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1、XX市中医院病程记录单内科床姓名：eNb：住院号:病案号：发病季节：处暑后内科：床姓名：年龄：52岁职业：农民民族：汉家庭住址或单位：邮入院时间：/8/301Am病史陈述者：患者住院病案性别：女婚况：已婚出生地：XX国籍：中国编：402260病史采集时间：/8/301Am可靠程度：可靠2-5/6XX市中医院病程记录单内科床姓名：eNb：2-5/6XX市中医院病程记录单内科床姓名：eNb：问诊：主诉：腹痛，解黄色稀水样大便30+分钟。现病史：患者于入院前30十分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化
2、食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移，无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、暧气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏澹语。患者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
3、过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。无其它…，，…一一，一，.462830不良嗜好。23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁4650岁,家族中无传染病及遗传病史。体格检查T36.5ocP86次/分R26次/分BP128/80mmHg2-5/6XX市中医院病程记录单内科床姓名：eNb：发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身
4、浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处
5、，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音10—14次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L;血分析示：WBC13.6X109/L,RBC3.95X1012/L,Hb:117g/L,HCT:345L/L;PLT:323X109/L,L:20.8%,M:4.9%,G74.3%;大便常规+隐血示：黄色水样便，镜
6、检WBC0—2/HP,未找到虫卵，隐血：阳性；电解质：K3.41mmol/L,CL-112mmol/L。入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎年8月30日10Am，女，52岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便30+分钟。”于年8月30日1Am入院。病史特点如下：1、老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史；2、于入院前3。十分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，2-5/6XX市中医院病程记录单内科床姓名：eNb：伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移，无粘
7、液脓血，无其它不适。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。3、查体：T36.5oc,P86次/分，R25次/分，BP120/80mmHg,舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分。生理反射存在，病理征未引出。4、辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L;血分析示：WBC13.6X109/L,RBC3.95X1012/L,Hb:117g/L,HCT:345L/L
8、;PLT:323X109/L,L:20.8%,M:4.9%,G74.3%;大便常
