消防安全检查申报表（示范文本）参考模板范本

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消防安全检查申报表（示范文本）消防安全检查申报表（示范文本）申请人（印章）：　　　　　　　　　　　填表日期：20XX年XX月XX日场所名称XX酒店有限公司法定代表人/主要负责人XXX地　　址XX市XX区XX路XX号建筑结构钢筋混凝土场所建筑面积6500m2使用层数（地上/地下）地上1—6层联系人XXX联系电话XXXXXX场所性质□公共娱乐场所：□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所□游艺、游乐场所□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所□其他R宾馆、饭店□商场□集贸市场□客运车站候车室□客运码头候船厅□民用机场航站楼□体育场馆□会堂□其他场所所在建筑情况名称XX大厦建筑面积20000m2建筑层数（地上/地下）地上15层，地下3层建筑高度64m消防验收/备案情况R依法通过消防验收文号：X公消验〔XXXX〕第XXXX号□依法进行竣工验收消防备案文号：其他情况：现有消防设施：R火灾自动报警系统R自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统R机械防烟系统R机械排烟系统R消防控制室R室内消火栓R室外消火栓R消防电梯R应急广播R应急照明R疏散指示标志R其他消防设施：防火门12扇R安全出口数量：2个R灭火器种类、型号和数量：干粉灭火器、MFZL4型、24具。其他需要说明的情况：除本表外，申请人还提交了下列申请材料：1、XX市工商行政管理局《企业名称预先核准通知书》；2、《建设工程消防验收意见书》（X公消验〔XXXX〕第XXXX号）复印件；3、XX酒店消防安全制度汇编；4、XX酒店灭火和应急疏散预案；5、XX酒店平面布置图；6、XX酒店员工岗前消防安全教育培训记录；7、消防行业特有工种《职业资格证书》复印件6份。2/2

1消防安全检查申报表（示范文本）说明1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。2.申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的，应由场所的法定代表人或主要负责人签名。5.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。9.申请消防安全检查，应同时提交下列材料：（1）营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；（3）消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;（4）员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书；（5）法律、行政法规规定的其他材料。依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料：（1）场所室内装修消防设计施工图；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。2/2