术后疼痛评估及镇痛护理进展

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　　术后疼痛评估及镇痛护理进展　　1疼痛概论　　1.1疼痛的基本概念国际疼痛研究协会(IASP)将疼痛定义为“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情感体验，伴随着真正的或潜在的组织损伤，疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历，学会了表达疼痛的确切词汇，这是身体整体的感觉或局部状态，而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受[2]。”　　1.2疼痛发生的机制 疼痛的发生包括两个因素：一是伤害刺激作用于机体所引起的痛感觉;二是个体对伤害性刺激做出的痛反应，并伴有强烈的情绪色彩，表现为一系列的躯体运动反应和植物内脏性反应。而术后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除外科伤口对神经末梢的机械性损伤引起伤害性感受外，组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变是引起术后疼痛的主要原因[3]。损伤刺激引起外周神经细胞轴突中胞浆逆向流动，导致神经末梢释放　P物质，引起局部血管通透性增高，组织水肿[4];同时受损组织释放的炎性致痛物质，如缓激肽、组织胺、白三烯、前列腺素和其他一些花生四烯酸代谢产物，引起炎症反应，既可直接刺激伤害感受器，又可造成周围神经活化和敏感化[5]，使正常情况下的阈下刺激也会产生疼痛。目前的研究[6]还表明有一些在伤害感受性神经元中特异性高表达的分子，比如TRPV1通道、NAV1.8通道和　P2X3受体等，参与由外周组织损伤和短期炎症导致的急性痛。　　1.3术后疼痛对机体的影响由于疼痛可以影响到患者的呼吸、循环、代谢等功能，例如，胸部及上腹部手术的患者，术后疼痛可使呼吸功能受到限制，表现为吸气量、　肺活量减少，容易发生小气道关闭。由于呼吸交换量减少，加之患者怕痛，不敢咳嗽，排痰无力，导致肺不张、肺部感染，严重者发生肺炎或呼吸道急性梗阻等并发症。由于剧烈疼痛可发生心绞痛、心肌梗死等严重的并发症，常导致手术患者特别是体弱、婴幼儿及合并心肺等重要器官功能衰竭患者术后各种严重并发症的发生，甚至危及生命。　　2疼痛评估　　评估是疼痛处理的关键第一步，评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛治疗效果的评价。在评估过程中，使用评估工具便于患者描述疼痛，而患者主诉是对疼痛存在及其强度最准确的描述[7]。　　2.1常用疼痛评估的工具和方法　　2.1.1视觉模拟评分法(visual　analogue　scale，VAS) 即一把100　mm的标尺，一端为极痛端，另一端为无痛端。应用时患者在刻度上用笔标出疼痛的程度分值，亦有使用游标尺、算盘珠替代者。VAS是一种简单有效的测量方法，但不适合于文化程度较低或认知损害者。　　2.1.2口述分级评分法(verbal　rating　scale，VRS)由一系列描绘疼痛的形容词组成。如轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的疼痛及无法忍受的疼痛。最轻度疼痛的描述常被评为　0　分，以后每级增加　1　分，使每个级别都有相应的评分标准，便于定量分析疼痛。分为四点口述分级评分法(VRS—4)、五点口述分级评分法(VRS—5)、六点行为评分法(BRS—6)等。　　2.1.3数字疼痛分级法(numerical　rating　scale，NRS)一种数字直观的表达方法，其优点较VAS方法更为直观。0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，是一种简单有效和最为常用的评价方法，护士也易宣教，但缺点是分度不精确，有时患者难以对自己的疼痛定级。　　2.1.4五指法[8]向患者展示五指，小指表示无痛，无名指为轻度痛，中指为中度痛，食指为重度痛，拇指为剧痛，让患者进行选择。五指法评估疼痛强度直观、简便，患者容易接受，故首选率高。对护士而言，评估时不需带痛尺、图片等评估工具，随手即可展示五指，护士解释简单，患者接受快，可随时进行疼痛评估。　　2.1.5“长海痛尺”评估法[9]“长海痛尺” 是将NRS和VRS5有机结合的一种疼痛评估方法，在VRS5的基础上，对疼痛标准尽量做出具体解释使患者更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估误差，见图1。　　图1长海痛尺2.1.6oan，M)、恶心(Nausea，N)、持续性(Continuity，C)。　　2.4.1疼痛记录的频率一般规定疼痛程度在1～6分时，须1小时内报告医生，每8小时再评估记录1次;疼痛程度在7分以上时，须立即报告医生，每1小时再评估记录1次;使用镇痛药物时，应随时评估记录　　2.4.2记录的方法护士在印好的人体正面、背面、侧面图上画出疼痛部位、记录疼痛的时间、性质、程度、伴随症状、起始时间、持续时间、报告医生的时间、护士执行疼痛医嘱的处理时间、疼痛缓解时间和缓解程度。　　3镇痛护理　　3.1发挥护理人员的疼痛教育作用 护士是接触患者最多最直接的医疗服务提供者，在术后疼痛控制中有重要作用。在围手术期对患者及家属进行疼痛教育是护士的工作重要内容之一。开展术前、术后的患者教育，包括对疼痛和止痛药的认识，疼痛评估方法的认识，止痛的重要性等，可以让患者对术后疼痛有控制感，消除恐惧、焦虑、无助感。护士必须要有积极的信念，防止不良的态度和想法，以免造成对疼痛的处理障碍;必须随时更新知识和技能。在任何情况下对忍受疼痛的患者给予治疗是必须的而不是随意的。　　3.2药物治疗阿片类药物是术后疼痛控制最常用的药物，但由于其药物代谢动力学个体差异非常大，因此，在术后患者止痛的常规医嘱哌替啶50～100　mg，需要时每隔6　h肌注的基础上，应充分考虑个体差异。术后早期定时给药，能防止严重疼痛的发生，提高止痛有效性。口服给药安全，经济。非甾体类抗炎药(NSAIDs)：此类药物的优点是无成瘾性，镇痛效果中等;缺点是刺激胃肠道，易引起胃黏膜出血或诱发溃疡。可应用于小手术，但对创伤性疼痛和内脏痛无效。　　3.3患者自控止痛(Patient　Controlled　Analgesia　PCA) 李亚群[13]对1　000例术后患者应用镇痛泵的观察报道，积极的术后镇痛可明显加速术后恢复过程，还可明显降低围手术期应激反应，减少发生血栓和心血管事件的发生率。所应用的镇痛药物不影响下肢活动和呼吸肌的运动，在身体状态允许时，患者完全可以随意下床活动，加速肠蠕动的恢复，患者能早期恢复饮食，利于术后身体早日康复。PCA药物的选择包括：中枢性镇痛药、阿片类镇痛药;非阿片类镇痛药曲马多等;局麻药在硬膜外腔使用也是减轻疼痛最有效的方法之一，且是在行肢体末端手术时能抑制应激反应的唯一药物。酰胺类局麻药物还具有长时间抗炎作用，因此局麻药物还能阻滞外科手术部位术后炎性反应过程。　　3.3.1硬膜外自控镇痛(PCEA)用于控制术后的疼痛，手术后保留硬膜外导管连接镇痛泵，将硬膜外导管安全固定，保持通畅。　　3.3.2静脉自控镇痛(PCIA)PCIA　只需在患者手术后，离开手术室前，利用现有静脉通路(或回病房后重新建立静脉)连接上一次性镇痛泵，打开泵开关，就开始自动给药了。此方法操作简单，使用方便，易于观察，不易脱出，因而临床上应用较多。　　3.4抗焦虑治疗有文献报道[14]，患者焦虑情绪越严重，机体的痛阈越低，心理高度恐惧的患者对疼痛的敏感性增高。曾武雄[15]指出围手术期抗焦虑干预可减轻患者的疼痛程度和疼痛次数，减少术后哌替定用量。　　3.5多模式平衡止痛　　3.5.1超前镇痛[16]是平衡镇痛概念的主要组成部分，是一种目的在于防止中枢敏感化的镇痛方法。即在手术开始之前应用镇痛措施，以增强术后镇痛。局麻药、阿片类药、非甾体抗炎镇痛药、氯胺酮及可乐定等已被单独或联合用于超前镇痛。　　3.5.2多模式镇痛 是指联合应用多种药物在不同时间，通过不同给药方式，以达到增强镇痛效果和减少药物副作用的新型镇痛方法。药物选择以全身性联合应用非甾体抗炎药和阿片类药(芬太尼)为主，亦可联合应用手术切口局麻药浸润或区域阻滞或神经干阻滞和非甾体抗炎药PCIA和(或)阿片类药(芬太尼)　PCIA;椎管内联合应用多种药物，作用于不同脊髓受体，从而抑制与持续性疼痛相关脊髓水平的重组与中枢敏感化的发生，可增强镇痛效果，减少副作用并降低阿片类药物耐受性的发生。对于不能耐受非甾体类抗炎药的患者可选用皮质激素类药物，该类药物不仅能提供良好镇痛效果，而且也起到止吐作用。氯诺昔康和小剂量阿片类药皮下自控镇痛，可大大增强镇痛效果，也是一种安全简便的平衡镇痛方法[17]。由于术后疼痛是在手术时达到高峰的且随着时间的延长逐渐减轻，镇痛应从顶部开始，先使用强效止痛药，然后使用低效的止痛药。　　3.6非药物方法想象疗法和转移注意力让患者分散注意力，组织患者参加感兴趣的活动，使其思想集中于愉快的刺激，而不是注意疼痛和负面的情感。深呼吸有助于全身的放松，增强对疼痛的忍受力，减轻焦虑情绪，缓解疼痛。此外还有按摩、音乐等物理疗法也可以收到较好的效果。　　3.7心理护理和人性化的护理 神经质、焦虑、认知障碍、周围患者的暗示和患者对疼痛的注意力等心理因素均对术后疼痛有影响[18]。护理人员应给予患者诚挚的安慰，主动找其谈心，消除顾虑，控制焦虑，减少消极暗示。建立正性心理因素，坚定战胜疾病的信心，促进早日康复。人性化是护理伦理的核心，强调对人信念的秉持，尊重患者的个性。它是一种对护理真善美追求过程的认识和情感，也是一种实践人性化、人道化护理服务的行为和规范[19]。　　4存在问题及注意的问题　　对于超前镇痛效果的有关资料目前还很难进行比较，临床研究结果争论较多[20]，有必要对超前镇痛进行更加深入的研究，以指导临床工作。PCA方法的不良反应有恶心、呕吐较常见;吗啡除镇痛作用外，还可引起呼吸抑制，特别是老年人、呼吸道分泌物多、支气管痉挛的患者更易发生呼吸抑制，如SpO2<90%，R<10次/　min;抑制肠蠕动。建议在配方中加入恩丹西酮止吐药物，必要时应用胃复安和格拉司琼。发生呼吸抑制时，立即停止镇痛泵的使用，报告医生给予处理。应注意观察排便、排气及肠鸣音情况，卧床时指导床上活动如：翻身、抬臀、腹部按摩以促进肠蠕动，病情允许适当下床活动。【参考文献】 　[1]徐迎春，王学英，王庆华.　术后疼痛评估及镇痛护理进展[J].　国际护理学杂志，2006，25(5)：22-25.　　[2]张春华，徐丽华　.疼痛评估与护理[J].继续医学教育，2004，20(29)：41-43.　　[3]柏李，胡增建.疼痛的处理及其生理学基础　[J].国外医学护理分册，1994，13　(3)　：114.　　[3]onitoring，and　Consequences　of　Inadequately　Treated　Acute　Pain[J].　Pain　Management　Nursing，2008，9(1)：11-21.　　[13]李亚群.术后病人应用镇痛泵的护理体会[J].职业与健康，2007，23(15)：1373-1374.　　[14]朱香华.手术前后的心理分析及护理对策[J].临床医药实践杂志，2005，9　(14)　：699.　　[15]曾武雄.围术期抗焦虑治疗对术后疼痛的影响评价[J].临床心身疾病杂志，2007，13(5)：393. 　　[16]Gottschalk　A，，Zahn　PK.　Systemic　analgesia：an　update[J].AnasthesiolIntensivmed　Notfallmed　Schmerzther，2007，42(1)：22231.　　[18]吕新云.术后疼痛的心理分析[J].现代康复，2001，5(4)：92-93.　　[19]李金霞.妇产科病人术后疼痛的评估与护理[J].实用护理杂志，2003，19　(11)　：321.　　[20]杜永君，魏淑明.患者自控镇痛的研究进展[J].　医学综述，2008，14(7)　：1089-1091