社区全科医生系列-胸痛

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1、社区全科医生系列-胸痛病例  生物医学史  JoanAllen是一个县监狱的看守人,今年48岁。因3次胸痛发作史到她的家庭医生RomBrennan医生这里来求诊。第一次发作发生在求诊前5个月。每次发作,她都感受到在胸骨部位有一种不舒服的压迫感,历时大约5一10min。第一次发作是在她吃完晚饭后几个小时正在工作的时候;第二次是发生在2个月前的一个夜里,把她给惊醒了;第三次发作的时候是在清晨,当时她正在开车,感觉到后立刻舌下含服了2片硝酸甘油含片。她没有发现特殊的引起发作、恶化或者减轻症状的迹象,发作不总是与心情、劳累、饮食和食物的种类有关。胸

2、痛不呈放射性。在发作时,有焦虑感和轻微的呼吸急促,但没有出汗和恶心等症状。她没用过任何其他的药物,如药店买的药、处方药或民间的药物进行治疗。现在她有点担心胸痛是否与心脏有关。  根据Allen的既往病史,发现在10年前她患有非常严重的消化器官溃疡病(PUD),并导致了十二指肠穿孔,做了部分胃切除术和迷走神经切断术。她用过各种治疗溃疡的药物。最近,用雷尼替丁和奥美拉唑。以前反复发作的、与饮食有关的上腹部疼痛症状现在有所缓解。她还因为患有退行性椎间盘疾病经常腰背痛,为治疗这种病她每天服丙氧芬好几次,每年还要好几次肌肉注射类固醇。因为她在几年前做

3、了子宫全切术,还一直在服共轭雌激素。她没有糖尿病和心脏病史。几年来,血压一直在临界高血压附近,她不愿为此服药治疗。1年前,她的血总胆固醇是215nag/dl(6mmol/L);LDL—C,150mg/dl(4mmol/L);HDL—C,40nag/dl(1nlm01/L);空腹甘油三酸酯,125mg/dl(3.25mmol’/L);空腹血糖90mg/dl(3lnlnol/L)。没有服过降血脂药物史。Allen目前的生活习惯相当好。在工作期间她靠散步锻炼身体,坚持低脂肪和低钠饮食。她的体重超过理想体重15磅(7kg)。有时候喝少量的酒,不服用

4、任何违禁药品,在15年前就戒烟了。Allen睡眠和食欲都很差,情绪低落,浑身无力。自从她儿子死后6个月来常常哭泣。在这之前除了背痛和消化不良,她自感健康状况相当好。她的皮肤和头发没有什么变化,否认有腿抽筋、呕吐、咯血、腹泻、便秘或黑便史,饮水和小便方面也没有异常。  家族史  Allen父母都患有冠心病。她的父亲还患有糖尿病和高血压,去年接近70岁时死于心脏病发作。她的爷爷患有消化道溃疡,在40多岁时死于溃疡穿孔。她最小的弟弟吸毒,并患有抑郁症。系谱图Allen的系谱图如图15—1所示。  社会背景  Allen与她的前夫生了2个儿子和1个

5、女儿,她与前夫是在10年前离的婚。3个孩子和她的感情都很深,都生活在离她很近的地方。在她胸痛第一次发作前1个月,她的大儿子在工作中触电死亡。在她开始胸痛的同一个星期内,她的小儿子被判入狱几天。Allen热爱工作,和她的大多数同事关系都很好。但是工作时压力很大,她周末一般都是和她的家人及一个男朋友在一起度过。平时她一个人生活,只和一个固定的性伙伴进行性活动。  体格检查和实验室检查  Allen的血压是146/96mmHg,心率是72次/min。她没有颈静脉充血、无肝静脉回流、颈动脉无杂音、下肢无水肿;心音正常,肺音清晰;心电图检查为窦性心率

6、,没有急性心肌缺血或心律不齐的表现,但心前区电压显示可能有左心室肥大。一、流行状况、危险因素和照顾的可及性  几乎每个人一生中都会在某个时候患胸痛,以中年人和老年人最常见,但儿童和青少年也可能有胸痛。胸痛是一种家庭医生经常遇到的症状,1990年发病率排第14位。  胸痛的危险因素有酗酒、急性外伤、持久性的咳嗽、不良的个人生活习惯以及一些危险的工作(建筑、种田)。因为胸壁疼痛的诊断和治疗通常都比较简单明了,这一章将重点讲述非外伤性胸痛。Allen的职业是一种容易患胸痛的高危职业(常常要与犯人混战),但她否认最近受过外伤。  冠心病((2HD)

7、的危险因素有吸烟、糖尿病、dyslipidemias(高LDL胆固醇或甘油三酸酯,或低HDI.胆固醇)、高血压、肥胖、男性(年龄在35—55岁之间)、女性绝经后或女性做过外科绝育术、危险年龄(>55岁)以及有心脏病家族史等等。虽然Allen有每年25包的吸烟史,但她在15年前就戒烟了,因此吸烟不再是使她患冠心病的危险因素。子宫切除术后她一直服用雌激素,因此这也不能看作是患冠心病的危险因素。  冠心病的一些前驱症状能引起临床医生的怀疑。失眠和勃起功能障碍(男性)是中年人和老年人常见的冠心病前驱症状。与胃肠道系统有关的胸痛的危险因素有吸烟、摄人

8、酒精过多以及服用类固醇类或非类固醇类抗炎药。  许多病人因胸痛去求诊是害怕患有严重的、或有生命危险的疾病。如果病人不是太担心,到医生那里去只是为了证实没有什么严重的疾病,希望能得

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