中国扶贫医疗救助基金申请表

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1、中国扶贫医疗救助基金申请表申请日期：2012年12月4日申请人姓名马凤云性别女年龄40出生年月1973年5月11日户口所在地黑龙江省绥化市绥棱县阁山乡心合村6组电话18045513100手机18045513100QQ（邮箱）672847059@QQ.COM身份证号232332197305113326患者本人银行账号6210982600063303554开户行中国邮政储蓄银行绥棱县支行阁山营业所账户名马凤云患者申请扶贫医疗救助基金金额:50000元。（最低1000元、最高50000元）疾病类型肿瘤(肝病)糖尿病子宫肌瘤其他亲属联系人姓名年龄与申请人关系工作或学习单位联系电话马凤莲33姐妹无

2、18045513100以下内容申请人不用填患者就诊定点医院专科诊疗中心盖章证明：定点医院专科诊疗中心医生签字证明：经中国扶贫医疗救助项目管理办公室审核，条件符合，建议按规定予以元救助金。主任审核意见：年月日银行转账凭证单号：扶贫医疗资金发放时间：年月日经办人签名：备注：中国扶贫医疗救助项目管理办公室（制）