附件3 申请表（空）

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1、附件3申请表（空）资产评估机构备案表资产评估机构名称  联系人 电子信箱 办公电话 传真 移动电话办公场所统一社会信用代码通讯地址 邮编 组织形式 出资总额(注册资本) 执行合伙事务的合伙人（法定代表人）姓名资产评估师职业资格证书登记编号评估师总数 资产评估师数量其他专业领域的评估师数量合伙人（股东）总数评估师以外的专业人员数量经等名合伙人（股东）一致同意，现将备案相关材料呈上，请予备案。我机构保证备案材料内容全部属实。如有不实，我们愿承担由此而产生的一切责任。全体合伙人（股东）签名：资产评估机构盖章：年月日注：1.执行合伙事务的合伙人(法定代表人)若无资产评估师职业资格证书，则不填写。2

2、.有法人合伙人（股东）的，在全体合伙人（股东）签名处盖法人公章即可。8资产评估机构合伙人（股东）信息汇总表资产评估机构名称：序号姓名（或名称）是否资产评估师是否其他专业领域的评估师其他专业领域的评估师资格名称资产评估师职业资格证书登记编号（或其他专业领域的评估师资格证书编号）出资额（万元）（或股权比例%）是否具有三年以上从业经历三年内是否受停止从业处罚执行合伙事务的合伙人（法定代表人）签名并盖章：资产评估机构盖章：年月日注：其他专业领域的评估师是指根据国务院有关文件确定的评估专业资格人员，“其他专业领域的评估师资格名称”栏目中请填写房地产估价师、土地估价师、矿业权评估师等，“其他专业领域的

3、评估师资格证书编号”栏目中请填写对应证书的编号。其他附件中涉及上述两项栏目的，填写方式相同，不再另行备注。9资产评估机构合伙人（股东）简历姓名性别出生日期（近期1寸免冠蓝底彩色照片）政治面貌学历专业是否资产评估师是否其他专业领域的评估师身份证号资产评估师职业资格证书登记编号职称其他专业领域的评估师资格名称其他专业领域的评估师资格证书编号职务出资或者股权比例（%）联系方式办公电话移动电话电子信箱学习及工作的主要经历签署或参与的主要评估项目有无不良执业记录填表人：（签名并盖章）年月日注：1.“职务”栏请填写执行合伙事务的合伙人（法定代表人）、正副董事长、正副总经理、总经理助理、部门经理、项目经

4、理及其他职务；2.“学习及工作的主要经历”栏请从高等教育阶段填起；3.“签署或参与的主要评估项目”栏填写最近3年签署或参与的主要项目名称、时间并注明签署或参与情况；4.“有无不良执业记录”栏请填写因评估执业行为受到行政处罚、行业自律惩戒情况；5.部分栏目中无相关信息的，请在对应栏目中填写“无”；6.申请人有额外需要说明的事项，可另附说明。附件2-3：11资产评估机构法人合伙人（股东）信息表资产评估机构法人合伙人（股东）名称  联系人 电子信箱 办公电话传真 移动电话办公场所统一社会信用代码通讯地址 邮编 组织形式 出资总额(注册资本)（万元） 执行合伙事务的合伙人（法定代表人）姓名合伙人（

5、股东）总数执行合伙事务的合伙人（法定代表人）联系方式办公电话 移动电话电子信箱法人合伙人（股东）具有的专业服务资质经营范围法人合伙人（股东）执行合伙事务的合伙人（法定代表人）签名并盖章：法人合伙人（股东）盖章：年月日11资产评估专业人员情况汇总表资产评估机构（分支机构）名称：序号姓名性别出生日期政治面貌身份证号是否资产评估师是否其他专业领域的评估师是否评估师以外的专业人员其他专业领域的评估师资格名称资产评估师职业资格证书登记编号（或其他专业领域的评估师资格证书编号）执业时间（年）出资额（万元）或者股权比例（%）近三年受到行政处罚及行业自律惩戒情况            执行合伙事务的合伙人

6、（法定代表人）签名并盖章：资产评估机构盖章：年月日注：1.不担任合伙人（股东）的评估师不需要填写“出资额”和“出资或者股权比例”栏；2.执业时间栏目请填累计执业时长；3.本表所称评估师以外的专业人员是指评估师以外的，根据《办法》的要求，由资产评估机构自主评价认定的具有资产评估专业知识及实际经验的其他资产评估从业人员；4.有关栏目填写不下时，可附纸填写。-12-资产评估师转所表姓名性别资产评估师职业资格证书登记编号联系电话身份证号码本人是否为转出机构合伙人或者股东□是□否转出机构转入机构资产评估师转所个人申请栏转所理由：申请人签字：转出机构意见机构公章:负责人签章:年月日转入机构意见机构公章

7、:负责人签章:年月日转出地方协会管理部门意见转所专用章:经办人签字:年月日转入地方协会管理部门意见转所专用章:经办人签字:年月日注：资产评估师（珠宝）转所由中国资产评估协会直接办理。13资产评估机构设立分支机构备案表资产评估机构名称 组织形式评估师总数 合伙人（股东）总数 资产评估机构公函编号办公场所 通讯地址 邮编 联系人电子信箱 办公电话传真移动电话分支机构名称分支机构负责人  姓名资产评估师职业资格证书登记编号评估