防渗渠单元工程质量评定表

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1、渠基清理单元工程质量评定表合同名称：合同编号：单位工程名称及编号单元工程量　分部工程名称及编号检验日期年月日单元工程名称及编号评定日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1基面清理表土已清理，无草根、树根、淤泥以及其它杂物,坑塘洞穴已回填。　　2渠基平整压实表面无显著凹凸，无松土，无弹簧土　　检测项目项次项目名称设计要求或质量标准总测点数合格点数合格率（%）　1渠基清理范围渠基清理边界超过设计基面边线0.3m　　　2渠基原土压实设计干密度不小于1.55t/m³　施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见

2、核定质量等级检查项目全部达到质量标准,清理范围检测合格率%，原土压实合格率％.　施工单位监理单位年月日年月日土方填筑单元工程质量评定表合同名称：合同编号：单位工程名称及编号单元工程量　分部工程名称及编号检验日期年月日单元工程名称及编号评定日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定1基面清理开挖层已挖除，无树枝、草根、乱石等2回填土料符合设计要求3回填基面坡度及填方体与基面联结形式符合设计要求项次基本项目质量标准检验记录质量等级合格优良合格优良1填土干密度干密度合格率≥90%,最小值＞允许最小干密度　干密度合格率

3、≥95%,最小值＞设计值0.98倍2粘性土含水量合格率≥90%,且不合格样不集中。刨毛合格率≥95%,且不合格样不集中。接缝刨毛符合要求3内外边坡回填余量基本符合要求符合要求项次允许偏差项目设计值允许偏差(mm)实测值合格数(点)合格率(%)123451铺料厚度土料±502内外边线超填值土料+150~03填方顶部高程+50~04平面尺寸(长、宽)+200~0共检测点，其中合格点，合格率%评定意见单元工程质量等级保证项目，检测项目实测点，合格率%施工单位年月日建设(监理)单位年月日渠道U型槽开挖单元工程质量评定表

4、合同名称：合同编号：单位工程名称及编号　单元工程量　分部工程名称及编号　检验日期年月日单元工程名称及编号　评定日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1U型槽断面开挖U型槽断面符合设计　　2槽壁、槽底平整槽壁、槽底平整，表面无显著凹凸。　　检测项目项次项目名称设计要求或允许偏差值（mm）总测点数合格点数合格率（%）　1U型槽开口宽　　　2渠底高程0-20　3渠道中心线±(20～30)　施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查项目全部达到质量标准,检测项目合格率％　施工单位监理单位年月日

5、年月日现浇混凝土U型渠单元工程质量评定表合同名称：合同编号：单位工程名称及编号　工程量　分部工程名称及编号　施工阶段年月日单元工程名称及编号　评定日期年月日项次检查项目质量标准检验记录评定1入仓混凝土料无不合格料入仓　　2蜂窝孔洞麻面无3混凝土强度试块制作、数量、强度符合要求　4混凝土养护表面保持湿润　　5抹面渠面平整光滑　　项次允许偏差项目设计值（mm）允许偏差值（mm）实测值合格数(点)合格率(%)1平整度2M靠尺：8　2渠底高程0~-203开口宽度±20　4渠道深度±205伸缩缝间距5000　±50　共检

6、测点，其中合格点，合格率%。施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定等级检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率％。　　施工单位监理单位年月日年月日沥青砂浆伸缩缝单元工程质量评定表合同名称：合同编号：单位工程名称及编号　单元工程量　分部工程名称及编号　检验日期年月日单元工程名称及编号　评定日期年月日项次项目名称质量标准检验结果评定检查项目1沥青、砂符合规范要求　　2配合比符合设计要求　　3填充填充紧密，表面平整检测项目项次项目名称设计要求或允许偏差值（mm）总测点数合格点数合格率（%）　1平整度±3mm　　

7、　施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查项目全部达到质量标准,检测项目合格率％。　施工单位监理单位年月日年月日混凝土预制U型槽安装单元工程质量评定表合同名称：合同编号：单位工程名称及编号单元工程量分部工程名称及编号检验日期单元工程名称及编号评定日期检查项目项次项目名称质量标准检验结果评定1预制块外观尺寸准确、规格统一、表面清洁平整2土方土料符合设计要求、密室3预制块砌衬平整、稳定、缝线规则4勾缝缝宽符合设计要求勾缝饱满、表面光滑平整检测项目项次项目名称允许偏差值（mm）总测点数合格点数点数合格

8、率（%）1渠道平整度2m靠尺检测，凸凹，不超过102预制块外观边角破损不超过53相邻板高差3施工单位自评意见质量等级监理单位复核意见核定质量等级检查项目全部达到质量标准,检测项目合格率％。　施工单位监理单位年月日年月日表8田间桥单元工程质量评定表合同名称：合同编号：单位工程名称及编号工程量分部工程名称及编号施工阶段单元工程名称及编号评定日期序号工序质量等级合格优良1基础开挖2△浆砌石基