急诊大出血课件

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时间:2018-10-19

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1、急诊大出血的鉴别诊断与急救一、大咯血一)定义大咯血指喉以下的呼吸道包括喉腔、气管、支气管、肺组织的出血由咳嗽从口腔咯出;4小时咯血量大于400毫升或1次咯血量超过300毫升称为大咯血;量达1500毫升可出现休克;大于2000毫升即可出现窒息死亡。二)病因:常见的病因包括(1)支气管疾病:由支气管疾病引起的大咯血,以支气管扩张为最多见。支气管的炎症病变侵蚀邻近的血管壁,使血管的弹性纤维破环;或在支气管壁下形成“假性动脉瘤”,当病人用力咳嗽时咳破血管引起大咯血。支气管癌由于癌组织直接侵犯大血管壁使其破裂而致大

2、咯血。二)病因(2)肺部疾病:肺结核是大咯血常见病因之一,结核病变侵犯肺大血管如肺动脉分支破裂,尤其是空洞型肺结核,在空洞内形成“假性动脉瘤”,当病人咳嗽时破裂血管而引起大咯血;或血凝块虽能填塞空洞压迫血管暂时止血,但又可因血块溶解而再次出血。急性肺脓肿常因脓疡侵破小动脉而引起大咯血;慢性肺脓疡一般只引起小量咯血,偶尔可引起大咯血。二)病因--(3)心血管疾病:最常见引起大咯血的是二尖瓣狭窄和急性左心功能不全,因肺静脉与支气管静脉之间侧支循环的建立,肺静脉和肺毛细血管压升高,可引起肺水肿和使支气管粘膜下层

3、的小静脉压升高,致静脉曲张破裂出血。肺栓塞患者可直接因肺的动、静脉和支气管动脉的血栓形成,使远端的小血管缺血损伤而致大咯血。近年来肺动脉飘浮导管检查日渐普遍,亦可引起肺血管床的损伤而咯血。二)病因--(4)全身性疾病及其他:急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病,流行性出血热)、血液病(如ITP,白血病,血友病等)、结缔组织病(如结节性多动脉炎)、白塞氏病、子宫内膜异位症等疾病,使肺血管如微小血管受损、肺血管内皮细胞功能障碍、血管的脆性增加、血小板减少或功能障碍、或凝血因子的缺乏和功能异常(如肝功能严重障碍而

4、致维生素K依赖性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成不足)等因素,使机体的凝血功能障碍而致全身性出血和大咯血。三)病情分析大咯血可引起急性失血性休克、或因血块阻塞大气道引起窒息。窒息的早期特征为:咯血突然减少或停止,同时感胸闷,喉头作响,烦躁不安,呼吸浅速或骤停,表情恐怖或呆滞,全身紫绀,双手乱抓,大汗淋漓,眼瞪口张,大小便失禁,一侧或双侧肺呼吸音消失;需立即抢救。三)病情分析另外还容易并发肺不张和肺部感染:因血块阻塞支气管或因应用大量镇静剂、镇咳剂等抑制了咳嗽而妨碍支气管分泌物的排出,阻塞支气管而导致阻塞性肺不

5、张和继发肺部感染。以下是几种常见引起大咯血疾病的临床表现,见教材。四)诊断(1)病史:通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。①咯血伴发热:可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩体,流行性出血热、支气管癌等。②咯血伴胸痛:可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。③咯血伴大量脓痰;可见于大肺脓疡、支气管扩张、支气管癌并感染等。四)诊断(1)病史:通过问诊与大咯血相关的病史、咯血诱因、量、尤其是伴随症状。④咯血伴呛咳:可见于支气管癌、肺炎、支原体肺炎等。⑤咯血伴皮肤粘膜出血:注意钩端螺

6、旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。⑥咯血伴黄疸:须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞、重症肝炎等。四)诊断(2)体格检查:应注意有无肺部罗音、皮肤粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音及体重减轻等。出血部位的判断可根据肺部体征及X线检查确定。(3)实验室检查及器械检查:①胸部X线检查:在病情许可的情况下,应及时摄X胸片,包括后前位和侧位,以便了解病变性质和出血部位。肺动脉和支气管动脉造影可帮助精确判定出血部位,但多仅限于作栓塞治疗前行造影检查。支气管造影有助于支气管扩张的诊断。四)诊断(3)实验室检查及器

7、械检查:②纤维支气管镜检查:可发现支气管静脉曲张破裂出血、且能深入到亚肺段,对确定出血的部位及性质、有无肿瘤等能提供极大的帮助,并可在直视下取活组织作病理学检查。③实验室检查:注意痰液的性状及细菌、真菌和细胞学检查。疑为出血性疾病者应作血常规、血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间、肝功能、血氨、肾功能等的测定。五)鉴别诊断:①大咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。鼻腔出血多从前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方发现出血灶,有时鼻腔后部出血量较多,可被误诊为咯血,用鼻咽镜检查,可见血液从后鼻孔沿咽壁下流,即可确

8、诊。②大咯血与呕血的鉴别:见表15-1。表15-1:大咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史呼吸道疾病、心脏病如上消化道疾病如(肺结核、支气管扩张、肺癌等)(消化性溃疡、肝硬化等)前驱症状喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适疼痛、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出,可为喷射状血液性状鲜红棕黑色、暗红、有时鲜红色伴随症状有痰液、泡沫状伴胃内容物反应碱性酸性演变咯血后常持续血痰数天,呕血停止后无持续血痰,除咽入多量的血液外,无黑便但便血、柏油便常可持

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