成人颅咽管瘤的显微外科治疗

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1、成人颅咽管瘤的显微外科治疗：张安龙张志红庞一强【摘要】目的：提高成人颅咽管瘤的手术效果，探讨显微外科治疗成人颅咽管瘤的手术技巧。方法：应用显微手术技术治疗成人颅咽管瘤21例，回顾性分析21例成人颅咽管瘤的临床表现、影像学特点、手术入路、肿瘤切除程度及随访资料。结果：本组采用翼点入路10例，经胼胝体入路5例，翼点-胼胝体联合入路6例。肿瘤全切17例（81%），次全切除4例（19%）。尿崩症、高热、水电解质平衡失调是颅咽管瘤切除术后较常见并发症。结论：入路的合理选择，显微技术的应用，术中垂体柄的辨认与保护及脑室引流的应用对提高肿瘤全切除率、降低致残率

2、和病死率有重要的临床意义。【关键词】成人颅咽管瘤;显微技术;垂体柄颅咽管瘤是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤。其起源是在垂体柄结节部的鳞状表皮细胞巢，但也得考虑来自垂体固有细胞的组织转化。其发病率占颅内肿瘤的4%[1]。由于颅咽管瘤发生的部位及周围结构关系，使肿瘤常常难以全部切除，一旦全部切除，则其术后并发症多，病情变化快而复杂，常成为致死原因。但随着显微外科技术的发展，影像学的进步，激素替代疗法及术后监测手段的完善，加大了肿瘤全部切除的机率，提高了颅咽管瘤治愈率。我们自2003年2月至2008年2月利用显微技术对21例成人颅咽管瘤施

3、行了手术切除，效果满意，现报告如下。1资料与方法1.1临床资料本组男性9例，女性12例，年龄26～65岁，平均年龄32.6岁。肿瘤直径2.5～8.5cm，平均5.5cm。合并脑积水3例，头痛13例，视力下降6例，视野缺损4例，多饮多尿4例，身材矮小、肥胖、第二性征发育迟缓2例。病程6个月至5年。1.2影像学检查术前明确肿瘤部位、生长方向、大小、质地、钙化、与周围结构和关系，指导选择手术入路。术前21例均行头颅CT及MRI扫描，显示鞍上型3例，鞍内鞍上型7例，第三脑室内型5例，脑室内外型6例。囊性者5例，实质性者9例，混合性者7例。术后3天、3个月

4、常规复查强化CT或MRI判断肿瘤切除程度。1.3内分泌检查术前、术后行内分泌学检查，明确激素分泌异常的类型，指导激素替代治疗方案。1.4手术方法本组21例颅咽管瘤患者均采用显微神经外科技术手术治疗。手术方法的选择取决于手术前的影像资料的特点、肿瘤的大小、生长方向和脑室系统的关系来选择手术入路。鞍上型、鞍内鞍上型采用翼点入路，第三脑室内型采用经胼胝体入路，脑室内外型采用翼点-胼胝体联合入路。伴有囊性的肿瘤术中先行囊肿穿刺，穿刺应间隔进行。囊壁塌陷和实质性肿瘤者，行肿瘤与周围组织结构、蛛网膜下层分离，分块囊内肿瘤切除。术中应尽量避免牵扯下丘脑及损伤周

5、围神经、血管。术中垂体柄得到辨认并完整保留者12例，垂体柄虽得到辨认但已发现损伤者5例，未能辨认垂体柄者4例。梗阻性脑积水者全部于术前行脑室外引流。2结果本组肿瘤全部切除17例(81%)、次全切除4例(19%)。并发症：尿崩症16例，其中有3例遗留永久性尿崩症，需药物控制；高热15例；水电解质紊乱18例；癫痫8例；意识障碍4例；应激性溃疡2例。1例术后死于高血钠，其余并发症均得到很好控制。本组得到随访19例，随访时间18～60个月，平均39个月，能正常生活者17例，生活需要照顾者2例，视力、视野障碍者均有不同程度恢复，全切除病例未发现复发者。3讨

6、论颅咽管瘤起源于胚胎颅咽管的残存上皮，颅咽管瘤虽属良性肿瘤，但由于其生长过程中常压迫视交叉和下丘脑，甚至突入第三脑室影响脑脊液循环而出现内分泌功能紊乱、视力及视野损害、颅内压增高表现。由于肿瘤在鞍内生长，与下丘脑、垂体柄、RI有助于判断颅咽管瘤瘤体的生长方向、与周围重要结构的解剖关系，两者结合可帮助设计手术入路，规划手术步骤，便于术中注意寻找、保护肿瘤周围重要结构，我们遵循的原则是是鞍上型、鞍内鞍上型采用翼点入路，根据肿瘤的位置和大小等，该入路还可对切口进行不同的改良，从而达到满意的暴露[2]。在本组病例中，翼点入路也是应用最多的手术入路（10例

7、）。第三脑室内型采用经胼胝体入路，该入路通过切开胼胝体，能够从不同的角度直视第三脑室，从而充分地暴露肿瘤，而且能够减少对下丘脑的损伤。有些提出该入路术后可能引起认知功能障碍，但我们认为胼胝体切开≤2.5cm，一般不会产生认知功能障碍[3]，本组采用该入路的有5例。脑室内外型采用翼点-胼胝体联合入路，该入路能集上两种手术入路的优点，视野开阔，有利于全切，本组采用该入路6例。根据以上原则，本组21例中全切17例（81%），次全切除4例（19%），全切病例未见复发，效果满意。3.2显微手术技术的应用显微技术的应用是当今颅咽管瘤切除必不可少的，术中利用显

8、微镜仔细辨别肿瘤与下丘脑、垂体、视神经及颅内动脉的关系，应用熟练显微神经外科技术，细致分离并加以保护，是降低术后并发症的关键。在传统的手