22幽门螺旋杆菌感染

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后续处理l酌情进行行内镜检查。l继续治疗原发病，并检测病情进展。幽门螺旋杆菌感染1临床特点l患者确诊存在以下疾病或病史-消化性溃疡-慢性胃炎。-胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。-早期胃癌切除术后。-又胃癌家族史。2辅助检查和诊断进行幽门螺杆菌（Hp）相关检查阴性结果阳性结果3制定治疗方案是否应进行幽门螺杆菌根除治疗？否根除成功者5疗效评估和随访l常规在治疗结束后4-6周复查，评估是否根除Hp。l通常采用无创检查方法，如临床情况需要复查胃镜，则可采用内镜相关的检查方法。l幽门螺杆菌根除标准：符合以下三项之一这可判断根除：-13C或14C-UBT阴性；-粪便Hp抗原测定（单克隆发）阴性；-胃窦、胃体两部位取材的RUT均为阴性。4幽门螺杆菌根除治疗l一线治疗方案-方案一：质子泵抑制剂（PPI）或枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）+2种抗菌药物-方案二：质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2中抗菌药物-疗程：一般7-10天，耐药严重的地区可考虑适当延长14天l序贯疗法-前5日用PPI+阿莫西林，后5日用PPI+克拉霉素+替硝唑或-前5日用PPI+克拉霉素，后5日用PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。是治疗失败者6后续处理l查找疗效不佳的原因，例如治疗依从性差，耐受菌感染，并酌情给与不求治疗方案；-PPI+铋剂+2种抗菌药物的四联治疗，或选用呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类，疗程10-14天。-补救治疗前应先做药物敏感试验，避免使用幽门螺杆菌耐药的抗菌药物。-尽量避免重复使用初次治疗用过的抗生素。l请专家会诊，指导个体化治疗。l对于多次治疗失败者，可考虑停药2-3个月或半年，使细菌恢复活跃状态再进行治疗。消化系统疾病用药指南 2幽门螺杆菌感染相关检查和诊断lHp血清抗体（主要是lgG）检测：适用于不能进行上述2项检查的患者。-幽门螺杆菌血清抗体阳性代表现在或曾经感染，半年内未用过抗生素的阳性患者可以诊断为现症感染。-通常用于幽门螺杆菌感染的流行病学调查。-与UBT和粪便抗原测定相比，费用较低l分泌物（唾液、尿液等）抗体检测：适用于儿童Hp感染的流行病学调查。注意事项l消化性溃疡出血、胃MALT淋巴癌、萎缩性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素可能使多种检测方法（RUT、细菌培养、组织学检查、UBT）呈现假阴性，如高度怀疑假阴性的可能，应进行血清学试验或通过多种检查方法确诊。-胃黏膜有活动性炎症高度提示Hp感染；-活动性消化性溃疡患者排除NSAID因素后，Hp感染可能性>95%.临床诊断下列检查结果阳性者可诊断为Hp感染：l胃黏膜组合字RUT。组织切片染色、Hp培养3项中任1项阳性；l13C或14C-UBT阳性；l粪便Hp抗原检测（单克隆发）阳性；l血清Hp抗体检测阳性提示既往感染，从未治疗者可视为现症感染。内镜相关的检查方法（有创检查方法）l快速尿素酶试验（RUT、诊断现症感染）：目前为临床做常用的检查方法。-具有快速获得结果的优点，但是敏感性和特异性因试剂的不同而差异较大。l细菌培养（诊断现症感染）：具有高度特异性，敏感性因检查操作人员的水平而存在差异。-获得结果较慢，通常不推荐用于诊断和治疗评估。-可用于幽门螺杆菌根除治疗无效的病例再次治疗前，可同时进行药敏试验。l组织学检查：胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检等。-方法叫复杂，目前仅用于科研。lPCR试验：敏感性高，特异性取决于引物和探针技术。-目前临床较少使用。非镜相关的检查方法（无创尖检查方法）l尿素呼气试验（UBT）或粪便抗原测定：为诊断幽门螺杆菌现症感染和治疗后随访的可靠手段。-UBT的敏感性和特异性均较高，可很快获得结果，并且无创。-粪便抗原测定是一种新的无创检查方法，敏感性和特异性与UBT相当，尤其使用于儿童的检查。3幽门螺杆菌根除治疗的指征必须根除Hp的疾病l消化性溃疡：无论是活动性还是非活动性，无论有无并发症。l早期胃癌术后。l胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。l慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂。推荐根除Hp的情况l计划长期服用NSAID。l慢性胃炎伴消化不良症状。l胃食管反流性疾病。l又胃癌家族史。l不明原因的缺铁性贫血。l特发性血小板减少性紫癜（ITP）。l其他Hp相关性胃病，如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、胃黏膜巨大肥厚症（Menetrier病）。l要求治疗的患者。l诊疗方案 4根除幽门螺杆菌的治疗方案一线治疗方案方案一:lPPI/RBC(标准计量)+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1g）lPPI/RBC（标准计量）+克拉霉素（0.5g）/阿莫西林（1g）+甲硝唑（0.4g）/呋喃唑酮（0.1g）方案二：lPPI（标准计量）+铋剂（标准计量）+克拉霉素（0.5g）+阿莫西林（1g）lPPI（标准计量）+铋剂（标准计量）+克拉霉素（0.5g）+甲硝唑（0.4g）/呋喃唑酮（0.1g）疗程：各方案均为1日2次，疗程7天或10天。耐药严重地区的患者可考虑延长制14天。不就治疗方案lPPI（标准计量）+铋剂（标准计量）+甲硝唑（0.4g，1日3次）+四环素（0.75g，1日2次，或0.5g,1日3次）lPPI（标准计量）+铋剂（标准计量）+呋喃唑酮（0.1g）+四环素（0.75g；1日2次，或0.5g，1日3次）lPPI（标准计量）+铋剂（标准计量）+呋喃唑酮（0.1g）+阿莫西林（1g）lPPI（标准计量）+左氧氟沙星（0.5g，1日1次）+啊，哦西林（1g）疗程：除非特别注明，各方案均为1日2次服用，疗程多采用10-14天。序贯疗法l前5日：PPI+阿莫西林，后5日：PPI+克拉霉素+替硝唑或l前5日：PPI+克拉霉素，后五日：PPI+阿莫西林+呋喃唑酮三联治疗方案举例（疗程：7-14天）抑酸药物抗菌药物药物举例剂量阿莫西林克拉霉素甲硝唑四环素埃索美拉唑Esomeprazole20mgbid1gbid500mgbid---500mgbid400mgbid-兰索拉唑Lansoprazole30mgbid1gbid500mgbid---500mgbid400mgbid---400mgbid-奥美拉唑Omeprazole20mgbid1gbid500mgbid---500mgbid400mgbid---400mgbid-泮托拉唑Pantoprazole40mgbid1gbid500mgbid---500mgbid400mgbid---400mgbid雷贝拉唑Rabeprazole10mgbid1gbid500mgbid---500mgbid400mgbid-枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）Ranitidine350mgbid1gbid500mgbid---500mgbid400mgbid-1gbid-400mgbid---400mgbid750mgbid/500mgtid四联治疗方案举例（疗程：7-14天）埃索美拉唑20mgbid碱式水杨酸铋/枸橼酸铋钾甲硝唑四环素兰索拉唑30mgbid220-240mgbid400mgtid750mgbid/500mgtid奥美拉唑20mgbid泮托拉唑40mgbid 雷贝拉唑10mgbid4幽门螺杆菌根除治疗的用药质子泵抑制剂（PPI）l作用机制：对幽门螺杆菌的确切作用机制尚未明了，酸性环境有益于幽门螺杆菌生长，而质子泵抑制剂有强效抑酸作用。l临床应用：使用标准计量的下述质子泵抑制剂时，各种药物的药效相当。-标准计量：埃索美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，奥美拉唑20mg，泮托拉唑40mg，雷贝拉唑10mg。-早晚餐前服用。枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）l作用机制：除了具有抑酸作用（作用轻度低于质子泵抑制剂），所含有的铋制剂还有抗菌活性。l临床应用：枸橼酸铋雷尼替丁的标准计量为350mg/次。铋制剂l作用机制：在酸性环境下可络合蛋白质形成一层保护膜覆盖溃疡面，从而促进其愈合，此外还具有抑制幽门螺旋杆菌的作用。l临床作用：铋剂的标准剂量为枸橼酸铋钾200mg或240mg/次，果胶铋240mg/次，每日2次。抗菌药物l阿莫西林：首选起始治疗用药，与克拉霉素联合应用。-对青霉素过敏者不应用阿莫西林，而用甲硝唑代替。l克拉霉素：首选起始治疗用药，与阿莫西林联合应用。-克拉霉素耐药率≤15-20%时，首选PPI+卡拉霉素+阿莫西林/甲硝唑。l甲硝唑：起始治疗时应避免使用此药，这样当起始治疗失败而改用四联疗法时，疗效会较好。-对青霉素过敏者不应使用阿莫西林，而用甲硝唑代替。-甲硝唑耐药率≤40%时，首选PPI+甲硝唑+阿莫西林/呋喃唑酮。-使用大剂量甲硝唑（0.4g，每日3次）可以克服其耐药，可用于补救或再次治疗。-对甲硝唑产生耐药的情况下，应使用呋喃唑酮代替。l其他抗菌药物：呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类（如左氧氟沙星或莫西沙星）耐药率低、疗效相对较高，也可选入初次治疗方案。l避免耐药菌株的产生：-严格掌握Hp根除的适应症，选用正规、有效的治疗方案。-联合用药，避免使用单一抗菌药物。-为了避免继发耐药，必要时PPI三联方案可以使用2周，也可将四联方案作为一线治疗方案。l注意事项：-餐后服用。-根除治疗钱至少2周，患者不得使用抑制Hp的药物如PPI、H2RA和铋剂，以免影响疗效。-据报道，序贯疗法的有效率高达90%以上，且对耐药菌株的根除率较高，但尚需积累更多的临床经验。l补救治疗：对根除治疗失败的患者，补救治疗应用量避免与初次治疗使用相同的抗生素。-尽量避免使用硝基咪唑类药物，应改用其他药物如呋喃唑酮。-甲硝唑和克拉霉素耐药患者应用喹诺酮类（如左氧氟沙星或莫西沙星）作为不就治疗可取得较好的疗效。-对于多次治疗失败者，可考虑停药2-3个月或半年，使细菌恢复活跃状态再进行治疗。 常用药物的用法用量抗菌药物药物用法用量用药须知阿莫西林Amoxicillin1g，每日2次。l可能引起胃肠道反应，过敏反应、血象异常l有过敏性疾病史者慎用，严重肾功能损害者需调整计量。呋喃唑酮Furazolidone100mg，每日2次。l大剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎。l禁用于对呋喃类药物过敏的患者。l服用期间禁止饮酒及含酒精饮料。甲硝唑Metronidazole400mg，每日2-3次。l可能引起消化道反应，头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎，大剂量可致抽搐。少见过敏反应，白细胞减少，以及肝、肾功能损害。l用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。l肝病患者应减量应用。l出现运动失调或其他中枢神经系统症状时应停药。l长期用药者应检测血象和中枢神经系统不良反应。克拉霉素Clarithromycin500mg，每日2次。l可能引起胃肠道反应、过敏反应、口腔念珠菌病。l肝、肾功能损害者及妊娠头3个月的孕妇慎用。l和其他大环内酯类药物有交叉耐药性。四环素Tetracycline750mg，每日2次，或500mg，每日3次。l可能引起胃肠道反应，偶可引起是关押和食管溃疡、肝肾毒性、变态反应和光敏现象，血象异常，良性颅内压增高。l8岁以下儿童、孕妇禁用。l各种四环素类药物间可产生交叉过敏反应。l服用本品时应饮用足量（约240mL）水。原有肝病、肾功能损害者不宜使用。莫西沙星Moxifloxacin400mg，每日1次，口服。l偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统疾病的患者中易发生，因此不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统疾病的患者。l18岁以下、妊娠及哺乳患者避免使用。l避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同时服用。l肾功能减退者需根据肾功能减退程度减量。l本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长，用药期间应注意观察。左氧氟沙星Levofloxacin500mg/次/日，口服。 关于药物用量用法和注意事项，请参阅《MIMS中国药品手册年刊》及MIMS网站（www.mims.com）。质子泵抑制剂（PPI）药物用法用量用药须知埃索美拉唑Esomeprazole20mg。每日2次。l可能出现头痛、腹泻和皮疹，少见头晕、疲劳、胃肠道反应（如便秘、腹胀、腹痛、恶心、呕吐）、关节痛；罕见肝酶升高。l神用于肝病患者。奥美拉唑Omeprazole20mg。每日2次。兰索拉唑Lansoprazole30mg。每日2次。雷贝拉唑Rabeprazole10mg。每日2次。泮托拉唑Pantoprazole40mg。每日2次。铋制剂药物用法用量用药须知果胶铋Colloidalbismuthpectin240mg，每日2次。l可能出现舌头和粪便着色（服用非吸收性铋剂者），长期使用可能出现耳鸣。水杨酸类过敏的患者可能出现过敏反应。l慎用于痛风、肾功能不全，以及服用抗凝剂、丙磺舒、甲氨蝶呤、阿司匹林的患者。l每次服药后刷牙和舌面、清水漱口，可能有助于防止舌面着色。枸橼酸铋钾Potassiumbieumthcitrate220-240mg，每日2次。枸橼酸铋雷尼替丁Ranitidinebismuthcitrate350mg，每日2次。l可能出现肝功能异常，偶见头痛、关节痛、微微肠道功能紊乱、便秘，罕见粒细胞减少。l服用后可见粪便变黑、舌发黑，属正常现象。l孕妇、哺乳妇女及儿童不宜服用。关于药物用量用法和注意事项，请参阅本书第二章“药物简介”及药品说明书。