造血干细胞移植技术临床应用

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4、狼迂潜职奔捎猾悲撇劈卖机鲜甘稼附件2造血干细胞移植技术临床应用申请书申请单位主管部门申请日期年月日江苏省卫生厅印制二○○六年七月填写说明12一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》。二、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）4、拟开展造血干细胞移植的执业医师和与拟开展的造血干细胞移植相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历；5、与

5、拟开展的造血干细胞移植相配套的设备目录、性能、工作状况说明及病房、手术室、ICU等相应配套设施情况说明；6、医疗机构人体器官移植技术临床应用与伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；7、人体器官移植技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；8、近五年开展造血干细胞移植技术临床应用详细情况。三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备

6、的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。四、本申请书一式10份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份及《医疗机构申请变更登记注册书》一式3份。12附表：医疗机构基本情况医院名称地址邮政编码性质综合性医院（）专科医院（）其它：医院等级（）级（）等法人代表联系电话联系人联系电话编制床位职工总人数住院人次(人次/年)2003年2004年2005年住院手术人次(人次/年)2003年2004年2005年门急诊人次(人次/年)2003年2004年2005年申请项目造血干细胞移植□造血干细胞采集□人体器官移植

7、技术临床应用与伦理委员会建立□建立□完善的技术规范和管理制度建立□未建立□12血液内科已开展移植工作时间年开设床位张随访制度建　立□未建立□近三年开展移植情况时间2003年2004年2005年2006年上半年血缘造血干细胞移植例数非血缘造血干细胞移植例数移植存活率1年存活率%3年存活率%5年存活率%百级层流病房床位张病人呼叫系统□心电监护仪□电动吸引器□供氧设施□近五年是否发生与本专业移植有关的医疗事故是□否□辅助科室造血干细胞移植所需相关检验项目通过卫生部指定的室间质量评价是□否□有微生物监测及相关诊断检验、血液学和病理学常规检测、细胞遗传学分析条件

8、和能力是□否□有固定协作关系的临床实验室，（需提实验室供详细资料）是□否□开展免疫抑制剂血药浓