职业性急性中毒性呼吸系统疾病的诊治现状与展望

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1、职业性急性中毒性呼吸系统疾病的诊治现状与展望【关键词】职业性急性中毒性呼吸系统疾病1概况1.1呼吸系统疾病危害人类的严重性［1，2］2006年世界卫生组织（e,ARDS）［8，9］症状有呼吸极度困难，多有烦躁、焦虑、多汗等；体征有呼吸大于28次/min、紫绀或（和）有呼吸窘迫、呼吸音减弱、可有干湿性啰音等；胸部X线表现双肺广泛多数呈融合的大片状阴影。病理上可分为渗出期、增生期、纤维化期三期，动脉血气分析显示进行性（顽固性）低氧血症。2.3.6迟发性阻塞性细支气管炎部分病例肺水肿基本恢复2周左右,又发生咳嗽、胸闷、进行性呼吸窘迫症状；体征有紫绀、双肺有干

2、、湿啰音；少数有肺纤维化。2.4诊断主要依据与要求2.4.1诊断主要依据最重要的是要有确切的职业接触史，以及相关的临床表现及实验室依据，而现场劳动卫生学调查与检测、职业健康监护资料均可为明确诊断提供强力的佐证。2.4.2诊断原则与标准［4］职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准（GBZ73-2002）已于2002年6月1日起实施，按此标准规定诊断原则是：根据短期内接触较大量化学物的职业史，较快出现呼吸系统的临床表现，结合实验室检查和现场劳动卫生学调查资料，综合分析、排除其他病因所致类似疾病后，方可诊断。凡出现一过性眼和上呼吸道刺激症状，胸部X线无异

3、常表现者不属于中毒，而被称之为刺激反应，但须引起重视，需要留观，其目的是为了预防和及时发现迟发性病变，避免由于处理不当而加重病情，如光气、氮氧化物等毒物就可能引起迟发性肺水肿。按照GBZ73-2002诊断分级标准，职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病分为轻、中、重三级，凡具有急性气管－支气管炎或支气管周围炎或呈哮喘样表现之一者，可诊断为轻度中毒；凡具有急性支气管肺炎或急性间质性肺水肿或急性局限性肺泡性肺水肿或急性吸入性肺炎表现之一者，可诊断为中度中毒；凡具有弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺泡性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征或窒息或猝死或并发严重气胸、纵隔气肿或严

4、重心肌损害等表现之一者，可诊断为重度中毒。及时、准确的动脉血气分析是分级诊断的重要参考依据，轻度中毒一般无低氧血症或偶有暂时性轻度低氧血症（PaO2≥60mmHg即8kpa），中度中毒常伴轻度低氧血症（PaO260～80mmHg即8～10.7kPa），或有短暂性中度低氧血症（PaO260～41mmHg即8～5.5kPa），重度中毒伴有重度低氧血症（PaO2≤40mmHg即5.3kPa）；在区分肺水肿与ARDS时，引入了氧合指数（PaO2/FiO2）重要概念，氧合指数≤300mmHg即40kPa是弥漫性肺泡性肺水肿或中央性肺泡性肺水肿的诊断起点，而氧合指

5、数≤200mmHg即26.7kPa是ARDS诊断起点。3职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病处理原则与主要措施3.1现场救治强调加强个人防护及迅速、安全脱离现场是前提，严密观察病情变化是重点，及时、准确评估病情及有效处理是难点。眼、皮肤污染者应及早、彻底清洗；有特效解毒剂的应及早使用，如有机磷农药中毒者应及时使用阿托品、氯解磷定等；保持呼吸道通畅，防窒息发生，必要时要果断进行心肺脑复苏。3.2合理氧疗［7，10，11］原则上根据病情选择合适的给氧方法，力争在较短时间内达到纠正低氧血症（动脉血氧分压应维持在80mmHg即10.7kPa以上）、改善组织缺氧、

6、保护好重要脏器功能。3.3非特异性的拮抗剂［4,7,9～11］常用的有肾上腺皮质激素、氧自由基清除剂和钙离子通道阻滞剂等。正确使用糖皮质激素常是抢救成功的法宝之一，使用原则是早期、足量、短程应用。使用方法是静脉途径，根据病情严重性决定用药剂量（如用地塞米松预防肺水肿，10mg/d即可，如治疗肺水肿则需要地塞米松20mg～80mg/d，对ARDS而言，治疗剂量更大，通常要达到60mg～80mg/d以上），疗程一般不超过3～5天。糖皮质激素的作用机制主要有：保持毛细血管内皮细胞完整性、防止血小板聚集和白细胞粘附、稳定溶酶体膜、降低补体活性、减少花生四烯酸合

7、成、缓解支气管痉挛、保护肺泡表面活性物质、预防肺纤维化等。3.4控制继发感染采取各种措施预防和控制继发性感染已成为救治的重要环节之一。首先留送标本送细菌培养及药敏，并马上按经验及继往流行病学资料选用（静脉途径给药为主）恰当的抗生素（多主张选用抗菌谱广、作用强、毒副作用较少较轻的品种如第三代头孢菌素等），培养细菌结果出来后再调整。要预防二重感染和耐药菌株的产生。3.5维持水、电解质、酸碱平衡状态有脱水者应补足血容量，有肺水肿者可用速尿利尿（要注意血容量是否足够，且要在应用糖皮质激素基础上使用，如系有机磷酸酯类中毒者则应在使用阿托品和糖皮质激素基础上使用）

8、，有代谢性酸中毒者应补碱纠正，有低钾者应补钾、镁，高钾者应立即予促排钾（用利尿剂）、拮抗剂（用