149例经皮椎间盘激光减压术的临床分析

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1、149例经皮椎间盘激光减压术的临床分析关键词：椎间盘突出症；激光；减压术2003年7月~2005年7月笔者分别在C型臂X线机和螺旋CT下对151例椎间盘突出症患者采用经皮椎间盘激光减压术（percutaneouslaserdiscdepression,PLDD），穿刺成功开展149例，现将临床研究的结果报告如下。1方法11设备美众公司Nd:YAG激光仪，激光波长1064nm，光导纤维400μm，18G穿刺针。飞利浦C型臂数字X线机；东芝Astein四排螺旋CT。所有穿刺均在局麻下进行。12CT引导下穿刺途径121腰椎后外一侧入路(1)确定进针点。患者俯卧位，在病变侧压

2、痛点处表皮粘放行距1cm的金属定位网（自行用直径003cm，长15cm金属丝10余条粘敷于胶布上做成）；平行病变椎间隙扫描，建断面和侧位像(图1、2)，在其上设计最佳穿刺途径，测量出左右、上下倾斜度数α、β；在皮肤上沿最佳定位金属丝划AB线，沿CT扫描体表定位线划CD线，交点为O，划OE，于AB交角为左右倾斜度数，OF与CD交角为上下倾斜度数（图3），点O即为进针点。（2）确定穿刺方向。穿刺针尖放于进针点处，先沿AB目测，调整穿刺针左右方向，使其与OE重合，再沿CD目测将穿刺针调整到与OF重合，按其方向进针。为预防可能的偏差和保证穿刺到理想部位，其全过程应扫描2~3次

3、。适应于一侧肢体有神经症状，影像显示旁侧型突出者。122腰椎后外双侧入路同上法分别从两侧穿刺（图4、5）。适应于双下肢有神经症状的腰椎管狭窄症或中央型较大突出者。123腰椎前外侧入路患者仰卧位，CT扫描病变椎间隙，设计能避开肠管、血管的穿刺途径，自髂脊前缘经髂腰肌进入(图6~8)。适用于L5S1突出、影像显示从后路难以穿刺或X线下穿刺不成功者。124颈椎前外侧入路仰卧位，颈背部垫软枕；扫描病变椎间隙，在表皮划出扫描体表定位线，于胸锁乳突肌前缘颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙用食中指上下左右分离，至两指达椎体前缘，在指间按设计的角度穿刺（图9、10）。13X线透视下穿刺透视下在皮

4、肤上放一与预穿椎间隙平行的克氏针，沿其画标记线。131腰椎后外侧入路患者俯卧或侧卧，于后正中线旁开8~12cm标记线上进针，透视下注意调整角度进入椎间盘，正侧位透视确定针尖至椎间盘中央。132颈椎前外侧入路同CT下穿刺。14烧灼方法及剂量穿刺成功后拔出针芯，插入激光纤维，使其前端裸露出针尖03~05cm；调整激光输出功率，颈胸椎用10~12l针管抽吸穿刺针，反复3~5次，至激光纤维有焦糊味和粘附有碳化物为止；回抽穿刺针变换烧灼部位，一般一侧2~3个点。本组激光量腰椎1500~4000J，平均2200J，颈、胸椎800~1600J，平均1100J。2结果X线下穿刺66例

5、，93个椎间隙，L3、4、L4、5、颈椎共75个间盘穿刺成功率100%；L5S1共18例，13例成功，5例改CT下操作，成功率722%。CT下穿刺90例，121个椎间隙，L3、4、L4、5、胸椎和颈椎88个间盘穿刺成功率100%；L5S133例，31例成功，成功率939%，2例穿刺失败：伴L5椎体滑脱和腰椎前外侧入路出现髂腰肌血肿各1例，改手术治愈。149例成功实施PLLD者经6~24个月，平均11个月随访，根据改良的Maab标准判定疗效，优：疼痛消失，无功能受限，恢复正常工作和活动，X线组23例，CT组38例；良：偶有疼痛，能做轻工作，X线组30例，CT组45例；可

6、：有些改善，仍有疼痛，不能工作，X线组6例，CT组3例；差：有神经受压表现，需进一步手术，X线组2例，CT组2例。总优良率X线组869%，CT组943%。并发症：颈椎穿刺处血肿1例，经抽出加压治愈；穿刺到食道1例，术后吞咽痛，1d后恢复；髂腰肌血肿1例；无神经损伤、椎间隙感染、穿破肠管等。3讨论31CT与X线在穿刺过程中比较X线下能动态显示自穿刺点至椎间隙的穿刺过程，可随时调整穿刺针方向，较CT下省时，但术者需穿防护衣，对操作有一定影响。CT更能清晰预定进针点、进针途径、穿刺针方向和减少损伤；穿刺针尖进入椎间盘内的位置显示明显占优，可清晰显示与突出部位的关系，较正侧位

7、X线透视下大体预计针尖部位更科学；操无须受X线的伤害。目前国内PLDD手术大多在C型臂X线下操作，对于L3、4、L4、5和颈椎的穿刺成功率是肯定的，但对于L5S1椎间隙，由于受角度和骨质的影响往往不成功，CT扫描图像能显示椎间隙与骨质的关系，判定是否能穿刺成功和设定穿刺途径，而对后路无途径者CT下尚可采取前外侧入路穿刺。本组研究证明CT下穿刺成功率和疗效高于X线下，因此有条件者应在CT下操作。32成功的穿刺是完成手术的前提成功的穿刺并不仅仅是将穿刺针穿入椎间隙，更重要的是要穿入到理想的烧灼部位，理论上讲烧灼部位应是椎间盘的突出部分，但是鉴于激光的损伤