阿荣旗居民健康状况调查表

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1、阿荣旗居民健康状况调查表调查员：调查地点：调查时间：年月日编号：第一部分个人基本情况1、您的姓名；您的联系电话2、性别：1、男2、女3、出生日期：年月日4、文化程度：1、未接受正规学校教育2、小学没毕业3、小学毕业4、初中毕业5、高中/中专毕业6、大本/大专毕业7、研究生毕业及以上5、您目前的婚姻状况：1、未婚2、有配偶3、离异4、丧偶6、您的职业1、在校学生2、待业3、离退休人员4、专业技术人员5、国家机关、党群组织、企事业单位负责人6、商业、服务业人员7、办事人员和有关人员8、农林运输设备操作人员及有关人员9、军人10、其他劳动者第二部分

2、危险因素调查7、吸烟情况：1、是的，每天吸、2、是的，但不是每天吸3、以前吸，但现在不吸4、从不吸8、您是从什么时候开始每天吸烟的？周岁9、您现在平均每天吸多少支机制卷烟？支10、您是否戒烟？1、是2、否11、饮酒情况：1、每天2、5-6天/周3、3-4天/周4、1-2天/周5、1-3天/月6、少于1天/月7、没喝过12、每天食盐摄入情况：1、≤6g2、6g＜食盐摄入≤15g3、＞15g13、您知道中国居民膳食指南推荐成人每人每天吃盐不应超过几克吗？1、知道2、不知道14、每周参加业余锻炼至少三次，每次至少10分钟：1、是2、否15、您平常锻

3、炼的持续时间是：≤0.5小时2、0.5～1小时(包括1小时)3、1～2小时(包括2小时)4、＞2小时16、您平常的锻炼的频次是：1、1-2次/周2、3-4次/周3、5-6次/周4、每周7次以上第三部分体重、血压、血糖、血脂等疾病知晓率、控制率调查7、您最近一次测量体重的时间是？1、从未量过2、7天内3、1个月内4、6个月内5、12个月以内6、12个月以前8、您认为自己现在的体重状况怎么样？1、偏瘦2、正常3、超重4、肥胖9、过去12个月里，您是否采取过措施控制体重？1、是2、否10、您最近一次测量血压的时间？1、7天内2、1个月内3、6个月内

4、4、12个月内5、12个月以前6、从来没测过血压11、您是否知道自己的血压情况？1、高于正常范围2、属于正常范围3、低于正常范围4、不知道12、您有没有被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断过高血压？1、是2、否13、您采取了什么措施来控制血压?（可多选）1、未采取任何措施2、按医嘱服药3、有症状时服药4、控制饮食5、运动6、血压监测14、您最近一次测量血糖距离现在有多长时间？1、6个月内2、12个月内3、12个月前4、从来没测过血糖15、您有没有被乡镇卫生院或社区卫生服务中心或以上级别医疗机构医生诊断患有糖尿病？1、是2、

5、否16、您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）1、未采取任何措施2、按医嘱口服药3、自行服药4、胰岛素注射5、控制饮食6、运动7、血糖监测17、您最近一次测量血脂距离现在有多长时间？1、6个月内2、12个月内3、12个月前4、从来没测过血脂18、您采取了什么措施来控制血脂？（可多选）1、未采取任何措施2、按医嘱服药3、控制饮食4、运动5、血脂监测19、您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为心肌梗死？1、是2、否20、您是否曾被县/区级及以上医疗机构医生诊断为脑卒中？1、是2、否21、您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为慢性阻塞性肺部疾病

6、（如慢支、肺气肿）？1、是2、否22、您是否曾被县/区级及以上医疗机构诊断为恶性肿瘤？如果有，是什么部位的肿瘤？1、未被诊断过2、肺癌3、胃癌4、食管癌5、肝癌6、结直肠癌7、乳腺癌8、宫颈癌9、其他第四部分体格检查33、身高CM，体重千克，腰围CM34、血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg，35、空腹血糖mmol/L，36、总胆固醇mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，甘油三酯mmol/L第五部分慢性病家族史37、高血压：1、无2、父亲3、母亲4、祖父/祖母5、外祖父/外祖母6、兄弟/姐妹38、冠心病

7、：1、无2、父亲3、母亲4、祖父/祖母5、外祖父/外祖母6、兄弟/姐妹39、脑卒中：1、无2、父亲3、母亲4、祖父/祖母5、外祖父/外祖母6、兄弟/姐妹40、糖尿病：1、无2、父亲3、母亲4、祖父/祖母5、外祖父/外祖母6、兄弟/姐妹41、恶性肿瘤：1、无2、父亲3、母亲4、祖父/祖母5、外祖父/外祖母6、兄弟/姐妹第六部分人群食品营养标签知晓率调查问卷(该部分只统计知晓率）42、你知道食品营养标签吗？1、知道2、不知道（选此项调查结束）43、你在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签？1、会2、不会（选此项调查结束）44、你会看食品营

8、养标签上的哪些内容？1、含有哪些营养成分2、能量或营养成分的含量3、营养成分对健康的作用4、其他（请详细说明）第七部分主要慢病防制意识调查(每一道题10分，及格分为