总论-皮肤性病学

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皮肤性病学总论DermatologyandVenereology

1皮肤解剖学皮肤免疫学皮肤病学皮肤病理学皮皮肤真菌学肤皮肤病诊断学性皮肤病治疗学病学性病免疫学性病学性病病理学性病诊断学性病治疗学实验诊断学临床诊断学

2第一节皮肤的结构皮肤(skin)：位于体表，是人体最大的器官。面积：成人1.2m2～2.0m2约0.21m2。厚度：0.5mm～4mm，随年龄、部位不同。重量：占总体重的16%。表面：有皮纹。隆起的称为皮嵴，凹下的称皮沟，皮沟和皮嵴组成指纹，受遗传因素决定，其形状因人而异，各不相同，终生不变

3皮肤的解剖学表皮真皮皮下组织皮肤附属器皮肤的血管、淋巴管、肌肉和神经。

4皮肤的组织学一·表皮(epidermis)来源于外胚层，属于复层鳞状上皮。由2种细胞构成1、角质形成细胞(keratinocytes)2、非质形成角朊细胞(non-keratinocytes)

5皮肤的组织学一、角质形成细胞（keratinocytes）1、基底细胞层(basalcelllayer)2、棘细胞层(priclecelllayer)3、颗粒层(stratumgramulosum)4、透明层(stratumlucidum)5、角质层(stratumcormeum)

6第一节皮肤的结构表皮真皮皮下组织皮肤附属器皮肤血管、淋巴管、肌肉和神经。皮肤

7表皮结构示意图

81.基底细胞层(basalcelllayer)位于表皮的最深层。由一层排列呈栅栏状的圆柱状细胞组成。其长轴与基底膜带垂直。胞浆嗜硷性，胞核浓染呈椭圆形，位置偏下方。可分裂、产生新的角朊细胞，故又叫生发层。一些因素可促进其增生，如外伤、肿瘤、求偶素、表皮细胞生长因子(epidermalgrowthfactor,EGF)及环-磷鸟甘(cyclicguanosinemonophosphate,cGMP)。而另一些因素如表皮抑素(chalone)及环一磷腺甘(cyclicadenosinemonophsphatecAMP)可抑制细胞分裂。表皮细胞的分裂增生与抑制维持在适度的比例，使新生的细胞与脱落的角层细胞保持平衡，以保证其生理需要的厚度。

9表皮细胞间连接——桥粒desmosome与半桥粒(hemidesmosome)

10表皮下基底膜带(basementmembranezone,BMZ)

112.棘细胞层(priclecelllayer)位于基底层上方，一般由4～8层多角形、有棘突的棘细胞构成，胞核较大呈圆形，相邻细胞之间的突起以桥粒相连。最深层的棘细胞也有分裂功能，参与基底细胞共同组成生发层。由里向外，棘细胞渐趋扁平，电镜下，胞质内出现许多200nm～300nm椭圆形有膜颗粒，称为被膜颗粒(membranecoatinggranule)，亦称为角质小体(karatinosome)或Odland小体(图1—4)，其内含有双极性磷酸脂质，可在角质细胞外形成一层薄膜，使之具有屏障作用。它的酸性磷酸酶可溶解细胞间的粘合物可使角层细胞脱落。

123.颗粒层(stratumgramulosum)位于棘细胞上方，由2～4层梭形细胞组成。胞内有较多大小不一、形状不规则、HE染色示强嗜硷性的透明角质颗粒(keratohylinegranules)，故名颗粒层。在颗粒层上部，被膜颗粒增多，并向细胞膜移动，渐与胞膜融合，可释放出酸性粘多糖和疏水磷脂，形成多层膜状结构，充满细胞间隙，在颗粒层与角质层之间角质细胞之间形成一个防水屏障，使水分不易从体内渗出，也阻止表皮水分向角质内渗入，如此可造成角质细胞内水分减少约80%，是其成为死亡细胞的原因之一。

13角蛋白小体

144.透明层(stratumlucidum)仅见于掌跖的表皮。位于颗粒层上方。HE染色可见在角质层与颗粒层之间有2～3层扁平、境界不清、无核、嗜酸性、紧密相连的细胞，胞质中疏水的蛋白结合磷脂与张力细丝融合在一起形成防止水及电解质通过的屏障。

155.角质层(stratumcormeum)位于表皮的最外层。由5～10层已经死亡的扁平、无核细胞组成。光镜下，细胞器几尽消失，细胞与皮肤表面平行。细胞之间交错排列呈叠瓦状，结构紧密。由于细胞脱水变得比较坚韧，因此能抵抗摩擦，阻止水分、电解质及微生物的通过，起到屏障作用；同时对一些理化因素，如酸硷、紫外线有一定的耐受力，起到保护作用。角质细胞间由于桥粒逐渐消失，保证了它不断的形成和有规则的脱落，便表皮厚度处于稳定平衡状态。

16(二)非角质形成细胞非角质形成细胞又称树枝状细胞。黑素细胞(melanocytes)朗格汉斯细胞(Langerhanscell)树枝状细胞麦克尔细胞(Merkelcell)未定类细胞(indeterminatdcell)少量淋巴细胞(lymphocyticcell)

171.黑素细胞(melanocytes)位于基底层，来源于外胚叶的神经嵴，以后移至皮肤中，分散至基底细胞之间，约占基底细胞的10%。此外，可见于毛发、粘膜、眼色素层和软脑膜等处。在暴露部位的皮肤、乳晕、腋窝、生殖器及会阴区较多。其功能是产生黑素。每个黑素细胞借助树枝状突起伸向邻近的基底细胞和棘细胞，输送黑素颗粒。每个黑素细胞的树枝状突起大约可与10～36个角朊细胞相接触，形成一个表皮黑素单元。黑素颗粒进入角朊细胞后象伞样聚集于细胞核顶上方，起到遮档和反射光线的作用，保护细胞核免受辐射损伤。日光照射可促进黑素的生成。黑素的多少决定了皮肤颜色的深浅。

182.朗格汉斯细胞(Langerhanscell，LC)来源于骨髓的免疫活性细胞。主要分布于表皮中上部，约占表皮细胞的4%左右。亦见于口腔、扁桃体、咽部、食道、阴道、直肠粘膜及真皮、淋巴结、胸腺等处。HE染色表现为透明细胞，电镜下，胞核呈扭曲状，胞浆清亮，无张力细丝、黑素小体和桥粒。它有12个树突与邻近的角朊细胞接触。细胞内有特征性的Birbeck颗粒，又称Langerhans颗粒。细胞表面有多种标志，包括IgG、IgE和C3b等的受体以及Ia(HLA—DR)CD4.CD45.S—100等抗原。功能：识别、处理入侵的抗原，并将抗原呈递给T细胞使之活化增殖，产生淋巴因子。因此LC在皮肤迟发性超敏反应、同种异体皮肤移植免疫和免疫监视等方面均起着重要作用。

193.麦克尔细胞(Merkelcell)一般认为来源于外胚叶的神经嵴细胞。散在分布于基底细胞之间，与角朊细胞以桥粒相连。麦克尔细胞基底部与脱去髓鞘的神经轴索接近，并合成细胞轴索复合体。推测该细胞的功能与感觉有关，能感受触觉。

204.未定类细胞(indeterminatdcell)位于表皮基底层，其来源和功能不十分清楚。目前多认为该细胞就是未成熟的或未能找到Birbeck颗粒的LC。

21真皮(dermis)来源于中胚层，由胶原纤维、网状纤维、弹力纤维、细胞和基质构成。真皮可分为两层，靠近表皮下方很薄的部分称乳头层，乳头层的下方是较厚的致密的网状层，两层间无明显的界限。乳头层的乳头向上与表皮的表皮突犬牙交错，通过基底膜膜带将表皮与真皮紧密相连。乳头层内有丰富的毛细血管和毛细淋巴管。并有游离神经末梢和Meissner小体。网状层内有致密丰富的纤维和较大的血管、淋巴管、神经和皮肤附属器等结构。真皮是整个皮肤的支架结构。

22三、皮下组织（subcutaneoustissue）皮下组织又称皮下脂肪组织。位于真皮下方组织由疏松结缔组织及脂肪小叶组成。其厚薄因身体不同部位及营养状况而异。此层还分布有汗腺、毛根、血管、淋巴管和神经。皮下脂肪层具有防止散热、储备能量和抵抗外来机械性冲击以及参与体内脂肪代谢等功能。

23四、皮肤附属器毛发与毛囊（hair）皮脂腺(sebaoeousgland)皮肤附属器小汗腺(eccrinegland)顶泌汗腺(apocrinesweatgland)指(趾)甲(nail)

24四、皮肤附属器

251.毛发与毛囊毛发(hair)分为长毛、短毛及毳毛。长毛如头发，胡须及腋毛等。短毛如眉毛、睫毛、鼻毛及外耳道的短毛。毳毛(vellushair)细软，色淡，无髓，分布于面、颈、躯干及四肢等处。指(趾)末节的伸侧、掌跖、唇红、龟头及阴蒂等处无毛，毛根(hairroot)，毛球(hairbulb)。毛乳头(papilla)毛基质(matrix)。

262.皮脂腺(sebaceousglands)皮脂腺在全身皮肤掌跖和指(趾)屈侧外，均有皮脂腺分布。头面及胸背上部等处皮脂腺较为丰富，称为皮脂溢出部位。皮脂腺由腺体和导管构成，导管由复层鳞状上皮构成，开口于毛囊上部，位于立毛肌和毛囊的夹角之间，立毛肌收缩时可促进皮脂的排出。乳晕、口腔粘膜、唇、小阴唇和包皮内侧等处的皮脂腺单独开口于皮面。皮脂腺分泌皮脂润滑皮肤和毛发。

273.小汗腺(eccrineglands)小汗腺有分泌汗液和调节体温的作用。除唇红区、包皮内侧、龟头、小阴唇及阴蒂等处外，小汗腺遍布全身，以足跖、腋、额部较多，背部较少。小汗腺属单管状腺体，可分为分泌部和导管部。分泌部位于真皮深层及皮下组织，导管直接开口于皮肤表面。小汗腺受交感神经系统支配。

284.顶泌汗腺(apocrinesweatglands)顶泌汗腺(apocrinesweatglands)又称大汗腺，属大管状腺体。其分泌部位于皮脂肪层中，通常导管开口于毛囊皮脂腺入口和上方，少数直接开口于皮肤表面，主要分布于腋窝、乳晕、腋窝、肛门及外阴处等。分泌物为乳状液，无气味，若排出后被细菌分解，即产生臭味，称腋臭。顶泌汗腺的分泌主要受性激素影响，于青春期分泌较为旺盛。

295.甲(nail)甲由多层紧密的角化细胞构成，外露部分称甲板(nailplate)，伸入近端皮肤中的部分称为甲根(nailroot)，覆盖甲板周围的皮肤称为甲廓(nailfold)，甲板之下的皮肤称为甲床(nailbed)，甲根之下的上皮细胞称为甲母(nailmatrix)，是甲的生长区。甲的近端有一新月状淡色区称甲半月(naillunula)。指甲生长速度约0.1mm/d，趾甲生长速度为指甲的1/2～1/3。

30五、皮肤的肌肉和神经

31六、皮肤的血管

32皮肤病性病的症状学一.自觉症状亦称主观症状。如瘙痒、疼痛、烧灼、麻木及蚁走感等。自觉症状的轻重程度与皮肤病的种类、性质、严重程度以及患者的个体感觉能力的差异性有关。产生剧烈瘙痒的皮肤病有：皮肤瘙痒症、痒疹、神经性皮炎、荨麻疹、疥疮及湿疹等。此外，某些恶性肿瘤(如恶性淋巴瘤)、代谢性疾病(如甲状腺功能亢进、糖尿病)、慢性肾功能衰竭以及某些肝、胆和造血系统疾病等，亦常伴有剧烈瘙痒。疼痛常见于疖肿、丹毒、带状疱疹及结节性红斑等。

33二、他觉症状即皮肤损害（皮损、皮疹）。是看到或摸到的皮肤及粘膜损害。分原发损害和继发损害二大类。原发损害是皮肤病病理变化直接产生的最早损害；继发损害是由原发损害演变或因搔抓感染所产生的损害。但两者并非都能绝然分开的。例如：色素沉着斑在黄褐斑是原发性损害，在固定性药疹则是继发性损害。脓疱性银屑病的脓疱是原发的，但湿疹的脓疱则是继发感染引起的，因此，对某些皮损应根据具体情况进行分析，决定其属于原发损害还是继发损害.

34二、他觉症状(一)原发损害1.斑疹(macule)局限性皮肤颜色的改变，既不隆起，也不凹下。直径大于2cm者称斑片。斑疹分为4种。(1)红斑：由于毛细血管充血或扩张引起，压之褪色。分为炎症性和非炎症性两种，前者略肿胀，局部温度稍高；后者局部皮温不高。(2)出血斑：由于血液外渗至真皮组织所致，压之不褪色。皮疹开始鲜红色，渐变为紫红色及黄褐色，经1～2周可消退。直径小于2mm者称瘀点，大于2mm者称为瘀斑。

35二、他觉症状(3)色素沉着斑：由于表皮或真皮内色素增多所致，褐色或黑色。人为的皮肤内注入外源性色素称文身。(4)色素减退斑及色素脱失斑：由于皮肤内黑色素减少或脱失所致。前者如白色糠疹，后者如白癜风。2.丘疹(papule)系限局性、隆起性、实质性损害，直径小于1cm，病变位于表皮或真皮浅层。其形态可呈圆形、类圆形或乳头状，表面可为尖顶、平顶或圆顶。可附有鳞屑，呈不同颜色。扁平而稍隆起，介于斑疹和丘疹之间者，称斑丘疹；丘疹顶端伴有小疱者称丘疱疹；伴有小脓疱者称丘脓疱疹。

36二、他觉症状3.斑块(plaque)丘疹融合而成，直径大于1cm的隆起性损害。4.水疱为高出皮面内含液体的限局性、腔隙性损害。如疱内含浆液，呈淡黄色；疱内含血液，呈红色(血疱)；疱内含淋巴液则澄清透明。损害可位于角质下、表皮中下部、或表皮下。小疱(vesicle)：直径小于0.5cm；大疱(bulla)：直径大于0.5cm。5.脓疱(pustule)含有脓液的疱。可原发，亦可继发于水疱。大多由化脓性细菌感染所致，如脓疱疮；少数由非感染因素引起，如脓疱性银屑病。

37二、他觉症状6.结节(nodule)限局性、实质性损害，深度可达真皮或皮下组织。呈圆形或类圆形，大小为粟粒样至樱桃样，有一定硬度。可由真皮或皮下组织的炎症浸润(如瘤型麻风)、代谢产物沉积(如结节性黄色瘤)、寄生虫感染(如猪囊虫病)或肿瘤等引起。结节可自行吸收，亦可破溃而形成溃疡。结节直径大于2cm～3cm者称肿块(mass或tamer)。7.囊肿(cyst)为内含液体、粘稠物质和其他成分的限局性囊性损害。呈圆形或类圆形，触之有弹性感。一般位于真皮或皮下组织，如皮脂腺囊肿。

38二、他觉症状8.风团(wheal)真皮浅层水肿引起的暂时性、限局性、隆起性损害。颜色呈淡红或苍白色，大小不等，形态不一，边缘不规则，周围有红晕。常于数小时或10余小时内消退，消退后不留痕迹。自觉剧痒。如荨麻疹。

39二、他觉症状(二)继发损害1.鳞屑(scale)为即将脱落或累积增厚的表皮角质层细胞，其大小、厚薄及形态不一。有的小如糠秕(如花斑癣)，有的较大而呈片状(如剥脱性皮炎)，有的干燥呈灰白色(如单纯糠疹)，有的油腻呈黄褐色(如脂溢性皮炎)。生理情况下，鳞屑脱落小而少，不易被查觉；在病理情况下，由于表皮细胞形成加速(如银屑病)或角化过程发生障碍(如寻常型鱼鳞病)，鳞屑就明显增多。

40二、他觉症状2.浸渍(maceration)皮肤长期浸水或受潮湿所致的表皮松软变白、起皱。常发生在指(趾)缝等皱折部位。浸渍处如受摩擦，则可发生表皮脱落，形成糜烂。3.抓痕(excoriation)瘙抓或摩擦所致的表皮或真皮浅层的缺损。表面常呈线条状或点状，可有血痂，愈后一般不留瘢痕。4.糜烂(erosion)表皮或粘膜上皮的缺损，露出红色湿润面。常由水疱或脓疱破溃，浸渍表皮脱落或丘疱疹表皮的破损等损伤所致。因损害表浅，尚有部分基底细胞未受损害，故愈后不留瘢痕。

41二、他觉症状5.溃疡(ulceration)皮肤或粘膜深层真皮或皮下组织的限局性缺损。其形态、大小及深浅病因和病而异。溃疡面常有浆液、脓液、血液或坏死组织。由结节或肿块破溃、或外伤后而形成。溃疡愈合后可形成瘢痕。6.裂隙(fissure)亦称皲裂。系皮肤的线条状裂口。可伴有疼痛或出血。多发生于掌跖、指(趾)关节部位以及口角、肛周等处。7.痂(crust)是由皮损表面的浆液、脓液、血液以及脱落组织等混合而凝成的附着物。其颜色可因内含成分不同而异。例如浆液性痂呈淡黄色、脓痂呈黄绿色，血痂则呈棕色或黑褐色。

42二、他觉症状8.苔癣样变(lichenfication)亦称苔藓化。表现为皮肤限局性浸润肥厚，皮沟加深，皮嵴突起，呈多个多角形丘疹，群集或融合成片，表面粗糙，似皮革样，边缘清楚。常见于神经性皮炎及慢性湿疹。9.萎缩(atrophy)皮肤组织的一种退行性变引起的皮肤变薄。可发生于表皮、真皮或皮下组织。①表皮萎缩②真皮萎缩③皮下组织萎缩

43二、他觉症状10.瘢痕(scar)真皮或真皮以下组织的缺损或破坏，经新生结缔组织修复而成。表面光滑，无皮纹，亦无毛发等皮肤附属器，皮损缺乏弹性。增生明显而隆起者，称增生性瘢痕；局部凹陷，皮肤变薄，柔软而发亮者，称萎缩性瘢痕。

44外用药物疗法外用药物疗法在皮肤病的治疗中起着重要作用，因此，必须掌握常用外用药物的性能和熟悉各种剂型的作用，并根据病情正确选用。

45一、外用药物的性能在外用药物治疗中起主要药理作用的药物按其不同的性能可分为以下几种：1.清洁剂作用：清除皮损处的浆液、脓液、鳞屑、痂皮或残留药物等。常用药物：常用的有2～４％硼酸溶液、生理盐水、植物油和液体石蜡等。2.保护剂作用：有保护皮肤、减少摩擦和防止外来刺激。常用药物：植物油、氧化锌和滑石粉等。

46一、外用药物的性能3.止痒剂(antipruritics)作用：止痒剂主要是对感觉神经末稍起麻醉作用，或对皮肤表面起清凉作用而减轻痒感。常用药物：5%苯唑卡因、1%盐酸达克罗宁、0.5～１％薄荷脑、2%樟脑等。4.抗菌剂(antiseptics)作用：抑制或杀灭细菌。常用药物：3%硼酸、0.1%雷夫奴尔、1～2%甲紫、1∶5000高锰酸钾。

47一、外用药物的性能5.抗真菌剂(antimycotics)作用：杀灭、抑制真菌。常用药物：5～１０％水杨酸、6～１２%硫磺、2～３％克霉唑、1%益康唑和2.5%硫化硒等。6.杀虫剂(scabicidesandpediculicides)作用：杀灭疥螨、虱、蠕形螨等。常用药物：5～１０％硫黄、2%甲硝唑、25%苯甲酸苄酯、50%百部酊等。

48一、外用药物的性能7.角质促成剂(keratoplastics)作用：轻度兴奋和刺激作用，促进局部小血管收缩、减轻炎症渗出和浸润，使表皮恢复正常角化。常用药物：2～５％焦油类药物，1～３％水杨酸、0.3～０.５％蒽林等。8.角质剥脱剂(keratolytics)作用：使过度角化的角质层细胞松解脱落。常用药物：5～１０％水杨酸、10%雷琐辛、10%硫磺、20～４０％尿素、10～３０％冰醋酸和0.1～０．２％维A酸等。

49一、外用药物的性能9.腐蚀剂(caustics)作用：腐蚀作用，用于去除肉芽组织及赘生物。常用药物：30～５０％三氯醋酸、纯苯酚、硝酸银棒等。10.收敛剂(antringents)作用：凝固、沉淀蛋白质，使渗液减少，促进炎症消退，抑制皮脂腺和汗腺分泌。常用药物：0.2～０．５％醋酸铅、3～５％醋酸铝、2%明矾和5%甲醛等。

50一、外用药物的性能11.抗炎剂(anti-inflammatoryagents)作用：降纸毛细胞血管通透性，减少渗出和细胞浸润→抗变态反应、止痒。常用药物：1%氢化可松、0.03%地塞米松、0.1%去炎松、0.05%肤轻松等。副作用：局部皮肤萎缩、毛细血管扩张，不宜用于面部长期外用，吸收可引起全身副作用；可诱发或加重感染。

51一、外用药物的性能12.遮光剂(sunscreenagents)作用：通过吸收部分紫外线或阻止光线穿透而起到遮光作用。常用药物：5～１０％对氨苯甲酸、5%二氧化钛、1%氧化锌及5%奎宁等。13.脱色剂(depigmentagents)作用：可使色素斑减退。常用药物：3%氢醌、20%任二酸等。

52二、外用药物的剂型1.溶液(solutions)组成：药物＋水溶液。作用：散热、消炎、止痒、清洁。常用药物：3%硼酸溶液、0.2%～０.５％醋酸铅液、1∶5000高锰酸钾液等。适应征：急性皮炎|、湿疹有糜烂者。2.粉剂(powders)组成：干燥粉末状药物。作用：干燥、保护、散热和减少摩擦。常用药物：滑石粉、炉甘石粉、氧化锌粉和淀粉等。

53二、外用药物的剂型适应征：急性皮炎、湿疹等无糜烂渗液者3.水粉剂(lotions)组成：粉剂＋水混合而成。作用及适应症：与粉剂相似。4.油剂(oils)组成：植物油＋药物。作用：清洁、保护和润滑作用。常用药物：40%氧化锌油等。适应征：亚急性皮炎、湿疹。

54二、外用药物的剂型5.乳剂(emulsion)组成：油＋水。分为水包油型乳剂(霜)和油包水型乳剂(脂)。作用：保护、润滑皮肤。常用药物：糖皮质类固醇乳剂。适应征：亚急性、慢性皮炎、湿疹。6.软膏(ointment)组成：药物＋油脂基质，其中药物成分少于25%。作用：保护、润滑、软化痂皮，渗透性强。常用药物：硫磺软膏。

55二、外用药物的剂型适应征：慢性湿疹、神经性皮炎等。7.糊膏(pastes)组成：25～５０％粉末成分的膏剂，作用：保护创面、吸收水分、收敛。常用药物：氧化锌糊膏。适应征：有轻度渗出的亚急性皮炎、湿疹。毛发处不宜使用。

56二、外用药物的剂型8.硬膏(plasters)组成：药物+粘着性基质+裱褙材料料。作用：保湿。常用药物：氧化锌橡皮硬膏、药物硬膏、中药硬膏等。适应征：慢性肥厚性局限性皮损。禁忌症…….9.酊剂或醑剂组成：不挥发性药物＋乙醇为酊（醑）剂；作用：消炎止痒、杀菌。适应征：慢性皮炎、瘙痒性皮肤病。禁忌症：……...常用药物：碘酊、樟脑醑、百部酊等

57二、外用药物的剂型10.皮肤渗透促进剂如40%～60%二甲基亚砜、1%～5%氮酮，其穿透力强，可溶解多种水溶性和脂溶性药物，能使药物较快、较深地进入皮肤。11.涂膜剂(plastics)组成：高分子化合物成膜材料于有机溶剂或水中，再加入作用药物而成，涂于皮肤可形成薄膜。作用：使药物与皮肤密切接触，充分透入。适应征：适用于慢性无渗出的皮损及某些职业性皮肤病的预防。

58二、外用药物的剂型13.气雾剂(aerosol)是在特制的容器中注入药液和压缩气体(或液化气体)，当掀动阀门时，药液借物容器内压力呈雾状喷出。此种药液喷射均匀，可代替涂布。一般使用含有抗生素或皮质类固醇的溶液作气雾剂，治疗感染性和过敏性皮肤病。

59三、治疗原则和注意事项1.剂型选择：根据临床症状及皮损特点选择剂型。2.药物选择根据病因、病理变化和自觉症状等选择药物。3.注意事项(1)交待用法。(2)外用药的浓度要适当度。(3)要考虑患者的性别、年龄和部位。(4)注意用药方法。(5)随时观察药物疗效及不良反应。