慢性肺原性心脏病概述

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内科护理专业系列课件淮北职业技术学院医学系赵莉萍 慢性肺原性心脏病一、概念二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断及措施八、其他护理诊断九、保健指导十、复习题 本节重点1.名词解释:肺心病、肺性脑病、肝颈静脉返流征阳性2.肺心病的病因3.呼吸衰竭血气分析的诊断标准4.用药护理：禁用镇静药、麻醉药、催眠药；5.强心剂应用原则， 慢性肺原性心脏病[概述]由于肺组织，胸廓或肺动脉系统的病变，引起了肺循环阻力增高，导致肺动脉高压及心负荷增加，右心扩大，右心功能不全的心脏病。国内平均发病率为0.47%,90%以上为40岁以上中老年。寒冷、高原、农村发病率高,诱因为呼吸道感染. [病因]㈠支气管、肺疾患：⒈慢支：肺心病的90%为慢支、阻塞性肺气肿引起，其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺等发展而来。 ㈡胸廓运动障碍性疾病：严重的脊柱、胸廓畸形、胸膜广泛肥厚粘连→胸廓活动受限→肺受压→肺血管受压、扭曲→肺动脉高压。㈢肺血管疾病：原发性肺动脉高压。 [发病机理]1.肺动脉高压的形成:(1)缺氧性肺小动脉痉挛:为主要因素缺氧→血管活性物质增加→肺小动脉平滑肌痉挛→肺动脉高压。(2)肺毛细血管断裂→肺血管床面积减少→肺动脉高压. (3)血流变学异常及血容量增加:红细胞增加、免疫球蛋白增加、纤维蛋白原增加、血流阻力增加→肺动脉高压。2.心脏负荷增加，心肌受损:慢性缺氧、呼吸道反复感染、细菌毒素刺激→使心肌缺氧中毒而肥大。 [临床表现]一、肺、心功能代偿期表现：㈠原发病表现+肺气肿体征+缺氧表现：㈡肺动脉高压的体征：P2亢进、分裂。㈢右心室肥大体征：剑突下搏动，三尖瓣区收缩期杂音。 二、肺、心功能失代偿期的表现：㈠呼吸功能不全和肺性脑病：缺氧表现：呼吸困难、紫钳、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷。二氧化碳潴留表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。 肺性脑病：由于慢性心肺疾病，导致病人缺氧和二氧化碳潴留，出现精神神经症状和体征，甚至昏迷，称为肺性脑病。分级：分为三级：1、轻型：神志恍惚、嗜睡或精神异常、兴奋多语，但无神经系统体征；2、中等型：半昏迷，肌肉抽动，对各种刺激反应迟钝，无消化道出血和DIC；3、重型：昏迷，视乳头水肿，生理反射消失，出现病理反射，可合并消化道出血或DIC。 ㈡心功能不全：主要表现为右心功能不全：心悸，呼吸困难，尿少等。体检：紫绀、颈静脉怒张、肿大且有压疼、肝颈静脉返流征（+）、下肢水肿、三尖瓣区可有杂音、舒张期奔马律。 [辅助检查]一、X线检查㈠右下肺动脉干扩张：≥15mm、右下肺A干：气管≥1.07或比原来增加2mm以上。㈡肺动脉段中度凸出其高≥3mm。㈢肺动脉圆锥凸出，其锥高≥7mm（右前斜45°）。 （四）中心肺动脉扩张和外周肺动脉纤细二者形成鲜明的对比。（五）右心室增大早期心尖钝圆上翘，以后向左扩大，再以后向右扩大。 二、心电图检查：主要条件①心电轴右偏≥+90°。②V1R/S≥1。③重度顺钟转V5R/S≤1。④aVRR/S或R/Q≥1。⑤RV1+SV5＞1.05mV。⑥V1~V3呈QS、QR、gr⑦肺P。P电压大于等于0.22mV或P电压大于0.2mV呈尖峰形，结合P电轴大于+80度，或当低电压时P电压大于1／2R呈尖峰型，结合电轴大于+80度。 次要条件：①肢导低电压。②右束支传阻。具有一个主要条件可以诊断，两个次要条件为可疑。 三、超声心动图：主要条件1.右室流出道内径≥30mm。2.右室内径≥20mm。3.右室前壁的厚度≥5.0mm或搏动增强者。4.左/右心室内径比值＜2。5.右肺动脉内径≥18，或肺A干≥20。6.右室流出道/左房内径比值＞1.4。7.肺A瓣曲线出现肺A高压征患者。 四、血气分析：呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg或兼有PaCO2＞50mmHg若PaO2＜30mmHg有生命危险PaCO2＞80mmHg（10.7KPa）常出现昏迷酸碱平衡失调：呼酸，常有昏迷；呼酸+代碱；呼酸+代酸. [诊断要点]根据病人有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病史，有肺动脉高压、右心室肥大或伴右心功能不全的表现，有心电图、X线等实验室检查特征，可诊断肺心病。 [治疗要点]1．急性加重期以治肺为主、治心为辅为原则，积极控制感染，控制呼吸衰竭和心力衰竭。(1)控制感染根据痰培养和药物敏感试验选择抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌为主，院内感染以革兰阴性菌占多数。一般主张联合应用抗菌药物。(2)通畅呼吸道，改善呼吸功能 (3)控制心力衰竭1)利尿剂使用原则是作用轻、剂量小、疗程短、间歇和交替用药。氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿等。2)强心剂以选用剂量小、作用快、排泄快药物为原则，一般为常用剂量的1／2或2／3。3)血管扩张剂可降低肺动脉压，减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。 (4)控制心律失常可慎用抗心律失常药物。2．缓解期以中西医结合的综合措施为原则，防治原发病，去除诱发因素，避免或减少急性发作，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。 [常用护理诊断、措施及依据]1．气体交换受损与低氧血症、C02潴留、肺血管阻力增高有关。2．清理呼吸道无效 3．活动无耐力与缺氧、心功能减退有关。(1)评估病人耐力水平评估病人自理能力、活动量及活动后的气促程度。必要时给予心肺功能监护。（2）环境和休息：保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和湿度。心肺功能失代偿期，病人应绝对卧床休息。保证充足的睡眠和休息，采取舒适体位，如半卧位或坐位。 (3)体育锻炼循序渐进为原则：①　　指导较重病人在床上进行缓慢的肌肉松弛活动。②鼓励病人进行呼吸肌功能锻炼，通过腹式呼吸、缩唇呼气等，加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力。 4．体液过多心输出量减少有关。(1)皮肤护理评估和观察有无颈静脉怒张、肝大和下肢、骶尾部浮肿，有无并发压疮。衣服宜宽大、柔软，在受压部位垫气圈或海绵垫，有条件可用气垫床，抬高下肢，定时变换体位。(2)营养疗法限制钠盐摄人，给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的饮食，以免引起痰液粘稠。少食多餐，保持口腔清洁。 (3)用药护理：①重症病人避免使用镇静药、麻醉药、催眠药；②利尿剂应防止低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧；尽可能白天使用利尿剂。③病人因慢性缺氧和感染对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，应注意观察； ④应用血管扩张剂时，注意观察心率增快、血压降低等副作用；⑤使用广谱抗菌药物时，注意观察可能继发的真菌感染；⑥根据病情，严密控制输液量和输液速度，准确记录24h出入量。 5．睡眠型态紊乱与呼吸困难有关(1)睡眠障碍的评估评估病人的睡眠型态，以及是否需用辅助措施帮助睡眠。(2)心理护理本病常给病人造成很大的精神压力和经济负担，适当引导和安慰。减轻心理焦虑和压力。增强病人战胜疾病的信心。 (3)改善睡眠①保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激。②保持全身肌肉放松，③限制夜间的液体摄人量，以免夜间解尿。④限制午后饮用含咖啡饮料。⑤生活要有规律，注意适当的娱乐和活动； 6．潜在并发症肺性脑病(1)病情观察观察呼吸困难、发绀、心悸、胸闷或下肢水肿，定期监测和记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。失眠、精神错乱、狂躁或表情淡漠、神志恍惚、嗜睡、昏迷等肺性脑病的表现，应及时报告医生并协助抢救。(2)休息和安全保护对有肺性脑病先兆症状者，予床档或约束肢体。必要时专人护理。 [其他护理诊断]1．营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起畏食有关。2．周围组织灌注量改变与右心衰‘竭引起的静脉淤血有关。3．有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关。4．潜在并发症心律失常、休克、消化道出血。 [保健指导]1．指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性。2．去除病因和诱因鼓励病人戒烟，指导戒烟方法。避免吸人尘埃、刺激性气体，避免进入空气污染、有传染源的公共场所及接触上呼吸道感染者。注意保暖，避免进出温差大的地方。3．避免或减少急性发作预防感冒，可用核酸酪素注射液、疫苗预防。保持呼吸道通畅，坚持家庭氧疗。定期随防，合理使用治疗药物。如出现轻微的呼吸道感染症状；应及时就诊。指导病人及家属观察并发症。 4．增加抵抗力适当休息，保证足够的热量、营养、维生素和水分，保持口腔清洁。进行体育、呼吸锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼气等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。5．以中西医结合的综合措施，进行“冬病夏治”，治疗原则为活血化瘀、扶正固本。[预后]肺心病经积极治疗，可提高病人生活质量，延长生命。如反复发作，肺功能损害加重，则预后不良。 复习题单选题1.慢性肺源性心脏病的病因为A支气管扩张B支气管哮喘C慢性支气管炎D重症肺结核 多选题：1.引起慢性肺源性心脏病的病因包括A.慢性支气管炎B.支气管哮喘C.支气管扩张D.重症肺结核2.慢性肺源性心脏病的并发症包括A.肺性脑病B.心律失常C.酸碱平衡失调和电解质紊乱D.休克 3.慢性肺源性心脏病的辅助检查包括A.动脉血气分析B.X线检查C.心电图检查D.超声心动图检查4.慢性肺源性心脏病的辅助检查包括A.心电向量图检查B.X线检查C.心电图检查D.超声心动图检查5.慢性肺源性心脏病控制心力衰竭的措施有A.利尿剂B.强心剂C.血管扩张剂D.镇咳剂 8.慢性肺源性心脏病常用护理诊断包括A．气体交换受损B.清理呼吸道无效C.活动无耐力D.营养失调高于机体需要量 名词解释1.慢性肺源性心脏病 由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。 填空题1.肺性脑病的合理用氧应为持续低流量、低浓度给氧，氧流量_________浓度在_________ 1.1～2L／min25％—29％