冠心病分级诊疗指南(版)

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安徽省冠心病分级诊疗指南（2015年版）一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）：（一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.混，农村地区为4.8%，城乡合计为7.7%，较2003年第三次调查结果大幅度升高。（二）冠心病死亡率：2002〜2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。（三）急性心肌梗死死亡率：2002〜2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。（四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。（五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报'2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。9 二、冠心病的定义及分类：（一）冠心病定义：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管一冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。（二）冠心病分类：按照1979年世界卫生组织（WHO）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等。⑵急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）：包括非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性冠脉综合征。非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（unstableangina,UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevationmyocardialinfarction,NSTEMI）ost段抬高型急性冠脉综合征即ST段抬高型心肌梗死（ST-elevationmyocardialinfarction,STEMI)°三、冠心病患者的筛查、诊断与评估：9 (一)冠心病筛查：对于冠心病高危人群(男性年龄＞55岁、女性年龄〉65岁、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史)宜尽早开始冠心病筛查，重点关注病史中有无胸痛以及胸痛的特点，注意心电图的动态ST-T改变以及新发的左束支传导阻滞等心律失常。对于无冠心病高危因素的人群，宜在年龄240岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每2年筛查1次，65岁以上老年人每年1次。()冠心病诊断：1.冠心病的诊断：⑴慢性心肌缺血综合征：①隐匿型冠心病诊断：主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌缺血改变，而无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的危险因素，可行选择性冠状动脉造影(coronarya「teriong「aphy,CAG)，必要时借助血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)或光学相干断层成像(opticalcoherencetomography,OCT)、冠月永血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)可确立诊断。②缺血性心肌病诊断：主要依靠动脉粥样硬化的证据和摒除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。有下列表现者应考虑缺血性心脏病。A.有心脏明显扩大，以左心室扩大为主；B.超声心动图有心功能不全征象；C.冠状动脉造影发现多支冠状动脉狭窄病变。但是必须除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳头肌功能不全、室间隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因导致心脏血流动力学紊乱引起的心力衰竭和心脏扩大，它们并不是心肌长期缺氧缺血和心肌纤维化的直接结果。(2)急性冠脉综合征：对年龄〉30岁的男性和〉40岁的女性(糖尿病患者更9 年轻)主诉符合心绞痛时应考虑急性冠脉综合征，但须与其他原因引起的疼痛相鉴别。随即进行一系列的心电图和心肌坏死标记物的检测，以判断为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死抑或是ST段抬高型心肌梗死。①心绞痛诊断标准：根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或做24小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。但心绞痛并不全由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，需除外其他原因引起的心绞痛如非粥样硬化性冠状动脉病及非冠状动脉心脏病后，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛诊断才能成立。②急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)的诊断标准:根据“心肌梗死全球统一定义”，存在下列任何一项时可以诊断心肌梗死：A.心肌坏死标记物(最好是肌钙蛋白)增高2正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一项心肌缺血的证据：a.心肌缺血临床症状。b.心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支阻滞(又分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死)。9 c.心电图出现病理性Q波。应影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。B.突发、未预料的心脏性死亡，冠状动脉造影或尸体解剖显示新鲜血栓的证据。C.基线肌钙蛋白正常5接受介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的患者肌钙蛋白超过正常上限的3倍，定为PCI相关的心肌梗死。D.基线肌钙蛋白值正常，行冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting，CABG)患者，肌钙蛋白超过正常上限5倍并发新的病理性Q波或左束支阻滞，或有冠脉造影或其他心肌活力丧失的影像学证据，定义为与CABG相关的心肌梗死。E.有AMI的病理学发现。1.稳定型心绞痛的危险分层：可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。⑴临床评估：典型心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变程度相吴；有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性；心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、二■三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也高。⑵负荷试验：运动早期出现阳性（ST段压低〉1mm）预示高危，运动试验能坚持进行预示低危；超声负荷试验有很好的阴性预测价值，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常提示高危；核素检查运动时心肌灌注正常预后良好，心脏性猝死、心肌梗死发生率与正常人群相似，相反，9 运动灌注异常预示高危，应该进一步做冠状动脉造影及血运重建治疗。⑶左室功能：是长期生存率的预测因子，LVEFV35%的患者死亡率〉3%/年。⑷冠状动脉造影：是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变，CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91%，单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。1.不稳定型心绞痛的危险性分层：（1K氐危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移＜1mm，持续时间＜20分钟。（2）中危组：就诊前1个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移〉1mm，持续时间＜20分钟。⑶高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移〉1mm，持续时间＞20分钟。（三）冠心病的评估：1.病史采集：⑴病史：最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。同时还应了解冠心病危险因素，如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、早发冠心病家族史。⑵个人史：生活方式（饮食、酒、烟），体力活动，育龄女性的避孕药使用情况。⑶既往史：了解有无高血压、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、肾病等病史。⑷家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。9 ⑸社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。1.体格检查：测量血压、身高、体重、腰围，注意心率、心律、大动脉搏动、血管杂音等。2.基本实验室检查：（1）了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂（至少包括TC、HDL-C、LDL-C'TG），必要时查糖化血红蛋白及糖耐量试验。⑵了解有无贫血：血红蛋白。（3）尿常规、肝肾功能、电解质，必要时查甲状腺功能。⑷胸痛明显者需查血肌钙蛋白（cTnT或cTnl）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以明确有无急性冠脉综合征。3.心电图检查：⑴所有胸痛患者均应行静息心电图检查。⑵在胸痛发生时力争即时心电图检查，缓解后立即复查心电图以观察有无动态ST-T缺血性改变。必要时行24小时动态心电图检查,了解有无与症状一致的ST-T变化。4.胸部X线检查：对于稳定型心绞痛无诊断意义，主要有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。5.病情需要时转诊至有条件的二级以上医院行超声心动图、核素心肌扫描、负荷试验、冠状动脉CT血管成像(CTangiography，CTA)检查及选择性冠状动脉造影。9 1.各级医疗卫生机构对冠心病患者的检查权限：(1基层医疗卫生机构开展的检查项目：①实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，有条件的社区可以开展CK、CKMB、Tnl、D二聚体。②辅助检查：心电图、胸片。⑵县级医院开展的检查项目：①实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、Tnl、D二聚体。②辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，有条件医院可以开展冠状动脉CTA，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影(CAG)o⑶城市二级医院开展的检查项目：参照县级医院。⑷城市三级医院开展的检查项目：①实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、Tnl、D二聚体。②辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，冠状动脉CTA、负荷试验、核素心肌断层扫描，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影（CAG）。四、冠心病的治疗：（一）疑似急性冠脉综合征（ACS，包括不稳定型心绞痛与心肌梗死）患者的处理流程：9 （二）慢性稳定型心绞痛的治疗：主要目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。1.药物治疗：⑴改善预后的药物：①阿司匹林：阿司匹林的最佳剂量范围为75〜150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯口比格雷或替格瑞洛作为替代治疗。②氯毗格雷或替格瑞洛：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌9证的患者。该药起效快，氯此格雷顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度，常用维持剂量为75mg/d，I次口服。替格瑞洛顿服180mg后半小时即能达到有效血药浓度，常用维持剂量为180mg/d,2次口服。③B受体阻滞剂：推荐使用无内在拟交感活性的B受体阻滞齐I」。B受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解 症状，心率不低于50次/min为宜。常用B受体阻滞剂剂量见表1。表1常用0受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔10~20mg每日2〜3次口服非选择性美托洛尔25'100mg每日2次口服B1选择性美托洛尔缓释片50、2OOmg每日1次口服B1选择性阿替洛尔25、5Omg每日2次口服B1选择性比索洛尔5'IOmg每日1次口服B1选择性阿罗洛尔5'IOmg每日2次口服代、B选择性④调脂治疗：冠心病患者LDL-C的目标值应<2.60mmol/L，对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C〈2.07mmol/L也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C<2.60mmol/L的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醉吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibe）Qmg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30〜40%。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。临床常用的他汀类药物剂量参见表2。表2临床常用他汀类药物药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀25~40mg晚上1次口服辛伐他汀20~40mg晚上1次口服阿托^伐他汀10、20mg每日1次口服普伐他汀20、40mg晚上1次口服籁伐他汀40、80mg晚上1次口服瑞舒他汀5romg晚上1次口服⑤血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：在稳定型心绞痛患者中，合并 糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEH所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。临床常用的ACEI剂量见表3。表3临床常用的ACEI药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利12.5~50mg每日3次口服疏基伊那普利5'lOmg每日2次口服境基培噪普利4~8mg每日1次口服境基雷米普利5'10mg每日1次口服境基贝那普利5'10mg每日1次口服境基西那普利2.5'5mg每日1次口服境基赖诺普利5、20mg每日1次口服境基福辛普利0、20mg每日1次口服磷酸基改善预后的药物治疗建议：I类：①无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）。②所有冠心病稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗」DL-C的目标值＜2.60mmol/L（证据水平A）。③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）。④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用B受体阻滞剂（证据水平A）。Da类：①有明确冠状动脉疾病的所有患者使用AC曰（证据水平B）。②对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯毗格雷作为替代治疗（证据水平B）。③有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率〉2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值＜2.07mmol/L（证据水平A）。11b类：糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）。⑵减轻症状、改善缺血的药物：①B受体阻滞剂：用药后要求静息心率降至55〜60次/min，严重心绞痛患 者如无心动过缓症状，可降至50次/min。只要无禁忌证，B受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。更倾向于使用选择性Bi受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有a和B受体阻滞的药物，在慢性稳定型心绞痛的治疗中也有效。在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用B受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用B受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用B受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。推荐使用无内在拟交感活性的B受体阻滞剂。B受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。常用药物剂量见表1。②硝酸酯类：常联合负性心率药物如B受体阻滞剂或非二氢口比咤类钙拮抗剂治疗慢性稳定型心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避免引起低血压，甚至危及生命。 对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险。临床常用硝酸酯类药物剂量见表4。表4常用硝酸酯类药物剂量药品名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油古卜含服0.5'0.6mg一般连用不超过3次，每次相隔5min喷雾剂皮肤贴片0.4mg5min内不超过1.2mg5mg10~30mg每日1次，注意要定时揭去每日3〜20~40mg4次口服二硝酸异山梨防20mg每日1〜2次口服普通片缓释片或胶囊40~60mg每日2次口服单硝酸异山梨酯普通片缓释片或胶囊每日1次口服③钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于己有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂常见的副作用，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。B受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时，B受体阻滞剂还可减轻二氢毗口定类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢喷口定类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对B受体 阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢毗咤类钙拮抗剂和B受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。临床常用钙拮抗剂剂量见表5。表5临床常用钙拮抗剂剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片30〜60mg每日1次口服氨氮地平5'lOmg每日1次口服非洛地平5'lOmg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服贝尼地平2~8mg每日1次口服地尔硫卓普通片30〜90mg每日3次口服地尔硫卓缓释片或胶囊90'18Omg每日1次口服维拉帕米普通片&C_8Omg每日3次口服维拉帕米缓释片120、240mg每日1次口服④其他治疗药物。A.代谢性药物：曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与B受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。B.尼可地尔：尼可地尔（nicorandil）是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。减轻症状、改善缺血的药物治疗建议：I类：①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）。②使用B受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。③当不能耐受B受体阻滞剂或B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物。④当B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢毗口定类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B ）。⑤合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）。Ua类：当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合B受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生（证据水平C）。11b类：可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）。2.非药物治疗：⑴血管重建治疗：慢性稳定型心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定型心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。在我国，血管重建治疗方法及技术发展起步较晚，发展不平衡，尤其是CABG手术尚不普及，这也是我们选择治疗方法中应当考虑的因素之--0①CABG：对于低危患者(年死亡率＜1%)，CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益。在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的预后。对观察性研究以及随机对照试验数据的分析表明，某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括A左主干的明显狭窄；B,3支主要冠状动脉近段的明显狭窄；C.2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狭窄。根据研究人群不同，CABG总的手术死亡率在1〜4%之间，目前已建 立了很好的评估患者个体风险的危险分层工具。尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高。血栓阻塞可在术后早期发生，大约10%在术后1年发生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥10年通畅率为50%〜60%。CABG的标准操作是应用左胸廓内动脉作为LAD桥，而大隐静脉作为其他部位的旁路桥。因为至少70%的患者在术后10年存活，所以静脉桥病变导致的症状复发仍是一个临床问题。大规模观察性研究显示应用左胸廓内动脉桥改善了预后，应用双侧胸廓内动脉获得了更好的远期生存率。而且应用双侧胸廓内动脉的优越性随着随访时间的延长而更为显著。②PCI：近30年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接受。PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验的积累、器械的进步、特别是支架极为普遍的应用和辅助用药的发展，这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。近年来冠心病的药物治疗也获较大发展，对于稳定型心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提高，手术相关的死亡风险约为0.3%〜1.0%。对于低危的稳定型心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效。对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定型心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确。应用药物洗脱支架显示了持续的优于金属裸支架的治疗效果，减少了再狭窄风险以及包括靶血管血管重建在内的主要负性心脏事件的风险。③特殊患者的考虑：A.严重左室功能减退和（或）手术风险高的患者:CABG对严重左室 功能减退的患者预后改善通常优于PCI，但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从PCI血管重建中获益，特别是提示靶血管灌注功能异常的心肌中有残余存活心肌时。B.无保护的左主干病变:如远端冠状动脉未从旁路接受血流，左主干被认为是无保护的。CABG对无保护左主干病变是肯定的治疗手段。近年来几项观察性研究显示，PCI可用于有选择的左主干病变的治疗。观察性注册研究显示，药物洗脱支架较金属裸支架有更好的结果，PCI治疗左主干病变的价值尚有待进一步研究。c.多支血管病变合并糖尿病患者：目前尚无PCI与CABG在合并糖尿病患者中临床试验的疗效比较，但是随机临床试验的亚组分析结果显示，CABG较PCI死亡率更低。如同对非糖尿病患者一样，药物洗脱支架可减少糖尿病患者的再狭窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究证实。D.既往接受过CABG的患者：如患者有症状且解剖适合可行再次CABG。然而再次CABG相关的风险是初次手术的3倍，对于通畅的胸廓内动脉桥，手术还有可能导致损坏这支桥血管的额外风险。PCI可以作为再次手术缓解症状的有效替代方法。在扩张陈旧的大隐静脉桥时应用滤过保护装置，可减少碎片导致下游栓塞引起的围手术期心肌损伤。E.不完全血管重建:CABG常能获得完全血管重建，PCI在有些情况下（如慢性完全闭塞病变等）会有不完全血管重建，不宜普遍提倡。对于供应小范围心肌的血管、梗死无存活心肌的血管不能再通时，仅干预主要/罪犯血管的PCI不失为可行的措施，但目前尚缺乏充分的临床研究证据，应谨慎应用。④血管重建指征及禁忌证：在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况：A.药物治疗不能成功控制症状使患者满意；B.无创检查提示较大面积心肌存在风险； C.手术成功率高，而相关的并发症和死亡率在可接受范围内；D.与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充分告知治疗可能出现的相关风险。在选择不同的血管重建方法时应考虑以下情况：A.围手术期并发症和死亡风险；B.手术成功的概率，包括PCI或CABG哪种技术更适合这类病变；C.再狭窄或桥血管阻塞的风险；D.完全血管重建。如选择对多支血管病变行PCI，要考虑PCI达到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达到与CABG等同的灌注范围；E.糖尿病情况；F.当地医院心脏外科和PCI的经验；G.患者的选择倾向。心肌血管重建的禁忌证包括以下情况：A.1支或2支血管病变不包括LAD近段狭窄的患者，仅有轻微症状或无症状，未接受充分的药物治疗或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌；B.非左主干冠状动脉边缘狭窄（50%〜70%），无创检查未显示缺血；C.不严重的冠状动脉狭窄；D.操作相关的并发症或死亡率风险高（死亡率〉1。％〜15%），除非 操作的风险可被预期生存率的显著获益所平衡或者如不进行操作患者的生活质量极差。血管重建改善稳定型心绞痛患者预后的治疗建议：I类：A.严重左主干或等同病变（即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄）行CABG（证据水平A）；B,3支主要血管的近段严重狭窄行CABG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血（证据水平A）；C.包括LAD近段高度狭窄的1〜2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平A）；D.左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG（证据水平B）。IIa类：A.无LAD近段严重狭窄的1〜2支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG（证据水平B）；B.糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG（证据水平C）；C.功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG（证据水平C）。血管重建改善稳定型心绞痛患者症状的治疗建议：I类：药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，若潜在获益大于手术风险者：A.技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG（证据水平A）；B.技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI（证据水平A）；C.技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI（证据水平A）。Da类：药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险者：A.技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行P。（证据水平A）；B.技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG（证据水平A）；C.技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI（证据水平A）。药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风2 险，技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG（证据水平A）onb类：药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行CABG（证据水平A）。⑵顽固性心绞痛的非药物治疗：对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定型心绞痛可试用以下治疗方法：①外科激光血运重建术：目前已有6个关于外科激光血运重建术的研究，多数研究均显示该方法能改善患者的症状，但机制尚有争议。②增强型体外反搏：冠心病慢性稳定型心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，一般每天1小时72小时为一个疗程。多中心随机对照的MUST-EECP研究显示，通过35小时的增强型体外反搏治疗，能降低患者心绞痛发作频率，改善运动负荷试验中的心肌缺血情况，患者对增强型体外反搏耐受良好。另两项增强型体外反搏的注册研究也显示，增强型体外反搏治疗后75%〜80%患者的症状获得改善。③脊髓电刺激：自1987年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定型心绞痛对药物、介入及外科治疗无效的一种止痛方法，一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激能改善患者的症状且无明显不良反应。顽固性心绞痛的非药物治疗的建议：Ua类：外科激光心肌血运重建术（证据水平A）。Ub类：A.增强型体外反搏（证据水平B）；B.脊髓电刺激（证据水平B）o（三）不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（UA/NSIH肛）的治疗：UA/NSTEMI的治疗目的：即刻缓解缺血，预防严重不良反应后果（即2 死亡或心肌梗死或再梗死）。因其病情变化快，并发症、死亡率高，针对该类患者必须住院治疗。1.一般治疗：UA急性期卧床休息1〜3天，吸氧,、持续心电监护。对于低危患者留院观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留院观察12〜24小时期间未发现CK-MB升高，肌钙蛋白正常，可留院观察24〜48小时后出院；对于中危或高危患者，特别是cTnT或cTnl升高者，住院时间相对延长，内科治疗也应强化。2.UA/NSTEMI的标准强化治疗：包括抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗，他汀类药物尽早使用，保守治疗无效时早期介入治疗。⑴抗缺血治疗：药物治疗方案同慢性稳定型心绞痛。治疗建议：I类：静息性心绞痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常（证据水平C）；舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状（证据水平C）；有发绢或呼吸困难的患者吸氧，血氧饱和度应＞90%，缺氧时需要持续吸氧（证据水平C）；硝酸甘油不能缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡（证据水平C）；若有进行性胸痛并没有禁忌证，口服B受体阻滞剂，必要时静脉注射（证据水平B）；频发性心肌缺血并且B受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心衰或其他禁忌时，可以开始非二氢毗口定类钙拮抗剂如维拉帕米或地尔硫卓治疗（证据水平B）；ACEI用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者（证据水平B）。Ha类：无禁忌证，并且B受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂（证据水平C）;所有ACS患者使用ACEI（证据水平B）2 ；药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影前或后血液动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗严重缺血（证据水平C）。Hb类：非二氢毗口定类钙拮抗剂缓蚀剂替代B受体阻滞剂（证据水平B）；二氢毗口定类钙拮抗剂短效制剂与B受体阻滞剂合用（证据水平B）。III类（不推荐应用）：使用西地那非24小时内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物（证据水平C）；没有B受体阻滞剂时应用短效二氢毗咤类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（证据水平A）。⑵抗血小板与抗凝治疗：①抗血小板治疗药物（阿司匹林、氯毗格雷、替格瑞洛）同稳定型心绞痛。②抗凝治疗药物见表6。表6抗凝药物及用法药品名称常用剂量普通肝素5O-7OIU/kg，静脉团注，最大剂量5000IU，然后静脉滴注12〜15IU/kg/h，最大剂量1OOOIU/h＞将激活的部分凝血活酶时间（APTT）控制在对照值的1.5〜2.5倍达肝素(fragmin)120IU/kg＞皮下注射，每12小时1次，最大剂量10000IU，每12小时1次依诺肝素（lovenox）1mg/kg＞皮下注射，每12小时1次，首剂可以1次静脉滴注30mg那屈肝素(flaxiparine)3.1ml/10kg，皮下注射，每12小时1次，首剂可1次静脉滴注0.4'0.6ml替罗非班D.4ug/kg/min静脉滴注30min，继以0.1ug/kg/min静脉滴注48、96小时③治疗建议：I类：应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，一旦出现胸痛症状，立即给药病继续用药（证据水平A）；阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯毗格雷（证据水平A）；在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯毗格雷9〜12个月（证据水平B）；准备行PCI的住院患者，置入裸金属支架者，除阿司匹林外应该使用氯毗格雷12个月（证据水平C）；准备行择期CABG，并且正2 在使用氯毗格雷者，若病情允许，应当停药5〜7天（证据水平B）；除了使用阿司匹林或氯毗格雷进行抗血小板治疗外，还应使用普通肝素或皮下注射低分子肝素（LMWH）抗凝（证据水平B）；准备行PCI的患者，除了使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白（GP）llb/llla受体拮抗剂,也可以在开始PCI前使用GPIIb/llla受体拮抗剂（证据水平A）。|匕类：持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，并使用GPllb/llla受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班（证据水平A）；不准备在24小时内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物；已经使用普通肝素、阿司匹林和氯毗格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPllb/llla受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GPllb/llla受体拮抗剂（证据水平B）。Hb类：对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班（证据水平A）。III类（不推荐应用）：没有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗（证据水平A）；不准备行PCI的患者使用阿昔单抗。⑶有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议：I类：UA/NSTEMI患者和具有下歹IJ高危因素者，行早期有创治疗（证据水平A）：①尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血；②cTnT或cTnl明显升高；③新出现的ST段下移；④复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增加或恶化的二尖瓣关闭不全；⑤2 血液动力学不稳定。归类：治疗后仍有复发性ACS表现，但是没有进行性缺血或高危特征的患者，进行早期有创治疗（证据水平C）。III类（不推荐应用）：多脏器病变（即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建术危险性可能大于益处的患者进行冠状动脉造影（证据水平C）；无论表现如何，不愿行血管重建治疗的患者进行冠状动脉造影（证据水平C）。⑷UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应证和治疗选择：I类：严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG（证据水平A）；三支血管病变合并左心功能不全或糖尿病患者应首选CABG；单支或双支冠状动脉病变（不包括左前降支近端病变）可首选PCI（证据水平A）。Ha类：左前降支近端严重狭窄的单支血管病变，可行PCI或CABG（证据水平B）；对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF＜35%，年龄＞80岁），其PCI策略是主要解决缺血相关病变。III类（不推荐应用）：临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有左前降支近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者行PCI或CABG（证据水平C）：非严重冠状动脉狭窄（狭窄直径＜50%）者,行PCI或CABG（证据水平C）。（四）急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗：急性STEMI的最佳治疗策略是尽早、充分、持续开通梗死相关血管，即再灌注。再灌注治疗包括静脉溶栓、急诊PCI、CABG三种方法，因外科手术不可能达到适时2 再灌注，现代临床实践中占主导地位的主要为前两种。静脉溶栓药物：仅用于急性ST段抬高型心肌梗死在一定时间窗内，包括尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（「t-PA）等，见表7。表7急性ST段抬高型心肌梗死静脉溶栓药物药品名称常用剂量尿激酶（UK）150'200万单位30min内静脉滴注链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）150万单位静脉滴注，60min内滴完，用链激酶时应注意塞战、发热等过敏反应重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（代-PA）100mg在90min内静脉给药»先静脉注入15mg•继而30分钟内静脉滴注50mg•其后60min再滴注35mg（国内有报告上述剂量一半也能奏效）。使用前先用肝素5000u静脉注射>用药后继续以肝素700-1000u/h持续静脉滴注共48小时-以后改皮下注射7500u每12小时1次，连用3〜5天（也可用低分子肝素）相对于药物溶栓，急诊pci具有以下优势：梗死相关动脉开通率高达95%以上；再闭塞率低，复发缺血事件少；病死率低，30天病死率3%左右；出血发生率低；适应证范围广，适用于90%以上的STEAMI患者，而药物溶栓只有1/3的STEAM患者适合。正是由于上述优势，当代指南均推荐首选直接PCI为再灌注治疗手段，溶栓治疗为2小时内不能实现PCI、无禁忌证患者的替代选择。因此，对于所有疑诊STEMI的患者，所有基层卫生医疗机构人员应尽早将其转运至有资质开展急诊PCI的二级以上医疗机构实施再灌注治疗。（五）冠心病的并发症及其治疗：1.急性左心衰竭：吸氧、吗啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等。2.低容量低血压：补液、输血、对因和升压药等。3.心源性休克：升压+增加组织灌注。4.心律失常：抗心律失常药物、电复律或起搏对症处理。5.机械并发症：尽快行外科手术治疗。2 （六）各级医疗卫生机构可处方的药物：1.基层医疗卫生机构可处方的药物：⑴抗血小板药物：阿司匹林、氯毗格雷。⑵硝酸酯类药物：硝酸甘油、二硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯片。⑶B受体阻滞剂：美托洛尔、美托洛尔缓释片、比索洛尔。⑷ACEI/ARB类：卡托普利、伊那普利、贝那普利、厄贝沙坦、坎地沙坦。⑸他汀类：辛伐他汀、阿托伐他汀。⑹钙拮抗剂：硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓普通片、地尔硫卓缓释片。2.县级医院可处方的药物：⑴抗血小板药物：阿司匹林、氯毗格雷、替格瑞洛、替罗非班。⑵抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、比伐芦定。⑶硝酸酯类药物：硝酸甘油、二硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯片。⑷B受体阻滞剂：美托洛尔、美托洛尔缓释片、比索洛尔、普蔡洛尔。⑸ACEI/ARB类：卡托普利、伊那普利、培口朵普利、雷米普利、贝那普利、西那普利、赖诺普利、福辛普利、厄贝沙坦、坎地沙坦、缅沙坦、氯沙坦。⑹他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。⑺钙拮抗剂：硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、贝尼地平、地尔硫卓普通片、地尔硫卓缓释片或胶囊、维拉帕米普通片、维拉帕米缓释片。⑻静脉溶栓药物：尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。3.城市二级医院可处方的药物：2 参照县级医院。1.城市三级医院可处方的药物：⑴抗血小板药物：阿司匹林、氯毗格雷、替格瑞洛、替罗非班。⑵抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、比伐芦定、磺达肝葵钠。⑶硝酸酯类药物：硝酸甘油、二硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯片。⑷B受体阻滞剂：美托洛尔、美托洛尔缓释片、比索洛尔、普蔡洛尔。（5）ACEI/ARB类：卡托普利、伊那普利、培跺普利、雷米普利、贝那普利、西那普利、赖诺普利、福辛普利、厄贝沙坦、坎地沙坦、然沙坦、氯沙坦。⑹他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。⑺钙拮抗剂：硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、贝尼地平、地尔硫卓普通片、地尔硫卓缓释片或胶囊、维拉帕米普通片、维拉帕米缓释片。⑻静脉溶栓药物：尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。(七)危险因素的处理：1.患者的教育。2.吸烟：医务工作者应向患者讲明吸烟的危害，动员并协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。3.运动：建议冠心病稳定型心绞痛患者每日运动30分钟，每周运动不少于52 天。1.控制血压：通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于140/9OmmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/8OmmHg以下。选择降压药物时，应优先考虑B受体阻滞剂和(或)ACEI。2.调脂治疗：脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。流行病学资料提示，LDL-C每增加1%，冠状动脉事件的危险性增加2%〜3%。因此，冠心病患者应接受积极的降低LDL-C的治疗，治疗药物己于前述。观察性研究和临床试验已证明，HDL-C与冠心病危险性之间存在着明确的负相关关系，但目前很难证实升高HDL-C能降低冠心病的发病率。美国国家胆固醇教育计划ATPIII将低HDL-C定义为HDL-C2.3mmol/L)是2冠心病的一个独立的预测因素。TG与冠心病危险的相关性多与其他因素（包括糖尿病，肥胖，高血压，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症）有关。目前尚不清楚针对高TG的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风险。药物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在某种程度上也有作用。对高甘油三脂血症的治疗应强调治疗性生活方式的改变和非HDL-C水平的联合目标。1.糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定型心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白（GHbA1c。）在正常范围（〈6.5%），同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。2.代谢综合征：越来越多的证据表明除降低LDL-C以外，把纠正3 代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病事件的危险。诊断为代谢综合征的患者，治疗的目标是减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险因素。1.肥胖：按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数（BMI）228kg/m2;腹形肥胖指男性腰围290cm，女性280cm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。与肥胖相关的冠心病危险的增加多由上述危险因素导致。减轻体重（控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量）有利于控制其他多种危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。2.雌激素替代治疗：曾被提倡用于绝经期后妇女，但随机研究并未能显示冠心病妇女用药后4年随访的心血管事件的减少。女性健康启动计划（WomanHealthInitiative）显示,雌激素替代治疗对整个健康的危害超过其受益。3.抗氧化维生素治疗(维生素C、维生素E等)：从理论上讲，抗氧化治疗对冠心病、动脉粥样硬化有益。但HATS及新近公布的HOPE、HPS等试验未能显示目前所用剂量的抗氧化维生素能改善终点指标。4.高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症与冠心病、外周血管病、颈动脉疾病的风险相关，通常是因为缺乏维生素B6、Bn和叶酸所致。补充这些维生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治疗价值并未在临床研究中得到证实。(A)冠心病的康复诊疗：冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，以帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。3 根据冠心病病理和康复诊疗的特征，可将冠心病康复分为下列三期：1.I期康复：通常指急性发病后1〜2周内，即住院期的早期康复。⑴适应证：生命体征平稳，无明显心绞痛，安静心率＜100bpm，无心衰、严重心律失常和心源性休克，无明显肝肾功能损害。⑵禁忌证：不稳定性心绞痛，血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克；严重合并症，包括发热、体温〉3℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞，手术切口异常，出现新的心电图心肌缺血改变，患者不理解或不配合康复治疗。⑶康复评定：心电图、心电运动试验、超声心动图、超声心动图运动试验、肺功能测定、心脏功能分级及治疗分级（美国心脏病学会），Borg量表（南京医科大学），自觉用力程度分级（RPE），汉密尔顿抑郁/焦虑量表，ADL评定（Barthel指数）。⑷康复目标：低水平运动试验阴性，或可以按正常节奏连续行走200m，或上下1〜2层楼无症状和体征。运动能力达到2〜3METS。⑸康复方案：个体化原则。围绕预防卧床并发症，解除焦虑与抑郁，逐步过度到日常生活活动自理制定治疗方案。以下治疗方案可供参考。阶段活动1234567宣教+++++++腹式呼吸10min*110min*210min*315min*315min*3（阻）15min*3（阻）20min*3（阻）踝泵运动20次20次*220次*330次，330次*3（阻）30次*3（阻）30次，3（阻）靠坐5min5min*310min*310min*315min*3床上坐5min5min*25min*310min*315min»5床边坐5min5min*25min*310min»3床边站5min5min*210min*23 床边走5min5min*2上下楼1层进食帮助独立洗漱帮助独立坐厕帮助独立⑹康复方案调整：在训练过程中观察有无不良反应，运动心率增加＜10bpm，次日训练量可增加；运动心率增加在10〜20bpm，则需继续同一级别运动；运动心率增加〉20bpm，则应退回到前一阶段运动，甚至暂停运动。根据患者适应能力，一般1〜2天调整一次，如患者心脏储备功能差，可适当延长治疗时间。⑺适宜医疗机构：此期康复治疗需与心血管专科协作，并在监护下进（8）康复治疗项目：呼吸训练，运动疗法，有氧训练，日常生活活动能力训练，心理治疗等。1.II期康复：通常指自患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时限由患者病情和所需的监控来决定，一般3个月左右。因心肌梗死瘢痕形成需6周左右时间，而在瘢痕形成之前，患者病情仍有恶化的可能，进行较大强度运动的危险性较大。⑴适应证及禁忌证同I期。⑵康复评定：心电图、心电运动试验、超声心动图、超声心动图运动试验，心脏功能分级及治疗分级（美国心脏病学会），Borg量表（南京医科大学），自觉用力程度分级（RPE），汉密尔顿抑郁/焦虑量表，ADL评定（Barthel指数），健康状况调查问卷SF-36。⑶康复目标：逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等，提高生活质量。运动能力达4〜6METS。⑷康复方案：运动强度：40〜50%最大心率，活动时主观劳累程度分级不超过13，治疗循序渐进，禁止过分用力。此期活动不可有气喘、疲劳，3 所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。以下治疗方案可供参考。阶段活动12345宣教+++++散步15min20min30min30min*2次40min*2次厨房工作5min10min10min*2次20min*2次20min*3次看书10min20min20min*2次20min*3次30min*3次手工业10min20min20min*2次20min*3次30min*3次园艺5min10min20min20min*2次30min*2次3 医疗体操10min20min30min40min60min缓慢上下楼1层2层2层*2次3层3层/2次⑸康复方案调整：在训练过程中观察有无不良反应，运动心率增加＜10bpm，次日训练量可增加；运动心率增加在10〜20bpm，则需继续同一级别运动；运动心率增加〉20bpm，则应退回到前一阶段运动，甚至暂停运动。每周门诊随诊一次，根据患者适应能力，一般1〜2周调整一次运动方案，如患者心脏储备功能差，可适当延长治疗时间。⑹适宜医疗机构：此期一般活动无需监测，在进行较大强度活动时可酌情采用心电图监护系统监测，或在有丰富经验的康复专业人员指导下进行，以确保安全性。⑺康复治疗项目：呼吸训练，运动疗法，有氧训练，日常生活活动能力训练，作业治疗，心理治疗等。1.DI期康复：指病情处于长期稳定状态的冠心病患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛。建议持续终生。（1）适应证：临床病情稳定，包括：陈旧性心肌梗死、稳定性劳力性心绞痛、隐形冠心病、冠状动脉分流术后和腔内成型术后，心脏移植术后，安装起搏器术后，病情稳定的心功能减退者、室壁瘤等。（2）禁忌证：病情不稳定的心衰、恶性心律失常、严重高血压、肝肾功能不全、发热、康复治疗不能合作者。⑶康复评定：心电图、心电运动试验、超声心动图、超声心动图运动试验，心脏功能分级及治疗分级（美国心脏病学会），自觉用力程度分级（RPE），汉密尔顿抑郁/焦虑量表，ADL评定（Barthel指数），健康状况3 调查问卷SF-36。⑷康复目标：使患者心脏功能发挥最大潜能，恢复发病前的生活及工作，最大限度地提高生活质量。(5)康复方案：呼吸训练、运动疗法、有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业治疗、医疗体操等。个体化，与患者的兴趣、爱好相结合，循序渐进，持之以恒。避免竞技性活动。①运动量：合适的运动量指运动是指稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳和其他不适感。②运动强度：50-85%VO2max或METs,60~80%的心率储备，70〜85%的最大心率。③运动时间：20〜60min，包括准备活动、训练活动、结束活动阶段。④运动频率：3〜5次/周。⑹康复方案调整：在训练过程中观察有无不良反应，运动心率增加＜10bpm»次日训练量可增加；运动心率增加在10〜20bpm，则需继续同一级别运动；运动心率增加＞20bpm，则应退回到前一阶段运动，甚至暂停运动。⑺适宜医疗机构：此期无需心电监测，心电监护仅在康复治疗出现典型症状时应用。(8)康复治疗项目：呼吸训练，运动疗法，有氧训练，肌力训练，作业治疗，文体治疗，行为治疗，心理治疗等。五、冠心病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准：（-）目标：充分发挥团队服务的作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者冠心病得到有效控制，减少并发症的发生，降低心肌梗死的发病率及死亡率。（二）分级诊疗服务流程（如下图）：3 （三）双向转诊：根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：因冠心病诊断的确立主要根据临床症状，静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌缺血改变，冠状动脉的影像学（CTA、CAG、IVUS、OCT）及功能学检查（FFR）结果，所以冠心病的确诊单位应至少具备开展放射性核素心肌断层扫描（ECT）、冠状动脉的影像学（CTA、CAG、IVUS、3 OCT）及功能学检查（FFR）之一的二级以上医院（包括县级、城市二级或城市三级），而对于急性心肌梗死，因只要具备典型的临床症状、心电图动态的ST-T变化以及血清坏死标记物阳性即可确诊，故针对该型冠心病，即使不能开展放射性核素心肌断层扫描（ECT）、冠状动脉的影像学（CTA、CAG、IVUS、OCT）及功能学检查（FFR）的二级以上医院（包括县级、城市二级或城市三级）也能确诊。基层医疗卫生机构接诊冠心病病人应做出初步诊断，对于疑诊急性冠脉综合征（ACS）患者应尽快转诊至二级以上医院（包括县级、城市二级或城市三级）。县级或城市二级医院接诊冠心病危重病人后尽快做出初步诊断并进行维持生命的抢救处理，如果接诊的县级或城市二级无开展冠心病介入治疗（PCI）资质，应迅速将患者转诊至建立有每天24h、每周7天应急系统的有资质开展直接PCI的城市三级医院。估计转诊时间延误超过90分钟的，有溶栓指征而无禁忌症的ST段抬高型心肌梗死病人可以先溶栓治疗再转诊。病情相对稳定的病人应进行危险分层，择期转诊至有资质开展直接PCI的三级医院。三级医院接诊这些危重及病情急性加重的冠心病患者后按照当前指南强化规范化药物治疗同时，对具备血运重建治疗指征的患者行PCI治疗，必要时请心脏外科会诊，共同商讨是否行CABG。1.基层医疗机构向县级或城市二级以上医院转诊指征：⑴初诊为冠心病，但难以实施有效救治的；⑵怀疑为冠心病但不能确诊的；⑶认为确需到上级医院做进一步检查，以便明确诊断的；⑷无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变的；⑸患者为不稳定型心绞痛的；⑹患者确诊为心绞痛，但需要调整治疗方案的；⑺怀疑为心肌梗死的；3 ⑻冠心病病人病情危重或急性加重的；⑼患者新近发生心力衰竭的；(10)所有持续而剧烈的胸部心前区紧缩性或者压榨性疼痛，经含硝酸甘油不能缓解；(11)反复心绞痛发作，并且新近发现有右束支或左束支传导阻滞的病人；(⑵反复心绞痛发作，心电图有ST段压低，或心电图无明显ST段压低，但病人明显有心力衰竭的症状的；(⑶有冠心病高危因素(“四高一抽”高血脂、高血糖、高血压、肥胖、抽烟)，就诊时虽无胸痛、心电图ST段有抬高或无抬高，怀疑有心源性休克者；(⑷静息时心绞痛发作；夜间心绞痛；(15)心绞痛发作时伴有动态T波改变；(⑹肌钙蛋白升高2倍以上者；(⑺反复心绞痛发作者，伴发严重的心律失常者，如复杂的室性心律失常伴多源性室旱、短阵室速或RonT现象；(18)窦性心动过缓与二度以上的传导阻滞；(⑼反复心绞痛发作者，合并有肝、肾等其他重要器官功能不全以及糖尿病者；3（20）心绞痛发作，持续时间较长，听诊时发现第一心音减弱，心电图显示心律失常，或者患者出现烦躁不安甚至休克等心肌梗死征象者；（21）患者或家属要求转至上级医院，同时基层医疗机构认为有此必要的。1.县级或城市二级医院向城市三级医院转诊指征：⑴不具备开展直接PCI治疗资质的二级医院接诊到确诊或疑诊为急性ST段抬高型心肌梗死（AMI）的病人，且评估转诊所需时间在90分钟以内的；⑵病人病情不稳定或系高危病人，且接诊医院不具备开展直接PCI治4 疗资质的；（3）患者系合并心源性休克或无ST段抬高的急性冠脉综合征病人，对高危以及经充分药物治疗后不能稳定，且接诊医院不具备开展直接PCI治疗资质的；⑷未经血运重建治疗（包括介入治疗和外科冠状动脉旁路移植术）或治疗后再次出现症状的稳定型心绞痛病人，且接诊医院不具备开展直接PCI治疗资质的；⑸患者或家属要求转至上级医院，同时县级或城市二级医院认为有此必要的。1.城市三级医院向县级或城市二级以下医院转诊指征：经血运重建治疗或药物治疗稳定的冠心病病人可转至基层卫生医疗机构或县级、城市二级医院进行恢复、后续治疗，同时开展健康教育（主要是向病人宣传生活习惯方面的注意事项：如戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等）及日常随访，以达到预防严重并发症、防止伤残发生的目的。具体如下：⑴确诊为冠心病，但下级医院有能力诊治的；⑵诊断明确的患者，处理后病情稳定，已无需继续住院，但需长期管理的；⑶病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；⑷患者或家属要求转至下级医院的。（四）各级医院的服务对象：1.基层医疗卫生机构：主要接诊病情稳定的门诊病人、住院病人以及与其技术水平、设施设备条件相适应的病人，如：⑴初次就诊的低危冠心病患者；⑵冠心病诊断明确，治疗方案确定，伴随临床症状已控制稳定的患者;⑶复诊取药，日常监测和冠心病教育；⑷冠心病病情稳定后，后期的复诊、护理、复查、随访等诊疗。⑸冠心病病情稳定后的HI期康复。4 1.县级医院：主要接诊病情较重的急慢性病人及控制难度较大、病情较复杂或有并发症的病人，如：⑴基层医疗机构怀疑为冠心病但不能确诊或无法行危险度评估的初诊冠心病患者；⑵疑似或确诊的急性冠脉综合征（包括：不稳定型心绞痛、急性ST段或非ST段抬高型心肌梗死）患者；⑶原为稳定的冠心病患者，病情发生变化或急性加重的（包括：心绞痛性质改变、无胸痛但出现心电图动态ST-T变化、新近发生心力衰竭、疑似心肌梗死、反复心绞痛发作并且新近发现有右束支或左束支传导阻滞的病人、心绞痛发作时患者有心力衰竭症状、有冠心病高危因素怀疑有心源性休克者)；⑷心绞痛发作伴发严重的心律失常者，如复杂的室性心律失常伴多源性室早、短阵室速或RonT现象；显著窦性心动过缓、窦性静止/窦房传导阻滞、二度以上的房室传导阻滞；⑸急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗:有资质行急诊直接PCI的机构首选直接PCI治疗；无急诊直接PCI资质的医疗机构对于发病＜3小时的患者立即实行静脉溶栓治疗，溶栓后3〜24小时转运至有资质行急诊直接PCI的医疗机构行进一步评估，有溶栓禁忌者，立即就近转运至有资质行急诊直接PCI的医疗机构；对于发病在3〜12小时的患者，就近转运至有资质行急诊直接PCI的医疗机构行直接PCI；⑹合并有肝肾等其他重要器官功能不全、糖尿病或复杂临床情况的冠心病患者；(7)心肺复苏后、血流动力学指标不稳定、意识障碍、休克等临床病情4 危重，怀疑为急性冠脉综合征的患者；⑻冠心病的II期康复，有条件的医疗机构可以开展I期康复。1.城市二级医院：参照县级医院。2.城市三级医院：主要接诊病情危重、有严重的并发症和合并症、处理方法复杂的病人。如：⑴县级或城市二级医院无法确诊的冠心病患者；⑵病情危重及复杂，经县级或城市二级医院处理仍未缓解的患者；⑶冠心病合并复杂心律失常、心力衰竭、肝肾等重要脏器功能不全、糖尿病、休克、感染等复杂临床情况，县级或城市二级因技术、水平或设施设备条件限制不能处置的患者；⑷急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗:有资质行急诊直接PCI的机构首选直接PCI治疗；无急诊直接PCI资质的医疗机构对于发病＜3小时的患者立即实行静脉溶栓治疗，溶栓后3〜24小时转运至有资质行急诊直接PCI的医疗机构行进一步评估，有溶栓禁忌者，立即就近转运至有资质行急诊直接PCI的医疗机构；对于发病在3〜12小时的患者，就近转运至有资质行急诊直接PCI的医疗机构行直接PCI；⑸伴发多种合并症、并发症或影像学提示冠状动脉病变复杂（多支多处血管病变、左主干病变、分叉病变、钙化和/或扭曲病变、血栓病变、畸形血管），需行PCI的冠心病患者；⑹心肺复苏后、血流动力学指标不稳定、意识障碍、休克等临床病情危重，怀疑为急性冠脉综合征的患者；4 ⑺冠心病的I期康复。六、冠心病的健康管理服务规范：（一）督促患者坚持积极、规范化药物治疗，每月定期复查，警惕他汀类或其他药物副作用的发生，必要时复查肝功能及肌酸激酶。（二）接受PCI的冠心病患者，如有药物支架植入，更应向患者强调规范化药物治疗的必要性及重要性，坚持双重抗血〃诚治疗至少12个月，药物治疗期间注意出血性风险评估以及他汀类药物的副作用，必要时复查血常规、肝功能及肌酸激酶。（三）患者自我管理：1.管理对象每15〜20人一组，成立冠心病患者自我管理小组。2.自我管理小组每年活动至少6次，其中冠心病防治知识讲座及技能培训至少2次。3.自我管理小组管理要求：⑴血压、血糖、血脂知晓率100%；⑵冠心病防治知识知晓率295%；⑶药物治疗作用及副作用知晓率290%；⑷患者就医依从性、医嘱执行率290%；⑸干预行为执行率295%。四）患者并发症及合并疾病的筛查：监测项目针对的并发症针对的合并疾病频率检查地点体重/身高肥胖每月1次社区腰围肥胖每月1次社区血压局血压福月1次社区血糖糖尿病每年1次社区餐后2小时血糖糖尿病每年1次社区血常规每年1次社区尿常规每年1次社区大便隐血上消化道出血每年1次社区4 肝功能肝功能损害每年一次（服用他汀类药物期间出现黄疸、纳差、厌油者即刻查）社区肾功能每年1次社区尿酸痛风每年1次社区肌酸激酶（CK）他汀类药物副作用服用他汀类药物期间出现肌病者即刻查，必要时动态观察县级、城市二级以上医院或有条件的社区肌钙蛋白心肌梗死持续胸痛多5分钟者即刻查，必要时动态观察县级、城市二级以上医院或有条件的社区肌酸激酶同工酶（CKMB）心肌梗死持续胸痛与5分钟者即刻查，必要时动态观察县级、城市二级以上医院或有条件的社区D二聚体肺栓塞持续胸痛与5分钟；呼吸困难；暴厥待查者必要时查县级、城市二级以上医院或有条件的社区4 总胆固醇/甘油三酯/高、低密度脂蛋白高脂血症每年1次社区4 ，心电图卷年1次（胸痛发作时即刻查，并在胸痛缓解后再次即刻查以作对照）社区X线胸片心脏扩大心力衰喝每年1次县级、城市二级以上医院或有条件的社区超声心电图心脏扩大；室壁瘤；心脏破裂心力衰喝稳定型心绞痛患者每1〜2年1次；陈旧性心肌梗死患者每年1次县级、城市二级以上医院动态心电图心律失常每1〜2年1次；反复胸痛，普通心电图不易扑捉，同时ACS又证据不足者必要时做县级、城市二级以上医院核素心肌灌注专科医师认为病情需要时查县级、城市二级以上医院冠状动脉CTA专科医师认为病情需要时查县级、城市二级以上医院冠状动脉造影专科医师认为病情需要时查县级、城市二级以上医院负荷试验专科医师认为病情需要时查县级、城市二级以上医院七、编写组成员（按姓氏笔划为序）：王学东王松涛孙士伟严激余华陈进范西真唐海沁倪朝民奚艳蒋品4