施工自检表格

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1、路线主点桩测量报表施工单位：施原表1监理单位：编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间桩号设计坐标实测坐标差值地面高程备注XYXYΔXΔY设计实测差值施工放线测量记录表承包单位：施原表2监理单位：编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间测点桩号设计坐标实测坐标计算距离（mm）计算角度（度分秒）计算水平度盘读数（度分秒）距离读数（mm）竖盘读数（度分秒）实测距离（mm）实测水平度盘读数（度分秒）XYXY计算数据测站点坐标X=Y=对点观测数据斜距离D=测距仪型号草图后观点坐标X=Y=竖直度盘D=距离中心

2、AB实测水平距离AB=水平度盘J=承包人：日期：监理工程师：日期：水准点测量报表承包单位：施原表3监理单位：编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间水准点编号设计高程实测高程偏差水准点编号设计高程实测高程偏差承包人：日期：监理工程师：日期：施工增加水准点测量报表承包单位：施原表4监理单位：编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间日期施工水准点BM引用设计时水准点BMM（KM）或n（个）△容（mm）△测（mm）水准仪型号水准尺说明编号位置高程编号位置高程1、L及n为BM测站数差或附合差△为实测的合差或

3、附合差自检意见监理意见承包人：日期：监理工程师：日期：水准测量记录承包单位：施原表5监理单位：编号：工程名称施工时间桩号及部位测量时间测量点水准尺读数仪器高标高备注后视前视闭合差：允许误差：承包人：日期：监理工程师：日期：清理与挖除检查表施工单位：施原表6监理单位：编号：项目名称单位工程名称范围检查项目检查结果铲除草皮挖树根拆除旧路面回填与压实自检意见及签名监理意见及签名施工员工地主管日期处理软土地施工记录表（挖除换填抛石挤淤）承包单位：施原表7监理单位：编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间检查

4、项目检查结果软土挖除抛石挤淤回填压实意见：记录员：复核：日期：施工负责人：监理员：日期：软基沉降观测记录施工单位：施原表8监理单位：编号：项目名称合同段单项工程名称观测日期和时间标尺与孔口间距离天气测头长度（侧头绕线至卷尺零点间距离）基点高程侧点号标尺读数（mm）测点至孔口距离（mm）测点高程（mm）前次测点高程（mm）测点沉降（mm）测点间距（mm）测点间压缩量（mm）备注12平均孔口测点1测点2测点3测点4测点5测点6测点7测点8测点9测点10测点11测点12测点13测点14测点15测点16观测

5、记录监理工程师路基施工原始记录工程名称：施工单位：施原表9监理单位：编号：工班别单位土方石方土石混填完成工程量土方石方含水量湿容量干容量压实度压实厚度压实机具及碾压遍数天气及气温宽度起讫桩号施工负责人：质检员：日期：监理员：日期：压实度合格率自（抽）检汇总表工程名称：施工单位：施原表10监理单位：编号：取样桩号层厚（厘米）距设计项面高度（米）点数（个）最大值（%）最小值（%）压实度评定值（%）压实标准（%）合格率（%）备注制表复核日期注：本表作路基、路面工程项目压实度指标检查用，并作该分项工程质量检

6、验评定压实度质量指标依据。压实度检查记录（核子仪法）工程名称：监理单位：施工单位：检查日期：检查桩号：土场位置：最大干容量：（g/cm3）最佳含水量：（%）施原表11编号：测点位置及检测深度（cm）测点记录备注湿容量（g/cm3）含水量（%）干容量（g/cm3）压实度（%）平均值平均值平均值记录：复核：监理员：水泥、石灰稳定基层施工记录工程名称：施工单位：施原表12监理单位：施工日期：编号：工班别一二三施工起讫桩号工班产量（m2）材料配合比混合料含水量（%）碎石/矿渣用量（m3）水泥/石灰用量（kg

7、）拌合及运输方法摊铺方法/松铺厚（cm）压路机型号及碾压遍数自加水湿拌至压实成型平均时间（分钟）天气及气温℃平整度：最大值/一般值（mm）试件编号材料计量方法养生方法竣工外观简述测量员签名工班长签名施工负责人：质检员：监理员：培路肩及中央分隔带回填土施工记录表承包单位：施原表13监理单位：编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度（%）2平整度（mm）3横坡度（%）4纵断高程（mm）5顺直度（mm）6相邻两板高差（mm）7宽度（mm）意见：记录

8、员：复核：日期：施工负责人：监理：日期：路肩加固及栏水带施工记录表承包单位：施原表14监理单位：编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或允许偏差检验结果检验频率和方法1压实度（%）2平整度（mm）3横坡（%）4宽度（mm）5顺直度（mm）6项面高程（mm）7砂浆强度（MPa）意见：记录员：复核：日期：施工负责人：监理：日期：挖孔桩施工记录表承包单位：施原表15监理单位：编号：工程名称施工时间桩号及部位检验时间墩台号桩径（mm）项次检验项目规定值或允