浅谈内固定法治疗胫骨下段骨折

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1、浅谈内固定法治疗胫骨下段骨折任立堂李连波薛医徐长广（1黑龙江省鸡丙市人民医院158100）【】R681.8【】A【】1672-5085（2012）45-0148-02【】目的讨论内固定法治疗胫骨下段骨折。方法查阅文献资料并根据个人临床经验进行归纳总结。结论采用切开复位内固定方法治疗四肢骨折已有100余年历史，内固定器材主要有钢板、髓内针、螺丝钉等。它能使骨折端取得解剖复位，具有可早期负重、关节功能恢复好等优点。主要适用于斜形、螺旋形骨折手法复位不满意及骨折伴血管神经损伤的病例。【关键词】内固定法治疗胫骨下段骨折采用切开复位内固定方法治疗四肢骨折已有100余年历史，内固定器

2、材主要有钢板、髓内针、螺丝钉等。它能使骨折端取得解剖复位，具有可早期负重、关节功能恢复好等优点。主要适用于斜形、螺旋形骨折手法复位不满意及骨折伴血管祌经损伤的病例。下面将内固定法治疗胫骨下段骨折汇报如下。1.钢板螺丝钉固定斜形、横形或粉碎性骨折均可应用。近年来一般钢板已逐渐被加压钢板所代替。加压钢板固定结实，骨折端无微小的异常活动。因此可以不用外固定,骨折愈合相对增快，膝踝关节不受影响，患肢功能恢复亦快，但加压钢板的压力不易控制，压力过大有可能造成骨折端压迫坏死，反而影响骨痂生长；坚强的钢板内固定，可使骨的生理应力消失，发生应力保护作用，在这种应力保护下钢板下面的骨质减少

3、，局部骨质松变，使骨的强度下降。但近年来研究表明：钢板下骨质疏松的主要原因是由于骨膜和骨皮质的血运受到钢板的阻挡，造成了血供障碍所致。因此在此理论基础上又设计了LC-DCP钢板（有限接触动力加压钢板）又称PC-Fix（点接触），这种钢板改变了原钢板与骨呈广泛接触的设计特点，使其下方的骨膜及骨皮质不受影响，改善了钢板下骨膜和骨皮质的血供状况。至于钢板放置的位置，目前大多数学者强调钢板应放置胫骨外侧，可用胫前肌覆盖，这样可以减少位于皮下而压迫皮肤导致的皮肤坏死。但也有学者主张，从生物学角度和生物力学角度，钢板应放置胫骨内侧面。他们认为钢板位于内侧皮下与发生皮肤坏死没有直接关系

4、，而且与胫骨外侧固定方法相似，具冇操作简单创伤小，固定稳定和骨折愈合快的特点。导致胫前皮肤坏死的原因：①胫骨下段骨折后骨折端向前内侧成角，骨折端直接顶压皮肤或造成开放性骨折而引起皮肤缺血。②术中清创不彻底或未将缺血失活皮肤切除。③术中皮肤剥离较广泛和长吋间的牵拉将加重皮肤缺血。④小腿肿胀强行缝合皮肤也会加重皮肤缺血。但由于胫骨下段局部解剖的特点，在实行钢板内固定时，需切开、分离过多的软组织，广泛地做骨膜剥离，造成骨外膜进入骨内营养血管的广泛断裂，加重软组织和血管损伤，不利于新骨内生长，易出现延迟愈合和不愈合，因此应严格掌握其适应证。2.髓内钉固定过去认为由于胫骨干的解剖特

5、点是骨髓腔较宽，上下两端均为关节面。一般髓内钉打入受到限制，且不易控制旋转外力，又加上胫骨下段骨折面距踝关节面很近，故采用髓内钉固定极不稳定，因此以往胫骨下段骨折一般都不采用髓内钉固定，特别是对伴有骨质疏松的病人，更应慎用。但近年来，采用髓内钉治疗胫骨下段获得较满意的疗效。常用的方法有：2.1交锁髓内钉交锁髓内钉是近年骨折内固定中发展极为迅速的一个领域。即在标准髓内钉上横行打孔并插入横向螺丝钉，将骨折近端或远端与髓内钉锁在一起，用于控制骨折的短缩和旋转等移位。手术方法：手术在硬膜外麻醉下进行。平卧位，患肢髋关节适当屈曲、外展，膝关节屈曲100°。骨折复位后牵引固定

6、。在髌初带正中皮肤做长5cm切口，纵行劈开髌腱，于胫骨结节上方，平台下lcm处，用骨锥或小骨刀将该部分髓腔开通，扩髓挫扩髓。扩髓吋先从7.5mm开始，扩至此后需置入的髓钉直径大0.5〜1mm。扩髓到达骨折远端吋需X线监护。插入导针，置入髓内钉。在导向器的引导下安置近端锁钉，X线监护下安放远端锁钉。Kneife等研究表明，交锁螺丝钉的数0与固定的稳定程度具有很大的关系。用1根螺丝钉交锁固定的失败率达59.1%,而用2根螺丝钉交锁固定的失败率仅达5%。从解剖和生物学上讲，髓内固定的基本要求是被固定的长骨的峡部要长(髓腔最细部位要足够长)，而且固定后髓内钉与长骨髓腔要尽量贴合，

7、带锁髓内钉的内锁作用弥补了胫骨峡部短的不足。有试验证实，在同等条件下直径12mm带锁髓内钉轴向载荷是5根4mmEnder(5E)的4.0倍，扭转刚度是5E的4.4倍，弯曲刚度是5E的3.6倍。说明带锁髓内钉有较坚强的力学性能，能保证骨折的坚强固定。带锁髓内钉设计应用上奋动力型和静力型两种。对稳定型骨折使用动力型固定，骨折端冇良好的应力刺激。使用静力型固定吋，在骨折愈合的中晚期取除远端内锁螺丝钉，骨折局部的应力遮挡亦随之消失。2.2可屈性髓内钉许多学者认为弹性固定是符合生物力学原则，骨折端冇一定量的活动从而产生一定量的刺激，有利