婴儿腹泻液体疗法-ppt课件

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腹泻小儿InfantileDiarrhea1

1什么是腹泻病？是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的常见病。2

2感染性腹泻病非感染性肠炎痢疾霍乱病毒细菌真菌寄生虫食饵性腹泻症状性腹泻病过敏性腹泻病其他3

3[易感因素]3.机体防御功能较差(1)胃酸偏低、排空快(2)血清中免疫球蛋白和胃肠道SIgA较低(3)易发生肠道菌群失调4.人工喂养1.消化系统发育未成熟胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代谢旺盛；脏器功能不成熟2.生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重4

4主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。1.病毒感染:轮状病毒（Rotavirus），NorwalkV、ECHOV、coxsackieV，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节。(一)感染因素病因肠道内感染5

52.细菌感染－夏季多见(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组a.致病性大肠杆菌（EPEC）b.产毒性大肠杆菌（ETEC）c.侵袭性大肠杆菌（EIEC）d.出血性大肠杆菌（EHEC）e.粘附－集聚性大肠杆菌（EAEC）(2)空肠弯曲菌(3)耶尔森氏菌(4)其他：变形杆菌、金葡菌等6

63.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫肠道外感染中耳炎、上感、肺炎等7

7(二)、非感染因素喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏气候因素饮食因素过冷过热8

8[发病机制]分为4种类型：分泌型－肠腔内电解质分泌过多渗出型－炎症所致的液体大量渗出渗透型－肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质肠道功能异常－肠道运动功能异常9

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111.病毒性肠炎（轮状病毒）一、感染性腹泻12

12（1）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞细胞变性、坏死、脱落吸收功能障碍（2）继发性十二指肠双糖酶活力降低消化不全产物积滞肠腔渗透性腹泻。临床上以水样便为特征。（3）载体减少上皮细胞钠转运功能障碍水、电解质进一步丧失13

13病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累、绒毛破坏绒毛缩短微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍糖、脂肪吸收减少1分子乳糖－6分子乳酸渗透压增加水样腹泻14

14ETEC所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称分泌性腹泻，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。2、细菌性肠炎病原菌不同，发病机理不同（1）肠毒素性肠炎以ETEC为例15

15ETEC在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖不耐热肠毒素（LT）肠毒素耐热肠毒素　（ST）激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGPTcGMP抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌大量水样便肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度16

16（2）侵袭性肠炎：细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起渗出和溃疡，称为渗出性腹泻，临床上以粘液血便为特征，大便镜检见大量红细胞、白细胞。如EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等17

17消化过程障碍食物积滞小肠－胃酸度下降（二）非感染性腹泻发酵腐败肠腔内渗透压增高临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。食物质、量不当细菌上移并繁殖　内源性感染分解食物有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠蠕动增加肝解毒功能不全毒素进入血循环中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒18

18[临床表现]急性腹泻（病程＜2周）一、腹泻的共同临床表现（1）轻型腹泻1.多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。2.胃肠道症状:大便<10次／日，量不多稀便或蛋花汤样，大便镜检大量脂肪球。3.无明显脱水及全身中毒症状。19

19（2）重型腹泻1.多由肠道内感染所致2.全身中毒症状明显3.胃肠道症状明显，纳差、呕吐、大便>10次／日数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。4.伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。5、大便检查：可见脂肪球、白细胞。20

20脱水程度临床表现轻中重神志精神稍差烦躁不安或萎靡　　昏睡或昏迷皮肤稍干、弹性可　干、弹性差灰白冰冷、弹性极差前囟眼窝稍凹凹陷明显极度凹陷、眼闭不合唇粘膜稍干干燥干裂尿量稍减显著减少几乎无尿末梢循环好差、四肢稍凉休克、肢厥冷失水量<5%5-10%>10％估计累积损失50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg21

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22指患儿现存体液渗透压的改变等渗脱水：水与电解质等比例损失血钠：130－150mmol/L主要是细胞外液丢失此类型脱水临床最多见脱水性质23

23低渗脱水失钠＞失水血钠＜130mmol/L细胞外细胞内渗透压　低　　　　　脑细胞水肿易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状多见于营养不良儿伴腹泻24

24高渗性脱水失水＞失Na＋血清钠＞150mmol/L抗利尿激素分泌增多外内水渗透压高口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。脑细胞脱水25

25不同性质脱水临床表现病理生理等渗低渗高渗Na≈H2ONa+>H2OH2O>Na+神志嗜睡嗜唾或昏迷激惹、抽搐尿量减少减少不明显减少皮肤弹性稍差极差尚可血压低易休克正常或稍低血钠130－150<130>150（mmol/L)26

26代谢性酸中毒1、腹泻丢失大量碱性物质；2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。原因：27

27临床表现：轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、呼吸深快、呼出丙酮味化验：CO2CPPH血气BE负值AG分三度轻40-30Vo1%13-18mmol／L中30-20Vo1%9-13mmol／L重<20Vo1%<9mmol／L28

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29低钾血症原因：1、进食少，钾摄入量不足.2、呕吐、腹泻丢失大量钾.3、血钾被稀释.4、钾向细胞内转移.5、利尿后排钾.6、糖原合成消耗钾血钾<3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)30

30低钾的临床表现神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀心脏：心肌收缩力↓　心律紊乱心肌受损　　心音低钝、心动过速EKGT波低平、双相、倒置、出现U波肾损害：浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化31

31低钙、低镁血症多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。主要表现为手足搐搦和惊厥。32

32二、几种特殊类型肠炎的临床表现1、轮状病毒肠炎(1)冬秋季发病；(2)6月－2岁多见；(3)起病急，伴发热和呼吸道症状，中毒症状　较轻；(4)呕吐较多，先吐后泻；(5)大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水多(6)多为自限性疾病，病程7天左右；33

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342、大肠杆菌肠炎5－8月发病(1)ETEC①症状轻重不一；②大便呈蛋花汤样，水样。③大便镜检：无白细胞脂肪球。(2)EIEC①起病急、中毒症状重、高热、休克。②腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。③大便镜检：大量白细胞、红细胞35

35(3)EPEC①起病较缓②大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液镜检：有少量白细胞③多在新生儿室流行或侵袭体弱儿(4)EHEC①潜伏期3－7天②急性腹痛、低热或不热、呕吐、水样便或血水样便，镜检大量红细胞③併发症：溶血尿毒综合征、血小板减少性紫癜36

363、抗生素诱发的肠炎(1)金黄色葡萄球菌肠炎①多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关②中毒症状重发热、休克、电解质紊乱③大便暗绿色，粘液多可有血便④镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性37

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38(2)伪膜性小肠结肠炎①难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素）②使用抗生素1周内或停药4－6周发病③黄绿色水样便或血便，可见伪膜④可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、胀，全身中毒症状⑤结肠镜、厌氧菌培养助诊39

39（3）真菌性肠炎①多发生在体弱、长期用广谱抗生素、激素小儿②身体其它部位有真菌感染体征③大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样④镜检有真菌孢子、假菌丝40

404.鼠伤寒沙门氏菌肠炎①多为2岁以下婴幼儿，尤其是新生儿、幼婴。②年龄愈小，病情愈重，并发症越多，可引起败血症、脑膜炎。③起病较急，发热，腹泻，腹胀，大便性质易变，新生儿可间歇排白色粘冻样便。④镜检有红、白细胞和脓细胞。⑤预后：新生儿、幼婴不及时治疗预后差，部分病儿病后排菌达2月以上41

41[诊断与鉴别诊断]诊断1、大便次数比平时增加2、大便性状改变注意有无水、电解质紊乱及酸碱失衡、病因42

42鉴别诊断一、大便无或偶见白细胞者，如轮状病毒、ETEC、寄生虫、肠道外感染。1、生理性腹泻2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病二、大便有较多白细胞者1.菌痢2.坏死性肠炎43

43[治疗]原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理、预防并发症(一)饮食疗法(二)护理(三)控制感染44

44大肠杆菌、空肠弯曲菌耶尔森氏菌、鼠伤寒庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、头孢、SMZCO等金葡肠炎－新青Ⅱ、万古霉菌－制霉菌素、克霉唑寄生虫，梨形鞭毛虫，可用灭滴灵病毒、非侵袭性细菌，一般用支持疗法。侵袭性细菌所致肠炎，使用抗生素45

45（四）微生态疗法（五）对症治疗腹胀－补钾、茶辣敷脐、肛管排气止吐－VitB6、冬眠灵止泻－前3天避免用止泻药46

461、合理喂养2、培养卫生习惯3、护理4、做好消毒隔离5、避免滥用广谱抗生素预防47

472.感染性腹泻的发病机理？3.腹泻的治疗原则？48

48(四)液体疗法49

491、小儿体液平衡的特点：（1）体液总量和分布：年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液50

50各年龄期体液的分布（占体重％）年龄细胞内液体液总量足月新生儿3537678～1岁40255702～14岁4020565成人40～4510～15555～60细胞外液间质液血浆51

51(2)体液的电解质组成：与成人相似，但早期新生儿的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低52

52血浆电解质组成阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5有机酸6蛋白质0.8总量151138.3血浆渗透压289（280～320mmol/L）53

53(3)水代谢特点：水的需要量大，交换率快体液调节功能不成熟54

542、儿科临床常用液体种类非电解质溶液5%G.S(278mmol/L)10%G.S(556mmol/L)55

55⒉电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸、碱失衡。1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗溶液，其含钠和氯量各为154mmol／L，输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份1．4％碳酸氢钠混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。56

562）复方氯化钠溶液(林格液)3）碱性溶液：主要用于纠正酸中毒，常用的有：①碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1．4％溶液为等渗液，5％为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。②乳酸钠溶液1.87%溶液为等渗液，11.2％为高渗液。57

574）10％氯化钾溶液：用于补充钾，不能直接应用，须稀释成0．2％～0.3％溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。58

58⒊混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，59

59半渗液1:1(1份5%G.S1份N.S)2:3:12份N.S3份G.S1份1.87%NaL;或1.4%NaHCO360

602/3:4:3:2（4份生理盐水;3份G.S;2份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）等渗液：2:12份生理盐水1份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）1/3渗液:含钾维持液(100ml含GS80ml，生理盐水20ml,10%KCl1.5ml)61

61(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)C稀×V稀＝C浓×V浓1.4%×50＝5%×？？＝141.87%×50＝11.2%×??≈8液体的配制：生理盐水1.4%NaHCO3150ml21100502：1液62

62生理盐水G.S1.4%NaHCO3或1.87%NaL2:3:110015050300ml2：3：1溶液63

63G.S生理盐水1.4%NaHCO34:3:2200150100450ml4：3：2溶液64

64GS生理盐水10%KCl100ml80ml20ml1.5ml含钾维持液65

65具体步骤第一天补液方案三定：定量、定性、定时间累积损失继续损失生理需要补液量轻中重（ml/kg）5050-100100-1210-4060-80低渗等渗　高渗补液2/3渗1/2渗1/3-1/51/2渗-1/3渗1/3-1/5渗成份　含钠液含钠液含钠液含钠液含钠液4:3:22:3:14:13:2:1或含钾维持液4：1液完成8-10ml/kg.h5ml/kg.h时间(或8-12h)(12-16h)66

661.在重度脱水,有明显周围循环衰竭者,应先补等渗液,即2:1液,20-30ml/kg,总量不超过300ml，于30-60’内快速静滴。（该部分液体属于累积损失量）2.继续损失和生理需要部份，能　口服尽量口服3.生理需要量60－80ml/kg.d，适用于多种疾病补液第二天的补液主要是继续损失和生理需要量注意：67

671.有尿补钾2.静脉补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不能推注3.每日滴注时间不应小于6－8h4.一般补4－6天5.剂量：3－4mmol/Kg.d即kcl200－300mg/kg.d严重可给300－400mg/kg.d(V+PO)补钾注意事项68

68纠正酸中毒：5％NaHCO35ml/kg.次10％葡萄糖酸钙5－10ml加等量GS静推25％MgSO40.1ml/kg.次imq8h补钙补镁69

69口服补液：口服补液盐ORS(OralRehydrationSolts)成份：NaCl3.5gNaHCO32.5g加水KCl1.5g1000mlG.S20g含220mmol/L2/3张70

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71小肠Na+GK+Cl－NaG血管NaG2％葡萄糖浓度时偶联转运吸收最好肠上皮细胞钠泵Na+G原理：根据小肠的Na+与葡萄糖偶联转运吸收机制72

72用法：Ⅰ50－80ml/kgⅡ80-100ml/kg8-12h将累积损失补足，余下的ORS加等量水稀释使用。73

73一、适应症：1.腹泻时脱水预防2.用于Ⅰ、Ⅱ脱水而无明显周围循环障碍患儿注意事项：二、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其它并发症者不用，或应用过程呕吐频繁、腹泻增多，脱水加重应改为静脉补液三、新生儿不宜用74

74总结：三定：定量、定性、定时间全天补液总量（含累积损失、继续损失、生理需要）Ⅰ90－120ml/kgⅡ120－150ml/kgⅢ150－180ml/kg75

75低渗脱水2／3渗含钠液等渗脱水1／2渗含钠液高渗脱水1／3渗－1／5渗含钠液76

76三补补累积损失、继续损失、生理需要量先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙注意观察病情，边补边观察，边调整,最后达到补其所失，纠其所偏，供其所需四原则注意：77

77思考题1.中度脱水的临床表现。2.液体疗法的三补、三定指的是什么？78