椎－基底动脉系统缺血

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1、椎－基底动脉系统缺血　　椎-基底动脉系统又称后循环，由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其各级分支组成，主要分支供应脑干、小脑、枕叶、颞叶后部、丘脑和上段脊髓等。缺血性脑血管病中有20%是由后循环缺血引起的。过去由于诊断方法和临床资料的缺乏，普遍认为后循环缺血性卒中引起的瘫痪大多数是破坏性的，某些卒中类型的病死率极高，预后很差[1]。近年来随着神经影像学技术的发展和对后循环缺血研究的深入，对后循环缺血的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗和预后有了很大的认识。　　　　1对后循环缺血的认识历史和定义　　　　上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作患者有颅外段动脉的严重狭窄

2、或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”，并将此概念引申到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”的概念。可见，经典的椎基底动脉供血不足概念有两个含义，临床上是指后循环的短暂性脑缺血发作，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有短暂性脑缺血发作和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用[2]。然而，由于对后循环缺血认识的滞后，椎基底动脉供血不足概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于椎基底动脉供

3、血不足、将颈椎骨质增生当作椎基底动脉供血不足的重要原因，更有将椎基底动脉供血不足的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。　　随着神经影像学技术的发展和对后循环缺血研究的深入，人们已经认识到，后循环缺血同前循环缺血一样，只有短暂性脑缺血发作和脑梗死两种形式。国际疾病分类中已不再使用椎基底动脉供血不足概念，国际上也已用后循环缺血取代椎基底动脉供血不足。后循环缺血指后循环的短暂性脑缺血发作和脑梗死，其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的短暂性脑缺血发作与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。这种概念的更新体现了人们对后循环缺血认识的提高，有

4、利于开展科学的研究和科普宣传，提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。　　　　2常见病因以及发病机制　　　　现已证实后循环缺血的常见病因主要有：①动脉粥样硬化是后循环缺血的最重要原因。椎动脉起始部是发生严重动脉粥样硬化最常见部位；其次是椎动脉第二段（即穿过横突孔部分）以及与基底动脉起始部的连接处，但在椎基底动脉系统有症状的粥样硬化病变比颈动脉系统少见[3]；②栓子脱落也是引起后循环缺血的主要原因。大部分栓子并非来源于椎动脉本身，可能来源于心脏瓣膜的赘生物、病变心肌的附壁血栓、心房血栓、心房粘液瘤或来源于主动脉、锁骨下动脉或无名动脉的粥样硬化斑块[4]；③后循环缺血另一个

5、重要病因就是锁骨下动脉盗血综合征。由于椎动脉起始部之前的锁骨下动脉闭塞，椎动脉血液向锁骨下动脉逆向分流。通常情况下机体能很好地耐受这种分流，但在手臂活动而增加时，脑循环血液大量逆向分流就可以诱发后循环缺血[5]；④自发性或创伤性椎动脉夹层会导致假性动脉瘤形成或椎动脉的完全闭塞，从而引发后循环缺血。自发性夹层通常与纤维肌性发育不良有关，一般影响椎动脉的第二段远端和第三段。创伤性椎动脉夹层主要见于贯通伤或严重的颈椎骨折脱位[6]；⑤颈椎的骨赘可以压迫椎动脉的第二段，出现后循环缺血症状，随着颈髓的受累，症状会加重；而过度肥大的前斜角肌韧带可以在第六颈椎水平压迫椎动脉引起后循

6、环缺血，转颈时，症状会更加明显；⑥少见的病变是：偏头痛、动脉瘤、静脉性硬化、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。但在临床实践中很少见，通过动态血管造影也很少能发现病理学依据[7]。　　前循环缺血患者通常具备心脏或颈动脉的影像学评价，而椎基底动脉缺血患者很少进行心脏或血管检查，通常认为前循环脑卒中是由心源性或血管源性栓子和深穿支血管病变引起，而将后循环缺血归于椎动脉和基底动脉的血液动力学因素和深穿支血管病变[2]，然而事实并非如此。新英格兰医学中心Caplan[8]教授主持进行的一项后循环缺血登记研究（NEMC-PC

7、R）的结果，是至今为止最著名的后循环缺血研究。在中心所登记的407例后循环缺血患者中，栓塞是最常见的卒中原因（占40%，其中24%为心源性栓塞，14%为动脉-动脉栓塞，2%为两者兼有），也是椎基底动脉闭塞性疾病患者最常见的梗死发病机制；有32%的患者是由大动脉闭塞性损害而引起血液动力学源性脑缺血。梗死最常出现在后循环远段供血区（脑干腹侧、小脑上部、枕叶和颞叶），近段（延髓和小脑后下部）和中段供血区（桥脑和小脑前下部）受累的比例相当；有148例患者至少存在一支狭窄＞50%的大动脉重度闭塞性损害；有134例患者有单侧或双侧动脉受累；最常见的闭塞部位是椎动