省级三甲医院入院记录格式大全

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1、附件11云南省统一住院病历入院记录姓名:科室：床号：住院号：姓名：______________工作单位：_____________________性别：______________住址：_____________________年龄：______________入院日期：___年__月__日__时分职业：病历采集日期：__年__月_日_时_分籍贯：______________病历供诉者：____________________民族：______________病史可靠程度：__________________婚姻：______________主诉：现病史：既往史：个人史：出生于

2、，职业______，地方病地区居住情况，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其它云南省统一住院病历第1页入院记录月经婚姻生育史：云南省统一住院病历入院记录姓名:科室：床号：住院号：家族史：体格检查体温___℃，脉搏___bpm，呼吸____bpm，血压__mmHg。体重___Kg一般情况：发育________，营养______，意识_____，对答_____，体位______，查体________，__________病容，__________步态。表情________皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽__________，____发绀，____黄染，皮疹,__________出血点，____

3、______瘀斑，_________蜘蛛痣，____________皮下结节，___________环型红斑，皮肤弹性___________。_________水肿，温度及湿度___________淋巴结：___________________________________________________________头部五官：头颅五官_______，眼睑________，结膜______，瞳孔（左__/右___mm），对光反射____，眼球______耳听力_________，外耳道_______，异常分泌物______，乳突__________，____鼻翼煽动，鼻__

4、_阻塞，___出血，副鼻窦压痛，口唇_______，口腔粘膜__________，牙龈_______。咽_________，扁桃体__________，舌___________，声音___________。颈部：颈______，颈静脉______，___颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征气管，甲状腺。胸部：胸廓______，_______压痛，胸式呼吸______，胸壁静脉____________，乳房_________________。肺脏：视诊:呼吸动度，肋间隙。触诊：语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感。叩诊：_____________________________________

5、______肺下界，肺下界移动度cm。云南省统一住院病历第2页入院记录听诊：，胸膜摩擦音，语音传导。云南省统一住院病历入院记录姓名:科室：床号：住院号：心脏：视诊：心前区___________。心尖搏动位于左第__肋间锁骨中线_______，搏动范围______cm，剑下______见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第___肋间锁骨中线_____，抬举感，震颤_______心包摩擦感。叩诊：心浊音界扩大。听诊：心率次/分，节律_____。杂音心包摩擦音。周围血管征：水冲脉，____毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。____脉搏短绌，____交替脉腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠

6、型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他________触诊：腹______，_______压痛，_______反跳痛,包块,肝脏:剑下____cm，右肋下_____cm，边缘_____，质地___________，表面___________，____压痛，胆囊_____触及，莫菲氏征________，脾脏__________触及，双肾_____触及，季肋点_____________压痛，输尿管点压痛。叩诊：肝浊音界________,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。听诊：肠鸣音，血管杂音。肛门直肠外生殖器：。脊柱四肢:脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动度。杵状

7、指（趾），下肢静脉曲张，四肢关节。水肿。神经系统：生理反射：________________，病理反射：，云南省统一住院病历第3页入院记录脑膜刺激征：云南省统一住院病历入院记录姓名:科室：床号：住院号：专科情况：（备注:各医院根据相应专科配备情况可以添加设置专科病历部份）辅助检查结果：入院诊断：上级医师：病史记录者：完成时间：年月日时分补充诊断：医师签名：补充诊断时间：年月日时分修正诊断：云南省统一住院病历第4页入院记录医师签名：修正诊断时间：年月日时分附件12云南省统一住院病历病历附页姓名