病历质量评分标准

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1、四川省门诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年、月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史.缺一项扣1分92、对于初诊病历：应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果.对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果.1、无主诉为丙级病历.2、无现病史单项否决为乙级病历.3、无查体记录的单项否决乙级病历.4、每却一项扣5分.5、相关项目内容不规范扣1分.6、相关项目内容错误单项否决乙级病历363、记录阳性体征和必要的阴性.4、专科体

2、征应突出.未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分专科情况不突出的扣5分（需专科情况时）55、有诊断.6、主次诊断均应列出，排练恰当无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣10分。107、应根据病人情况给予必要的检查和处理.重要的检查结果有记录.8、应记录门诊处方用药.9、抗生素药物使用合理.10、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录.无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历.检查或处理有缺陷的扣5分.未达到规定要求的扣5分.未达到规定要求的扣5分.未到达规定要求的扣5分2011、书写字迹清楚、工整.12、签名易认未达

3、到规定要求扣5分.无签名单项否决为丙级病历.签名难以辨认扣5分.10四川省门急诊观察记录质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、2、就诊时间应具到时、分.缺一项扣1分.无就诊时候单项否决为丙级病历.时间记录不规范的扣5分.153、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果.1、无主诉单项否决为丙级病历.（昏迷病人除外）2、无现病史单项否决为乙级病历.（昏迷病人除外）3、无查体记录的单项否决丙级.4、主诉未描述主要症状（或体征），持续时间的扣5分.5、未

4、记录与本病诊断相关的既往史扣5分.154、有生命体征的检查记录.5、有与主诉相关的专科检查.6、记录阳性体征和必要的阴性体征.无生命体征检查记录的单项为乙级病历.无与主诉相关的专科检查扣10分.专科检查有欠缺的扣5分.未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分.257、有诊断.未确定的应有待诊或疑似诊断.8、主次诊断均应列出，排列恰当.无诊断单项否决为丙级病历.达不到规定要求的扣5分.59、应根据病人情况给予必要的检查和处理.重要的检查结果有记录.10、应记录急诊处方用药.11、抗生素药物使用应合理.12、病人拒绝检查、治疗或住院

5、等处理的，应有记录.13、治疗处理应记录时间.14、在紧急抢救危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后未及时补记临时医嘱.15、对于抢救病人应写书写抢救记录.16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录.17、有离科去向和离科时间记录(月、日、时、分)无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为病历.检查或处理有缺陷的扣5分.未达到规定要求的扣5分.未达到规定要求的扣5分.未达到规定要求的扣5分.未达到规定要求的扣5分.未达到规定要求的单项否决为丙级病历.未达到规定要求的单项否决为丙级病历.未达到规定要求的单项否决为丙级病历.未达到

6、规定要求的扣5分.3018、书写字迹清楚、工整.19、签名易认.20、接诊医师在患者就诊时未及时完成急诊病历记录.未达到规定要求扣2分/项.无签名单项否决为丙级病历.签名难以辨认扣5分未达到规定要求的单项否决为丙级病历.10有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。 (二)各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89

7、分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。(二)各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。 (三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。 (四)根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。(五)病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙

8、级病历。四川省门急诊观察记录质量评分标准基本情况扣分标准分值得分1、门急诊病人入院观察的应有门急诊病历记录.门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准.留观门急诊病人无急诊病历的单项否决为丙级病历.32.留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施，并及时完成.缺一项扣5分.入观后8小时内完成