初级护师-外科护理学第二章　外科营养支持病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学第二章　外科营养支持病人的护理　　第一节　概述　　一、手术、创伤、严重感染后营养代谢特点　　　　能量需求增加100～200%，手术是创伤，分解期持续3～7日　　　　二、营养不良的分类类别别称备注消瘦型能量缺乏型能量缺乏为主低蛋白型水肿型蛋白质缺乏为主混合型-能量和蛋白质均有不足　　　　三、营养不良的诊断病史严重损伤、多发感染、慢性疾病、进食困难等人体测量体重3～6个月下降5%～10%即有意义BMI18.5～23，＜18.5消瘦，≥24超重三头肌皮褶厚度间接测定脂肪量，正常男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm臂肌围判断骨骼肌，正常值：男性22.8～27.8cm，女性20.9～25.5cm实验室检查肌酐身高指数肌酐是肌肉蛋白的代谢产物，故可了解体内骨骼肌含量血清蛋白血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白氮平衡判断体内蛋白质代谢情况（正负平衡）整体蛋白质更新率更精确判断体内蛋白质合成与分解状况免疫指标淋巴细胞：测定细胞免疫状况的一项指标迟发性皮肤超敏试验（DH）：5种抗原皮下注射，皮丘直径≥5mm为（＋），免疫力与阳性成正比　　　　　　　　第6页

1初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　四、营养疗法的适应证　　1.近期体重下降超过正常体重的10%。　　2.血清白蛋白＜30g/L。　　3.连续7日以上不能正常进食。　　4.已确诊为营养不良。　　5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。　　如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时，应优先处理，暂不宜营养疗法。　　营养疗法的适应证错误的是　　A.胃肠疾病影响进食　　B.手术后　　C.严重大面积烧伤　　D.器官移植　　E.急性肾衰  『正确答案』B『答案解析』营养疗法的适应证：近期体重下降超过正常体重的10%；血清白蛋白＜30g/L；连续7日以上不能正常进食；已确诊为营养不良；可能发生高分解代谢的应激状态病人。　　第二节　肠内营养　　肠内营养（EN）是经口或经导管将营养物送至胃肠内，通过胃肠的消化和吸收来补充营养。适应与禁忌症适应症胃肠有一定功能禁忌症肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人肠内营养剂分类大分子聚合物自制匀浆膳、大分子聚合物，需要消化道的消化和吸收功能要素饮食成分明确，分子水平，可不经消化直接吸收，对胃肠道功能要求不高特殊配方根据需要调整配方给予方法供给途径经口，胃管和造瘘管，鼻饲等输注方式分次100～300ml/次，连续　　　　护理措施　　1.保证营养液及输注用具清洁无菌：营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂时存储，并于24小时内用完，调制容器、输注用具保持清洁无菌。　　　　　　第6页

2初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　2.保护黏膜、皮肤：长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。　　3.预防误吸　　（1）胃管移位及注意体位：在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。　　（2）测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量、如大于150ml应暂停输注。　　（3）观察及处理：在输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳，咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。　　4.防止胃肠道并发症　　（1）置管并发症：　　①鼻咽及食管黏膜损伤　　②管道堵塞　　（2）胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，系由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染；药物引起腹痛和腹泻等。　　预防方法：低到高　　1）配制营养液的浓度及渗透压：营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%，能量从2.09kJ/ml起，递增至4.18kJ/ml。　　2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250～500ml/d，1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml/h开始，逐渐增加到120ml/h，1日总液体量约2000ml。少到全　　3）控制营养液的温度：营养液的温度不可过高，以防引起胃肠黏膜烫伤，过低易引起腹胀、腹痛、腹泻，可在喂养管的近端管外加热。一般温度控制在38℃左右。　　（3）感染性并发症：　　吸入性肺炎由置管不当或移位，胃排空迟缓或营养液反流，药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致。　　（4）代谢性并发症：　　高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起。　　　　第三节　肠外营养　　肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。　　一、适应证　　胃肠道消化吸收功能障碍；腹泻、呕吐严重的；因疾病或治疗需要胃肠道休息的；高代谢状态，胃肠营养不能满足的；肿瘤放、化疗时期等。　　消化+严重　　　　　　第6页

3初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学　　　　二、营养素及制剂营养素备注葡萄糖非蛋白质能源之一，成人代谢量4～5g/（kg·d）脂肪供给能量和必需脂肪酸，功能占总能量的20%～30%，成人1～2g/kg氨基酸氮源，合成人体蛋白质，用量为1～1.5g/kg，为总能量的15%～20%维生素水溶性和脂溶性矿物质钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、铬、锰等微量元素都参与酶的组成　　　　三、输注方法方法全营养混合液（TNA）优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果，减少代谢性并发症，无需多次更换，简化程序减少感染单瓶输注易造成营养素的浪费，引起并发症及操作繁琐输注途径周围静脉一般不能超过2周中心静脉可长时间使用，但并发症多　　　　　　　　四、并发症及其预防　　气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。　　　　五、护理措施　　1.保证营养液及输注器具清洁无菌：营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。　　2.营养液中严禁添加其他治疗用药。　　3.控制输注速度：避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，　　　　　　第6页

4初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学葡萄糖输注速度应控制在5mg/（kg·min）以下，输注20%的脂肪乳剂250ml约需4～5小时。　　4.高热的护理：　　肠外营养输注过程中可能出现高热，其原因可能是营养液产热、营养物的过敏、导管感染。　　5.导管护理：　　穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，同时管端细菌培养。　　6.保持导管通畅：　　避免导管扭曲、挤压，输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。　　人体在术后应激状态下不会出现的代谢改变是　　A.糖异生增加　　B.高血糖　　C.肌肉蛋白质分解增强　　D.大量脂肪分解　　E.胰岛素水平升高  『正确答案』E『答案解析』胰岛素水平增加会导致低血糖，术后应激状态下，人体是处于高血糖的状态。　　下列哪一项不是肠外营养的并发症　　A.切口难以愈合　　B.低血糖　　C.电解质紊乱　　D.微量元素缺乏　　E.气胸  『正确答案』A『答案解析』肠外营养的并发症包括气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。　　全胃肠外营养支持患者可能发生的最严重的代谢并发症是　　A.高钾血症　　B.低钾血症　　C.肝功能异常　　D.高血糖高渗性非酮性昏迷　　E.高氨血症  『正确答案』D『答案解析』高血糖高渗性非酮性昏迷相对于其他四个选项来说最容易导致患者死亡，为最严重的并发症。　　要素饮食的护理，下列错误的是　　A.注意无菌操作　　B.滴注的营养液保温在38～40℃　　C.从小量、高浓度开始滴注　　D.保持口、鼻或造瘘口的清洁　　E.详细记出入量  『正确答案』C　　　　　　第6页

5初级护师考试辅导　　　　　　　　外科护理学『答案解析』要素饮食从小量、低浓度开始滴注。　　长期胃肠外营养的病人置管的部位是　　A.手部静脉　　B.足部静脉　　C.股静脉　　D.上腔静脉　　E.下腔静脉  『正确答案』D『答案解析』长期胃肠外营养的病人置管的部位是上腔静脉。　　无菌环境下配制的要素饮食，其有效时间应小于　　A.4h　　B.8h　　C.12h　　D.24h　　E.36h  『正确答案』D『答案解析』要素饮食要在24h内输完。　　不能用于肠外营养的是　　A.脂肪乳剂　　B.葡萄糖　　C.氨基酸　　D.维生素　　E.大分子聚合物  『正确答案』E『答案解析』大分子聚合物不能用于肠外营养。　　　　　　第6页