤维类衣服干扰心电图，使实验结果出现偏差。受试者达到实验地点后，先坐位休息10分钟，期间询问受试者达到实验地点的方式(乘车，骑自行车、步行)；自我感觉身体状态及情绪，如果有感觉不舒服或者情绪不好等取消当日测试；实验前一天晚上的睡眠情况；早餐情况及是否服用药物等；简要的进行体格检查，排除一些实验的禁忌症或检出一些重要的临床体征，例如：心脏杂音，奔马音，肺支气管哮喘音或罗音。测试前向受试者说明测试的目的、内容和注意事项等，并告知受试者在测试过程中如果有不舒服或其他原因，可随时停止实验。2.3.3身体形态指标测试利用国产鑫东华腾电子人体秤(精度为0.1kg)和国产鑫东华腾身高仪(精度为0.1cm)测定受试者的体重(kg)和身高(cm)，所有受试者的测试均由同一人完成。2.3.4递增负荷运动实验（1）安静时（运动前）测试1）心率、血压和心电图测定受试者达到实验地点后，待其心率血压恢复后，测量安静时的心率和血压，安静时血压和心率的测定应用美国Tango电子血压计测量。收缩压SBP、舒张压DBP测量前，受试者取坐位平静呼吸５min，测试人员将自动血压计袖带固定在受试者右上臂肘关节稍靠上位置，感应器置于肱动脉搏动最强处，调整好松紧程度。血压测量每３min进行1次，连续测量5次，去除最高和最低数值取剩余3次的平均值作为血压测定结果。心率HR测定前先用75％酒精擦拭受试者的胸骨柄、Ｖ２和Ｖ６３个位置以去除皮肤外部油脂待擦拭部位晾干后分别于该处贴电极片然后连接电极。心率测定由血压计显示器显示与血压测定同步进行。在反映心功能方面心率收缩压双乘积（RPP）是一个重要的指标，因为它与冠脉血流和心肌耗氧量均呈高度相关。定量负荷运动时较高的RPP意味着心血管系统较低的工作效率，即心肌消耗较多的氧才能满足外部工作负荷所需的血液6 [27]供应。RPP=心率*收缩压/100。心电图测试应用美国Mortara12导联遥测心电图仪。安放V1～V66个胸前导联电极、3个标准导联和3个加压肢体导联，记录心电图。随着运动中负荷的增加，当冠状动脉的供血能力不能满足心肌本身的需求时，就可能会出现心肌缺血[28]的情况，表现为心电图S-T段水平出现下降。在J点后80ms，当ST段下降[29]1mm时就表示心肌缺血的程度已经超过了心肌缺血阈。2）心率变异性测定利用芬兰Polar表(RS800CX)测定受试者递增负荷运动前安静时坐位15min，连续心率(每5s记录一次)及R-R间期(精确到ms)。安静坐位时，叮嘱受试者平静呼吸，保持周围环境相对安静，不与受试者进行交谈，受试者姿势尽量保持平稳。测试结束后，将Polar表中记录的数据导入PolarProTrainer5TM心率变异性自动分析软件中，提取运动前安静坐位5min(5-10min)，然后将R-R数据导入HRV自动分析软件分析各时段HRV指标和心率。频域法：将收集到的R-R数据值经过快速傅立叶转换法(FFT),将连续R-R数据转化成为以频率为横坐标(单位：Hz)、2功率谱能量(单位：ms)为纵坐标的心率功率谱。频域指标包括：总功率(TP，0-0.4Hz）、低频功率(LF，0.04-0.15Hz）、高频功率(HF，0.15-0.4Hz)、低高频比值(LF/HF)。3）呼吸情况的测定受试者站立于跑台上，为受试者带好气体呼吸面罩（心肺功能测定仪的气体采集管与呼吸面罩连接），嘱咐受试者尽量平静呼吸，呼吸面罩携带时应有良好的密闭性，实验前还行检查呼吸面罩是否漏气。气体分析仪主要由氧、二氧化碳传感器,气体流量计构成。空气中的氧、二氧化碳浓度是恒定的、已知的。受试者测试时吸入的空气,呼出的气体通过流量计,氧、二氧化碳传感器而被测定流量,氧、二氧化碳浓度。计算空气和呼出气体中的氧、二氧化碳浓度差,乘以气体流量即可获得安静时用氧量(VO2)和二氧化碳排出量(VCO2)。（2）运动中测试受试者站在活动跑台上平静呼吸，实验人员观察测试指标，如果各项指标平稳，便可开始递增负荷运动实验，依改良Bruce跑台方案进行，如表2-2所示。(选用改良Bruce跑台方案的原因是一般的Bruce方案强度不适合老年及有心血7 管疾病的患者使用，所以采用较为和缓的改良方案)。运动过程中对患者进行带有12导联的心电监测，可测定患者的实时心率、测定每分钟的第50s血压和测定每一级负荷最后1min的主观用力感觉（ratingsofperceivedexertion，RPE），每3min打印一次心电图，包括心率和ST段的变化，气体代谢分析仪每30s提取一次VO2、代谢当量(METs)和肺通气量，因此在运动实验结束时可以确定病人在运动实验过程中的峰值摄氧量(VO2pk)，为制定运动处方提供依据。运动实[30]验过程中实验者记录患者的运动时间。递增运动实验的终止标准依美国运动医学学会指南(Americancollegeofsportsmedicineguideline)，其中包括下列症状：1)不正常的心电图（如室性早搏、ST段下降大于1.0mm）2)达到个人年龄预测最大心率。3)不正常血压4)RPE达到175)呼吸商>1.15等只要有上述一项症状出现，即终止实验。同时在实验过程中不断询问受试者的感觉，患者在实验前已被明确告知只要出现身体不适，他们可随时要求终止实验。为了减少运动后的不良反应，实验停止后再让受试者在跑台上进行较短时间的“冷却”行走。（3）运动后测试采集受试者运动后恢复期5min心率、血压、心电图以及R-R间期数据，方法同上。表2-2改良Bruce跑台测试方案等级速度坡度持续时间(stage)(Km/h)(%)(min)12.70322.75332.710344.012355.514366.816378.018388.82032.3.5制定运动处方8 在进行完第一次递增负荷运动实验后，根据实验所得数据为受试者制定符合其运动能力的运动处方，并将测试结果和定制的运动处方告知受试者，使受试者了解自身的身体情况，便于更好的进行康复锻炼(详情见附件4)。有氧运动应包括有节奏的大肌肉群活动。最好上、下肢运动都被纳入计划。(1)运动形式运动方式包括跑台上健步走，太极拳或八段锦等健身气功的练习等。(2)运动强度以靶心率及RPE一同控制运动强度。用心率储备方法确定靶心率范围，心率储备(HRR)方法也被称作Karvonen方法。在这一方法中HRR是由峰值心率(HRPK)减去安静时心率(HRrest)得出的。HRR的60%-75%(HRreserve)再加上HRrest则可得出靶心率范围。TargetHR=[(HRPK-HRrest)*(60%-75%)HRreserve]+HRrest,同时RPE<15。康复人员在康复程序前已告知每位受试者适宜的心率范围，并在运动前由康复人员为他们佩戴Polar表，运动过程中自我监控心率，同时实验人员监督并做记录。另外，教会受试者利用自我感觉疲劳程度(RPE)的方法监控运动。(3)运动时间每次运动康复的时间为60min，包括10min的康复前热身，20min的维持靶心率的跑台健步走，20min靶心率左右的太极拳或八段锦等健身气功的练习，10min的整理活动。(4)运动频率每周3次或隔天一次,为期12周的运动康复训练。(5)注意事项1)运动严格按照运动处方和实验指导人员的安排进行，循序渐进，防止运动过量。与患者及时沟通，使其了解个人的运动极限，控制锻炼在有氧安全的范围内进行。2)如果在运动中出现胸闷、憋气、头晕等不适症状，应立即停止活动，向指导人员说明情况以便及时处理。运动中应稍微出汗，轻度呼吸加快但不影响说话，第二天早晨起床无持续的疲劳感或其他不适。3)嘱咐受试者随身携带急救药物(硝酸甘油)，出现心绞痛等不适症状时，及时服用急救。9 2.3.6运动训练的执行开始前两周为适应阶段，受试者主要掌握跑台上健步走的动作要领，学习太极拳、五禽戏、八段锦的动作及要领。学会用心率、自我疲劳感觉程度(RPE)和行走速度综合控制运动强度的方法。并在每次锻炼完后询问受试者的感觉，以便及时调整运动处方。2.3.712周后递增负荷运动实验33例受试者结束12周康复锻炼后再次进行递增负荷运动实验，采用同样的方法由相同的实验人员再次进行各项指标的测量。2.4统计学分析所有数据通过统计学软件SPSS17.0和EXCEL软件进行处理，以平均数±标准差进行表示，各指标比较组内采用配对样本T检验，组间采用独立样本T检验，亚组间亦采用独立样本T检验。显著性水平为P＜0.05，非常显著性水平为P＜0.01。3实验结果与分析3.1有氧工作能力指标的测定结果康复程序前，两组的峰值METs无显著性差异；康复程序后，两组的METs有显著性差异(P<0.05)；与康复程序前相比，康复程序后两组的峰值METs均有显著性增高(P<0.05，P<0.01)。康复程序前，两组的峰值摄氧量出现时间无显著性差异；康复程序后，两组的峰值摄氧量出现时间有显著性差异(P<0.05)；与康复程序前相比，康复程序后两组的峰值摄氧量出现时间均有显著性增高(P<0.05，P<0.01)，如表3-1所示。10 表3-1受试者递增负荷实验有氧工作能力指标测定(X±S)组别METspkVO2pk出现的时间（min）康复前5.1±0.211.0±2.0吸烟组①④康复后6.4±0.212.3±2.5康复前5.7±0.511.5±2.3不吸烟组②③⑤⑥康复后7.1±0.612.9±1.9注：①P<0.05，康复前后吸烟组METsPK的比较；②P<0.01，康复前后不吸烟组METsPK的比较；③P<0.05，康复后不吸烟组与吸烟组METsPK的比较；④P<0.05，康复前后吸烟组VO2pk出现的时间的比较；⑤P<0.01，康复前后不吸烟组VO2pk出现的时间的比较；⑥P<0.05康复后VO2pk出现的时间吸烟组和不吸烟组的比较同时在轻度和重度吸烟的亚组中，与康复程序前相比，康复程序后两组的峰值METs和峰值摄氧量出现时间均有显著性增高(P<0.05)，但在康复程序前、后两组之间的峰值METs和峰值摄氧量出现时间均无显著性差异，如表3-2所示。表3-2轻度亚组和重度亚组患者递增负荷实验有氧工作能力指标测定(X±S)组别METspkVO2pk出现的时间（min）康复前5.3±0.611.1±2.3轻度亚组①③康复后6.5±0.312.2±2.1康复前5.0±0.510.9±2.4重度亚组②④康复后6.2±0.512.4±2.2注：①P<0.05，康复前后轻度亚组METsPK的比较；②P<0.05，康复前后重度亚组METsPK的比较；③P<0.05，康复前后轻度亚组VO2pk出现的时间的比较；④P<0.05，康复前后重度亚组VO2pk出现的时间的比较；3.2血流动力学和心电图指标的测定结果3.2.1血流动力学指标测定结果与康复程序前相比，康复程序后吸烟组的安静血压有显著的降低(P<0.05),不吸烟组的安静血压有非常显著性下降(P<0.01)；康复程序后，吸烟组和不吸烟组安静时的血压相比有显著性差异(P<0.05)，两组运动中峰值血压都有升高的趋势，但未达显著性差异。与康复程序前相比，康复程序后吸烟组的递增负荷运动实验峰值HR有显著的升高(P<0.05)，不吸烟组递增负荷运动实验峰值HR有非常显著性升高(P<0.01)；康复程序后，吸烟组递增负荷运动实验峰值HR与不吸烟组相比具有显著性差异(P<0.05)，如表3-3所示。1 表3-3受试者递增负荷实验血压、心率测定(X±S)收缩压(mmHg)HR(beat/min)组别安静时运动中峰值安静时运动中峰值康复前130.7±14.7178.7±19.475.6±15.4116.4±18.9吸烟组①④康复后125.3±18.4180.9±22.176.7±17.4128.1±20.康复前129.5±15.7184.7±25.175.2±15.2117.9±20.4不吸烟组②③⑤⑥康复后121.9±16.2187.5±21.275.9±16.7135.8±20.3注：①P<0.05，康复前后安静时吸烟组收缩压的比较；②P<0.01，康复前后安静时不吸烟组收缩压的比较；③P<0.05，康复后安静时不吸烟组与吸烟组收缩压的比较；④P<0.05，康复前后吸烟组运动时的峰值心率的比较；⑤P<0.01，康复前后不吸烟组运动时的峰值心率的比较；⑥P<0.05康复后运动中峰值心率吸烟组和不吸烟组的比较在轻度和重度吸烟的亚组中，与康复程序前相比，康复程序后安静时的收缩压与递增运动实验峰值心率均有显著性差异(P<0.05)，运动中峰值血压都有升高的趋势，但未达显著性差异。康复程序前后两组的安静时收缩压与递增运动实验峰值心率均无显著性差异，如表3-4所示。表3-4轻度亚组和重度亚组患者康复前后递增负荷实验血压、心率测定(X±S)收缩压(mmHg)HR(beat/min)组别安静时运动中峰值安静时运动中峰值康复前130.9±18.2177.9±16.775.1±19.3117.0±28.9轻度亚组①③康复后124.1±23.1183.1±13.575.3±16.1130.1±29.2康复前131.2±23.7173.1±17.576.1±18.6115.5±23.1重度亚组②④康复后126.4±24.4179.4±20.176.7±26.7127.8±30.3注：①P<0.05，康复前后安静时轻度亚组收缩压的比较；②P<0.05，康复前后安静时重度亚组收缩压的比较；③P<0.05，康复前后轻度亚组递增运动峰值心率的比较；④P<0.05，康复前后重度亚组递增运动峰值心率的比较3.2.2ST段和RPP的测定结果与康复程序前相比，康复程序后两组在递增运动实验中的ST段降低幅度显著减少(P<0.05，P<0.01)，峰值RPP有显著性升高(P<0.05,P<0.01)，两组间的峰值RPP，在康复后的运动中有显著性差异(P<0.05)，如表3-5所示。表3-5康复前后两组患者ST和RPP的测定(X±S)ST(mm)RPP(beats*mmHg/100)组别安静时运动中峰值安静时运动中峰值康复前0.10±0.25-1.00±0.23103.80±21.66190.88±22.67吸烟组①③康复后0.10±0.19-0.60±0.21104.86±20.68195.90±22.99康复前0.10±0.20-0.90±0.23100.90±21.22173.70±29.10不吸烟组②④⑤康复后0.10±0.12-0.40±0.29101.74±21.06188.90±35.111 注：①P<0.05，康复前后运动中吸烟组ST段的比较；②P<0.01，康复前后运动中不吸烟组ST段的比较；③P<0.05，康复前后运动中吸烟组RPPpk的比较；④P<0.01，康复前后运动中不吸烟组RPPpk的比较；⑤P<0.05，康复后运动中不吸烟组与吸烟组RPPpk比较在轻度和重度吸烟的亚组中，与康复程序前相比，康复程序后在递增运动实验中两组的ST段和峰值RPP均有显著性差异(P<0.05)，但在康复程序前后安静时两组的ST段和RPP均无显著性差异，如表3-6所示。表3-6轻度亚组和重度亚组患者康复前后ST和RPP的测定(X±S)ST(mm)RPP(beats*mmHg/100)组别安静时运动中峰值安静时运动中峰值康复前0.10±0.18-1.00±0.16104.40±27.43188.34±13.77轻度亚组①③康复后0.10±0.12-0.58±0.20104.14±17.26193.42±11.06康复前0.10±0.11-0.10±0.45103.20±28.42194.70±26.67重度亚组②④康复后0.10±0.17-0.62±0.18105.66±19.72197.70±43.28注：①P<0.05，康复前后运动中轻度亚组ST段的比较；②P<0.05，康复前后运动中重度亚组ST段的比较；③P<0.05，康复前后运动中轻度亚组RPPPK的比较；④P<0.05，康复前后运动中重度亚组RPPPK的比较3.3心率变异性指标的测定结果3.3.1康复前后两组患者LF和HF的测定结果与康复程序前相比，康复程序后安静时和运动后的LF吸烟组有增高的趋势，不吸烟组有降低的趋势，但均未达到显著性水平。两组间的HF，在康复程序后的安静时和运动后均有显著性差异(P<0.05)。与康复程序前相比，康复程序后两组安静时和运动后的HF均有显著性增高(P<0.05，P<0.01)，如表3-7所示。表3-7低频功率和高频功率的测定(X±S)22LF（ms）HF（ms）组别安静时运动后安静时运动后康复前111.68±82.52112.14±96.0874.02±21.5452.13±10.60吸烟组①④康复后112.54±27.7783.00±54.0395.30±21.6376.56±14.93康复前103.33±52.14106.38±39.4875.71±28.9552.12±16.73不吸烟组②③⑤⑥康复后123.71±89.0079.70±20.73137.63±18.20100.12±7.61注：①P<0.05，康复前后安静时吸烟组HF的比较；②P<0.01，康复前后安静时不吸烟组HF的比较；③P<0.05，康复后安静时不吸烟组与吸烟组HF的比较；④P<0.05，康复前后运动后吸烟组HF的比较；⑤P<0.01，康复前后运动后不吸烟组HF的比较；⑥P<0.05，康复后运动后不吸烟组与吸烟组HF的比较。3.3.2康复前后两组患者LF/HF和TP的测定结果与康复程序前相比，康复程序后两组安静时的TP有非常显著性升高(P<0.01)，运动后的LF/HF有显著性下降(P<0.05)。两组间的TP，在康复程序后的安静时2 有显著性差异(P<0.05)，如表3-8所示。表3-8低高频比值和总功率的测定(X±S)2LF/HFTP(ms)组别安静时运动后安静时运动后康复前1.09±0.233.21±1.69560.76±158.70350.87±50.89吸烟组①③康复后0.93±0.390.50±0.09738.15±151.12404.21±97.25康复前1.54±0.881.97±1.14604.25±167.53351.45±103.68不吸烟组②④⑤康复后0.81±0.710.39±0.09919.11±86.92509.63±94.92注：①P<0.05，康复前后运动后吸烟组LF/HF的比较；②P<0.05，康复前后运动后不吸烟组LF/HF的比较；③P<0.05，康复前后安静时吸烟组TP的比较；④P<0.01，康复前后安静时不吸烟组TP的比较；⑤P<0.05，康复后安静时不吸烟组与吸烟组TP比较3.3.3康复前后轻度亚组和重度亚组患者实验指标的测定结果本文重点研究的是吸烟对老年男性冠心病患者自主神经功能康复效果的影响，所以为了能针对吸烟对冠心病患者自主神经功能影响进行定量的分析，本研究又进一步根据吸烟的数量将吸烟组分为轻度亚组(20支/日)和重度亚组(>20支/日)。1998年科学大会报告称，对一万三千多名男性吸烟者监测结果显示，与同龄不吸烟者相比，日吸烟<10支者死于心血管病或肺癌的危险增加30%，日吸[31]烟>10支者其危险骤升至80%。康复程序前两亚组各项实验指标均无差异性。康复程序后，两亚组在安静时HF和TP有显著性差异(P<0.05)，在运动后HF有显著性差异(P<0.05)，如表3-9所示。表3-9康复后实验指标的测定(X±S)轻度(20支/日)重度(>20支/日)康复后安静时LF109.76±10.03115.38±23.77康复后运动后LF83.70±15.5183.00±13.61①康复后安静时HF105.93±17.5584.66±8.61②康复后运动后HF81.59±7.0570.85±6.99康复后安静时LF/HF1.07±0.271.40±0.47康复后运动后LF/HF1.04±0.291.18±0.26③康复后安静时TP808.79±96.41668.29±91.38康复后运动后TP411.45±22.63396.87±19.03注：①P<0.05，康复后安静时轻度亚组和重度亚组HF的比较②P<0.05，康复后运动后轻度亚组和重度亚组HF的比较③P<0.05，康复后安静时轻度亚组和重度亚组TP的比较3 4讨论世界卫生组织（WHO）定义心脏康复为能够为心脏病人提供最佳物理，精[3]神和社会环境的活动的总体，以致让他们最大限度的获得重返社会的功能能力。适宜的运动康复是冠心病康复中的重要组成部分，但是吸烟依然是冠心病发展及已有冠心病的患者增加发病率和死亡率的主要危险因素。大量研究表明吸烟是肺癌、慢性呼吸系统疾病、冠心病、脑卒中等多种疾病发生和死亡的重要危险因素[5]。烟草使用及二手烟暴露是心血管疾病的主要病因。吸烟会导致血管内皮功能损伤，血液黏度增高，脂代谢紊乱，甚至造成多种心脑血管疾病发生。研究发现，任何水平的吸烟数量都会增加冠心病的患病风险。即使每天吸烟量少于5支，冠[6、7]心病的患病风险也会显著增高。并且随着每日吸烟量的增多，冠心病的死亡[8]率也明显升高。每天吸烟支数>20支的吸烟者患冠心病的危险是不吸烟者的3-7[9]倍。罗太阳对3186例冠心病患者的调查结果显示，在吸烟组ST段抬高心肌梗死及非ST段抬高心肌梗死的发生率分别为23.0％、5.7％，明显高于无吸烟组(12.3％、[10]3.0％)和已戒烟组(13.1％、4.9％)。本研究为33名老年男性冠心病患者安排了为期12周，每周3-4次，每次60min的运动康复锻炼，并在康复程序前后对他们的有氧工作能力、心血管机能和自主神经功能进行了测定，其目的在于探讨吸烟对冠心病患者康复效果的影响。4.1运动处方的设计国内外研究学者多采用每周3次每次大约1小时左右持续12-24周左右的以[32、33、34]有氧运动为主的康复训练方案。这种水平可以明显提高心脏病人的心肺[35]适能。安全有效的运动处方是病人进行有计划的周期性运动的指导性方案，包括对冠心病患者运动方式、运动强度、运动持续时间和运动频率的个体化制定。4.1.1运动形式[36]目前，心脏康复运动主要运动方式是大肌肉群参与的有氧运动。有氧运动是指有节律的、有全身主要肌群参与的、恒常的耐力运动。它以增加人体吸入、[37]运输和利用氧气的能力为锻炼目的，主要特征为：4 1)较长时间的运动。有氧运动应该要能持续20-60分。2)全身性的大肌肉运动。有氧运动应该要使用几乎全身的大肌肉。3)有稳定性。有氧运动应维持在某一个特定强度。4)有节奏性。有律动的肢体活动。有氧运动训练可降低安静时和定量负荷工作中的心率和血压，减少心肌需氧[38]量，使心肌工作能力有所增强，每搏输出量有所加大。每天持续进行最少30[39]分钟的中强度的有氧运动可以使最大摄氧量提高11%-36%。从而改善心肺功能，增进心血管健康。跑步机上的健步走对于老年人来说属于中等强度运动。因此本研究采用健步走结合低强度有氧运动太极拳和健身气功八段锦为主的运动方式，这些活动对老年人来说简单易学，且对练习的场地和器材无特殊要求，是老年冠心病患者康复的主要运动方式之一。同时在康复训练的过程中热身和整理活动是必不可少的。热身作为每次锻炼的开始,可以使心脏的活动逐渐增强以适应外部肌肉的需要，从而防止了由于突然而至的急剧运动造成的心肌缺血和心率失常的发生。在突然开始运动时，即使[40]是健康的心血管系统也可能会出现心脏缺血反应。而在突然停止运动时,血浆儿茶酚胺浓度会显著上升,引起心律失常，许多心血管合并症就是发生在机体恢复期开始的几分钟内。4.1.2运动强度心率是运动康复训练中重要的监控指标之一。对于心脏康复的病人来说百分[41]强度应控制在40%-80%。这个相对较大的范围是根据康复训练的不同阶段和运动的形式来确定的。当病人刚刚开始进行康复训练或是进行持续性的训练时应选择较低的靶心率，随着运动干预的进行以及病人运动能力提高则可以选择较高强度的靶心率，以保证安全的康复运动治疗。谭思洁曾对Ⅲ期冠心病患者进行递增负荷强度的康复训练方案，不同阶段的靶心率强度分别为65%HRR-85%HRR[42]即94—117次/min，并达到了良好的康复效果。因此，本研究将运动强度控制在60%-75%HRR。另外，教会受试者利用自我感觉疲劳程度(RPE)的方法监控运动。4.1.3运动持续时间与训练频率运动持续时间与强度相互搭配可构成适宜的能量消耗以达到增进健康的目5 的。大肌肉群的活动或是有氧训练通常需要每次运动持续20-60分钟，长期进行[43]这样的训练会对心血管疾病风险因素有良好的改善。与运动强度类似，训练频率也进行了个体化的设计。除了患者最初康复的体能，还要考虑到病人的职业以及他们每日的日常生活活动。研究显示要想通过体力活动达到促进健康目的的最低的运动频率和时间为每周3次30分钟的运动，[44]相当于要每周消耗700kcal的能量。因此，本研究中冠心病患者进行为期12周，每周3-4次，每次60min的康复锻炼。4.2吸烟对冠心病患者有氧工作能力康复效果的影响有氧工作能力是指机体摄取、运输和利用氧的能力。机体有氧能力与心肺功能、骨骼肌纤维类型、神经系统调节功能和能量代谢等生理因素有关。单位时间[45]内机体的最大摄氧水平及氧利用率是评价人体有氧工作能力的重要指标。当运动开始或强度增加时，机体的摄氧量也迅速增加。最大摄氧量（VO2max）是指人体在进行以大肌肉群参与为主的运动中从吸入的气体中所能摄取的最大的氧[46][47]量，是反映心肺适能和运动能力最重要的指标之一。但对于病人来说由于各种原因他们在运动过程中达不到最大摄氧量，例如腿部肌肉疲劳、心脏病、高血压、心肌缺血以及相关的症状。因此在康复测试和训练中常采用峰值摄氧量（VO2peak）来代替VO2max。代谢当量（MET）是一种表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。METs是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kg·min)。METs一般可以通过测功计，例如，活动跑台中直接得出，或是通过运动中的VO2除以安静时的VO2计算出，是一种简单易行的方法。因此，[48]在冠心病人康复运动处方中常利用METs来表示运动强度。Snader等研究发现在心血管病人中，METs受损是一个有效和独立预测心脏病和所有病因的死[49]亡率指标，同时预测在运动实验的两年内，死亡危险性增加3-4倍。人体有氧能力水平的高低主要决定于氧运输系统或心脏的泵血功能和肌组[35]织利用氧的能力。冠心病人会出现心肌需氧与供氧的平衡失调，即供氧相对或绝对不足时在临床上主要表现为心绞痛。当体力负荷增加时会引起心率加快，6 心脏的前后负荷增加时，心肌耗氧量增加，而这时如果冠状动脉存在粥样斑块，冠状血流调节受限或由于其他因素，心肌供氧量满足不了需氧量，使心肌没有足够的能量来完成工作，从而导致有氧能力的下降。有氧工作能力的下降将直接导致冠心病人危险因素的增加和生活质量的下降。本研究结果显示：康复程序前，吸烟组和不吸烟组的峰值METs值和达到峰值摄氧量的时间没有显著性差异，表明虽然有吸烟这个危险因素，但是同为冠心病患者他们的有氧运动能力都因为疾病受到了影响和限制。经过康复程序后，两组的峰值METs值和达到峰值摄氧量的时间与康复程序前相比均有显著提高(P<0.05)，其中不吸烟组具有非常显著性差异(P<0.01),另外康复程序后，两组间的峰值METs值和达到峰值摄氧量的时间也有显著性差异(P<0.05)。表明冠心病由于病理因素的存在使其有氧工作能力下降，这会增加冠心病患者的发病率和死亡率。但是经过运动心脏康复程序，病人的心血管功能和有氧工作能力得到改善。[50、51]终身的有规律的锻炼可以降低冠心病人的危险因素和死亡率。其机制可能是不正常的血脂代谢是引起冠心病的主要因素。坚持有氧锻炼可以降低血液[52]中的甘油三酯(TG)，总胆固醇(TC)水平，促进甘油三酯的转运与降解，从而改善动脉粥样硬化的发生。这可能与受试者心肺功能有所改善有一定关系。然而，本研究显示：经过心脏康复训练后，吸烟组在运动中的峰值METs值和达到最大摄氧量的时间不如不吸烟组的情况。说明吸烟影响了受试者有氧工作能力康复的效果，其原因可能为烟雾中一氧化碳和尼古丁的摄入会使心肌的氧供应减少，增加心脏的做功，使心肌耗氧量增加，最终导致心肌缺氧。有研究表明，血中高半胱氨酸量升高与冠状动脉、脑动脉和外周动脉的动脉壁增厚及未成年人血管病发作有相关性。而吸烟会使血中高半胱氨酸显著升高，其升高的情况与吸烟量呈线[53]性相关。有研究证明：烟雾中的焦油等有害物质可附着于被动吸烟者的气管、支气管和肺泡表面抑制纤毛运动，并使肺泡巨噬细胞和血中中性粒细胞释放的氧自由基增多，进而增加白细胞和内皮细胞的黏附形成炎症反应，最终导致肺组织破坏和功能障碍。尼古丁可引起血压升高、心跳加快，心脏泵血功能下降，机体[54、55]耗氧量增多等，使有氧运动能力下降。此外，郑丽君的研究显示吸烟不仅影响运动能力，加速疲劳发展，而且还会影响运动后疲劳的消除和机能的恢复，且7 [56]吸烟时间越长不良影响越严重。4.3吸烟对冠心病患者血流动力学康复效果的影响4.3.1吸烟对冠心病患者心率康复效果的影响正常人运动开始后血中儿茶酚胺增多,心率加快。心率的增加和运动耗氧量呈线性关系。竭尽全力地运动时所能达到的最大心率被称为峰值心率(HRpk)。经过一段时间训练后HRpk会上升,与训练前相同的亚极量运动强度时的心率会下降,安静时的心率也较运动训练前下降。运动训练HRpk上升,安静时的心率下降,使心[40]率贮量增大,可做更大功率工作。对于心血管疾病的患者来说，较低的HRpk和[57]达到目标心率的低百分比是预测心血管疾病及其严重程度的独立指标。通过12周的康复运动，吸烟组和不吸烟组的递增负荷运动实验中HRpk与康复程序前相比均有显著性的升高(P<0.05，P<0.01)。但康复程序后，吸烟组和不吸烟组HRpk相比有显著性差异(P<0.05)。这说明通过康复运动可以提高冠心病患者的运动能力，改善心血管调节功能。但吸烟组病人康复运动后递增负荷运动实验中HRpk比不吸烟组的病人低5.7%，这说明吸烟会明显降低对这种改善的影响。4.3.2吸烟对冠心病患者血压康复效果的影响[58]冠心病患者适宜的运动可使活动参与者的血压得到改善，同时对改善心[59]肌的耗氧和动脉弹性有积极的作用。这可能是因为适宜强度的运动可以使迷走神经张力增强,交感神经活性降低,血管收缩平衡，血管内皮功能得到改善,同时增加血液中一氧化氮的生物活性，使动脉血管的弹性得到改善，从而降低血压[60-62]。并且通过内分泌激素调节作用如：前列腺素、胰岛素和心钠素等促进钠离[63]子排泄，降低血容量和外周血管阻力扩张局部血管降低血压。本实验12周康复运动后，与康复程序前相比吸烟组和不吸烟组安静时的血压有显著的降低(P<0.05，P<0.01)，但吸烟组和不吸烟组安静时的血压相比有显著性差异(P<0.05)，因此证实运动锻炼对降压有确切疗效，但吸烟会影响运动降压的效果。烟草中烟碱和微量元素镉含量高，吸入后刺激交感神经兴奋，分泌儿茶酚胺[64]增多；少量吸烟即可导致急性血管内皮细胞功能紊乱，使内皮介导的血管扩[65、66]张受抑制，并损害动脉壁弹力层；吸烟可使甘油三酯升高，高密度脂蛋白8 [67]降低，这又是诱发动脉粥样硬化和冠心病的重要因素。这些都是引起血压升高、心率增快和心肌急性缺血的重要原因。4.3.3吸烟对冠心病患者心肌供血康复效果的影响心率血压乘积（RPP）同样是反映心脏功能的重要指标之一，与冠脉血流和[49]心肌耗氧量均呈高度相关，这意味着同等负荷强度下RPP较高说明心肌需要消耗较多的氧才能满足此运动负荷时机体所需的血液供应。本研究结果显示运动康复训练后在递增负荷实验运动中，吸烟者和不吸烟两组患者的RPPpk有显著性升高(P<0.05,P<0.01)，但不吸烟组患者的结果要明显高于吸烟组患者(P<0.05)。由实验测定可知HRpk有显著性增高，BPpk也有增高的趋势。经过对心率变异性指标的测定，可知通过康复训练程序迷走神经和交感神经活动的平衡性使心脏供[50]血得到改善，病人的心肌缺血状况和缺氧状况得到改善，从而提高了心肺机能，但吸烟会影响这种结果的改善。ST段水平是反映心肌缺血程度的重要指标，本研究结果显示运动康复训练后在递增负荷实验运动中，吸烟者和不吸烟两组患者的ST段水平降低有显著地改善(P<0.05)同样说明了心肌供氧得到改善。其原因可能是：通过康复训练心肌收缩力增强，每搏输出量提高，冠状动脉供血增加；通过康复，骨骼肌利用氧的能力得到提高，运动中不需要康复前那么多的血流供应，骨骼肌血流量相对减少，更多的血液可以供给冠状动脉。4.4吸烟对冠心病患者自主神经功能康复效果的影响心脏的自主神经功能主要是指交感神经和迷走神经，它们相互协调和相互拮抗，维持着心脏的节律性收缩和自主神经调节的动态平衡，使机体能够不断适[68]应环境的变化。评价心脏自主神经功能可以采用心率变异性短时程分析，频域分析可以有效地对交感神经和迷走神经的功能状况进行分析。HF值，主要反[69]映迷走神经活性，LF值则反映交感和迷走的综合活动情况。LF/HF的比值可[70]反映交感神经和迷走神经的平衡性，此值升高说明交感神经活动占优势。TP[71][72]代表一定时间内心率变异性的总和，随年龄增长，心率变异性呈下降的趋势。当有多支状动脉病变，在迷走神经受损同时，交感神经也会受损，其时TP将有[73]所降低。有研究表明，从事规律的中、高强度的有氧活动(每周3次，持续12-16周)9 [74]可以改善个体的自主神经均衡性。郑霞等人的研究表明参加体育锻炼能够改善老年人的自主神经平衡状态，使自主神经（特别是迷走神经）的活动趋于正常[75]水平，延缓自主神经神经功能随年龄增大而下降的过程。本研究中，康复程序前，安静时两组间的LF、HF、LF/HF、TP、ST段、RPP未显示出显著性差异，其原因可能与此时疾病因素的影响要大于吸烟因素的影响有关；运动后两组的LF、LF/HF有升高趋势，HF、TP有降低趋势，这提示此时患者一次急性运动后，交感神经活性增强，迷走神经活性降低，自主神经调节功能相对较弱。康复程序后，安静时吸烟组HF、TP的改善小于不吸烟组，组间有显著性差异(P<0.05)；吸烟组的重度亚组HF、TP的改善小于轻度亚组，亚组间有显著性差异(P<0.05)。表明这提示吸烟不利于冠心病患者自主神经功能的恢复且吸烟患者的恢复情况与其吸烟数量有关。其原因可能是吸烟使迷走神经对心脏的保护作用减弱，使心脏交感神经兴奋,副交感神经活性降低,心率变异程度降低,打破了交[76]感、副交感神经的平衡。运动后不吸烟组与吸烟组相比HF有显著性差异(P<0.05)，吸烟组的亚组间HF有显著性差异(P<0.05)。表明吸烟会影响迷走神经[77]功能的恢复且吸烟患者的恢复情况与其吸烟数量有关。迷走神经活性增高，可以使血清乙酰胆碱酯酶活性上升，促使血管内皮细胞合成和释放血管活性物质调节血管舒缩，从而扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，降低血压，对心血管[78]系统产生保护作用。与康复程序前相比，康复程序后安静时两组的HF和TP有显著性增高，表明经过12周康复后患者整体心率变异性增高，迷走神经活动增高多于交感神经活动增高，二者在一个更高的状态达到平衡。Kligfield等也提出坚持运动可增强[79]冠心病患者迷走神经的活性，产生这些变化的原因可能是自主神经系统的循[80]环血流增加。康复程序后运动后HF有显著性升高、LF/HF有显著性下降。表明经过12周的康复训练，一次应急运动后，迷走神经张力增高，迷走神经活性提高使血管舒张，血压降低。10 5结论在本次研究中，不吸烟组和吸烟组两组病人严格的按照预定计划完成了全部测试内容和为期12周的心肺康复训练，并且在实验测试以及康复训练过程中均无任何意外发生，取得了良好的康复效果，得出以下实验结论：5.112周运动心脏康复能提高冠心病患者有氧工作能力5.212周运动心脏康复可降低冠心病患者心率血压,改善患者心肌供血情况。5.312周运动心脏康复能提高冠心病患者自主神经的调节功能5.4吸烟将降低冠心病患者心脏康复的效果，且每天吸烟数量越多，对康复积极效果的减损越大。6建议鉴于吸烟是冠心病患者发病和死亡的高危险因素，有必要提供这类患者在康复阶段进行戒烟的干预。另外，如果有戒烟后又复吸的患者，医生和康复工作者必须强调病人停止吸烟将能使其有氧工作能力、心率变异性及心血管机能等得到改善。这些变化的出现可以提高患者的生存率和生活质量。因此，我们应尽量使吸烟的病人能达到终身戒烟的目的。11 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文献综述1、心血管疾病简介和流行病学调查1.1心血管疾病及流行病学调查心血管疾病（CVD）是一组心脏和血管疾患，不健康的饮食、缺乏身体活动、使用烟草和有害使用酒精是心脏病和中风的最主要的危险因素。心血管疾病是全球的头号死因，因心血管疾病死亡的人数占到全球死亡人数[1]的31%左右，这些死者中，约有740万人死于冠心病，670万人死于中风。在70岁以下的人群中因非传染性疾病死亡的超过1600万，其中37%死于心血管疾病。如果不采取措施，到2030年，死于心脑血管疾病的人数将达到两千三百多[1、2]万人，会继续成为首要的致死因素。心血管系统疾病给我们的社会带来了可怕的负担，自1990年以来，在美国每一年心血管疾病。例如冠心病、脑卒中、心力衰竭、高血压病等，都是死亡的主要原因。所有因冠心病死亡的人群中，近50%的人是因为冠心病（CHD）而死亡的。1.2冠心病其中冠心病（CHD）是冠状动脉粥样化心脏病的简称。是指冠状动脉发生严重粥样硬化或功能性改变（痉挛），造成冠状动脉狭窄或阻塞，或者血栓形成直接阻塞管腔，导致心肌细胞缺血缺氧甚至引发心肌梗死的一种心脏病，严重威[3]胁中老年人生命健康。1979年世界卫生组织根据冠状动脉病变的部位、范围、血管堵塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度不同，将冠心病分为：无症状型心肌缺血、心绞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、缺血型心肌病、猝死型冠心病等五种临床[5]类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。内皮损伤导致内皮功能障碍及随后的炎症反应对动脉粥样硬化的生成起着重要的作用。正常情况下，内皮可能经历着周期性的微小伤害。此时，内皮细胞固有的修复过程足以使其恢复正常功能。然而，慢性的过度损伤内皮细胞激发动脉粥样硬化的发展可由多种原因促成：（1）二手烟和其它由烟草产生的化学刺激18 物；（2）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-D）;（3）高血压；（4）糖化物质导致的高血糖和糖尿病：（5）血浆同型半胱氨酸；（6）传染性病原体（如：衣原体肺炎、疱疹病毒）随着时间的推移动脉粥样硬化将有所发展，与之相伴随的是危险因素也在增加。这些因素可通过基于对患者共同特征进行评估的观察研究而被确定。其中吸[4]烟是冠心病的最主要危险因素之一，同时还包括血脂异常、高血压病、久坐不动的生活方式、肥胖症、糖尿病以及代谢综合佂等。2、心脏康复随着医疗技术和外科技术的提高，心血管病人的存活率也有了较大的提高。据美国心脏协会(AHA)数据显示从1993年到2003年10年的时间里，心血管疾[6]病的死亡率下降了22%。除了技术的提高，医护人员还设计了许多有效的方案去帮助心血管疾病的幸存者去克服由心脏疾病所造成的不良的后果，帮助他们重新回到正常的生活中去并且预防未来心脏疾病的再次发生。心脏康复是这些治疗方法中的一项重要内容。心脏康复的目的就是降低致残率、降低疾病的复发率以及死亡率。研究表明在心脏疾病后以运动锻炼为基础的心脏康复对改善残疾程度和提高生活质量水平产生了和生活质量水平，同时在降低发病率和死亡率中扮演着重要的角色。对于经历了创伤性治疗的的冠心病患者来说，心脏康复是治疗过程中的必须组成部分。世界卫生组织（WHO）定义心脏康复为能够为心脏病人提供最佳物理，精[3]神和社会环境的活动的总体，以致让他们最大限度的获得重返社会的功能能力。加拿大心脏康复协会定义心脏康复为通过个体化治疗方案提高并保持心血管健[7]康，使病人的身体、心理、社会和职业能力、以及情感处在最佳状态。因此，心脏康复应该是多层面的和综合性的，是一种多层次多学科的介入模式。综合的心脏康复应该包括下面的组成部分：临床评估，危险分层，适宜的药物治疗，康复锻炼，心理指导，评估和减少冠心病危险因素，生活方式的改善和对病人的教育。心脏康复应该尽可能早的开始。例如，在有最初心脏病症状的时候，即伴有威胁生命的急性冠状动脉疾病阶段，或是在心脏疾病手术治疗后的早期进行。19 这些综合性的目标要求包含了多学科（康复）小组包括：内科医生、理疗师，心理治疗师，社会学家和营养师。这个治疗团队最首要的任务就是根据病人的情况设计个体化的治疗方案以致让病人重获并保持最佳的临床状态以及生理、心理和社会能力。2.1心脏康复的分期和时间[3]综合的心脏康复包括早期阶段（I期和Ⅱ期）和晚期阶段（Ⅲ期和Ⅳ期）。急性的冠脉综合症和慢性心绞痛的恶化的病人不管进行了怎样的治疗方式（保守或侵入性的治疗）最终都要进入到早期的康复阶段。1．冠心病I期(住院康复期)是指急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征等危及生命的心脏疾病的住院康复期。这个时期的康复目标是争取尽早生活自理和出院，一般3～7天开始。当在患者病情稳定无加重时，即可在医生的监护下开始渐进性体能活动。2．冠心病Ⅱ期(出院后康复)是在患者出院后到至病情稳定的时期，康复的目标是维持患者出院时的功能水平，逐步改善机能状态，直至恢复到正常生活水平。3．冠心病Ⅲ期(个体化的康复程序)是在冠心病患者病情稳定期。康复的目标是巩固Ⅱ期康复的效果，改善血管功能，提高身体活动能力，减少危险因素，恢复生活和工作。4.冠心病Ⅳ期(运动的长期维持和生活方式的改善)是一个危险因素改善的维持和跟随护理的长期阶段。实践证明，为了有益于身体活动能力的提高和生活方式的合理，上述两种都需要保持。病人在Ⅳ期康复中仍需要戒烟和心理支持，要长期保持自己的目标，并主要由健康护理人员监控临床状况和危险因素的改善。2.2临床评估和危险分层病人临床状态的评估和安排适当康复计划是心脏康复的重要组成部分。在进行心脏康复前，所有的病人都应该要进行关于他们疾病预后情况以及能否开始心脏康复可能性的评估。如果想要康复的效果安全有效，那么在参加康复训练前系统性的危险分层对病人来说是至关重要的也是必须要进行的。评估的内容包括：综合的病史和体格检查、安静状态时的心电图情况、用药情况以及适当的职业能力评估。评估的目的是为了明确病人的身体、心理和职业能力状况，然后对病人进行危险分层，根据危险分层决定对病人进行什么样的运20 动康复计划和监控等级以及病人的教育需求。适当的评估和危险分层不仅有益于合理的运动处方的制定，而且对病人来说还是经济有效的。当中低危的病人了解运动处方的基本概念例如热身活动、放松活动、靶心率区域、运动频率、运动强度和运动时间进行不需要监控或家庭锻炼时要比高危病人进行需要进行医护监[8]督的运动训练要更加经济有效。运动负荷实验是评估的重要内容。在心脏康复的领域里，运动负荷实验有三个主要用途：①作为评估心肌缺血范围的一种方法；②测定已确诊病人的储备功能；③作为危险性分级的工具。表1列出了运动实验的禁忌症。表1运动实验的禁忌症不稳定型心绞痛运动引起的复杂性心律不齐失代偿性心力衰竭高度房室传导阻滞安静时收缩压>200mmHg舒张压>100mmHg心内膜炎严重心脏瓣膜病症状心包炎复杂心室心律不齐动脉栓塞休息时的阵发性室上心动过速其他因为锻炼可能恶化的疾病血栓性静脉炎[9]运动实验主要采用活动跑台和功率自行车上的递增负荷心肺运动实验。这种分级运动实验可以定量的测定心脏的功能状态。同时跑台实验的等级和速度可[10]以通过标准表转化为代谢当量（MET）水平。同时在测试的过程中要有专业的医护人员以及进行动态心电图和血压的监控。[11]运动实验的方案包括亚极量和症状限制性运动实验。亚极量运动实验是以特定症状出现为结束点的运动实验，一般为心率达到120次/min或达到70%预测最大心率或是运动能力达到5METs。症状限制性运动实验为直到病人出现需要停止的不正常症状或现象时即停止继续进行的运动实验。表2为心肌梗死后的[12]诊断运动测试。表2心肌梗死后的诊断运动测试运动测试类型终止准则亚极量测试心率120次/min21 最大预测心率的70%工作负荷5Mets症状限制性测试胸疼呼吸困难严重血压下降>10mmHg收缩压上升>250mmHg舒张压上升>115mmHg头晕，接近昏迷运动引起的明显的心率不齐ST段抬高>1mm没有病理性Q波病人的要求递增负荷运动测试最早开始运用大约是在1864年，当时EdwardSmith评价了运动中一些生理指标（心率、呼吸频率）的变化。直到多年以后Master才应用运动测试前后ECG的描记，对受试者心肌缺血的状况进行了评估。此后作为评估运动诱发心肌缺血的临床标准，Master的阶梯测试一直被沿用至20世纪70年代早期。在过去的40多年中，递增负荷运动测试有了很大的发展。除了作为一种工具来帮助发现缺血性心脏疾病的存在外，递增负荷运动测试提供的数据现在也被用在对疾病的预后方面。此外，递增负荷运动测试与其他心脏诊断方法并用后，其检测冠心病的能力将有所增加。尽管当前已有了放射性核素或超声心动图应激造影实验，但递增负荷运动测试结合12导联心电图仍然是评价大多数静息时心电图正常，并能够经历活动的个体心肌缺血的首选方法。Bruce跑台方案是经典的递增负荷测试方案，由于其历史、与运动锻炼的方式相似、在医学文献中常被引用，并且针对不同人群的相关标准已有建立。因此，在目的为诊断的测试中它被用得最为普遍。如果受试者的身体不是很虚弱、FC不特别低、并且没有可被上坡走加重的骨科疾病，那么Bruce方案将可以被接受以实现诊断的目的。但是Bruce方案也有不足之处，其中包括负荷增加幅度较大（2-3METs）以致很难确定受试者精确的FC；持续某些等级的3min运动不舒服（走太快、跑又太慢）；由于坡度较大，可能会导致受试者下肢肌肉疲劳的提早出现。因此在测试的过程中要注意这些问题。22 2.3教育教育是心脏康复的重要组分，其目的在于减轻病人的焦虑，为他们提供相关的知识。例如，虽然大部分病人要靠处方药物实现治疗的目标，但是教育和生活方式的咨询服务会使病人了解为什么要吃药以及为什么要等到医生的允许才可以停药。对于许多病人来说当他们进行对心脏健康有益的生活方式2到5年时，[13]他们就会明显减少或不再服用用来控制高血压、高血脂甚至是糖尿病的药物。英国新的政府指南鼓励家庭医生帮助健康人或者患者进行体育锻炼。目的是为了减少冠心病、卒中、糖尿病、高血压和心理疾病的发生。英国心脏基金会最近提出一个五年倡议—“走在通往健康的大道上”，就是为了鼓励居民在居住社区多行走。因此，病人需要一个适宜的个体化的教育程序，教育的主题应包含以下相关内容：胸痛的标准和引发胸痛的活动运动损伤的预防胆固醇的控制有益心脏的营养食物糖尿病的控制心脏药物的介绍如何缓解压力及控制情绪心脏病发作的危险因素锻炼的益处心脏病的诊断与治疗Warrington等人发现心脏病人需要额外有关心脏风险,症状和体征的知识。这[14]些知识会使病情得到尽早的发现，这将会有一个更好的治疗效果。如何降低心脏病风险是教育的重要内容。部分患者由于医疗条件的限制而存在较高的冠状动脉疾病风险，而另一部分患者则是由于不健康的生活方式在不知不觉中增加了患病的风险。（1）高密度脂蛋白和甘油三酯胆固醇升高与冠心病相关，二高甘油三酯血症和低水平的高密度脂蛋白也与心血管风险增加有关。这些情况与心血管疾病并存时，药物治疗也是必须的。（2）体力活动规律的体力活动可以使冠心病的风险几乎减半。体力活动能升高HDL，降低总胆固醇和甘油三酯，提高机体对胰岛素的敏感性并降低血压。已被证实运动在预防糖尿病并发症中扮演重要角色，并且可以预防高危人群发展成为非胰岛素依赖型糖尿病。23 （3）肥胖发达国家肥胖肥胖人数正在稳步上升。肥胖使发生冠心病的风险升高300%。随着年龄的增长，体内的肌肉组织逐渐被脂肪所替代，这份过程无法避免，但可以通过运动减缓这个进程。同时，老年期不可避免会出现腹部脂肪堆积，而运动消耗热量，可以减少腹部脂肪堆积。（4）激素替代治疗已知妇女在绝经期前发生冠心病的风险低于男性，到绝经期后，这种差别消失。有关激素替代治疗在对这种改变的有效性方面的研究还在继续。（5）酒精饮酒过度增加心血管病的风险，但相对于那些仅喝茶的人来说，每天饮酒1~2单位的人患病风险较低。酒精的作用主要取决于它与血压、HDL水平和血液凝固之间的相互作用。（6）饮食增加新鲜水果和蔬菜的摄入会降低冠状动脉疾病的风险。有关各种营养素如维生素E、鱼油、叶酸也在降低心脏病风险方面的研究还在继续。一旦完成对个体的危险因素的评估，就要考虑给予特定的药物治疗。有绝对证据表明下列三类药物的使用有助于延缓疾病发生并挽救生命：低剂量的阿司匹林、β-受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂。（7）阿司匹林阿司匹林是一种消炎镇痛药，但近来许多的研究发现它在心血管病治疗中发挥重要作用。这归因于它对血小板的作用，血小板参与了血流中血块的形成。阿司匹林可以减少心脏病死亡风险大1/4，并能保护大多数的血管病患者免于心脏病和卒中的发生。但是它可以轻度增加出血的风险。近来的研究表明，阿司匹林的使用不仅对于那些血管病患者有益，对那些有发生血管病高风险的人群也有好处。目前推荐凡是年龄>50岁且具有一个或多个心血管危险因素者常规服用阿司匹林。（8）β-受体阻滞剂自从20世纪60年代起，这类药物已在心血管领域广泛应用。β-受体阻滞剂对高血压而言是极好的治疗药物，此外它还能降低因心脏病死亡的风险。冠状24 动脉疾病患者服用该药可进一步降低事件的风险达18%。β-受体阻滞剂通过阻断体内肾上腺素的作用而发挥功效。最常用的是选择性作用于心脏而非肺脏的那些β-受体阻滞剂，因为非选择性的药物可能会加重哮喘。由于这些药物会降低心脏的收缩力，所以，以往都避免在心力衰竭患者中使用该药。然而，令人兴奋的证据显示正是这群患者从该药物中受益最大。在这些病例中，药物治疗必须是逐渐加量的。2.4运动康复治疗运动康复治疗是综合性心脏康复的一个主要组成部分。直到20世纪60年代[12]，床上休息或者的限制锻炼对于大多数病人来说被认为是有益的。而现在，适宜甚至是大强度运动锻炼不仅用来预防冠状心脏疾病而且是一种心脏疾病后的治疗手段。然而随着规律运动锻炼的益处已被证实以及新方法新技术的引进，医疗设施迅猛、持续地发展，如今制定适宜的运动康复方案变得更加复杂和具有挑战性。国内外研究学者多采用每周3次每次大约1小时左右持续12-24周左右的以[15、16、17]有氧运动为主的康复训练方案。这种水平可以明显提高心脏病人的心肺功能和功能能力。安全有效的运动处方应该包括运动方式、运动强度、运动持续时间和运动频率的个体化制定，是病人进行有计划的周期性运动的指导性方案[18]。若要取得良好的运动锻炼效果，受试者需要遵循合理的运动处方。运动处方就是根据受试者的情况设置的特定运动锻炼计划。尽管有“处方”一词的存在，通常运动处方的制定并不需要有医师的同意。运动处方的主要目的就是为受试者提供能增进健康的可靠有效的指南，以及实现这一目标的安全环境。运动处方的特异性与受试者的临床情况有关。美国运动医学会（ACSM）已经发布了针对不同群体的处方阐述，其中包括健康人群、冠心病患者、骨质疏松患者、高血压病患者及老年人。运动处方也可是针对提高身体功能的健康五要素而言的。（1）心肺耐力（有氧适能），在持续时间较长的亚极量运动中呼吸、循环系统对骨骼肌的供养能力及骨骼肌有氧代谢能力。（2）肌肉力量，产生力量的峰值能力，他可以通过等长、等张和等动训练25 得以增强。（3）肌肉耐力，长时间产生亚最大力量的能力。（4）柔软性，关节在全活动范围内所能活动的能力。（5）身体成分，体重中脂肪和非脂肪所占比例。2.4.1运动处方的原则：为了能够从训练中受益，必须遵循下列的原则。（1）专一性原则：在接受了慢性或重复刺激后，个体的生理功能会出现长期变化或适应。专一性原则指着些生理变化和适应只体现在参与活动的循环呼吸、神经和肌肉器官系统对运动的反应上。例如，跑步训练可使下肢肌肉得到发展，但对臀部肌肉影响不大；进行满级前卫残月的长跑训练对同一肌肉中的快肌纤维机会没有影响。根据专一性原则，针对制定运动处方的建议是训练采用适宜的运动形式，即后者带来的适应症变化应尽可能与所希望的目标相符。（2）超负荷原则：超负荷是指当人体内的某一组织或器官对某一负荷基本适应后，必须适时、适量地增大负荷使之超过原有负荷，这一组织或器官的功能能力才能继续增长。超负荷通常要由改变运动的频度、强度和持续时间等因素来实现。频度：运动频度是指每周或每天运动锻炼或身体活动的次数。所有的运动方案都应该根据年龄、需求、现有的疾病和医疗状况进行量身定制。习惯于就做生活方式的老年人应该从每天适量运动开始坚持锻炼，比如从走路到商店延长到围绕公园散步。缓慢持久地增加运动使老年冠心病患者在现有的生活方式中逐渐增加体能，而不会带来任何副作用。常规的健康体检时非常有必要的，因为在运动中肌肉使用增加。每天锻炼的时间应该平均在30min左右，1周至少要保持5天。个人锻炼的目标应该是略微气喘和很好地热身。强度：运动或身体活动的强度是指客观测得的做功量或个体对用力的主观感觉。临床运动环境中重要的做功客观测量指标包括摄氧量、能量消耗以及功率输出。主观用力可通过个体的语言描述或利用标准的量表来进行评估。测试人员必须教会受试者正确运用这一评估，以便能对用力程度有一准确的表达。对于参加体育锻炼的老年冠心病患者而言，适当运动才是关键。锻炼需要的是规律和坚持，而非过于积极或剧烈。如果老年人惯于久坐，就不应该突然采取非常激进的运动26 计划。最明智的方法就是逐步增加运动量，而且应该在医生的常规体检之后进行。持续时间：是指进行运动锻炼或者身体活动的时间。运动训练中，为了取得训练效果，持续时间通常是无间歇积累的，或期间只有很短的歇息。与持续运动相比，间断运动可使活动参与者在心肺适能和血压改善上有着相似的收益。（3）可逆性原则：由超负荷原则推论，可逆性原则应是一旦停止训练，已得到提高的机体功能将会迅速消失。适宜的超负荷生理过程可使个体出现良好的适应。通常一个无训练者在经过8-12周的训练后最大摄氧量会有10%-30%的增加。其他的生理指标（例如体重、血压）出现改变所需要的时间可能会有所不同。与身体状况较好的人相比，身体状况较差的人机体功能提高的速率较快、幅度也较大。保持已获得的健康受益是很重要的。如果最低的训练量都不能保证，那么训练效果将会丢失。这一身体状况的逆转通常被称为功能减退或训练效果减退。综上，对于平素缺乏运动的老年冠心病患者应该从少量运动逐步增加运动持续时间、运动频率和强度。并且一般不推荐特别剧烈的运动，因为这种运动方式可能引起猝死（比如心脏病发作）。对于那些患有心肺疾病或其他慢性疾病的患者，在进行规律运动之前应该咨询医生。尤其是心脏病患者应该特别当心，运动可能因为心绞痛和气短受限。因此他们应该避免寒冷天气在户外运动，同时一旦出现胸痛应该立刻停止运动。2.4.2运动方式心脏康复运动处方中包括有氧运动方式（走、跑、骑自行车、游泳、团队运动）、力量练习（抗阻练习）以及提高身体柔软性的练习（瑜伽、太极）。对完成大强度有氧运动有困难的老年人来说，结合抗阻和柔韧性练习的有氧运动方案要[19、20、21]比为单纯提高有氧适能的康复方案的效果更显著。2.4.1.1有氧运动[22]目前，心脏康复运动主要运动方式是以大肌肉群运动为主的有氧练习。有氧运动是指有节律的、有全身主要肌群参与的、恒常的耐力运动。它以增加人体[23]吸入、运输和利用氧气的能力为锻炼目的。有氧运动包含下列特征：1)长时间的运动。有氧运动应该要能持续20-60分。2)全身性的大肌肉运动。有氧运动应该要使用几乎全身的大肌肉。27 3)有稳定性。有氧运动应维持在某一个特定强度。4)有节奏性。有律动的肢体活动。常见的下肢锻炼形式包括走步、跑步、蹬自行车、跳绳等。有氧运动训练可降低安静时和定量负荷工作中的心率和血压，使心肌工作能[24]力有所增强。每天持续进行最少30分钟的中高强度的有氧运动可以使最大摄[25]氧量提高11%-36%。从而改善心肺功能，增进心血管健康。有氧运动训练还可以提高病人的运动能力。表现为康复训练后递增负荷测试的运动时间比康复程序前大幅度增加，同时在递增负荷中跑台的速度与坡度是随[24]着运动时间增加的，即随着运动时间的增加运动的强度也在不断增大；在定[26]量负荷运动中，生理指标和主观用力感觉均有所下降。2.4.1.2抗阻运动三种肌肉收缩形式的训练被经常用于心脏康复中，包括等张练习，等长练习，[12]等长和等张相结合的抗阻练习。等张练习是肌肉运动不引起张力增加的运动。这导致左心室前负荷增加。因为运动取决于参加活动的肌肉数量和运动强度。等长练习使肌肉的收缩不会引起位置的改变。这导致左心室后负荷增加，与等张运动相比，心率和血压相对上升较快。虽然等张练习对控制代谢冠心病危险因素有很好的作用，但每天进行等长和等张相结合的抗阻练习可以对病人的身体健康有更好的改善。[27]抗阻（力量）练习曾被认为会增加心血管并发症的危险，而被限制在心脏康复运动形式之外。而现在抗阻练习已经成为运动康复中被认可的一种重要的活动方式。抗阻练习可以提高冠心病的肌肉力量、肌肉耐力、肌肉质量、骨密度[27、28][29]以及运动能力，而且还可以降低血压，从而提高他们的生活质量。在心脏康复中采用抗阻练习应该确保病人处在疾病的稳定期，同时要进行适当的评估测试，运动处方的设计也要满足病人个体化的需求以及他们的潜能。抗阻练习的安排应结合个体日常活动和职业工作的需求，即强调与这些活动有关的[23]肌肉力量和耐力的发展。增长的肌肉力量和耐力在抗阻练习停止后将会减退。因此，病人在康复Ⅲ期及以后的Ⅳ期坚持有氧及抗阻练习是非常重要的。对处在高危层病人群体的心脏康复程序中引入抗阻练习还需要慎重考虑。在一些临床的患者中进行力量训练时下列事项应引起足够的重视。28 （1）在抗阻训练前、中、后进行血压监测。（2）确保患者的初始定位和负重技能的规律性再评估是由熟悉特定临床群体抗阻训练的临床运动专业人员执行的。（3）对抗阻训练中可能出现的运动不耐受迹象和症状进行不断的评估。（4）告知受试者要在搭档的陪同下进行锻炼。抗阻训练必须循序渐进，要遵循先练大肌群后练小肌群的顺序。如果先进行小肌群的练习，那么再进行大肌肉群的练习时就容易提早出现疲劳。不管安排什么样的运动形式，在康复运动前都应该进行5-10分钟的热身活动，并且在运动后进行5-10分钟的整理活动。热身活动可以使心脏的活动逐渐增强以适应外部肌肉的需要，从而防止了由于突然而至的急剧运动造成的心肌缺血和心率失常的发生。热身活动应包括增加脉搏运动、灵活性运动和牵拉伸展运动。整理活动由降低脉搏运动构成，其目的在于使心率和血压逐渐降低，强度的递减可使肌肉泵有效的发挥作用以助静脉回流，从而防止了突然停止运动导致的静脉血液贮流现象的发生。2.4.3运动强度在心脏康复的所有阶段，运动康复训练都应该在病人可接受并且安全的负荷下进行。运动强度是制定和执行康复运动处方的重要内容，应该根据运动测试的情况来决定，随着运动康复训练的进行，运动强度和持续时间都会发生变化。心率是运动康复训练中重要的监控指标之一。心率储备（HRR）法也被称作Karvonen方法，是确定康复训练中靶心率的一种方法。其计算公式为：靶心率=[（HRmax-HRrest）*强度%]+HRrest公式中最大心率（HRmax）减去安静时心率（HRrest）即为HRR。对于心脏[12]康复的病人来说百分强度应控制在40%-80%。这个相对较大的范围是根据康复训练的不同阶段和运动的形式来确定的。当病人刚刚开始进行康复训练或是进行持续性的训练时应选择较低的靶心率，随着运动干预的进行以及病人运动能力提高则可以选择较高强度的靶心率，以保证安全的康复运动治疗。谭思洁曾对Ⅲ期冠心病患者进行递增负荷强度的康复训练方案，不同阶段的靶心率强度分别为[30]65%HRR-85%HRR即94.3—117.4次/min，并达到了良好的康复效果。[23]HRmax的传统的计算方法为HRmax=220-年龄。用最大心率百分数同样是标29 [31]定靶心率的一种方法。一般认为70%-85%HRmax为常规有氧运动的强度范围。但刘洵的研究表明，心脏病人在康复早期和12周康复锻炼后一次递增负荷测试中的峰值HR只能达到年龄预测最大心率的74.2%和80.4%，他认为心脏病人的[32、33]有氧运动训练的安全强度应控制在常规有氧运动的强度范围的下限。近些年来，在运动康复处方中采用较高负荷强度（85%的最大心率甚至更高）的训练得到了较高程度的关注。与持续性中等强度的康复训练相比较高强度负荷[34、35]的训练会使病人峰值摄氧量得更大的提升，这可能是因为较高负荷强度能[36]心肌收缩刺激增大，同时更大程度的影响骨骼肌线粒体的功能。不过这种高强度负荷的练习要缩短训练的时间，采用多次重复的方式，组间保证足够的休息[37]时间。但是不管是中低强度还是中高强度的训练，为了避免危险情况的发生，康复[12]训练的强度应保持在氧代谢范围内。刘洵等人在对冠心病患者运动中心率-收缩压双乘积与血乳酸浓度和ST段水平关系的研究中发现个体乳酸阈出现的运[38]动强度要低于心肌缺血阈出现的运动强度，国外的学者也有类似的研究报导[39]。这提示我们：在进行运动训练监控时，如果只观察心电图ST段水平的变化，就可能会出现运动强度已超过了有氧代谢范围的情况，因此我们在监测的过程时还要观察血乳酸浓度的变化。在此研究中刘洵等人建立了RPP（心率×收缩压/100）与血乳酸浓度的关系，他认为对于冠心病患者来说，适宜的运动强度应在RPP180搏动次数▪mmHg/100之内。这样利用RPP这个指标便捷简单且利于控制。在康复训练强度的监控中主观用力感觉（RPE）也是常用的监测指标，RPE是在递增负荷运动中对运动强度的主观评定。在心脏康复运动中，RPE13被作为[32][33]运动强度的一个阈值点，同时最高强度的RPE不应超过15。2.4.4运动持续时间与训练频率运动持续时间与强度相互搭配可构成适宜的能量消耗以达到增进健康的目的。大肌肉群的活动或是有氧训练通常需要每次运动持续20-60分钟，长期进行[40]这样的训练会对心血管疾病风险因素有良好的改善。关于运动持续时间，ACSM的建议是每天最少进行30min的运动，如果以更高的强度运动，持续时间可为20分钟。这两种方案均可提高参与者的健康水平，也都能减低他们的原发和继发性慢性疾病的风险。30 与运动强度类似，训练频率也应该进行个体化的设计。除了患者最初康复的体能，还要考虑到病人的职业以及他们每日的日常生活活动。研究显示要想通过体力活动达到促进健康目的的最低的运动频率和时间为每周3次30分钟的运动，[41]相当于要每周消耗700kcal的能量。而最适宜的体力活动是每周进行5-7次30分钟共计消耗2000-3500kcal能量的运动。每周2000kcal的能量消耗会使心血管[42]疾病的死亡率下降24%。每周运动超过5天在增加总能量消耗，提高健康水平，降低病死率等方面将有积极的作用。因此，最适宜的训练时间与频率应视个人的的具体情况而定。2.4.5运动监控有不稳定心脏病症状的病人是不能参加运动康复训练的，例如不稳定性心绞痛、不受控制的心脏衰竭、严重的主动脉狭窄或是复杂性心律失常。心脏病人的运动康复应在医疗监控下进行直到达到安全的体力活动水平，包括心电图描记器监视；在运动前、运动中和运动后监测心率和血压。在运动过程中如果出现下面几种情况练习应该被立即终止：胸痛，呼吸困难，心率增加超过20次/分或者降低超过10次/分，由运动引起的显著性的心律失常，血压降低超过10-15mmHg或者过分的血压升高（收缩压超过200mmHg，舒张压超过110mmHg）。2.4.6心脏康复对冠心病患者的影响2.4.6.1心肺适能的改善心肺适能（cardiorespiratoryfitness），它是心、肺等器官向运动的肌肉组织提供氧的能力当运动开始或强度增加时，机体的摄氧量也迅速增加。最大摄氧量（V̇O2max）是指人体在进行大量肌肉群参加的运动中从吸入的气体中所能摄取的最大的氧[43][44]量。它被认为是评价心肺适能和运动能力最好的指标之一。但对于病人来说由于各种原因他们在运动过程中达不到最大摄氧量，例如腿部肌肉疲劳、心脏病、高血压、心肌缺血以及相关的症状。因此在康复测试和训练中常采用峰值摄氧量（peakV̇O2）来代替V̇O2max。[45]刘洵等人的研究发现康复训练后冠心病人在完成同等递增运动负荷等级时与康复程序前相比VO2显著下降。康复训练前递增跑台测试IV、V级负荷时31 VO2分别为25mL/kg/min和30mL/kg/min，而训练后同期的VO2分别为20mL/kg/min和24mL/kg/min。同等负荷强度下较低的VO2说明在康复训练后的运动中只动员了相关的肌肉参加工作，提高了肌肉工作的效率，分配到肌肉血[46]量减少，从而减轻了心肌工作负荷，同时也使心率出现下降。李筱雯对急性心肌梗死患者进行有指导的家庭运动训练康复治疗，研究结果显示在康复后运动心肺功能测试中26名患者峰值摄氧量比康复前明显增加，且与康复前的差异明显高于只进行常规药物治疗的对照组患者。2.4.6.2心脏泵血能的改善心输出量（co）是指每分钟左心室摄入主动脉的血量，是评价心脏泵血功能的重要指标之一。心输出量等于每搏输出量与心率的乘积。每搏输出量是心室舒张末期容积与收缩末期容积之差。心室每次收缩其实并没有将心室内的血流全部射出，每搏输出量占心室舒张末期容积的百分比称为射血分数，这个指标可以反[34、47]映心脏泵血的效率。国外的研究表明对冠心病患者进行大强度的康复训练可以提高心脏功能，包括每搏输出量和左室舒张功能。同时国内多名学者也发现有指导的康复运动训练可以使老年冠心病患者的每博输出量和左心室射血分数[30、48、49、50]明显增加。心率血压乘积（RPP）同样是反映心脏功能的重要指标之一，与冠脉血流和[51]心肌耗氧量均呈高度相关，这意味着同等负荷强度下RPP较高说明心肌需要消耗较多的氧才能满足此运动负荷时机体所需的血液供应。研究显示运动康复训[24、30][17、19]练后可以降低冠心病患者同等负荷下的RPP并提高峰值RPP，说明心肌供氧得到改善，在完成相同负荷时心肌耗氧降低，冠状动脉血流增加,机体可以完成更大负荷强度的运动。冠心病患者血胆固醇和甘油三脂增高，是产生动脉粥样硬化的主要原因。刘洵对101例心肌梗死患者的血胆固醇测试发现，他们的血胆固醇平均值为5.9mmol/L，明显高于英国高血脂协会建议的血胆固醇应保持低于5.2mmol/L的[24]健康标准。但经过12周以有氧训练为主的康复程序后，他们的血胆固醇水平[52、53]下降至5.4mmol/L。相关的研究结果显示运动康复治疗还可以降低冠心病患者的低密度脂蛋白的水平，升高高密度脂蛋白的水平。脂质代谢异常的改善对于冠心病患者保持冠脉通畅，减轻心肌缺血症状有良好的作用。32 2.4.6.3自主神经系统功能的改善自主神经系统(autonomicnervoussystem)是外周传出神经系统的一部分，能调节内脏和血管平滑肌、心肌和腺体的活动。由于内脏反射通常是不能随意控制，故名自主神经系统。自主神经系统是由交感神经系统和副交感神经系统两部分组成，两者通过相互抑制和相互协调，维持着心脏的节律性收缩和自主神经调节的动态平衡，使机体能够不断适应环境的变化。心率变异性（heartratevariability,HRV）通过测量连续正常窦性心搏间期变化的微小差异，反映心脏节律随机体状况和昼夜时间变化的规律，是定量评估心脏自主神经系统活性的无创[54、55]性指标，目前已被广泛地应用于临床实践中。冠心病患者会有交感神经过[56]度活跃，迷走神经兴奋性降低等自主神经调节功能受损的表现。Sandercock[56]GRH等人的研究表明康复训练提高了冠心病患者的迷走神经活动，对康复后冠心病患者的自主神经调节功能有良好的改善，我国学者李淑荣与的研究结果相[57]一致。迷走神经活性的下降是冠心病人自主神经功能的紊乱的主要原因之一[58]，因此迷走神经活性的提高有利于冠心病患者自主神经功能的恢复，从而对心血管系统产生保护作用。综上所述，心脏康复程序益处的总结如下所示。（1）提高有氧能力。（2）增强亚极量负荷运动耐力。（3）增加肌肉力量。（4）减少症状心绞痛、用力时呼吸困难、疲劳、跛行。（5）通过骨髓衍生的内皮祖细胞促血管再生。（6）减少心肌缺血，增加心肌灌注。（7）改善血管内皮功能。（8）改善慢性心力衰竭患者的左心室收缩和舒张功能。（9）阻止冠状动脉疾病的发展，使斑块减少。（10）促进有益心脏健康的饮食行为。（11）改善血脂状况。（12）改善肥胖指数。（13）降低血压。33 （14）改善葡萄糖耐受不良，胰岛素抵抗。（15）减少炎症标志物。（16）提高自主神经功能。（17）减少心室心率失常。（18）改善血小板功能，血流动力学参数。（19）改善心理社会功能（减少抑郁、焦虑、敌对）。（20）重复监测心率血压、症状、心率失常等，使患者获得较早的治疗。（21）提高患者服用保护心血管药物的依从性。（22）降低医疗成本。（23）降低死亡率。3、吸烟与冠心病的关系3.1吸烟的流行病学调查烟草的危害是世界各国所面临的最严重的公共卫生威胁之一。据世界卫生组织（WHO）统计，每年有大约600万人死于烟草，其中60多万人死于“二手烟”。如果不采取必要的措施到2030年每年因烟草死亡的人数将达到800万。大约每6秒就会有一个人因吸食烟草而死亡，这占到了成人死亡的十分之一。多达一半的吸烟者最终死于与烟草有关的疾病。2012年。我国吸烟人群逾3亿，另有约7．4亿不吸烟人群遭受二手烟的危害，15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中成年男性[59]吸烟率高达52.9%，每年因吸烟相关疾病所致死亡人数超过100万。2013年世界卫生组织全球烟草流行报告显示，我国人群的吸烟率为23.6%，其中男性吸[60]烟率为44.6%，女性吸烟率为1.9%，而大约有30%的吸烟者死于冠心病。3.2吸烟对冠心病的危害[61]大量研究表明吸烟是肺癌、慢性呼吸系统疾病、冠心病、脑卒中等多种疾病发生和死亡的重要危险因素。烟草使用及二手烟暴露是心血管疾病的主要病因。研究发现，任何水平的吸烟数量都会增加冠心病的患病风险。即使每天吸烟[62、63]量少于5支，冠心病的患病风险也会显著增高。并且随着每日吸烟量的增[64]多，冠心病的死亡率也明显升高。每天吸烟支数>20支的吸烟者患冠心病的危[65]险是不吸烟者的3-7倍。罗太阳对3186例冠心病患者的调查结果显示，在吸烟组ST段抬高心肌梗死及非ST段抬高心肌梗死的发生率分别为23.0％、5.7％，34 [66]明显高于无吸烟组(13.1％、4.9％)和已戒烟组(12.3％、3.0％)。尽管吸烟对心血管健康危害早已被大量研究证实，但吸烟者对于吸烟导致心血管疾病的知晓率远远不够，很多国家该比例仍相当低，调查显示吸烟者中不相[60]信或不知晓吸烟导致心脏病发作的比例中国最高。2012年《中国吸烟危害健康报告》指出我国绝大部分人群不能全面了解吸烟和二手烟暴露对健康的危害。[59]烟草的烟雾中含数百种有害物质，至少69种为致癌物。当这些有毒物质进入机体组织时，会对机体造成伤害。吸入的烟草中的化学物质会迅速进入肺部，然后从肺部进入血液，带有化学物质的血液通过动脉流经全身各个组织器官。损害心血管的主要有害物质是尼古丁和一氧化碳（CO）。尼古丁有很强的中枢神经毒性和器官毒性。吸烟时烟草烟雾中的尼古丁会被机体迅速吸收。从每根香烟烟雾中会吸入尼古丁1-2毫克，动脉血重的尼古丁浓[67]度会达到40-100ng/ml，并会在体内保持6-8小时。因此，长期吸烟者每天24小时血液中都会含有较高浓度水平的尼古丁。尼古丁会通过刺激交感神经和心脏[68]使心肌的耗氧量增加，从而使心脏的血流增加。有冠状动脉狭窄的病人就会造成心肌缺血和心率失常。[69]同时CO的的吸入可以加重心肌缺血和其他心血管疾病的不良症状。血液中血红蛋白与CO的亲和力比对O2亲和力大的多。CO进入血液后会减少运输O2的血红蛋白的数量，阻碍血红蛋白释放O2。对于冠心病患者来说会进一步加[70]重心肌缺氧，缺氧又可加剧心绞痛和诱发心肌梗死、心率失常和猝死。3.3戒烟的益处戒烟永远都不嫌晚。戒烟以后心血管疾病的风险降低了。而戒烟10年后，得肺癌的概率则以相当于那些不吸烟的人。即使是那些80多岁的高龄老人，也会因戒烟而获益，如患咳嗽和感冒会恢复较快。初发心肌梗死的患者在停止吸烟后的2-3年内，其所承受的大部分风险将很[71]大程度上得以降低。此外，冠心病患者戒烟可直接使健康收益，戒烟可大大[72]降低吸烟者患心肌梗死及中风的风险。对于吸烟的冠心病患者，戒烟可使病[73]死的风险降低约36%，非致死性心肌梗死风险降低约32%。伴随着戒烟时间的延长，冠心病的死亡率亦随之降低。吸烟者患中风的风险约为非吸烟者的1.5[72,74]倍，而戒烟后5年，吸烟者患中风的风险可降低至非吸烟者的水平。此外。35 戒烟时间的延长，冠心病死亡率亦随之降低。冠心病患者戒烟的益处远远多于医疗改善所带来的益处。4、总结综上所述，吸烟是冠心病发展及已有冠心病患者增加发病率和死亡率的主要危险因素。诊断患有心肌梗死或心绞痛的长期吸烟者，戒烟率为20%—60%，但[75]仍有很大比例的患者继续吸烟或者戒烟后复吸。鉴于冠心病患者吸烟的高危险，对这类患者在康复阶段提供一些进行戒烟干预的经验是十分必要的。马凤娈[76]对260例明确诊断为吸烟对慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的患者进行研究发现，吸烟患者COPD发病的平均年龄早于非吸烟患者，且更容易发展为重度和极重度COPD。在康复治疗的过程中，非吸烟的COPD患者的肺功能指标改善率明显高于吸烟的COPD患者。但是，目前国内外对于吸烟对冠心病患者康复效果的研究乏见报道，吸烟对冠心病患者康复效果的研究的结果可能会对冠心病患者戒烟提供实验的依据，让他们重视吸烟的危害，从而减少吸烟或进行戒烟，达到促进康复效果，增进健康的目的。对于康复工作者来说，这是值得思考和注意的问题。36 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附件3知情同意书尊敬的患者：根据您的病情需要，我们将递增负荷运动实验对您进行检查诊断，为了充分尊重您的知情权和选择权，更好地配合康复人员的测验，对您作以下告知：（1）因为冠心病可能表现为隐匿或无症状，运动实验可以协助冠心病诊断。另外了解冠心病，心肌梗死患者预后；了解冠心病的治疗效果：了解冠心病的缺血阈值；冠状动脉储备功能；了解和检出无痛性心肌缺血。（2）平板运动实验是诊断冠心病最常用无创性检查方法。该检查是在心电监护下用跑步机使您被动运动，从而使您的心跳逐渐加快，心脏需要血液与氧气增加。如您患有冠心病就会在心率增加到一定程度时在心电图上就表现出明显的心肌缺血改变或出现心绞痛，从而为您确定是否患有冠心病，同时也可以间接了解您的心功能贮备与劳动能力，了解您有无隐性高血压，指导您日常运动量等。一般情况下平板运动实验是安全的，但是极个别人在运动时可能会出现下列情况：a、收缩血压突然升高至210mmHg以上或降低至90mmHg以下，极个别严重者可致脑血管以外或昏厥。b、休克或心力衰竭需进行抢救。c、严重心律失常或诱发急性心肌梗死，需进行抢救。为了患者安全，我们会严密观察您在运动中的血压、心率变化，随时询问您的感受，发现有异常苗头及时停止实验，一旦出现以外，我们会尽最大努力予以抢救，特告知。（3）此项测试在国内已经成熟开展，我们在人员、设备、技术上有保障，并通过医院审核同意开展。（4）您的医疗纪录将完整的保存，我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。（5）您参加本项测试是自愿的。我已经阅读了上述有关介绍，而且有机会与康复人员讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。我知道参加测试可能产生的风险和受益。我是自愿参加的。最后，我决定同意参加此次测试。患者（家属）签名年月日45 附件446 致谢我要由衷地感谢我最敬爱的导师刘洵教授，他在我求学之路上给予的谆谆教诲和悉心指导，使我顺利完成学业和课题研究工作。我所取得的每一个进步、每一点成绩都凝聚着导师的心血和汗水。导师正直的为人、严谨的科研态度和一丝不苟的工作精神给我留下深刻印象，使我受益匪浅。无论是做学问还是做人，导师永远都是我的榜样，也必将对我今后的学习和工作产生深远的影响。在此，谨向刘老师表达我最崇高的敬意。衷心感谢张薇老师和王静老师对我学习和实验的全力帮助与指导。感谢刘博淼以及同组的师哥师姐们在实验过程中给予的支持与帮助。感谢所有为我的研究提供帮助和支持的同学、朋友们，没有他们的工作,就不可能有本篇论文的完成。师恩厚重亲恩绵长，友恩笃实，无以回报，只有加倍努力，继续前进!最后，我要向百忙之中抽时间对本文进行审阅的各位老师表示衷心的感谢。他们给了我一个展示几年来在天体学习成果的机会，使我能够明确今后的研究方向。我会在今后的工作和学习中，通过自己的努力取得更多成果来回报他们、回报社会。47 作者介绍王一春，女，2009-2013年就读于天津体育学院健康与运动科学系运动康复与健康专业，2013-2016年就读于天津体育学院研究生部运动人体科学专业，跟随老师研究运动心肺康复的相关专业知识。在研期间在北京军区天津疗养院实习，对冠心病患者进行康复训练和监测评定工作。科研工作成果：1、2014年8月，论文《有氧健身操结合力量训练对心肌梗死患者运动心肺功能的影响》被2014年中国运动生理生化学术会议录用为专题报告交流。2、2015年7月，以第一作者身份在中文核心期刊《中国康复医学杂志》发表论文《吸烟对老年男性冠心病患者自主神经功能康复的影响》。3、2015年11月，论文《有氧运动结合力量练习对冠心病患者自主神经功能康复效果的影响》被第十届全国体育科学大会收录为墙报交流。48
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