妇产科疾病护理常规

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妇产科疾病护理常规第一节生理产科护理常规一、产科一般护理常规二、第一产程护理常规三、第二产程护理常规四、第三产程护理常规五、第四产程护理常规六、产褥期护理常规七、臀位分娩护理常规八、母乳喂养护理常规九、健康新生儿护理常规第二节病理产科护理常规一、剖宫产护理常规二、催产素引产/催产护理常规三、硫酸镁使用护理常规四、会阴切开缝合术护理常规五、早产分娩护理常规六、多胎分娩护理常规七、死胎护理常规第三节产科疾病一般护理常规第四节妊娠期并发症护理常规一、流产二、异位妊娠 三、妊娠剧吐 四、妊娠高血压综合征子痫前期护理常规五、妊娠高血压疾病子痫护理常规六、前置胎盘护理常规七、胎盘早剥护理常规八、胎膜早破护理常规九、产后出血护理常规十、羊水栓塞护理常规十一、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）护理常规十二、妊娠合并糖尿病护理常规十三、妊娠合并贫血护理常规十四、妊娠合并血小板减少症护理常规十五、妊娠合并病毒性肝炎护理常规第五节妇科疾病护理常规一、妇科疾病一般护理常规二、妇科疾病手术一般护理常规三、妇科腹部手术护理常规四、宫外孕非手术治疗护理常规五、功能性子宫出血护理常规六、阴道炎护理（一）滴虫性阴道炎（二）外阴阴道假丝酵母菌病（三）细菌性阴道炎七、前庭大腺炎和囊肿护理八、急性盆腔炎护理常规九、阴道后穹窿穿刺术护理常规药物流产护理常规十、药物流产护理常规十一、妊娠剧吐护理常规十三、子宫肌瘤护理常规 十二、先兆流产护理常规十三、子宫肌瘤护理常规 十四、妊娠滋养细胞疾病护理常规（一）葡萄胎（二）妊娠滋养细胞肿瘤十五、子宫内膜异位症和子宫腺肌病护理常规第六节女性生殖器官损伤性疾病护理常规一、尿瘘护理常规二、子宫脱垂护理常规三、压力性尿失禁护理常规四、刮宫手术常规五、阴道镜检查护理六、药物流产护理常规七、依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产护理常规第一章症状护理常规第一节恶心、呕吐护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量，,以往有无同样发作史，与进食、饮洒、药物成毒物、精神因素等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻或便秘，头痛、昡晕等伴随症状。3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。、4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。【护理措施】1、患者呕吐时，给予身体支持和心理安抚。对于意识清醒者，扶住患者的前额或给予身体支撑，防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒；对于意识障碍者，保持呼吸道通畅，,防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。2、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。 1、患者呕吐后，及时帮助患者漱口，保持口腔清洁和舒适。更换因呕吐污染的衣、被，整理周围环境，避免不良刺激。2、频繁呕吐者，,防止呕吐物污染衣、被。3、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。妊娠呕吐者，鼓励孕妇少食多餐；精神因素或条件反射引起呕吐者，应尽量避免引起呕吐因素。呕吐较轻者，可进食清淡食物，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，宜禁食，并卧床休息。避免食用刺激性大的食物，如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。第二节腹泻护理常规按系统专科一般护理常规。【护理评估】1、对于急性腹泻者，注意流行病学调查评估，鉴别是否为病毒性肠炎、急性细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱或副霍乱等。询问既往史、诊断及治疗经过。2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素成糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。3、评估每天排便次数、量及性状。4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。【护理措施】1、确诊为传染病者，按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。2、鼓励口服补充营养和水分。饮食宜清淡、易消化、无刺激性。严重腹泻者应暂时禁食。3、便后及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。腹泻次数过多者，可涂菌麻油保护肛门周围皮肤。4、保持床单位清洁、干燥。5、及时、准确采集大便标本。第三节咳嗽、咳痰护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】 1、评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。观察痰的性状和量。2、询问患者既往健康状况，评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。3、评估咳嗽、咳痰是否与体位、气候变化有关。4、观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。【护理措施】1、咳嗽剧烈且频繁者，宜取坐位或半坐卧位休息。2、无心、肝及肾功能障碍患者，鼓励其每曰饮水量＞1500ml,适当增加蛋白质、维生素的摄入。3、对于咳嗽、咳痰无力者，遵医嘱采用胸部物理治疗。4、及时收集痰标本送检。笫四节呼吸困难护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、仔细观察呼吸困难发作的情况，有无伴随症状，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。2、评估呼吸的频率、深度及节律，观察面色、神志等变化。3、对重度呼吸困难者，评估有无焦虑和恐惧。【护理措施】1、协助患者取坐位或半卧位。2、保持温湿度适宜，空气洁净清新，避免和去除诱发因素。3、遵医嘱吸氧。4、定时翻身、拍背，排痰，遵医嘱雾化吸入，保持呼吸道通畅。5、观察神志，呼吸频率、深浅度、节律，皮肤黏膜、球结膜颜色，尿量，水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。6、遵医嘱应用呼吸兴奋剂、支气管解痉药、抗生素，注意观察用药后反应，以防药物过量。7、对烦躁不安者注意患者的安全，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。8、去除紧身衣服和厚重被服，减少胸部压迫。 9、备好吸痰器和抢救物品。必要时采用机械通气辅助呼吸。【健康指导】1、给予高蛋白、多纤维素、高热量、易消化的饮食，少食多餐。2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。笫五节水肿护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、询问水肿发生的时间、最初出现的部位，发展速度及性质。2、评估有无伴随症状和体征，如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。3、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。4、测量患者的生命体征、体重、腹围等。5、观察有无呼吸困难、发绀等。【护理措施】1、给予清淡、易消化的食物，少量多餐，同时避免摄入产气食物。营养不良性水肿患者，鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。2、限制钠盐及水分的摄入。轻度水月中者，钠盐摄入量一般限制为＜5g/d;重度水月中者，限制为＜1g/do水月中消失后，宜维持低盐饮食，即＜2g/do心源性水月中者，应限制水分的摄入，一般患者摄入量为1.5〜2.0L/d,夏季可增力口至2〜3L/d。3、轻度水肿患者应适当限制活动，重度水肿者应卧床休息。4、注意更换体位，避免局部长期受压。必要时用气垫床，并给以适当按摩，避免皮肤破溃。5、保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软，宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。6、保持皮肤黏膜的清洁，特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。7、水肿与药物有关者，遵医嘱停用药物，水肿并有呼吸困难者，给予氧气吸入。 笫六节压疮护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。3、评估患者压疮预防措施的应用情况，如更换体位、使用气垫床等。4、根据压疮的分期，科学评估压疮的病变程度。【护理措施】1、改善营养状况，纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。2、避免局部长时间受压（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。（2）定时变换体位，每2小时1次翻身，避免骨隆突处长时间受压。（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴和局部按摩。3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激（1）保持床单位平整、干燥、无屑。（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。（3）及时擦干汗液、尿液，更换潮湿衣服4、根据压疮的分期给予护理（1）I期，以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。（2）R期，用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。（3）田期，以清除坏死组织，促进组织生长为主。（4）IV期，护理的关键是清除坏死细织，保持屡管内渗出物引流通畅。笫七节疼痛护理常规按系统专科疾病一般护理常规【护理评估】1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。 1、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。2、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。3、监测生命体征。4、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。5、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹部有无包块、压痛、反跳痛，有无机体活动受限、关节功能障碍等。6、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。【护理措施】1、保持病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3、给予任何有创伤性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合安全感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及时评估疼痛缓解的程度。提高患者对疼痛的耐受力。第八节颅内高压护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。2、仔细观察有无疼痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛、喷射状呕吐等。【护理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高头部15°〜30°,头偏向一侧。2、吸氧。3、保持呼吸道通畅，及时吸痰、拍背、避免头部屈曲。遵医嘱给予雾化吸 入。必要时作好气管切开的准备。4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。5、保持大便通畅。6、高热按高热护理常规。第九节高热护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。注意发热的特点及伴随症状，观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。2、评估患者的意识状态。3、评估皮肤的温度、湿度及弹性。【护理措施】1、休息与环境：高热期间卧床休息。对于烦躁不安、神志不清、谵语、惊厥者，加床栏，防止坠床，必要时使用约束带。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。2、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水，保证每日液体入量达3000ml以上，出汗多时注意补充含盐饮料。3、对体温在39℃以上者，可施行物理降温。在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋或采用32-36℃的温水擦浴（血液病患者除外），或采用冷盐水灌肠。如患者出现颤抖，应停止降温。4、经物理降温无效者，遵医嘱给予药物降温。但对原因不明的高热，慎用药物降温。对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。5、高热期间，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次，必要时随时测量。物理降温后半小时，及时测量体温并记录。6、保持口腔和皮肤清洁，保持衣着及被盖适中。大量出汗时，及时更换衣服。体温骤降时，应给予保暖，避免直接吹风，防止着凉。7、心理护理：注意病人的心里变化，及时疏导，保持病人心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。8、及时采集各种标本 第十节惊厥护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、询问患者过去有无类似的发作史，是否有诱发惊厥的相关脑部疾病或全身性疾病。2、评估患者惊厥类型、持续时间和发作频率。3、评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。4、观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。5、评估惊厥有无伴随症状，如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。【护理措施】1、病室环境宜安静、光线稍暗。集中安排患者的各种检查、治疗和护理，以免诱发惊厥。2、惊厥发作时患者宜解开衣领，取平卧位、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤。3、对有惊厥发作史的患者应设床栏，必要时给予约束。惊厥发作时，切勿用力牵拉或按压患者肢体。4、抽搐严重及发绀者，给予吸氧。有痰时，及时给予吸痰。随时做好气管插管或切开等急救准备。5、遵医嘱及时给予抗惊厥药物，观察生命体征变化和惊厥缓解情况。6、备好急救用品，如有吸引器、张口器、拉舌钳等。第十一节咯血护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血的诱因。2、仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。3、评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。 4、评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。5、观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。【护理措施】1、患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。2、大咯血时禁食。咯血停止后，可给温热的流质或半流质，避免进食刺激性食物和粗糙的食物。3、及时发现再咯血和窒息的先兆，及时通知医生，做好抢救准备。4、大咯血的护理：（1）护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑、恐惧心理，鼓励病人将血轻轻咳出，不可屏气，保持呼吸道通畅。（2）发现患者突然大咯血，如现场无任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下倾斜体位，轻拍背部，或抬起患者下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。准确记录出血量和每小时尿量。（3）备齐急救药品、物品和器械，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和凝块。（4）若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。5、遵医嘱应用止血药物，观察药物疗效和副作用。6、咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。【健康指导】1、合理饮食，忌辛辣、油腻、坚硬过咸的食物，加强营养。2、防止剧烈活动，避免剧烈咳嗽，适当锻炼，增强机体抵抗力。3、提倡健康的生活方式，戒烟，预防呼吸道感染，保持良好的心理状态。 第十二节弥散性血管内凝血护理常规按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估是否存在易引起弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病。2、评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身，皮肤黏膜、伤口及穿刺部位，或出现内脏出血、颅内出血等。3、评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。4、评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而坏死、脱落，器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。5、评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。【护理措施】1、患者绝对卧床休息，使用床栏，防止坠床。2、给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲。3、做好口腔、皮肤护理。4、有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时间；鼻出血时，可用0.1%的盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。5、应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。6、备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。第十三节休克护理按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、严密观察患者的生命体征、神志，有无烦躁、焦虑、表情淡漠、意识模糊及昏迷等变化。2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3、评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4、对于创伤性休克患者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体 温；心源性休克者，观察心率和心律变化。【护理措施】1、患者取中凹位，头部和下肢适当抬高30℃与平卧位交替，以减轻头部缺血、缺氧，改善呼吸，促进末梢循环。对躁动患者使用床栏或约束带，防止坠床。2、保暖，防止寒冷加重循环衰竭。使用热水袋时，水温不应超过50℃，防止烫伤。3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿，抽搐频繁者，使用牙垫，防止咬伤舌头，及时吸痰、拍背，预防吸入性肺炎。4、建立静脉通路，补充血容量，维持体液平衡。合理安排输液顺序和正确调整补液速度。正确使用药物，观察药物副反应。5、用升血压药期间，密切观察血压变化，防止液体外漏。6、备齐抢救用品，病情变化及时报告医师予以立即处理。第十四节昏迷护理按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎、以及是否使用麻醉性药物等。2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。3、检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4、检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5、检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜剌激征等。6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。【护理措施】1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，松开衣领，保持呼吸道通畅，及时吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠时给予超声雾化吸入，气管切开者遵循气管切开护理常规。2、饮食：按医嘱给予合适的饮食，以高热量，高维生素饮食为主，补充足 够的水分。鼻饲者，应注意鼻饲饮食的温度、浓度、剂量等；滴注能全力等营养素时，应经常巡视患者，调整合适的速度、温度。并观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状、及时查明原因；鼻饲患者给药时应研碎调成液态注入。3、观察大小便情况，如发生尿潴留，先采用能帮助病人排尿的方法，以减轻病人痛苦，必要时遵医嘱留置导尿管，并做好会阴护理，防止泌尿道感染；大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用缓泻剂。4、病床使用床栏。对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带，对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两齿之间，防舌咬伤，对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以防舌根后坠阻碍呼吸，去除发夹、修剪指甲，防止自伤。5、保持床单平整、清洁、干燥，每2小时l次更换体位或翻身，睡气垫床，床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。6、对于眼睑不能闭合者，涂四环素眼膏，每日2一3次，并用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。7、口腔护理3次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏，张口呼吸者，以温盐水纱布敷盖口鼻。8、预防病人肺部感染，保持室内空气流通，每2〜3小时翻身拍背1次，刺激病人咳嗽，并及时吸痰。9、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用1：1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次／日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。10、记录24小时出入量，做好床头交接。11、配备抢救药品和器械。第十五节瘫痪病人的护理按系统专科疾病一般护理常规。【护理评估】1、肢体感觉、运动受损的部位与程度。2、受损部位皮肤及肢体的情况。【护理措施】1、预防并发症： （1）预防褥疮：保持床单清洁、平整，每2〜3小时翻身1次；可使用气垫床；骨突处，做定时减压，定时协助病人做被动性肢体运动，并保持功能位。（2）预防泌尿道感染：每日清洗外阴和肛门，保持清洁干燥；排尿困难者，定时按摩膀胱但不可重压；尿潴留者，应在严格无菌操作下导尿，必要时作留置导尿，并鼓励病人多饮水。（3）预防肠胀气及便秘：鼓励病人多吃水果蔬菜，少食胀气食物，便秘者按医嘱给予缓泻剂。（4）预防肺部感染：保持室内空气流通，注意保暖，每2〜3小时翻身拍背一次，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅。2、预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复：（1）瘫痪肢体要保持功能位置，防止足下垂，可用枕头支撑足掌。（2）按摩肢体，协助做被动性功能锻炼，每日1〜2次，活动量逐渐增加，病人运动功能开始恢复时，应鼓励其早期做肢体及躯干的功能锻炼，并给予指导和协助。3、安全护理：（1）预防跌伤：瘫痪伴神志不清者，加用床栏。（2）预防烫伤：应用热水袋水温不超过50℃，并加套使用。（3）预防冻伤：寒冬季节及时采取保暖措施。第二章急救护理常规笫一节心脏骤停的急救护理常规一、心肺复苏基本生命支持术护理常规按急诊抢救患者护理常规。【护理评估】1、迅速判断患者意识，呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。2、判断呼吸，看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉 有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动；术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行购外心脏按压。【护理措施】1、一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥地等），急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。（2）抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩后呈密封状，缓慢吹气2次，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10一12次／分钟，每次吹气量为700一1000ml。（3）应用简易呼吸器法:将简易呼吸器连接氧气，氧流量8一10L／min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400一600ml，频率10一12次／分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（4）胸处心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1／3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行叠于此手背上，手指并拢，手掌根部密切接触按压部位，双臂位于患者正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷，成人为4一5cm、婴幼儿为2—3cm.（5）人工呼吸：人工呼吸采用口对口。按压频率：100次/分钟，胸外按压与人工呼吸比例为30：2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。(6)心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在8pa(60mmHg)以上；②发组减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦ 心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应^续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩加压给氧，必要时立即行气管内插管成人工呼吸机辅助呼吸。1、迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。2、进行心电监护，如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。【健康指导】1、安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。2、与家属沟通，获得理解和支持。二、心肺复苏高级和延续生命支持术护理常规按急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、严密监测生命体征、意识状态等变化。2、评估患者的皮肤是否完好。3、准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1、进行连续心电监护，每15一30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。2、持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化，行气管插管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。3、保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。4、高热者按高热护理常规。5、保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。 6、记录24小时出入水量，注意每小时尿量变化。7、做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。8、备好各种抢救用物，做好心脏骤停发作的抢救。【健康指导】1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。2、与家属沟通，取得家属理解与配合。笫二节急性左心衰护理常规按内科及心血管疾病一般护理常规【护理评估】1、评估患者的神志、血压，了解脑灌注、脑组织氧合情况。2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。【护理措施】1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。2、高流量面罩吸氧，流量为5〜6L/min、浓度为40%〜60%,用50%酒精作湿化吸氧。必要时，间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。5、加强口腔皮肤护理，维持皮肤黏膜的完整性。6、准确记录24小时出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。7、做好患者安全护理，防止坠床。8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】1、保持乐观、开朗，避免心理压力。2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。3、注意防寒保暖，防上过度疲劳。4、早期预防和控制基础疾病。 笫三节过敏性休克护理常规按内科疾病及急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2、评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注情况。3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理措施】1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。2、就地抢救，将患者平卧。3、立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5〜1mg,小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20〜30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。4、建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林，如呼吸停止，行人工呼吸，喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6、遵医嘱予以地塞米松5〜10mg静脉注射或氢化可的松100〜200mg力口入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8、评估患者生命体征、尿量，并记录。【健康指导】1、避免按触过敏原。2、给予心理疏导，减轻紧张压力。笫四节急性中毒抢救护理常规按内科疾病及急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、及时了解中毒物的种类、名称，剂量、途径和接触时间。2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。3、观察呼吸的频率、深浅，评估呼出的气体是否有特殊异味。 4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】1、立即终止接触毒物。2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。（2）毒物经皮肤和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。（3）毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予商流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。4、建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物清除6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入水量，并作好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】1、做好患者思想工作，解除顾虑。2、告知患者恢复期注意事项3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。笫五节急性食物中毒抢救护理常规按内科疾病及急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、了解食物中毒时间、中毒食物的性质和量。2、观察患者腹痛、腹泻、呕吐等情况。 1、观察病情及生命体征的变化，详细记录呕吐次数、性质和量。呕吐频繁者防脱水，同时注意腹痛的性质和部位。2、观察水电解质平衡状况，观察有无并发症。【护理措施】1、对食物仍在胃肠道尚未吸收者，予以大量饮水，催吐、洗胃、导泻。2、快速建立静脉通道，促进已吸收毒物的排泄，遵医嘱予以利尿对症补液治疗。3、遵医嘱及时采集标本送检，防止发生水电解质紊乱。4、加强饮食管理。病情轻者，给予清淡流质饮食，鼓励口服补液；呕吐剧烈者，应暂禁食。5、重症患者给予吸氧并绝对卧床休息，按急诊抢救患者护理常规。【健康指导】1、嘱患者注意饮食卫生。2、勿食腐败变质食物。笫六节急性有机磷农药中毒抢救护理常规按内科疾病及急诊抢救患者护理常规【护理评估】1、了解患者发生中毒的时间、经过、毒物吸收的途径、种类。2、观察患者中毒后的生命体征、瞳孔及流涎等症状。3、评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化，观察有无阿托品中毒。4、观察有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。5、评估患者的心理社会状况，有无焦虑、抑郁等。【护理措施】1、迅速排除毒物。立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，用肥皂水或1%〜5%的碳酸氢钠溶液冲洗皮肤、黏膜和头发。2、对口服中毒者，及时反复彻底有效洗胃，尽早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1:5000高钮酸钾溶液洸胃（美曲瞬酯中毒时不能用碳酸氢钠溶液洗胃；对硫磷、1059等中毒时，禁用高钮酸钾溶液洗胃），直至清洗至无药味为止。3、迅速建立静脉通道，遵医嘱使用解毒剂。 4、保持呼吸道通畅，及时有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要时行气管插管。5、持续进行心电监测，详细记录病情变化。发现异常即刻通知医师予以对症处理。6、保持床单位干燥、平整，防止压疮及继发感染。昏迷患者注意保暖。7、口服有机磷农药未经洗胃催吐者，一般禁食1日，然后给予流质、半流质直至普食。8、做好患者口腔护理。【健康指导】1、给予适当的心理疏导。2、对自杀的家属，提供情感支持。3、宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。第七章妇产科疾病护理常规第一节生理产科护理常规一、产科一般护理常规1、应用护理程序对患者实施整体护理，做好入院评估及健康教育，做好护理记录。2、保持病室清洁、整齐、安静、安全及舒适。每日湿式清扫地面2次。每日通风2次，每次15〜30分钟。3、一般产妇给予高热量、高蛋白、含丰富维生素的饮食，特殊情况饮食遵医嘱。4、入院后测体温、脉搏、呼吸每天3次，连续3天无异常者改每天1次。体温在37.5℃以上者每天3次，39℃以上者每4小时1次，39.5℃以上者按高热护理常规护理。每天记录大小便1次。5、根据有无产兆，将患者送入待产室或病房，遵医嘱进行分级护理；观察胎心及产兆，每班听胎心1次，如有胎心异常者予以吸氧，左侧卧位，并报告医师及时处理。如有胎膜破裂者嘱患者卧床，听胎心并立即报告医师。6、经常巡视患者，了解病情，进行母乳喂养指导及健康指导，保持各种管 道通畅。7、根据患者心理特征，实施心理护理。二、第一产程护理常规1、按产科一般护理常规护理。2、患者临产后立即送入待产室。助产士热情接待患者，作好环境介绍，进行母乳喂养知识强化教育，帮助患者掌握分娩时的呼吸技巧和躯体放松技巧，以便顺利渡过分娩全过程。3、认真查看门诊资料，掌握患者孕期动态，严密观察产程进展，做好产时评估。4、保持室内环境安静、清洁及空气清新。5、注意患者的营养，鼓励少量多次进食，以清淡、易消化饮食为宜。并注意摄入足够水分。6、注意患者的生命体征，测血压、脉搏每班1次，特殊患者按医嘱执行。潜伏期每30〜60分钟、活跃期每15〜30分钟听胎心1次，每小时观察宫缩1次，必要时做胎心监护。每2〜4小时做肛查或阴道检查1次，并及时做好记录。7、做好心理护理，尽可能消除患者的焦虑、恐惧。8、注意患者的休息及膀胱排空情况，必要时根据医嘱给予镇静剂和补液；做好外阴皮肤准备。9、胎膜破裂后，立即听胎心，注意羊水的性质、颜色和量，同时记录破膜时间，发现异常，立即报告医师。胎头高浮者抬高床脚，以防脐带脱垂。10、有感染者，应予以隔离。11、初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3〜4cm,即送入分娩室，准备分娩。三、第二产程护理常规1、调节好分娩室内的环境温度，将患者送入分娩室的产床上，医护人员应守护在待产妇床边，做好第二产程常规指导，如屏气用力。2、做好待产妇的心理护理，鼓励待产妇积极配合医护人员，确保产程顺利进行。3、严密观察宫缩的强度、频率及性质。使用胎心监护仪监测胎心，并做好记录。注意产程进展，如胎头下降及宫口扩张情况，如有异常及时报告医师，尽快结束分娩。 4、准备好接生用物及新生儿抢救用物，调节好新生儿辐射台的温度；做好外阴清洁消毒。5、接生接生者消毒双手，铺无菌巾，穿无菌衣，戴无菌手套，接生过程中注意无菌操作。保护好会阴，必要时行会阴侧切术。6、新生儿处理：婴儿出生后立即清除呼吸道的黏液及羊水，保持呼吸道通畅。断脐后用碘酊消毒脐带断面并用无菌纱布包扎好。将婴儿身上的羊水和血迹擦干净，给产妇看清婴儿性别。测体重、身高、穿衣。在出生记录单上盖好婴儿脚印，系好手圈带，新生儿放置辐射台保温。记录婴儿出生时间、性别、体重、身高、Apgar评分。如有畸形及时向产妇及家属说明，并将畸形处给产妇及家属看清楚。7、胎儿娩出后常规给予宫缩剂，防止产后出血。四、第三产程护理常规1、注意胎盘剥离征象，协助胎盘娩出，准确测量阴道流血量并做好记录。2、胎儿娩出后超过20分钟，胎盘无剥离征象或阴道流血量达200ml时，须报告医师，重新消毒外阴，更换手套行人工剥离术。3、详细检查胎盘及胎膜是否完整，如有缺损，及时行宫腔探查术，并立即报告医师。4、仔细检查会阴伤口并缝合。缝合后常规做肛查，以便及时发现异常情况。5、母婴无禁忌症者，做到早吸吮、早接触。五、第四产程护理常规1、将患者移至病床上休息，在产房观察2小时。2、给予温热、清淡、易消化的饮食。3、严密观察血压、脉搏、子宫收缩、阴道流血、膀胱充盈及会阴伤口情况。每半小时记录1次。4、填写好各种记录，详细注明产程中的特殊处理。5、做好产后健康指导及母乳喂养指导。6、将患者送入病房，与病房护士做好床头交接。六、产褥期护理常规1、按生理产科一般护理常规护理。2、给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食。 3、重视心理护理，观察情绪变化，给予鼓励、安慰和精神关怀。4、剖宫产24小时后拔导尿管，鼓励产妇下床适当活动。5、产后24小时内，严密观察子宫收缩、阴道流血及会阴伤口情况。如有异常及时报告医师。6、鼓励患者多饮水，及时排尿，产后4小时膀胱充盈，小便不能排除者，可采取诱导排尿法，必要时予以导尿。7、保持外阴清洁，每日用消毒液抹洗外阴2次。注意观察恶露的颜色、量、气味，预防感染。8、每天测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天无异常者改每天1次。体温超过37.5℃，每天测体温3次；体温超过39℃，及时报告医师，给予物理降温。9、作好产后健康指导及母乳喂养指导。七、臀位分娩护理常规【护理评估】1、评估健康史，了解产妇的既往病史、分娩史，是否有妊娠合并症。2、评估产力、产道、胎儿大小，了解产程进展及胎儿宫内情况，胎膜是否破裂，评估羊水的颜色、量及性质。3、评估孕产妇的心理及社会支持状况，了解是否有焦虑、恐惧等不良心理。【护理措施】1、按第一产程护理常规护理。2、临床后适当活动，注意多卧床休息。胎膜已破者，应绝对卧床休息，抬高床脚，防止脐带脱垂。3、做肛查或阴道检查时，动作要轻，避开宫缩期，防止胎膜破裂。4、胎膜破裂后应立即听胎心，观察是否有脐带脱垂或隐性脐带脱垂，如有脱垂，应做脐带还纳术。还纳术不成功者，立即报告医师。5、严密观察胎心、胎动、宫缩。如有异常应给以吸氧，立即报告医师。6、如阴道口可见胎足或胎臀，应立即消毒外阴，用无菌巾堵住阴道口，使会阴充分扩张直至宫口开全，再行接生。7、接生前准备好抢救用物，做好新生儿抢救分娩。初产妇应作会阴切开术。8、掌握臀助产或臀牵引的指征，尽快结束分娩。胎儿脐部娩出后，胎头娩出最长不能超过8分钟。 【健康指导】1、指导产后保持外阴清洁，大小便后清洗外阴，勤换会阴垫。2、指导母乳喂养及新生儿的护理。八、母乳喂养护理常规【护理评估】1、评估产妇及新生儿的一般情况，有无母乳喂养的禁忌症。2、评估产妇乳房的解剖条件，有无乳房胀痛、乳头凹陷等。3、评估产妇的心理状况及母亲角色的适应情况。【护理措施】1、按照爱婴医院的要求，做好母乳喂养指导，将母乳的优点及母乳喂养的好处告诉产妇及家属。2、指导产妇注意个人卫生，喂奶前洗手，清洁乳头，教会产妇正确的喂奶姿势及婴儿正确的含接姿势。3、做好早吸吮、早接触、早开奶。4、教会产妇处理母乳喂养过程中常见的问题，如乳头凹陷的纠正方法等。5、在母婴分离的情况下，指导产妇挤奶的手法，保持乳房的泌乳功能。【健康指导】指导产妇出院后继续母乳喂养，产后6〜8个月母乳喂养为主。九、健康新生儿护理常规【护理评估】1、评估孕产史及新生儿出生的情况，了解Apgar评分。2、评估新生儿的孕周、精神状态、皮肤颜色、体重、吸吮及吃奶情况。3、评估产妇的一般状况及母乳喂养条件。【护理措施】1、新生儿出生后注意保暖，清除口鼻及呼吸道的黏液并建立呼吸，进行Apgar评分，评估新生儿的一般情况，断脐并消毒包扎脐带断端。2、观察新生儿的体温、呼吸、面色、皮肤颜色、精神状态、吃奶量、大小便等情况，评估是否有皮肤发绀、黄疸等异常；新生儿出生前3天每日测量体温3次。3、严格执行消毒隔离制度，接触新生儿前后洗手；室内采用湿式清扫；哺乳 前清洁双手及乳头，奶具每次用后经消毒液浸泡、刷洗后备用。4、环境适宜保持室温在22〜24C,相对湿度在55%-65%5、按医嘱给予母婴同室、母乳喂养；新生儿出生后30分钟内给予早吸吮及皮肤早接触；实行按需哺乳。人工喂养者，指导乳制品的配制方法及注意事项；指导产妇保持泌乳及掌握挤奶的方法。6、保持皮肤清洁干燥，新生儿沐浴每日1次；勤换尿布，换尿布时先用温水清洁臀部，再涂20%鞣酸软膏或其他护臀膏，防臀红发生。7、新生儿脐部24小时后采取暴露疗法，脐部未愈合前，注意保持局部干燥，每日用0.5%络合碘消毒2次，以防感染发生。8、出生48小时后可进行新生儿游泳及抚触护理。按新生儿游泳及抚触护理常规。9、做好预防接种工作，按医嘱接种乙肝疫苗，交待家属接种的注意事项及免疫接种程序。【健康指导】1、指导产妇注意个人卫生，保持新生儿室的空气清新，湿度温度适宜。2、告知产妇母乳喂养及新生儿护理的方法。3、新生儿出院时，向家长作好出院指导，如预防接种、保健检查、哺育及护理新生儿的有关知识。第二节病理产科护理常规一、剖宫产护理常规【护理评估】1、评估既往病史、婚育史及药物过敏史，是否有妊娠合并症。2、了解孕妇及胎儿的一般状况，评估病理妊娠的临床症状及体征。3、了解实验室检查如血常规、凝血功能、B超、胎心监护等检查结果。4、评估患者心理状况及对知识的掌握程度。【护理措施】2、术前护理（1）遵医嘱术前做好麻醉用药及抗生素皮试，以便术中用药。（2）合血，备好输血申请单，做好输血前的各项准备工作。（3）做好手术野的皮肤准备。 （1）术前留置导尿管，以保持术中膀胱空虚，防止术后尿潴留。（2）术前取下活动义齿、手表、首饰等，贵重物品交家属或护士长保管。（3）备好婴儿用物，写好婴儿手圈带，带入手术室。（4）患者入手术室后，准备好手术床、婴儿床及术后监测、治疗用物。3、术后护理（1）安置好患者，与手术室工作人员做好床头交接，如各种管道、用药、手术标本、病历等，并签好名。（2）保持环境舒适、安静。术后去枕平卧6小时，6小时后可翻身，24小时后拔除导尿管后可下床活动。（3）硬膜外麻醉患者术后6小时内禁食、禁饮。6小时后给予流质，肛门排气后给予半流质，逐渐过渡到普食。术后宜给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化吸收的饮食。（4）了解手术过程，监测血压、脉搏、呼吸，严密观察阴道流血及子宫收缩情况，并做好记录；注意腹部伤口是否渗血，保持伤口敷料干燥，防止伤口感染；注意尿的颜色和量。5）患者回病房有应答反应后30分钟内给予早开奶、皮肤早接触。6）保持导尿管通畅，更换引流袋，每日外阴消毒两次。7）每日测体温4次，连续3天正常者，改每天2次。【健康指导】1、术前健康指导：包括简单介绍手术经过、麻醉方式及术前、术中配合；做好术前心理疏导，减少紧张、恐惧情绪，以便配合手术；术前禁食、禁饮6小时；训练床上小便及床上翻身技巧。2、教会产妇及家属新生儿护理及喂养的知识。注意休息，保持良好的心态，积极应对及适应母亲角色。二、催产素引产/催产护理常规【护理评估】1、评估骨盆大小、胎儿体重、胎方位、宫缩强度、宫颈成熟度及生命体征。2、了解NST检查结果。3、评估患者心理状况。【护理措施】 2、常规做肛门指检，做好宫颈评分，并做好记录。3、根据医嘱静脉滴注催产素。催产素由专人守候，每15〜30分钟调整1次输液滴速，直至有规律宫缩。如调至最大滴数仍无规律宫缩，则根据医嘱加大浓度，再调整滴数至规律宫缩。催产素应维持到分娩后2小时，如宫缩好、阴道流血不多，可停止使用。4、催产素滴注引产者出现规律宫缩后，每小时监测宫缩1次，每30〜60分钟听胎心1次，必要时胎心监测，以便了解胎儿宫内情况。5、监测生命体征，催产素滴注引产期间，测血压、脉搏每4小时1次。6、催产素静脉滴注至晚上如未发作，应拔针休息，以不影响患者休息为度；催生（引产）发作后，按分娩三产程护理常规。7、给予心理护理，传授分娩的相关知识，降低恐惧及焦虑程度。【健康指导】1、鼓励患者适当休息，加强营养。2、学会呼吸及放松技巧，增加自我控制感。三、硫酸镁使用护理常规1、用药前及用药过程，均应评估以下内容（1）膝反射必须存在；（2）呼吸每分钟不少于16次；（3）尿量24小时不少于600ml或每小时不少于25ml,尿少提示排泄功能受抑制，镁离子易蓄积而发生中毒。2、硫酸镁静脉滴注常用浓度为25蜥酸镁30〜40ml+5%GS500m滴速为1〜2g/小时，根据有无副反应调整其速度。3、注意硫酸镁毒性反应，遵医嘱及时留取血标本以监测血镁浓度，正常孕妇血清镁离子浓度为0.75〜1mmoL/L治疗有效浓度为1.7〜3mmoL/L若血清镁离子浓度超过3mmoL/L即可发生镁中毒。镁中毒首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减弱、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸机麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。当出现镁中毒反应时，必须立即停用，并通知医师。4、用药时必须备用10%葡萄糖酸钙注射液，以便出现硫酸镁毒性反应时及时给以解毒。10%葡萄糖酸钙10ml在静脉注射时宜大于3分钟以上推完。 四、会阴切开缝合术护理常规【护理评估】1、评估胎位、胎儿大小及宫内情况。2、评估会阴紧张度。【护理措施】1、在左侧或右侧会阴部可用阴部神经阻滞麻醉或局部皮下浸润麻醉，于450或60°处剪3〜5cm长切口。2、胎儿、胎盘娩出后，仔细检查会阴切口情况，从里向外分层缝合切口。3、及时更换会阴垫，保持局部清洁干燥。每日用消毒水会阴抹洗2次，从上到下、由内向外。如局部有水肿，24小时后可用红外线照射或50%的硫酸镁湿热敷会阴。4、产后多食富含纤维素的食物，保持大便通畅。5、每天查看伤口情况。检查局部有无硬结、红肿，如有应根据医嘱进行相应处理。【健康指导】1、尽量减轻或消除产妇的疼痛不适，帮助产妇做好自我调适。2、采用健侧卧位，以减轻局部伤口水肿。3、培养良好的卫生习惯，勤换内衣裤及卫生垫。五、早产分娩护理常规按产科一般护理常规和三产程护理常规。【护理评估】1、评估孕产史，了解孕期的一般情况，有无妊娠合并症及导致早产的诱因。2、准确评估孕周，了解胎儿宫内发育情况及胎肺成熟度；了解产程进展情况。3、评估患者对早产知识的掌握情况及身心状况。【护理措施】1、早产已属难免时，静脉注射促胎肺成熟药，避免发生新生儿呼吸窘迫综合征。临床前静脉滴注维生素K1,防止颅内出血。禁止使用麻醉药或抑制胎儿呼吸的药。2、做好心理护理，安慰、鼓励产妇，消除焦虑、紧张情绪，使其配合分娩。3、给予产妇氧气吸入，防止胎儿缺氧，做好早产儿的抢救准备和接生准备。4、宫口开全后，常规行会阴切开术，以缩短第二产程，减少新生儿颅内出血的机会。 5、胎儿娩出后，立即脐静脉内注射地塞米松1mg。6、新生儿放置恒温箱保温，根据孕周调节好温箱温度。【健康指导】1、尽量卧床休息，抑制宫缩，尽可能延长妊娠时间至胎儿成熟。2、分娩期，注意休息、营养，保存体力，尽量缩短第二产程。3、指导早产儿的护理及喂养。六、多胎分娩护理常规按产科一般护理常规。【护理评估】1、评估患者的孕产史及家族史，了解有无妊娠合并症。2、评估多胎妊娠的临床表现，了解实验室及专科检查结果。3、评估患者心理状况及家人的支持情况，了解患者对多胎妊娠知识掌握情况。【护理措施】1、为防止早产，适当提前入院。多卧床休息，注意营养。2、给予心理护理，鼓励、安慰产妇，消除其焦虑、恐惧情绪，增强分娩的信心。教会产妇临产后自我调适，积极配合，主动参与分娩的全过程。鼓励和指导家人的参与和支持。3、注意患者的生命体征，专人守护。严密观察产程进展、胎心、胎位变化。4、临产后，按分娩三产程护理常规护理。5、建立静脉通道，常规合血备用。宫口开全后，准备好接生用物及新生儿抢救用物。6、第一个胎儿娩出后，应立即断脐并夹紧胎盘端脐带，以防未娩出胎儿失血。同时立即检查第二个胎儿胎心、胎位，注意宫缩。10分钟后如无宫缩，可行人工破膜，加强宫缩，促使胎儿娩出。7、胎儿全部娩出后，为防止产后出血，常规给予宫缩剂，腹部压沙袋。8、胎盘娩出后，应详细检查胎盘、胎膜是否完整，认真判断是双卵双胎，还是单卵双胎，并记录清楚。【健康指导】1、向产妇讲解多胎妊娠的有关知识，教会产妇自我监测的知识。 2、避免增加腹部压力的活动，防止胎膜早破。3、指导产妇尽快适应母亲角色，保持良好心理；指导产妇及家属做好新生儿的护理及喂养。七、死胎护理常规【治疗原则】1、死胎确诊后，应立即引产。2、引产前常规检查：白带，血常规，血生化及DIC全套。3、胎儿死亡超过3周，且纤维蛋白原＜1.5g/L,血小板＜100X109g/L时，应给予肝素治疗，待纤维蛋白原和血小板恢复有效水平，试管凝血时间监护正常，再行引产，引产期间须备新鲜血或纤维蛋白原，以防DIC发生。4、引产方法：⑴羊膜腔内注射药物引产，常用药物为利凡诺100m疗腹腔内注射；⑵催产素引产；⑶米非司酮配伍前列腺素引产。【护理】（一）同普通产科常规护理（二）与本病相关的主要护理1、评估要点（1）病史及相关因素1）孕产史2）健康史、家族史，有无并发症及全身性疾病。（2）症状体征1）生命体征：体温、脉搏、呼吸及血压等情况。2）产科体征：胎方位、有无子宫收缩、阴道流血、流液及性状，腹部张力及有无压痛。3）皮肤黏膜：有无水肿、瘀斑、出血点、牙龈出血等。（3）辅助检查了解B超、血常规、肝功能及DIC等检查结果。（4）心理和社会支持状况。2、主要护理措施 （1）教导患者危险征象的自我监护：大量阴道流血或阴道流血突然增多及阴道分泌物有异味等及时报告。（2）引产前准备：及时采集血、尿标本，了解肝、肾功能及凝血功能。胎儿死于宫内已超过3周者，应密切观察有无出血倾向。（3）引产后护理：严密观察宫缩情况，注意产程进展；第三产程仔细检查胎盘、脐带及胎儿，尽可能寻找死胎发生的原因。产后根据医嘱回奶。（4）注意产后出血、DIC征象：密切观察阴道出血量及性状，注意皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，观察尿量及尿色。（5）预防感染：保持会阴清洁，每日监测体温，注意子宫有无压痛及阴道分泌物性状。（6）心理支持：根据孕妇的具体情况，安排适宜的病室。做好心理疏导，劝慰孕妇及家属，告知疾病相关知识。3、并发症护理：弥漫性血管内凝血（DIC），参照外科护理常规。出院指导】注意个人卫生，预防感染，产后常规复查。避孕半年，计划妊娠前作孕前咨询。第三节产科疾病一般护理常规【护理评估】1、评估患者的健康史及孕产史，了解本次妊娠的各项指标。2、评估患者的生命体征和自觉症状、体征。3、评估胎儿宫内情况及头盆关系。4、评估患者的心理状况。【护理措施】1、按产科一般护理常规。左侧卧位休息，环境安静，空气流通，尽量避免各种刺激。2、间断吸氧1小时，3次/日。3、密切监测孕妇一般状况，监测体重变化，根据医嘱监测血压、脉搏、呼吸、体温、血糖等。询问孕妇是否有不适症状。 4、监测胎儿宫内发育情况，根据医嘱监测胎心、胎动及产兆。5、给予心理护理和心理支持，帮助患者保持情绪稳定，避免情绪波动。【健康指导】1、指导患者采取左侧卧位休息，以增加胎盘血流灌注，改善胎儿缺氧状况。2、告知患者定期做产前检查，监测胎心、体重、血压、血糖、宫高、腹围等。3、指导患者自测胎动，教患者辨别临产的先兆症状，如见红、不规则腹痛出现提示先兆临产。第四节妊娠期并发症护理常规四、流产【概述】妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。孕12周前终止者称为早期流产，孕12至不足28周终止者称为晚期流产。流产分自然流产和人工流产两大类，本节讲自然流产。按流产【类型及处理原则】停经、腹痛及阴道流血是流产的主要临床症状，发展的临床过程，分为以下类型，但这个过程有时并不典型也并非恒定不变。（一）先兆流产：保胎治疗。（二）难免流产：一旦确诊，立即促使宫腔内容物排出，防止大出血及感染的发生。（三）不全流产：一经确诊，立即清除宫腔内残留组织。（四）完全流产：一般不需特殊处理。（五）稽留流产：一经确诊，应尽早排空子宫腔，防止凝血功能障碍。（六）习惯性流产：针对病因，预防为主。（七）流产合并感染：控制感染后必要时再行刮宫术。【护理】（一）同一般妇科常规护理（二）与本病相关的主要护理1、健康史及相关因素：（1）停经史、早孕反应。（2）本次妊娠的治疗经过。（3）既往的生育史、健康状况。 2、症状体征：（1）命体征。（2）无阴道流液、流血时间、量、气味，有无组织物排出。（3）无腹痛，注意部位、性质、程度。（4）察子宫大小、宫口情况。3、辅助检查：B超、血HCG凝血功能、血常规、TORCHSTD4、心理及社会支持。（三）护理措施1、先兆流产孕妇的护理（1）针对可能引起孕妇流产的因素，向孕妇做好解释工作，消除思想顾虑，使其积极配合治疗，避免情绪紧张影响保胎效果。（2）避免劳累，卧床休息。（3）禁性生活和盆浴。（4）保持外阴清洁，勤换卫生垫。（5）注意腹痛、阴道流血量及阴道排出物情况。（6）遵医嘱给予药物，如保胎药、镇静剂等。（7）定期复查绒毛膜促性腺激素（HCG及B超监测以了解胚胎、胎儿的发育情况。2、妊娠不能再继续者的护理（1）做好心理护理，使病人正确面对流产，改善因妊娠的期望得不到满足而带来的低落情绪。（2）做好病情的观察，如腹痛程度、阴道流血量、生命体征、面色、末梢循环、有无凝血功能异常，防止休克。（3）积极做好终止妊娠的准备，根据病情做好输液、输血准备。（详见刮宫术护理常规及中期妊娠引产护理）。3、预防感染（1）监测体温、血象的变化。 （2）注意阴道流血、分泌物的性状、颜色、气味，腹痛的性质、程度等。（3）保持外阴清洁，勤换卫生垫，养成正确而良好的卫生习惯。（4）做好基础护理、专科护理。（5）遵医嘱使用抗生素。（6）发现感染征象及时报告医生。4、协助病人顺利度过悲伤期（1）由于失去或怕失去胎儿，病人及家属会出现恐惧、悲伤等情绪反应。护士应给予同情和理解，帮助病人及家属接受现实，顺利度过悲伤期。（2）根据不同病情，讲解疾病知识和终止妊娠的知识，消除不必要的思想顾虑，以免影响疾病的康复。（3）与病人及家属共同讨论此次流产的原因，让他们明白身心的恢复是最重要的，帮助他们为再次妊娠做好准备。5、健康指导（1）继续妊娠者做好产前检查。（2）刮宫或引产后详见刮宫术护理常规及中期妊娠引产护理。（3）习惯性流产者做好孕前检查及相关的治疗。（4）做好避孕半年。（5）保持情绪稳定。二、异位妊娠【定义】受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。根据受精卵种植部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见。【治疗原则】根据病情缓急，采取相应处理，手术治疗，药物治疗。【护理】 （一）同妇科一般护理常规（二）术前护理1、根据手术方式选择相应的术前护理常规2、与本病相关的主要护理（1）评估要点：1）健康史及相关因素：①婚育史、月经史、性生活史；②既往史、健康史，有无并发症及全身性疾病。2）症状体征：①停经；②阴道流血；③腹痛；④晕厥与休克；⑤腹部包块。3）相关检查：①了解血常规、肝肾功能、血沉、血凝、血内分泌、血月中瘤标志物、妊娠试验及B型超声检查、心电图等检查的阳性结果；②妇科检查；③腹部检查；④经阴道后穹窿穿刺和经腹壁穿刺。4）心理和社会支持系统。（2）主要护理措施：1）心理护理：评估患者对疾病的认识和心理承受能力，向患者及家属介绍疾病知识，消除患者的紧张情绪。2）休息与活动：以卧床休息为主，减少活动量，保持大便通畅，避免使用增加腹压的动作。3）病情观察：严密观察腹痛及阴道流血的量和性状，有无阴道成形物排出，必要时保留会阴纸垫。腹痛加剧时，密切观察生命体征变化，减少搬动并配合完成各项辅助检查。4）术前准备：建立静脉通道，抽血交叉配血备用，做好腹部皮肤准备，并准备好抢救物品。（三）术后护理1、根据手术方式选择相应的术后护理常规2、与本病相关的主要护理措施（1）评估要点：评估有无腹痛、异常阴道流血及感染的发生。（2）主要护理措施：1）病情观察：严密观察腹痛及阴道流血的情况，密切观察生命体征变化。 2）动态监测：遵医嘱留取血标本监测血B-HCG血常规、血生化的变化。3）健康教育：异位妊娠保守性手术患者，若术中使用甲氨蝶呤，需做好药物副反应观察及护理，同时做好心理护理。（四）保守治疗的护理1、护理评估同术前护理评估要点2、主要护理措施（1）心理护理：评估患者对疾病的认识，向患者及家属详细介绍有关疾病的知识，取得患者的理解和配合。（2）休息与活动：以卧床休息为主，减少活动量，保持大便通畅，避免使用增加腹压的动作。（3）病情观察：严密监测生命体征，若出现阴道流血增多、腹痛加剧、明显的肛门坠胀感或有阴道成型物排出时，留纸垫观察并立即联系医护人员。（4）用药指导：遵医嘱正确使用杀胚胎药物，做好药物毒副反应观察及护理，了解用药后疗效。（5）动态监测：遵医嘱留取血标本，监测血B—HCG血常规、血生化的变化。【出院指导】1、指导进高蛋白、高维生素、易消化饮食；适当活动，保证充足睡眠，改善机体免疫功能；保持会阴清洁，手术后禁止性生活和盆浴1个月。2、随访指导讲解术后随访的重要性，术后复测血B-HCG每周一次直至正常，发现血B-HCGS无下降趋势或已下降至正常范围又上升者随时就诊。三、妊娠剧吐妊娠剧吐是在妊娠早期发生，以恶心、呕吐频繁为重要症状的一组症候群。恶心呕吐者可因酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭而死亡。【治疗原则】静脉补液支持，补充维生素治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡，严重者予以禁食，必要时终止妊娠。【护理】（一）同妇科一般护理常规（二）与本病相关的主要护理1、评估要点 （1）健康史及相关因素：1）孕产史；2）既往史、健康史，有无并发症及全身性疾病。（2）症状体征：1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压及体重等情况；2）皮肤：皮肤黏膜是否完整及有无黄疸，皮肤弹性及有无脱水等；3）中枢神经系统症状：意识状态，有无记忆障碍及昏睡等；4）其他：有无视网膜出血等。（3）辅助检查：血常规、尿常规、血粘度、血生化、血电解质、心电图、眼底检查以及B型超声检查等阳性结果。（4）心理和社会支持状况。2、主要护理措施（1）饮食管理：先予禁食，待症状缓解后予流食，呕吐停止后给予高蛋白、高维生素、易消化食物为主，鼓励少食多餐，多进新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激食物。（2）病情观察：及时准确采集检验标本，了解各项检查检验结果，密切了解病情变化。严密观察有无宫缩，及时汇报医生，配合处理。（3）皮肤护理：评估皮肤弹性及脱水程度，做好皮肤护理，避免继发感染。（4）支持治疗：按医嘱使用静脉注射补充营养、维生素和电解质等药物，了解用药后疗效。（5）心理护理：向病人及家属说明本病的相关疾病知识，使病人及家属积极配合治疗护理。（6）健康教育：向患者宣教出现宫缩或腹痛、腰酸，阴道流液或流血等征象及时联系医护人员。【出院指导】1、指导用药：根据医嘱正确用药，告知患者注意用药后反应。2、休息与活动：保证休息，每日睡眠8h〜10h,以舒适卧位为宜。3、饮食指导：宜高蛋白、高维生素、易消化食物，少食多餐，多进新鲜蔬菜和水果，避免辛辣刺激食物。4、定期随诊：适当增加产前检查次数，定期复查尿常规、血内分泌、血肝功能等实验室检查，以了解疾病变化情况。四、妊娠高血压综合征子痫前期护理常规 按产科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估患者的健康史，了解既往病史及孕产史。2、评估患者的血压、水肿、尿蛋白、头痛、及视力改变情况。3、了解实验室检查如尿常规、肝肾功能、血电解质及眼底检查、心电图、胎心监护等检查结果。4、评估患者的心理状况。【护理措施】1、按产科疾病一般护理常规。左侧卧位休息，环境安静，空气流通，尽量避免各种刺激。2、间断吸氧1小时，3次/日。3、密切监测孕妇一般状况，每日监测体重，根据医嘱监测血压。询问孕妇是否有头痛、视力改变和上腹部不适等症状。出现头痛、恶心、呕吐、眼花等自觉症状时测血压，留专人陪护，避免发生抽搐。4、一切抢救物品备于床头。5、密切注意胎儿宫内发育情况，根据医嘱监测胎心，注意胎动、产兆。6、适当镇静，可给予安定和苯巴比妥，以消除患者的焦虑和紧张情绪，达到降压、缓解症状及预防子痫发作的目的。7、使用硫酸镁时，注意根据血压调整滴速。观察有无中毒表现，重点观察呼吸、尿量及膝反射情况，如果呼吸小于16次/分钟或尿量少于600ml/d或膝反射消失，则提示硫酸镁中毒，应及时通知医师处理。8、给予心理护理和心理支持。【健康指导】1、患者采取左侧卧位休息，以增加胎盘血流灌注，改善胎儿缺氧状况。2、告知患者保持情绪稳定，避免情绪波动影响血压。如有头昏、眼花、胃部不适应主动告诉医护人员。3、需要应用降压药和硫酸镁时，应告诉患者药物的疗效、副作用及注意事项，切勿自行调节滴速。五、妊娠高血压疾病子痫护理常规按产科疾病一般护理常规。 【护理评估】1、评估患者的健康史，了解既往病史及孕产史。2、评估患者的生命体征、神志、瞳孔、水肿、尿量及尿蛋白情况。3、了解实验室检查如尿常规、肝肾功能、血电解质及眼底检查、心电图、胎心监护等检查结果。4、评估患者神志恢复后的心理状况。【护理措施】1、将患者置抢救室进行抢救，避免声光刺激，保持病室环境安静，使用床栏，避免坠床。抢救物品备于床旁。2、患者子痫发作时取头低卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，使用舌钳和开口器，防止口舌咬伤和窒息；持续吸氧。3、禁食，清醒者给予无盐流质。4、专人护理，给予持续心电监护；建立2条静脉输液通路，留置导尿管，记录24小时出入水量；采集血标本以检查各项生化指标；认真填写危重患者护理记录单，并作好手术准备。5、严密监测生命体征，注意抽搐的性质及间隔时间，观察是否伴随有大小便、呼吸的改变。密切注意宫缩、胎动、胎心及产兆。6、遵医嘱做好用药护理，观察药物的作用及副作用。硫酸镁的用药护理同妊娠高血压综合征子痫前期护理常规。7、给予心理支持。与患者及家属进行沟通交流，做好心理疏导，使其积极配合治疗和护理工作。【健康指导】1、患者在意识清楚状态下给予安抚，介绍抢救室环境和抢救仪器设备，缓解其紧张与恐惧情绪。2、向家属说明，孕妇需保持安静，不宜探视，以免诱发子痫。六、前置胎盘护理常规按产科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估患者的健康史，了解孕产史及有无妊娠合并症。2、评估胎心、胎动、宫缩情况及阴道流血的量、性状。 3、了解实验室检查如血常规及超声检查、胎心监护等结果。4、评估患者心理状况，了解有无焦虑、紧张等情绪。【护理措施】1、孕妇绝对卧床休息，禁止肛查。如有必要，可在做好备血及手术准备的情况下，严格消毒行阴道检查。2、间断吸氧1小时，3次/日。保持会阴清洁，苯扎溴胺行会阴抹洗2次/日；备血，做好输血及急诊手术准备。3、观察生命体征及病情变化，密切监测胎心、胎动、宫缩和阴道流血情况，并评估出血量。4、根据医嘱给予子宫收缩抑制剂，积极纠正贫血、预防感染。5、遵医嘱做好用药护理。观察宫缩抑制剂如硫酸镁、沙丁胺醇的作用及副作用。使用硫酸镁时，注意根据宫缩调整滴速，并密切观察有无中毒表现。如呼吸少于16次/分或尿量少于600ml/d或膝反射消失，则提示硫酸镁中毒，应及时通知医师处理。6、给予心理护理和心理支持，降低患者焦虑程度。【健康指导】1、指导患者绝对卧床休息，以免加重阴道流血情况。2、指导患者注意保持会阴清洁，勤换内裤，避免感染。七、胎盘早剥护理常规按产科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估患者的健康史，了解既往病史、孕产史及是否有妊娠合并症，评估胎盘早剥的诱因。2、评估患者的宫底高度，了解子宫是否有强直性收缩及压痛。评估患者的腹痛、阴道流血、胎心、胎动情况。3、了解实验室检查如血常规、凝血功能、肾功能及B超检查结果。4、了解患者的心理状况，是否有恐惧、焦虑等不良情绪。【护理措施】1、按产科一般护理常规，绝对卧床休息，以免活动加重胎盘早剥的程度。2、严密观察宫缩、阴道流血、胎心、胎动。胎盘早剥时，宫内出血会导致子 宫底不断上升，应严密观察宫底的高度及子宫是否有压痛。3、禁止灌肠，慎行阴道检查。必要时，必须在做好输血和剖宫产手术准备的条件下施行。4、持续吸氧，备血、建立双输液通路，积极防治休克。5、做好用药护理，慎用催产素，做好抢救及术前准备，一切抢救物品备床头。观察药物作用及副作用，观察输血后反应。6、产后注意阴道流血及子宫复旧情况，记录出血量。7、给予心理支持和心理护理。【健康指导】1、指导产妇按时产前检查，防止外伤，避免长时间仰卧位，早期治疗妊娠合并症，以预防胎盘早剥。、2、嘱咐患者注意腹痛的情况，如果腹痛加剧，提示病情进一步发展，应报告医师积极处理。3、指导患者保持外阴清洁。八、胎膜早破护理常规按产科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估孕产史及健康史，了解是否为多胎妊娠、羊水过多，是否有下生殖道感染等诱因存在。2、评估羊水的量和性状，评估胎心、胎动、胎方位及头盆关系，是否有脐带脱垂或隐性脱垂。3、了解实验室检查如血常规、羊水泡沫实验及B超检查，胎心监护结果。4、评估患者心理状况。【护理措施】1、卧床休息。胎头未固定者，绝对卧床休息并适当抬高床尾，防止脐带脱垂。2、密切观察病情变化，测体温每日3次，观察胎心及产兆，注意羊水的颜色及性状。3、注意个人卫生，保持会阴清洁，会阴抹洗2次/日。4、妊娠37周以上者，破膜后24小时未临产者，遵医嘱静脉滴注催产素促使临产。 5、不足37周者，无宫缩应卧床休息，禁行肛查及灌肠。遵医嘱给予抗生素预防宫腔感染，地塞米松、维生素K1促进胎儿肺成熟和预防颅内出血。6、胎心异常时，立即给予吸氧，左侧卧位，遵医嘱静脉输注葡萄糖溶液、丹参等，以纠正胎儿宫内缺氧情况。7、给予心理护理和心理支持。【健康指导】2、交待患者宜卧床休息，胎头未固定者，应绝对卧床休息，并抬高床尾，防止脐带脱垂。3、指导患者注意个人卫生，保持会阴清洁，使用无菌会阴垫，避免感染。4、嘱咐患者注意阴道流水的颜色，以便尽早发现胎儿窘迫。九、产后出血护理常规按产科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估孕产史及健康史，了解分娩全过程；评估产后出血的诱因。2、评估患者的精神状态及生命体征，评估患者子宫收缩和阴道流血情况。3、评估患者的心理状况。【护理措施】1、严密观察生命体征、子宫收缩及膀胱充盈情况，观察阴道流血的颜色及量，寻找出血原因。2、产后出血多者，应立即输液、输血，给予保暖。尿潴留者给予导尿。大出血者应特别注意预防感染，给予抗生素。3、子宫收缩乏力者，遵医嘱使用宫缩剂，并按摩子宫；子宫收缩好，阴道流血为鲜红色，应行产道检查，如有裂伤行伤口缝合，并给予平卧或头低脚高位预防休克。4、凡多胎、双胎、晚期妊娠出血的患者，易发生产后出血，应遵医嘱给予宫缩剂。24小时内密切注意宫缩和阴道流血情况。5、嘱咐患者及时排空膀胱，以免尿潴留影响子宫收缩。嘱咐患者改变体位宜缓慢，防止直立性低血压。6、休克者按休克护理常规。7、给予心理护理和心理支持。 【健康指导】1、针对产后出血的不同原因进行健康教育，帮助患者树立积极应对的信心。2、指导患者按摩子宫以促进子宫收缩。十、羊水栓塞护理常规【概述】羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等一系列病理改变，是极严重的分娩并发症。羊水栓塞也可发生在妊娠早、中期的流产、引产或钳刮术中，但情况较缓和。发生在足月分娩者，其死亡率高达80%以上。因此，羊水栓塞是孕产妇死亡重要原因之一。【治疗原则】羊水栓塞一旦确诊，应立即抢救产妇。原则：改善低氧血症；抗过敏和抗休克；防治DIC和肾功能衰竭；预防感染。【护理】（一）同普通产科常规护理（二）与本病相关的主要护理1、评估要点（1）病史及相关因素：1）孕产史2）健康史、家族史，有无并发症及全身性疾病3）此次分娩史或手术史4）有无潜在诱发因素。（2）症状体征1）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等。2）一般情况：意识状态及面色，有无烦躁、惊叫、呛咳、哈欠、呼吸困难等先兆症状。3）产科体征：子宫收缩情况、子宫底高度、阴道流血的量及性状。4）皮肤黏膜：面色、四肢温度，有无出血点及瘀斑、有无切口渗血等。（3）辅助检查病史、症状与体征、实验室检查、心电图、X线射片。（4）心理和社会支持状况 2、主要护理措施（1）及早识别：仔细观察病情，重视分娩期间产妇的主诉，如有胸闷、气促、呼吸困难、呛咳、寒战、紫绀、哈欠、烦躁不安等先兆症状，及早识别，争分夺秒抢救，医护紧密配合。（2）纠正缺氧：保持呼吸道通畅，立即取半卧位或抬高头肩部，正压给氧，必要时气管插管或气管切开，注意保暖。（3）建立静脉通道：迅速开放二路以上静脉通道，采用套管留置针，同时留取血标本。（4）病情观察（）专人护理，密切观察血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸及意识等病情变化，建立特护记录，准确记录24小时进出量。2）正确估计出血量，采用贮血器，观察流出血液是否凝固。（5）合理用药1）除肺动脉高压：①首选罂粟碱，一般30〜90mg加入25%£50%勺葡萄糖液20〜40ml中缓慢静脉推注；②阿托品：心率慢时应用1mgto入5%8萄糖液10ml中，每隔15〜30min静脉注射一次，但心率＞120次/分者应慎用；③氨茶碱：250mg加入25%葡萄糖液10ml中缓慢推注，必要时可重复使用。2）抗过敏：遵医嘱可选用甲强龙、氢化可的松或地塞米松。（）抗休克：①补充血容量：应尽快输新鲜血和血浆；②降压药：一般选用多巴胺。（）防治DIC:遵医嘱补充凝血因子、应用肝素及抗纤溶药物。（6）预防肾衰：留置导尿，严密观察尿量及颜色，定时记录尿量，发现异常及时报告医生，以便及早发现肾功能衰竭。遵医嘱使用利尿剂。（7）预防感染：抢救过程中严格无菌操作，遵医嘱使用抗生素。（8）慎用子宫收缩剂，如在滴注催产素过程中发病则必须立即停滴。（9）抢救期间严格执行抢救制度。 （10）提供心理支持。3、并发症护理（1）弥散性血管内凝血（DIC）：参照外科护理常规。（2）肾功能衰竭：参照内科护理常规。十一、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）护理常规按产科疾病一般护理常规。【护理评估】1、评估患者的孕产史及健康史。2、评估胎心、胎动及胎儿宫内生长发育情况；评估患者的瘙痒及黄疸程度。3、了解实验室检查如肝功能、胆酸测定及胎心监测结果。4、了解患者的心理状况。【护理措施】1、适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血灌注量。间断吸氧1小时，3次/日。2、瘙痒时给予对症处理，衣服宽松、舒适，避免用刺激性肥皂沐浴。3、ICP对胎儿的危害较大，可致胎儿宫内窘迫、死胎、死产，因此必须密切注意胎动和胎心的变化，从34周开始每周做NST定期复查肝功能、血胆酸了解病情。4、加强健康教育，以提高孕妇对该病的认识，密切配合治疗，安全度过孕期。5、适时终止妊娠，以剖宫产为宜，以免宫缩加重胎儿缺氧。6、由于ICP时胆酸排泄减少，脂溶性维生素吸收降低，孕妇易发生产后出血，产后需密切观察子宫收缩情况，按医嘱给予宫缩剂。7、给予心理护理和心理支持。【健康指导】1、指导患者注意休息，加强营养，宜摄入清淡、无刺激性、易消化的食物。2、告知患者避免过度搔抓皮肤，以免皮肤溃烂；衣着宜宽松、舒适，避免用刺激性肥皂沐浴。3、指导患者取左侧卧位，自测胎动。十二、妊娠合并糖尿病护理常规 【概述】糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素不足引起的代谢紊乱，特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。妊娠合并糖尿病包括两种情况：一种妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称为妊娠合并糖尿病；另一种为妊娠后首次发现或发病的糖尿病，又称妊娠期糖尿病（GDM）。妊娠合并糖尿病对母儿影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。孕妇发生高血糖症、感染、妊娠高血压疾病和羊水过多以及流产、胎儿畸形、新生儿并发症的危险性增高。【治疗原则】控制饮食，适度运动，合理用药，做好血糖监测，加强健康教育，防治低血糖及并发症的发生，加强胎儿监护，适时终止妊娠。【护理】（一）同普通产科常规护理（二）与本病相关的主要护理1、评估要点（1）病史及相关因素：糖尿病病史及家族史，既往不良孕产史；本次妊娠经过、病情控制及目前饮食及用药情况；有无潜在高危因素及合并症情况。（2）症状和体征1）生命体征：意识、自觉症状、体温、脉搏、呼吸、血压。2）产科体征：胎方位、胎心、胎动、宫底高度，子宫收缩强度和频率及阴道流血、流液。3）皮肤黏膜：瘙痒、水肿情况。（）糖尿病的严重程度及预后：有无糖代谢紊乱症候群，即三多一少症状（多饮、多食、多尿，体重下降），有无低血糖及酮症酸中毒症状。（3）辅助检查糖筛查、口服糖耐量实验、血糖测定、尿糖测定、肝肾功能检查、眼底检查等。（4）心理和社会支持状况。2、主要护理措施（1）饮食管理（）评估孕妇的饮食习惯，观察进食、进水情况及尿量的变化。2）按医嘱给予糖尿病饮食，告知孕妇控制饮食的重要性，限制含糖较多的薯类、水果，鼓励多吃蔬菜及豆制品，补充维生素、钙及铁等，使血糖在正常水 平而孕妇又不感到饥饿最佳。（2）健康教育1）保证足够的睡眠与休息，提倡适当运动。2）预防感染，加强皮肤护理，注意口腔卫生及会阴部清洁。3）自备糖果、饼干等食物以备低血糖时使用。（3）血糖监测及管理1）根据医嘱监测血糖，注意观察病情变化。2）熟悉糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症昏迷的临床鉴别。如发现患者四肢无力、头痛、头晕、轻度口渴、恶心、呕吐、尿量增加、意识障碍、脱水、呼吸深大而快等提示为酮症酸中毒，应及时通知医生，并备好抢救物品。3）阴道分娩过程中。应及时监测血糖、尿糖、尿酮体，使血糖不低于5.6mmol/L。（）鼓励产妇进食，确保血糖在正常范围内，必要时经静脉补充热量和液体。（4）胰岛素注射注意事项根据医嘱正确使用胰岛素，经常更换注射部位，注射胰岛素后30分钟内必须进食，注意观察有无低血糖症状，如出现饥饿、乏力、面色苍白、出冷汗等低血糖症状应立即给患者进食或口服、静脉注射葡萄糖，同时通知医生。产后遵医嘱重新调整胰岛素用量。（5）产后护理1）注意产妇的体温变化，观察腹部及会阴部伤口愈合情况、子宫复旧及恶露的量及性状，保持会阴清洁，预防感染。2）做好乳房护理，防止发生乳腺炎。重症糖尿病不宜哺乳，应及时回奶。（）母亲患有GDM勺新生儿因易发生低血糖、红细胞增多症、高胆红素血症及呼吸窘迫综合征，应按早产儿常规护理。（6）心理护理：相关患者及家属说明本病的特殊性及有关疾病知识，使患者及家属积极配合治疗护理。3、并发症护理（1）糖尿病酮症酸中毒（DKA） 1）孕早期出现妊娠反应时应保证一定的进食量，调整胰岛素的用量，避免饥饿性酮症酸中毒。2）产程中密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12小时内结束分娩，产程>16小时易发生酮症酸中毒。如出现食欲减退、恶心、呕吐，“三多”加重，疲乏无力，头痛、腹痛等症状及时处理。护理参照内科护理常规。（2）低血糖：低血糖反应多因活动过度、饮食太少或未及时进食、胰岛素剂量过大等原因引起。应告知患者避免上述情况发生，注意有无饥饿、头晕、乏力、虚弱、出汗、心悸症状，以便及时发现并处理。【出院指导】1、产前定期产前检查；左侧卧位、自数胎动；保持心情舒畅、合理饮食控制、做好血糖监测、维持血糖在正常范围；适度活动、注意休息；如有不适及时就诊。2、产后（1）参照产后护理常规。（2）保持心情舒畅，合理饮食控制，做好血糖监测，维持血糖在正常范围。十三、妊娠合并贫血护理常规（概述】贫血是由多种原因引起，通过不同的病理过程，使人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状，常以血红蛋白浓度作为