各种传染病流调表

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精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除疫情暴发调查资料收集表一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成（根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7.1男人，女人7.2发病年龄（岁）：成人人，儿童人7.3病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）7.4疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7.5周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生？有、无。时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1.一般情况1.1暴发地点1.2宴请者（或户主）姓名1.3办席桌数1.4设宴起止时间1.5设宴地点：露天、室内（餐馆）1.6聚餐人数1.7来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村（居委会）自然村（或单位）1.8聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数，死亡人数1.9聚餐者中病原携带人数1.10密切接触人数，做相关病原或血清学检查人数，结果2.食谱调查2.1第一天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.2第二天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.3第三天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3.现场卫生状况3.1食品采购时间及种类3.2烹调场所：露天、室内3.3熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖3.4熟食存放时间：最短小时，食品名称，最长【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除小时，食品名称，吃前是否加热？是、否3.5当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称3.6苍蝇：有、无，检测结果3.7水源类型及检测结果3.8可疑食品名称及检测结果3.9烹调人员：人数，其中培训过人，未培训人，有健康证人，无健康证人，本次暴发中发病：有、无，发病人数人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数人，培养结果4.引起本次食源性暴发原因水源性暴发疫情资料收集表1.暴发地点名称2.暴发地点人口数3.暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）4.暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水5.受污染水源类型，病原体名称6.水源阳性首次检出时间年月日，末次检出时间年月日7.饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）8.追踪调查人数，其中：发病人数，病原确诊人数，血清学确诊人数，病原携带者人数，临床确诊人数，死亡人数9.首例病人发生时间年月日，发病高峰时间年月日，末例病人发生时间年月日10.暴发地区内饮用其他水源人数，发病：有、无，发病人数11.阳性水源首次消毒时间年月日，维持消毒时间天12.阳性水源首次转阴时间年月日13.水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（岁、月）1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现住址1.7户口地【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时2.2发病地点2.3首诊时间年月日时2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时2.7住院时间年月日时2.8出院时间年月日时2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他3.临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者3.1.2腹泻（1）有（2）无3.1.3每天最多腹泻次数3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛3.1.6呕吐（1）有（2）无3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学3.2.3采样时间年月日时3.2.4送检时间年月日时3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业3.2.6检验结果报告时间年月日时3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O1393.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除4.1.1.3用餐（1）有（2）无4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称该地有无同样疾病（1）有（2）无4.1.2外人来家（1）有（2）无4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无4.1.3.1接触时间年月日时4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3同吃（1）有（2）无4.1.3.4同住（1）有（2）无4.1.3.5护理（1）有（2）无4.1.3.6其他（1）有（2）无4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他就餐地点名称4.2.10同餐人数4.2.11同餐日期年月日时5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时5.2防疫站到达现场时间年月日时5.3疫点个5.4范围户个5.5解除时间年月日时5.6终末消毒时间年月日时5.7病人隔离（1）是（2）否5.8隔离地点（1）住院（2）在家5.9解除隔离时间年月日时5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除时间结果6.小结调查者单位调查者审查者调查日期经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女1.4年龄（岁）1.5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他1.6单位：1.7集体居住地址：1.8家庭住址：1.9联系电话：1.10联系人：2.发病倩况2.1发病日期：2.2就诊日期：2.3住院日期：2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差（1）有（2）无2.5.2厌油（1）有（2）无2.5.3恶心（1）有（2）无2.5.4呕吐（1）有（2）无2.5.5腹痛（1）有（2）无2.5.6头痛（1）有（2）无2.5.7巩膜黄染（1）有（2）无2.5.8尿黄（1）有（2）无2.5.9皮肤黄染（1）有（2）无2.5.1口发热（1）有（2）无2.5.11体温℃2.5.12其他症状（1）有：（2）无2.6诊断依据2.6.1症状体征（1）有（2）无2.6.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做2.7病毒感染标志（1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）2.8.2注射单位：3.流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名：3.1.2进食频次数量：3.2零食嗜好3.2.1种类及品名：3.2.2购买地点或店名：3.2.3迸食频次数量：3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.3.2集体就餐日期：3.3.3集体就餐人数：3.3.4发病人数：3.3.5摊点地址或饭店名称：3.3.6就餐频次：3.3.7摊点进食品种：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情况：3.4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗涤方式（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他3.4.3消毒（1）有（2）无3.5饮用水倩况3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）无3.5.3喝生水（1）有（2）无3.5.4频次：3.5.5每次饮量：3.6外出史3.6.1地点：3.6.2日期：3.7传染源接触史3.7.1与病人关系：3.7.2接触日期（起止）：3.7.3接触程度：3.7.4接触方式（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式4.小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女1.5患者年龄（岁）：1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级1.15诊断依据1.15.1症状体征（1）有（2）无1.15.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做1.15.3病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCVIgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDVIgM阳性（9）未检测口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）2.1.1住院（1）有（2）无2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他2.1.2手术（1）有（2）无【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间:年月2.1.2.3手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级2.1.3受血史（1）有（2）无2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量:ml2.1.3.3受血起止时间:年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级2.1.4献血史（1）有（2）无2.1.4.1献血次数:次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献2.1.5静脉输液（1）有（2）无医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.6针灸治疗（1）有（2）无2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（2）无2.1.7.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚2.1.7.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.8预防接种（1）有（2）无2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚2.1.8.3接种单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.9拔牙（1）有（2）无2.1.9.1拔牙次数:次2.1.9.2拔牙时间:年月日2.1.9.3拔牙单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者（1）有（2）无（3）不清楚与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他2.2.2共用牙刷（l）有（2）无2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）无2.2.4共用剃刀（1）有（2）无2.2.5家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无2.2.6月经血污染物品（1）有（2）无23其他【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除2.3.1理发时刮面（1）有（2）无2.3.2文眉（1）有（2）无2.3.3文身（1）有（2）无调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日HIV／AIDS个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况：1.1个案编号口口口口1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号：)1.3姓名：（若同时有几个名宇，均填上）1.4性别：（1）男（2）女口1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户1.7身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：口1.9职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详口1.10文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或大学及以上（6）不详口1.11受教育年限：年口口1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详口2.供血史2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至3.1口2.2献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血＋血浆口2.3首次献血（浆）时间：年月2.4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口2.5最近一次献血（浆）时间：年月2.6最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除）外省口3.受血和血液制品史3.1有无受血史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至4.1口3.2首次受血时间：年月3.3首次受血地点：3.4最近一次受血时间：年月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品（1）有（2）无口3.7最近一次使用血液制品时间：年月4.性行为4.1有无性病史（1）有（2）无口4.2有无嫖娼或卖淫史（1）有（2）无口4.3除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至5.1口4.4性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）口4.5性伴数（除配偶以外的数目）：人口口4.6性伴来自何地（1）本省（2）外省（3）不详口4.7是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答口5.吸毒行为·5.1是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”者，跳至6.1口5.2开始吸毒时间：年月5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射口5.4开始静脉注射吸毒时间：年月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）从不口6.就医及其他行为6.1有无手术史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至6.4口6.2最近一次手术时间：年月6.3实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3）市级（4）省级口6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院口6.7有无文身（1）有（2）无口6.8有无穿耳洞（1）有（2）无口6.9其他（注明）：7.临床症状7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7.2有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降＞10％（1）有（2）无口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月（1）有（2）无口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有（2）无口7.2.4口腔炎症或溃疡（1）有（2）无口7.2.5持续性全身淋巴结肿大（1）有（2）无口7.2.6持续咳嗽一个月以上（1）有（2）无口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有（2）无口7.2.8全身瘙痒性皮疹（1）有（2）无口7.2.9妇女浸润性宫颈癌（1）有（2）无口7.2.10反应迟钝或痴呆（1）有（2）无口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有（2）无口7.2.12反复感染（1）有（2）无口7.2.13儿童生长发育迟缓（1）有（2）无口7.2.14结核（1）有（2）无口8.体格检查8.1身高：cm口口口8.2体重：kg口口8.3体重指数（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除口［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）8.4一般状况（1）较好（2）中等（3）较差口8.5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）无口8.6皮肤紫癜（1）有（2）无口8.7皮肤感染（1）有（2）无口8.8诊断（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AIDS口8.9是否死亡（1）是（2）否口8.10死亡日期:年月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情况9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性别（1）男（2）女口9.3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）汉族（2）回族（3）其他：口9.5配偶或性伴职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。9.6.1口吸药瘾（1）是（2）否口9.6.2静脉药瘾（1）是（2）否口9.6.3卖淫或嫖娼（1）是（2）否口9.6.4多性伴（1）是（2）否口9.6.5性病病人（1）是（2）否口9.6.6是否有供血（浆）史（1）是（2）否口9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是（2）否口9.6.8其他：9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测（1）是（2）否选“（2）否”者跳至10.1口9.6.10性伴或配偶检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑（4【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除）不详口9.6.11配偶或性伴检测时间：年月9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号：10.子女情况101有无子女（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9口10.2最小子女的年龄为：周岁（出生日期：年月）10.3最小子女性别（1）男（2）女　口10.4子女有无进行HIV抗体检测（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9口10.5子女检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑口10.6子女检测时间：年月10.7子女HIV抗体阳性报告编号：10.8个案表报告日期：年月10.9若送检者为儿童（＜15岁），母亲有无HlV或AIDS（1）有（2）无口10.10母亲检测时间：年月10.11母亲HIV抗体阳性报告编号：10.12个案表报告日期：年月　　　　　　调查者单位：　　　　　　　　　　　　　调查者：　　　　　　　　　　　审核者：　　　　　　　　　　　　　　　调查时间：　　　　年　　月　　日急性弛缓性麻痹病例个案调查表填报单位1.编号a.病例编号：TlA口口口口口口口口口口口b.调查日期：年月日TlB口口/口口/口口c.调查单位（1）县级（2）地级（3）省级TIC口d.调查人：2.基本情况a.病人姓名：b.性别（1）男（2）女T2B口c.民族：T2C口口d.出生日期（公历）：年月日T2D口口/口口/口口e.如无出生日期，年龄：岁月【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除f.居住状况（1）散住（2）集体（托、幼、学校）（3）流动人口（4）其他（请注明）：9.不详T2H口g.病人详细地址：h.家长姓名：i.家长工作单位：j.家长电话号码：k.病例报告单位级别（1）村级（2）乡级（3）县级（4）地级（5）省级T2M口l.病例报告单位名称：m.病例报告日期：年月日T2O口口/口口/口口3.临床症状和体征麻痹出现前症状a.发热（1）有（2）无（9）不知道T3A口b.腹泻（1）有（2）无（9）不知道T3D口c.颈项强直（1）有（2）无（9）不知道T3E口d.肌肉疼痛（1）有（2）无（9）不知道T3F口e.3天内注射史（1）有（2）无T3Nl口f麻痹出现日期：年月日T3R口口/口口/口口麻痹部位及程度g左上肢（1）不能运动（2）轻微运动（3）能水平运动（4）能垂直运动（5）能抵抗外力运动（6）正常运动（9）不详T3G口h.右上肢1.2.3.4.5.6.9（与3g左上肢编码相同）T3H口i.左下肢1.2.3.4.5.6.9（与3g左上肢编码相同）T3I口j.右下肢1.2.3.4.5.6.9（与3g左上肢编码相同）T3J口k.呼吸困难（1）严重（2）中等（3）轻微（4）正常T3K口1.肢体感觉障碍（1）有（2）无（9）不详T3N2口【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除m.大小便失禁（1）有（2）无T3N3口n.巴彬斯基反射（1）有（2）无（9）不能判断T3P口o.踝阵挛（1）有（2）无（9）不能判断T3N4口p.深部腱反射（1）消失（2）减弱（3）正常（4）亢进（9）不能判断T3Q口q.最初麻痹时伴发热（1）有（2）无（9）不详T3S口4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数（1）1次（2）2次（3）3次（4）≥3次T4Nl口b.本次就诊日期：年月日T4N2口口/口口/口口c.本次就诊的诊断结果（1）AFP（2）非AEP（9）无临床诊断T4N3口d.麻痹后第一次就诊‘1）就诊单位1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5．省级医院T4Al口2）就诊日期：年月日T4A2口口/口口/口口3）诊断结果（1）AFP（2）非AFP（9）不详T4A3口4）是否报告（1）是（2）否T4N4口e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊1）就诊日期：年月日T4N5口口/口口/口口2）诊断结果（1）AFP（2）非AFP（9）不详T4N6口3）是否报告（1）是（2）否T4N7口f.如住院治疗1）医院类别1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4El口2）医院名称：3）病案编号：5.初步调查结果a.是否是AFP病例1.是2.否T5A口1）如是1.脊髓灰质炎2.吉兰一巴雷综合征3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他（请注明）9.待查T5B【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除口2）如否1.外伤2.肌肉疼痛不能行走3.痉挛性麻痹4.骨关节病5.其他：T5C口6.免疫史a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数：次（99.不详）T7A口口b.服苗依据1.接种卡2.接种证3.询问T7Nl口C.最近一次服苗1）日期：年月日T7N2口口/口口/口口2）服苗形式1.常规免疫2.强化免疫3.其他：9.不详T7N3口d未全程免疫的主要原因1.未接到通知2.生病不能接种3.无接种人员4.家长拒绝5.其他：9.不详T7I口7.实验室资料a.第一份粪便标本1）采集日期：年月日T9Al口口/口口/口口2）采集人姓名：3）采集人单位：4）省级实验室收到粪便日期：年月日T9ANl口口/口口/口口5）标本是否带冰运送1.是2.否T9AN2口6）标本状态1.好2.差T9AN3口7）标本量约克，99.不详T9AN4口口8）是否进行病毒分离1.是2.否T9AN5口9）标本接种日期：年月日T9AN6口口/口口/口口10）是否进行脊髓灰质炎病毒分离分型1.是2.否T9AN7口11）I型病毒1.是2.否T9A4口12）Ⅱ型病毒1.是2.否T9A5口13）Ⅲ型病毒1.是2.否T9A6【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除口14）其他肠道病毒1.是2.否T9A7口15）检验结果报告日期：年月日T9AN8口口/口口/口口16）国家实验室收到分离物日期：年月日T9AN9口口/口口/口口17）收到国家实验室结果日期：年月日T9ANl口口/口口/口口b.第二份粪便标本1）采集日期：年月日T9Bl口口/口口/口口2）采集人姓名：3）采集人单位：4）省级实验室收到粪便日期：年月日T9BNl口口/口口/口口5）标本是否带冰运送1.是2.否T9BN2口6）标本状态1.好2.差T9BN3口7）标本量约克，99.不详T9BN4口8）是否进行病毒分离（1）是（2）否T9BN5口9）标本接种日期：年月日T9BN6口口/口口/口口10）是否进行脊髓灰质炎病毒分型1.是2.否T9BN7口11）I型病毒（1）是（2）否T9B4口12）Ⅱ型病毒（1）是（2）否T9B5口13）Ⅲ型病毒（1）是（2）否T9B6口14）其他肠道病毒（1）是（2）否T9B7口15）检验结果报告日期：年月日T9BN8口口/口口/口口16）国家实验室收到分离物日期：年月日T9BN9口口/口口/口口17）收到国家实验室结果日期：年月日T9BNl0口口/口口/口口c.国家实验室鉴定结果1）毒株性质【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除I型脊髓灰质炎野病毒1.是2.否T9CN1口Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒1.是2.否T9CN2口Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒1.是2.否T9CN3口I型脊髓灰质炎疫苗病毒1.是2.否T9cN4口Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒1.是2.否T9CN5口Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒1.是2.否T9CN6口其他肠道病毒1.是2.否T9CN7口待定1.是2.否T9CN8口2）国家级实验室鉴定报告日期：年月日T9CN9口口/口口/口口8.最后诊断及分类（省疾病控制中心填写）T11A口1.脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4待定a.如为脊髓灰质炎临床符合病例，依据1）无合格粪便标其或无标本（1）是（2）否T11N1口2）发病60天后无其他病因仍残留麻痹（1）是（2）否TllB5口3）病例失访（1）是（2）否TllB6口4）病例死亡（1）是（2）否TllB7口5）省级专家诊断小组认定（1）是（2）否TllN2口b.如为排除病例1）病毒学分类依据1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2、临床不怀疑为脊髓灰质炎（省级专家小组认定）T11D口为脊髓灰质炎（省级专家小组认定）贯性脊髓炎3创伤性神经2）临床分类1.吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4.其他：T11N4口炎4.其他（请注明）-1本土脊灰野病毒病例2.输入脊灰野病毒c.如为脊髓灰质炎确诊病病例，依据：1.本土脊灰野病毒病例2.输入脊灰野病毒病例3.输入脊灰野病毒再传病例4.待定【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除T11N3口省级疾病顸防控制中心收到本表的时间：年月日T0口口/口口/口口单位负责人（签字）：，填表人：　　　　　，报告日期：年月日急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表填报单位：1.编号a.病例编号：TlA口口口口口口口口口口口2.基本情况a.病人姓名：b.性别1.男2.女T2B口C.出生日期：年月日T2D口口/口口/口口d.病人详细住址：9.麻痹60天后随访a.是否进行病例随访1.是2.否Tl0A口b.随访单位1.县级2.地区级3.省Tl0B口C.随访日期：年月日Tl0C口口/口口/口口d.随访名人名称：Tl口E口e.病例死亡1.是2.否T10E口f.病例失访1.是2.否Tl0N1口g.是否残留麻痹，麻痹部位1.是2.否T10G口h.左上肢1.不能运动2.轻微运动3.能水平运动4.能垂直运动5能抵抗外力运动6.正常运动Tl0G1口i.右上肢1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同）Tl0G2口j.左下肢1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同）Tl0G3口k.右下肢1.2.3.4.5.6（与9h左上肢编码相同）Tl0G4口l.肢体感觉障碍（1）有（2）无（3）不知道Tl0N2口部位:【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除m.如有大小便失禁，持续时间：天Tl0N3口n.巴彬斯基反射1.有2.无9.不能判断Tl0H口o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断Tl0N4口p.肌肉萎缩1.有2.无9.不能判断Tl0N5口部位:q.深部踺反射异常1.是2.否9.不能判断Tl0N6口如果异常跟腱1.消失2.减弱3.正常4.亢迸9.不详Tl0N7口膝1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详Tl0N8口肱二头肌1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详Tl0N9口r.行走能力1.不能行走2.协助下行走3.不需协助但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走9.不详Tl0K口s.检查医师1.防疫站医师2.儿科医师3.神经科医师4.其他（请注明）Tl0L口t.随访表送达省疾病预防控制中心日期：年月日Tl0M口口/口口/口口单位负责人（签宇）:填表人:报告日期：年月日《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明1.调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。2.填报单位：省级疾病预防控制机构。3.报告日期：省级计划免疫监测机构将本调查表及其麻痹60天后随访调查表录入计算机，每月12-14日报中国疾病控制中心。4.填表说明4.1《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》4.1.1急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录资料完成。4.1.2个案表部分项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表”（简称随访表）中的内容相同，如“1.编号、2.基本情况”等均与个案表相同。4.1.3病例编号：共11位数，第1-6位为县级国标码（行政区划代码），7、8位表示AFP病例发病年份，9-11【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除位为县级单位的病例顺序编号。将编码依次填写在相应栏内。所有国标编码应根据1999年发行的国标码手册填写。4.1.4详细说明略。4.2急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访表随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1.编号、2.基本情况”和本表的“9”两部分组成，即本表是个案表的第九部分。在完成病例调查后，填写个案表，随访表则保留在县级卫生防疫机构，在进行60天随访时填写本表，并于75天内寄送到省级疾病预防控制中心，由计划免疫部门的工作人员将个案表和随访表装订在一起，形成一份完整的调查表。详细说明略。疑似麻疹病例个案调查表省地县乡村国标码口口口口口口病例编码口口口口一.病例调查情况1.报告日期：年月日口口口口口口口口2.调查日期：年月日口口口口口口口口3.病例姓名：，联系人姓名：4.性别1.男2.女9.不详口5.居住地址：6.是否为流动人口1.是2.否9.不详口如果是，则来自哪个省：口口口口口口7.出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）口口口口口口口口8.出疹出疹日期：年月日口口口口口口口口9.发热发热日期：年月日口口口口口口口口10.咳嗽1.是2.否9.不详口11.卡他症状1.是2.否9.不详口12.眼结膜炎1.是2.否9.不详口13.是否死亡1.是2.否9.不详口14.是否接种过麻疹疫苗1.是2.否9，不详口如果接种过，则a.免疫史来源1.接种证2.接种卡3.家长回忆9.其他口b.接种剂次1.1剂2.2剂3.2剂以上9.不详口C.最后一剂接种时间：年月日口口口口口口口口15.是否暴发1.是2.否9.不详【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除口16.是否采集标本1.是（填写实验室检测部分）2.否（到笫三项）口二.实验室捡测17.采集血标本1.是2.否（到第20项）口a.实验室级别1.省级2.地市级口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口d.标本状况1.合格2.不合格9.不详口e.实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口f.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口g.是否送上级实验室检验1.是2.否口如果是，为哪级实验室1.省级2.国家级3.其他实验室口上级实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口18.采集第二份血清标本1.是2.否（到第20项）口a.实验室级别1.省级2.地市级口b.采集日期：年月日口口口口口口口口C.收到标本日期：年月日口口口口口口口口d.标本状况1.合格2.不合格9.不详口e.实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口l.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除g.是否送上级实验室检验1.是2.否口如果是，为哪级实验室1.省级2.国家级3.其他实验室口上级实验室结果麻疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口风疹IgMl.阳性2.阴性3.待定口19.采集病毒分离标本1.是2.否（跳到第三项）口a.实验室级别1.省级2.国家级口b.标本类型1.血2.尿3.鼻咽拭子4.其他口C.采集日期：年月日口口口口口口口口d.收到标本日期：年月日口口口口口口口口e.标本状况1.合格2.不合格9.不详口f.病毒分离方法1.B95A2.Vero细胞3.其他口g.细胞融合病变1.阳性2.阴性口h.实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口i.是否送上级实验室检验1.是2.否口如果是，为哪级实验室1.国家级2.其他实验室口麻疹病毒鉴定1.阳性2.阴性3.待定口基因型鉴定结果1.Hl2.A3.其他口三.分类20.病例分类结果1.确诊2.排除3.待定9.不详口如果是确诊病例，依据1.实验室确诊2.流行病学联系3.临床确诊口如果是排除病例，依据1.风疹2.其他9.不详口病例调查员：标本采集员：实验室结果报告员：《疑似麻疹病例个案调查表》说明【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1.调查目的：了解我国麻疹病例的有关信息，以采取适当措施控制麻疹发病。2.填表单位及报送日期2.1医疗卫生单位或人员发现麻疹疑似病例后，如在城镇应于12小时内，如在农村应于24小时内向发病地区的卫生防病机构报告；卫生防病机构接到报告后48小时内利用本调查表对疑似麻疹病例进行调查。2.2每月向国家级相关机构进行报告。3.本表供所有省份开展疑似麻疹病例调查（包括麻疹个案调查和麻疹暴发时个案调查）时使用。开展血清学捡测的城市或省级麻疹实验室工作人员将实验室检测结果填人本调查表的相应部分。4.填表说明《疑似麻疹病例个案调查表》说明省、地、县国标码：为6位县国标码，前2位代表省，中间2位代表地市，后2位代表县，该编码由县疾病控制中心（防疫站）统一填写。4.1第一部分：病例调查情况4.1.1报告日期：为县疾病控制中心（防疫站）/乡卫生院防保科负责调查人员以任何形式（书面、电话或口头）收到病例报告的日期。4.1.2调查日期：为县疾病控制中心（防疫站）组织调查的日期。4.1.3病例姓名：患者如为儿童，同时填写联系人姓名。4.1.4是否为流动人口：这里指以县为单位居住不满3个月或无当地居住证的人群。如果为外省流动人口，则填写来自省的省名和相应的国标码；如果为省内各地区、县之间流动的人口，则写来自本省，后面的方格内填写县国标码。4.1.5出生日期：如果出生日期为阴历，则应转换为公历日期。如果出生日期不详则填写估算年龄或月龄。4.1.6出疹日期。是指皮肤开始出现红色斑丘疹的日期。4.1.7发热日期：指病人体温超过37℃时的日期。如未测体温，可以家长判断为主。4.1.8如果有咳嗽、卡他性鼻炎、结膜炎等症状，则在相应项目选择“是”；无相应症状，则选择“否”；症状不详，则选择“不详”4.1.9否死亡一项中，“不详”是指调查时失访病例。4.1.10是否接种过麻疹疫苗：如果末接种疫苗或接种情况不详，则直接回答第15项。4.1.11免疫史来源：如果接种过麻疹疫苗则耍查找或询问接种史来源，除“接种证”、“接种卡”和“家长回忆”以外的其他来源为“其他”。4.1.12接种剂次：如为麻疹疫苗接种按实际接受麻疹疫苗接种次数进行选择，如接种次数不祥，填“9”。4.1.13最后一剂接种时间：是指发病前最后一次接种麻疹疫苗的日期。4.1.14是否暴发：指是否为某一起暴发中的病例。4.1.15是否采集标本：指是否采集血清学或病毒学标本。如果未采集标本，则直接回答第2口项。4.2第二部分：实验室检测4.2.1采集血清标本：指麻疹疑似病例出疹后是否采集的血标本。4.2.2实验室级别：请选择第一份血清在哪级实验室进行检测的。4.2.3采集日期：县级防疫人员采集病例标本的日期。4.2.4【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除收到标本的日期：进行血清学检测的实验室（省级、地市级）收到标本的日期。4.2.5标本状况：“合格”指在患者出疹后28天内采集，血标本无明显溶血现象，无污染，分离的血清量大于50ml，标本冷藏运输（4-8℃）或冷冻保存（-20℃）。上述条件不符其中任何一条则为“不合格”。如果标本采样日期、有无污染或溶血等情况不明则为“不详”。4.2.6实验室结杲：如尚末进行麻疹、风疹IgM检测或结果可疑选择“待定”。4.2.7实验室报告结果日期：地市或省级麻疹实验室检测结果向同级麻疹流行病学监测组报告实验室检测结杲的日期。4.2.8是否送上级实验室检验：指本级实验室是否将标本送往上级实验室。4.2.9上级实验室结果：指上级反馈的实验室检测结果。4.2.10第二份血清标本：第1份血样采集后7-10天收集第2份血样以重复检测，lgM在下列情况下需采集第2份血样4.2.10.1第1份血样在出疹4日内采集的，而ELISA检测IgM为阴性，实验室需要采集第2份血样来重复IgM检测以排除第1份样品中出现假阴性的可能。4.2.10.2lgM捕捉ELISA检测结果可疑。42.10.3临床需要对个别初诊为阴性的病人做出确诊。4.2.11标本状况：“合格”是指标本在出疹后5天内收集，标本处理后冷冻保存，并运送实验室。如不符合上述条件，则为“不合格”标本。”标本情况不明时，请选择“不详”。4.2.12细胞融合病变：如果接种病毒后细胞出现融合性病变为“阳性”，如无融合病变为“阴性”。4.2.13实验室报告结果日期：省级或国家级麻疹实验室检测结果向同级麻疹流行病学监测组报告实验室检测结杲的日期。4.2.14上级实验室麻疹病毒鉴定：指上级实验室反馈的进行PCR检测后结果。4.2.15级实验室基因型鉴定结果：指上级实验室反馈的相应序列分析鉴定结果。4.3第三部分：分类4.3.1病例分类：如果判定为“确诊”病例，则应填写确诊依据。“流行病学联系”指任何与实验室确诊病例有流行病学联系的麻疹疑似病例；“临床”确诊指病例未采集血清学或病毒学标本也没有与实验室确诊病例有流行病学联系，仅为受过培训的医生诊断为麻疹的病例。如果判定为“排除”病例则应填写排除依据。“风疹”指实验室诊断为“风疹”麻疹疑似病例。“其他”包括与实室确诊“风疹”病例有流行病学联系的麻疹疑似病例。“不详”指实室诊断为双阴性结果，又没有与实验室确诊麻疹或风疹病例有流行病学联系。4.3.2病例调查员、标本采集员和实验室结果报告员签名，对相应项目负责。（二）《麻疹病例（暴发）调查表》说明1.本表由县疾病控制中心（防疫站）结合传染病报告情况进行填写。2.本表用于所有未开展麻疹病例个案调查的散发麻疹疑似病例以及麻疹暴发中未进行个案调查的病例的调查。建议将散发病例和暴发病例分别进行记录，每一起暴发单独填写一张病例调查表。3.表中所有日期项，应填写公历日期。4.患者如为儿童，同时填写家长姓名。5.家庭住址应填写病人发病时家庭住址。6.流动人口：填写“是”或“否”或“不详”【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除。如是流动人口，则写明来自哪个省或省内。（流动人口定义同麻疹病例个案调查表）。7.出生日期：如果出生日期确实不详，则应填写估算年龄，并标明年龄的单位。8.出疹日期：是指皮肤开始出现红色斑丘疹的日期。9.如果有咳嗽卡他性鼻炎、结膜炎等，则在相应栏目中填“有”；无相应症状，则在相应栏中填“无”；症状不详则在相应栏目方格中填“不详”。10.死亡：如患者死亡相应栏目填写“是”，否则填写“否”，调查时失访病例则填“不详”。11.麻疹疫苗接种次数：按实际接受麻疹疫苗接种次数（0，1，2或大于2）填入相应栏目，如接种次数不详，填“不详”。12暴发：如果病例属于某起暴发，则在该栏目中填写“是”，如果为散发病例，则填写“否”。13.如采集实验室标本则注明标本类型。14实验室结果：根据实验室反馈实际结果填写，“麻疹阳性”、“麻疹阴性”、“风疹阳性”“风疹阴性”“双阳性”、“双阴性”。15病例分类结果：按标准定义和分类标准填写（标准及分类见个案调查表说明）。病例调查人员、实室结果填报人应签名，对相应项目负责。流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.基本情况1.1病例报告单位：1.2病例报告日期：年月日1.3县级接到报告日期：年月日1.4患者姓名：，如是儿童其父亲姓名：，母亲姓名：联系电话：1.5患者性别（1）男（2）女口1.6患者年龄出生日期：年月日（阳历）或：岁月龄1.7患者户口地点：省市县（区）1.8患者现在详细住址：省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2.发病基本情况2.1发病时间：年月日（阳历）2.2发病地点：省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2.3发病地点近期是否有同类病人（1）有（2）无（3）不详口2.4与同类病人接触（1）有（2）无（3）不详口2.5如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除）其他口2.6家庭内同样的病人（1）有（2）无（3）不详口2.7如家庭内有同样的病人，根据情况填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况2.8流脑多糖疫苗接种史（1）接种次数：次（2）不详口2.9首次就诊单位：医院属（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）其他口2.1口首次就诊日期3.主要临床表现3.1发病初期上呼吸道症状（1）有（2）无（3）不详口3.2突然高热（1）有（2）无（3）不详口3.3头痛（1）有（2）无（3）不详口3.4皮肤黏膜淤点、淤斑（1）有（2）无（3）不详口3.5皮肤如有黏膜淤点、淤斑，其部位是（1）四肢（2）躯干（3）其他口3.6意识障碍（1）有（2）无（3）不详口3.7脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不详口3.8其他：4.实验室检查4.1血常规采血时间：年月日结果白细胞：×109/L中性粒细胞4.2脑脊液采集时间：年月日4.2.1压力：mmHg4.2.2外观（1）浑浊（2）清（3）其他口4.2.3白细胞：×109/L中性粒细胞4.2.4蛋白：g/L4.2.5糖：mmol/L4.2.6氯化物：mmol/L4.3细菌学4.3.1脑脊液培养脑膜炎奈瑟菌（1）阳性（2）阴性（3）末检查【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除口4.3.2血液培养脑膜炎奈瑟菌（1）阳性（2）阴性（3）未检查口4.3.3出血点（淤点）脑脊液涂片革兰阴性双球菌涂片（1）阳性（2）阴性（3）末检查口培养（1）阳性（2）阴性（3）未检查口4.3.4其他：5.主要诊治情况5.1病人隔离（1）是（2）否口5.2如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他口5.3如住院，住院时间：年月日5.4如住院，医院名称：5.5医院级别（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）其他口5.6使用磺胺类药物（1）是（2）否（3）不详口5.7使用其他抗生素（1）是（2）否（3）不详口5.8其他药物：5.9转归（1）痊愈（2）好转（3）末好转（4）恶化（5）死亡口5.10如死亡，死亡日期：年月日6.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查日期：年月日猩红热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）：口口1.4家长姓名：1.5职业（1）幼托儿童（2）散居儿童-（3）小学生（4）中学生（5）大学生（6）农民（7）工人（8）其他（9）不详【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除口1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学（7）不详口1.7住址：县（区）乡（镇）村（居委会）2.发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊时间：年月日2.3确诊时间：年月日2.4住院时间：年月日2.5出院时间：年月日2.6死亡时间：年月日2.7诊断单位：2.8报告单位：年月日2.9住院单位：年月日2.10主要症状体征2.10.1发热（1）无（2）有体温℃口2.10.2咽充血、咽喉痛（1）无（2）有口2.10.3皮疹（弥漫性红疹）（1）无（2）有口2.10.4皮疹出现时间：，分布：2.10.5并发症（1）无（2）有口2.10.6其他：2.11临床诊断（1）轻型（2）中毒型（3）脓血型口2.12实验室检查2.12.1血常规白细胞计数：×109/L，分类：2.12.2细菌学检查（1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养：（2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）：2.13转归（1）死亡（2）好转（3）痊愈口3.流行病学调查（病前五天内）3.1与病人接触（1）有（2）无口3.2接触时间：3.3接触方式（1）同住（2）同教室学习（3）同吃（4）同玩耍（5）其他口3.4公共场所（1）去（2）未去口3.5公共场所类型（1）儿童乐园（2）饭店就餐（3）商场（4）网吧（5）影院【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除（6）其他：口3.6家庭人口数：人3.7家庭居住面积：㎡3.8以往是否患过猩红热（1）患（2）未患口3.8.1患病时间：年月日3.8.2诊断单位：4.防疫措施4.1病人隔离（1）无（2）有口4.2隔离地点（1）住院（2）家中（3）单位或学校口4.3病人住室消毒（1）无（2）有口4.4病人住室通风（1）好（2）差口4.5病人分泌物消毒（1）无（2）有口4.6其他：5.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查日期：年月日包虫病个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁）：口口1.5体重（kg）：口口1.6民族（1）汉族（2）满族（3）壮族（4）蒙古族（5）维吾尔族（6）藏族（7）其他口1.7职业（1）农民（2）牧民（3）学生（4）干部（5）工人（6）屠宰场工作人员（7）其他【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除口1.8家庭住址：1.9居住地：省市县（区）乡村2.临床症状与体征2.1肝区肿痛（1）有（2）无（3）不清楚口2.2咳嗽（1）有（2）无（3）不清楚口2.3咳血（1）有（2）无（3）不清楚口2.4头痛（1）有（2）无（3）不清楚口2.5癫痫发作（1）有（2）无（3）不清楚口3.实验室检查3.1血常规3.1.1白细胞计数（l）正常（2）升高口3.1.2嗜酸性粒细胞（1）正常（2）升高口3.2免疫学检查3.2.1皮内试验（1）正常（2）阳性口3.2.2IHA（1）正常（2）阳性口3.2.3ELISA（1）正常（2）阳性口4.影像学检查4.lB超4.1.1肝脏囊胂样病变（1）无（2）有口4.1.2脾脏囊肿样病变（1）无（2）有口4.1.3肾脏囊肿样病变（1）无（2）有口4.2X线4.2.1肺部圆（椭圆）形阴影（1）无（2）有口4.2.2其他部位阴影（1）脑（2）脾（3）肾口4.3CT4.3.1颅脑囊肿阴影（1）无（2）有口4.3.2肺部囊肿阴影（1）无（2）有【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除口4.3.3肝脏囊肿阴影（1）无（2）有口5.流行病学资料5.1在牧区工作、生活（1）是（2）否口5.2到过牧区（1）是（2）否口5.3与牧区狗接触（1）无（2）偶尔（3）密切口5.4在牧区吃生菜、喝生水（1）无（2）有口6.既往治疗史6.1囊肿摘除手术（1）无（2）有口6.2药物治疗史（1）无（2）有口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日腮腺炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病人姓名：　　　　　　　　　1.2病人性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4发病日期：年月日1.5家长姓名：1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省口1.7病例户口所在地：省县1.8现家庭住址：省县乡村1.9病例就诊医院（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）村级（6）未就诊口1.10病例报告单位：1.11病例报告日期：年月日2.临床症状和体征2.1发热（1）体温℃（2）无（3）不清楚口2.2腮腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除2.3其他唾液腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚口2.4含酸性食物胀痛加剧（1）有（2）无（3）不清楚口2.5脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不清楚口2.6睾丸胀痛（1）有，为单侧（2）有，为双侧（3）无（4）不清楚口3.实验室资料3.1病人血标本采集（1）是（2）否口3.2采集日期：年月日3.3腮腺炎特异性IgM抗体（1）阳性（2）阴性口4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无口4.2发病前2-3周与同样病例有无接触（1）有（2）无口4.3如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他口4.4家庭内有无同样的病人（1）有（2）无（3）不详口4.5如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6是否接种过腮腺炎疫苗（1）是（2）否（3）不知道是否接种过口4.7如果接种过，最后一次接种时间：年月日4.8接种依据（1）接种卡（2）接种证（3）询问口4.9发病前3周或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所（5）其他：口4.10病人隔离（1）是（2）否口4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他：口4.12隔离开始时间：年月日口口口口口口口口【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除4.13隔离结束时间：年月日口口口口口口口口4.14与患者密切接触者的人数：人4.15根据密切接触者的情况，填写下表姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日风疹流行病个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例调查情况1.1报告日期：年月日口口口口口口口口1.2调查日期：年月日口口口口口口口口1.3病例姓名：1.4联系人姓名：1.5性别（1）男（2）女口1.6发病地址：1.7居住地址：1.8是否流动人口（1）是（2）否（3）不详口如果是，来自哪个省：口口口口口口1.9出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）口口口口口口口口1.10出疹日期：年月日口口口口口口口口l.11发热日期：年月日口口口口口口口口1.12咳嗽（1）有（2）无（3）不详口1.13卡他症状（1）有（2）无（3）不详口1.14眼结膜炎（1）有（2）无（3）不详口【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1.15淋巴结肿大（1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部）（2）无（3）未检查口1.16是否死亡（1）是（2）否（3）不详口1.17是否接种过风疹疫苗（1）是（2）否（3）不详口如果接种过，则：1.17.1免疫史来源（1）接种证（2）接种卡（3）家长回忆（4）其他口1.17.2接种剂次（1）1剂（2）2剂（3）2剂以上（4）不详口1.17.3最后一剂接种时间：年月日口口口口口口口口1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史（1）有（2）无（3）不详口1.19是否暴发（1）是（2）否（3）不详口1.20验是室否检采标本（1）是（填写实验室检测部分）（2）否（转到分类部分口2.1采集血清标本（1）是（2）否口2.2实验室级别（1）省级（2）地市级口2.3收到标本日期：年月日口口口口口口口口2.4标本状况（1）合格（2）不合格（3）不详口2.5实验室结果：风疹IgM（1）阳性（2）阴性（3）待定口2.6实验室结果：麻疹IgM（1）阳性（2）阴性（3）待定口2.7实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口3.分类3.1病例分类结果（1）确诊（2）排除（3）待定（4）不详口3.2如果是确诊病例，依据（1）实室确诊（2）临床确诊（3）临床诊断口3.3如果是排除病例，依据（l）风疹（2）其他（3）不详口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日原因不明疾病个案调查表【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除国标码：□□□□□□病例编码：□□□□1.一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：（1）男（2）女□1.4年龄（岁）：____________□□1.4职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）离退人员（15）家务待业（16）医护人员（17）其他□□1.6现居住地：_________省_______市______县（区）______乡（街道）______村联系电话：____________1.7工作单位：_____________________1.8户口所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）_______村1.9家长姓名__________________工作（学习单位）____________________1.10发病时间_________月_______日确诊时间_______月_________日1.11出院时间__________月_____日住院时间_______月_________日1.12住院单位_____________________1.13病人转归⑴痊愈⑵未愈⑶好转⑷死亡□1.14死亡时间__________月_______日1.15报告单位_____________________________________1.16报告时间_____________________________________2.主要临床表现2.1呼吸道症状2.1.1发热⑴有⑵无□2.1.2鼻塞⑴有⑵无□2.1.3流涕⑴有⑵无□2.1.4咽痛⑴有⑵无□2.1.5咳嗽⑴有⑵无□2.2体温____________℃，发热持续_________________天2.3脉搏_________次/分2.4呼吸_________次/分2.5血压__________/________mmHg2.6恶心呕吐⑴有⑵无□2.6.1呕吐方式为喷射状⑴有⑵无□2.6.1.1先吐后泻⑴有⑵无□2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时⑴有⑵无□2.6.2呕吐物性状_________________________2.7大便性状⑴水样便⑵粘液便⑶脓血便⑷成形便□【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除2.8腹痛⑴有⑵无□2.8.1里急后重⑴有⑵无□2.8.2绞痛⑴有⑵无□2.9大便失禁⑴有⑵无□2.10腹痛部位⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□2.11少尿⑴有⑵无尿量________ml，持续时间_________天□2.12多尿⑴有⑵无尿量________ml，持续时间_________天□2.13神经系统症状2.13.1头痛⑴有⑵无□2.13.2烦躁⑴有⑵无□2.13.3昏迷⑴有⑵无□2.13.4谵语⑴有⑵无□2.13.5惊厥⑴有⑵无□2.13.6抽搐⑴有⑵无□2.13.7颈强直⑴有⑵无□2.13.8颅内压增高⑴有⑵无□2.13.9呼吸减弱⑴有⑵无□2.13.10呼吸衰竭⑴有⑵无□2.13.11浅反射⑴有⑵无□2.13.12巴氏症⑴有⑵无□2.13.13布氏症⑴有⑵无□2.13.14克氏症⑴有⑵无□2.14口唇青紫⑴有⑵无□2.15瞳孔缩小⑴有⑵无□2.16瞳孔放大⑴有⑵无□2.17大汗淋漓⑴有⑵无□2.18黄疸（巩膜、皮肤）⑴有⑵无□2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血）⑴有⑵无（在出血的方式上打勾）□2.20皮疹⑴有⑵无□2.20.1出现日期月日2.20.2皮疹持续时间天2.20.3皮疹分布部位2.21淋巴结肿大⑴有⑵无□2.21.1肿大部位2.21.2出现日期月日3、实验室检测结果3.1血常规红细胞计数×1012/L白细胞计数×109/L中性粒细胞淋巴细胞3.2脑脊液糖mmol/L蛋白g/L细胞计数中性粒细胞×106/L淋巴细胞3.3尿常规3.3.1蛋白尿⑴有⑵无□3.3.2血尿⑴有⑵无□3.3.3管型尿⑴有⑵无□【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除3.4血清学检测结果第一次采血时间月日结果第二次采血时间月日结果3.5细胞、病毒培养分离标本名称采样时间结果3.6毒物检测标本名称采样时间结果3.7临床医生诊断意见4相关资料4.1发病前三日饮食情况食物名称当日（月日）昨日（月日）前日（月日）早中晚早中晚早中晚就餐场所同餐人数4.2病人隔离⑴有⑵无□4.3消毒措施⑴有⑵无□4.4治疗使用主要药物的名称与剂量：4.5治疗的费用：4.6饮水类型4.6.1浅井水⑴有⑵无□4.6.2深井水⑴有⑵无□4.6.3江水⑴有⑵无□4.6.4河水⑴有⑵无□4.6.5塘水⑴有⑵无□4.6.6沟水⑴有⑵无□4.6.7自来水⑴有⑵无□4.6.8饮开水⑴有⑵无□4.7家庭成员共人相同发病情况人4.8病人外出史⑴有⑵无外出时间外出地点□4.9近一年内接种过何种疫苗接种时间4.10近期使用过何种鼠药4.11近期使用过何种农药4.12近年本村（街道）动物死亡情况⑴有⑵无□死亡种类与数量4.13本村（街道、学校、工矿）人口数(必要时记录各年龄人口数)【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除5调查人员意见调查者单位调查人调查时间碘缺乏病个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2家长姓名：1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁）：1.5家庭住址：省市县乡（镇或街道）村（或居委会）1.6历史病区类型（1）非病区（2）轻病区（3）中病区（4）重病区口1.7地理位置与地形（1）沿海地区（2）内陆平原（3）内陆山区口2.诊断结果2.1甲状腺触诊分度（1）I度（2）Ⅱ度（3）Ⅲ度口2.2甲状腺B超检查（单位：mm）左叶宽度、左叶厚度、左叶长度右叶宽度、右叶厚度、右叶长度2.3尿碘结果ug／L2.4盐碘结果mg／kg2.5甲状腺吸碘率：2.6血清TSH值：2.7血清T3值：，T4值：3.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日高血压病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.患病情况2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）:2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口2.6高血压并发症情况2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建（4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病口口口2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口3.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日糖尿病病人个案调查表标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.身高：cm3.体重：kg4.血压：mmHg5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口6.首次确诊时间：年月日7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年7.3是否戒烟（1）否（2）是口7.4戒烟年限：年8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年8.2是否戒酒（1）否（2）是口8.3戒酒年限：年9.请回忆过去5-10年的饮食情况9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类（7）蔬菜（8）水果（9）其他10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口10.1高血压，患病年，服用药物10.2高脂血症，患病年，服用药物10.3冠心病，患病年，服用药物10.4脑梗死，患病年，服用药物10.5其他疾病，患病年，服用药物11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻12.是否患糖尿病并发症（可多选）【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除口口口口口口（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗（1）无（2）有口15.你知道低血糖的表现吗（1）否（2）是口16.你知道低血糖的处理吗（1）否（2）是口17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药（6）链霉素（7）烟酸药20.是否服降糖药（1）否（2）是口21.不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口23.对治疗糖尿病有无信心（1）无（2）有口24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是口26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口27.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日肿瘤病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）白族（10）其他口口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.诊断情况2.1诊断（部位）：2.2首次出现症状日期口口口口口口口口2.3首次就诊日期口口口口口口口口2.4首次确诊日期口口口口口口口口2.5确诊医院：口口口口口口2.6门诊号：口口口口口口2.7住院号：口口口口口口2.8确诊依据（1）病理（包括骨髓片）（2）脱落细胞（包括血片）（3）手术（4）内镜（5）X线（包括造影）（6）cr（7）核磁共振（8）超声波（9）放射性核素扫描（10）免疫（11）生化（12）临床口口2.9病理学类型：口口2.10确诊时的期别（1）有（2）无口T-N-M（1）0-I期（2）Ⅱ期（3）Ⅲ期（4）Ⅳ期（5）无法判定口3.治疗情况（1）已治（2）末治口3.1经治医院3.1.1手术医院：、、3.1.2化疗医院：、、3.1.3放疗医院：、、3.2曾经治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入（7）其他（详细说明）：【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除口3.3目前治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入（7）其他（详细说明）：口3.4实施手术日期口口口口口口口口3.5首次手术医院口口口口口口首次手术医院住院号口口口口口口首次手术性质（1）根治（2）姑息（3）残留（4）探查口3.6转移（1）有（2）无口转移部位：、、3.7复发（1）有（2）无口日期第1次（年、月、日）口口口口口口口口第2次（年、月、日）口口口口口口口口第3次（年、月、日）口口口口口口口口4.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日水痘流行病学调查表患者姓名______性别男__女__年龄__托幼机构或学校___________户主姓名______详细住址________________________电话：_________发病日期_____年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________初诊单位_____________报告日期___月___日临床症状：发热___℃倦怠不安__食欲不振__结膜充血__咳嗽__抽风__其他：出痘__月__日在发热后第__天；持续__天【精品文档】第45页 精品文档，仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除出痘顺序：头颈部__、胸部__、背部__、腹部__、上肢__、下肢__、其它：密度：多、少其它：临床检验结果____月___日抗体测定：第一次__月___日第二次___月____日并发症：肺炎__气管炎__脑炎__化脓性皮炎____；既往发病史：麻疹___年__月风疹___年__月猩红热___年__月幼儿急疹___年__月流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，触地点：同屋__同班__同楼__邻居__医院、门诊外出走亲地点：详细地址水痘疫苗接种情况：次数接种日期注射剂量反应情况接种单位未种原因一年月日二年月日被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升治疗经过：经治单位门诊、住院计天用药：最终诊断：预后：治愈月日，　　　死亡月日时调查单位：调查时间：年月日调查人：【精品文档】第45页