医院护理文书书写管理规定

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1、山东省立医院护理文书书写管理规定目录护理文书书写总体说明4体温单格式5体温单填写说明7长期医嘱单9临时医嘱单10长期医嘱及临时医嘱单填写说明11患者护理评估记录单（成人）12患者护理评估记录单（成人）填写说明14患者护理评估单（新生儿科）16患者护理评估单（新生儿科）书写规范17患者护理评估记录单（儿科）18患者护理评估记录单（儿科）填写说明20山东省立医院内科护理记录单21山东省立医院外科护理记录单22内科（外科）护理记录单填写说明23危重患者护理记录单24危重患者护理记录单填写说明25山东省立医院危重患者风险评估记录单26山东省立医院新生儿监护记录单27新生儿监护记录

2、单书写规范29心外ICU监护记录单30心外ICU特别护理记录单书写规范32山东省立医院手术护理记录单36山东省立医院手术物品清点单（一）40山东省立医院手术物品清点单（二）41山东省立医院手术物品清点单（三）42山东省立医院手术物品清点单（四）43山东省立医院手术物品清点单（五）44山东省立医院引流管临床观察记录表（小）46出入液量记录单47输血观察记录单48心电监护观察记录单49山东省立医院血压监测记录单50住院患者生活护理评估/记录单51住院患者护理计划/健康教育路径单52胸外科住院患者护理计划/健康教育路径单53山东省立医院手术患者交接记录单55山东省立医院孕产妇出

3、入产房交接记录单56山东省立医院介入患者交接记录单57山东省立医院血液透析患者交接单582山东省立医院急救中心转出患者交接单59山东省立医院转科患者评估交接单60卫生部关于加强医院临床护理工作的通知61《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知642010年“优质护理服务示范工程”活动方案65卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知69病历书写基本规范703护理文书书写总体说明一、书写规范1、护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。2、各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述准确，标点正确，字迹清晰。3、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩

4、写和无正式中文译名的内容可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，记录时间应具体到分钟。4、体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名及修改时间。所有护理文书不得采用刮、粘、涂等方法。5、标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。6、护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。7、护理文书记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患者提供护理服务。8、各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。二、护理记录单选择1、患者护理评估

5、记录单（成人）适用于所有＞14岁的住院患者；2、患者护理评估记录单（新生儿科）适用于新生儿科病房；3、患者护理评估记录单（儿科）适用于≤14岁的住院患儿。4、外科护理记录单适用于手术科室的患者。5、内科护理记录单适用于非手术科室的患者。6、介入护理记录单适用于循环科病房、消化科病房等收治介入患者的科室。7、危重患者护理记录单及危重患者风险评估记录单适用于病危/病重患者。8、新生儿监护记录单适用于新生儿科病房。9、重症监护记录单适用于各重症监护病房。10、手术物品清点单、手术护理记录单适用于手术室。11、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“

6、引流管临床观察记录表”、“心电监护观察记录单”、“血压监测记录单”、“出入液量记录单”、“住院患者生活护理评估/记录单”、“一级护理及治疗服务巡视记录单”等。12、住院患者护理计划/健康教育路径单适用于所有住院患者。13、输血观察记录单适用于一般患者输血过程中的观察记录，危重患者直接记录于“危重患者护理记录单”即可。14、重点患者交接记录单现有：（1）手术患者交接记录单，（2）孕产妇出入产房交接记录单，（3）介入患者交接记录单，(4)血液透析患者交接单，(5)急救中心转出患者交接单，(6)转科患者评估交接单。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏等患

7、者，按照《医院重点患者识别及交接制度》严格执行身份识别和无缝隙交接，根据需要选择使用相应交接记录。三、填写时间说明1、患者护理评估记录单（成人、儿科、新生儿科）4（1）患者入院首次评估记录应在患者入院后2小时内完成。入院后行急症手术患者于手术返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录。（2）患者跌倒/坠床及压疮风险评估：①对存在跌倒/坠床风险的患者，每周至少评估记录1次。患者发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化、使用高危药物等）时，随时评估记录。②压疮高度风险患者每48小时评估记录1次，中度风险患者每周评估记录2次，