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1、经T管窦道造影预防拔管后胆漏分析作者：李建辉郑俊彪陈浩亮【关键词】胆漏 胆总管探查、Ｔ管引流是临床上常用的术式,胆漏是此类手术术后严重的并发症之一,尤其拔除Ｔ管后并发胆汁性腹膜炎有时发生,甚至做二次手术,一旦发生胆汁性腹膜炎,病死率高达28.6%［１］。本科对2000年1月至2006年11月共53例患者因各类肝胆管手术而留置T管引流，术后常规行T管窦道造影，有效防止了拔管后胆漏的发生，现分析如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组53例患者,男性31例,女性22例，年龄23～75岁，平均49岁，均为胆总管探查T管引流术后，合并糖尿病9例，血吸虫性肝硬变25例，低蛋白
2、血症6例。 1.2方法患者于术后第2、3、4周及2、3月行窦道造影。具体方法如下：造影前行碘过敏皮试，病人取左侧卧位，将T管内胆汁完全吸尽并保持负压状态，用塑料硬麻管经无菌石蜡油润滑后从T管外侧缓慢插入T管周围的窦道内约4～6cm，在X线透视下，将20%～30%的泛影葡胺从硬麻管内缓慢注入，观察T管周围的窦道有无完全形成，若窦道显影完整且无造影剂外漏情况则可拔管(见图1,图2)。 1.3结果本组53例患者拔管后无1例胆漏发生，拔管时间因人而异，最短2周，最长3月。 2讨论 2.1Ｔ管窦道的解剖T管窦道是由大、小网膜、肝十二指肠韧带、胆囊创面、肝脏、肝结肠韧带、胃十
3、二指肠壁以及T管的异物刺激而引起的增生性炎症、胶原纤维增生、肉芽肿等共同包饶T管而形成，其中大网膜是窦道形成的最主要成分［２］。窦道从胆总管壁开始至腹壁皮肤,其长度与患者腹部情况及Ｔ管引出径路有关;宽度与Ｔ管直径有关;厚度与术后时间及窦道部位有关,并受一些因素影响。窦道与胆总管壁及腹壁的连接处较为薄弱,是拔Ｔ管后胆漏的好发部位。影响胆总管壁血供的因素,如Ｔ管过粗、胆总管壁缝合过紧、分离胆总管时伤及营养血管等,将影响窦道与胆总管壁的愈合;拔除Ｔ管撕破的常是该处的窦道;若加上窦道细,在腹腔内迂曲而胆汁流出受阻,则拔除Ｔ管后产生的胆汁漏多发生在这里。若拔除Ｔ管后2～3ｄ,甚至更
4、长时间才出现胆漏,则多发生在窦道与腹壁连接处,因为此处也较薄弱,再加上窦道在腹壁内迂曲、腹肌收缩而使胆汁流出受阻等因素。 2.2影响Ｔ管窦道形成的因素一般情况下，术后3ｄ,窦道尚未形成;术后7ｄ,沿Ｔ管周围形成一薄纤维性窦道,但很脆弱;术后10ｄ,窦道已形成;术后14ｄ,窦道完整,厚度达0.1～0.3ｃｍ;术后4～6周,窦道比较牢固,厚度为0.2～0.3ｃｍ;术后3个月以上,窦道厚度达0.3ｃｍ以上［３］。早期Ｔ管周围形成的窦道壁比较脆弱,T管周围窦道壁形成不完全是拔管后胆漏主要原因［４］。多是由于T管在腹腔内行经过长，T管材质对组织刺激反应小，周围组织或网膜不易包裹或
5、粘连，不利于窦道壁的形成。年老体弱、肝硬化、腹水、糖尿病、贫血、低蛋白血症、黄疸或大网膜缺失者,以及恶病质或长期服用激素者,因组织修复愈合能力下降,其窦道形成的能力大为减弱,此类患者,应延长拔Ｔ管的时间,以较正常者时间延长一倍以上较安全。 2.3Ｔ管窦道在防治胆汁漏方面的意义，了解Ｔ管窦道的解剖,对预防Ｔ管窦道破裂有重要意义。决定拔管时间,术后14ｄ拔除Ｔ管一般较安全。对Ｔ管引流量多,考虑胆总管下段有病变,胆道静止压力大于1.16ｋＰａ时,要延长拔管时间,以增加窦道牢固性,预防胆汁漏的发生。Ｔ管拔出时,尤其Ｔ管短臂开始进入窦道时,用力要均匀、轻柔;放置Ｔ管时,要修剪Ｔ管
6、短臂,使其合并后的宽度与长臂基本相等,在两短臂间剪成Ｖ形缺口,以保证拔管时不损伤窦道。 拔T管后胆漏发生原因，有患者自身因素，亦有医源性因素。因T管窦道形成时间因人而异，从而决定了拔管时间的个体化。通过经T管窦道造影可判断窦道的完整性，指导拔管，从而有效减少了胆漏发生。窦道完整形成是拔除Ｔ管的基本条件之一,不完整者应定期行窦道造影,直至完整形成。另外，部分拔管后胆漏是由于窦道与T管间隙过紧或拔管时用力过猛而出现窦道与腹壁离断所致，因为在拔T管时拉力使腹壁向外突出造成窦道相对薄弱区易断裂［５］。通过经T管窦道造影使T管与窦道间得以松动，减少拔管时T管与窦道间的阻力，减少窦
7、道断裂而减少胆漏的发生。【参考
