手术室管理质量检查与 评分督导检查标准1

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1、商丘市中心医院手术室管理质量检查与 评分督导检查标准（2013.03制定2017.08第五次修改）科室督导人年月日得分项目评价标准分值评价办法存在问题扣分得分护士管理5分1．排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例2．护士仪表、行为符合要求3．入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣4．护士态度热情，礼貌待人5．护士不打私人电话聊天51.查看排班表，是否按需排班，排班不合理一次扣1分；脱岗扣1分2.3.一项不符合要求扣0.5分4.5.患者及医生对护士工作有不满意扣1分环境管理10分1．布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能2．设无菌手术间、一般

2、手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处3．手术间的门在工作期间保持在关闭状态4．有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确5．手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显6．接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁7．做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻101.2查看布局是否合理，三区划分是否清楚，手术间安排是否符合要求，一处不符扣1分3.手术间的门在工作期间未保持关闭状态扣1分4.三通道走向不正确一处扣1分5.手术间未保持整洁，物品放置无序，标识不明显一处扣0.56.担架车未定期消毒扣1分，车轮、车身、车上物品不清洁扣0.5分7.四轻一项做不到扣0

3、.5分物品药品管理10分1．各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程2．物品分类放置有序，保持整洁，有标识3．药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质4．冰箱清洁，物品放置有序101查看仪器是否妥善保管，保持完好状态，一项不符合要求扣0.5分2.3物品药品是否按要求存放管理，一处不符合要求扣0.5分4冰箱管理一项不符合要求扣0.5分护理安全管理30分1.严格执行手术室各项规章制度及护理技术操作规程2.严格做好手术患者的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求3.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理4手术护

4、理单记录完整5执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况。对科室落实“手术患者交接，手术安全核查制度”的成效有评价和持续改进的具体措施，择期手术《手术安全核查制度》执行率达到100﹪。301.2.查看是否严格执行各项规章制度和操作规程以及患者交接情况，一处不符合要求扣0.5分3.患者体位安放合理，一处不合理扣0.5分4.护理记录单完整、真实、清晰，一处不符合要求扣0.5分5.严格执行清点制度并本人签名，一处不符合要求扣0.5分6.标本管理不符合要求扣0.5分，丢失扣2分术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用

5、器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名6病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失7输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份8各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适9有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录10控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录11做好术前访视及术后随访，访视率需达70％12患者转运有医务人员护送，交接符合要求7.未认真核对扣2分，未签名扣0.5分8.查看气体存放情况，不符合要求扣0.5分9.差错隐瞒不报扣2分，记录不完整扣0.5分10.查看记录和落实情况

6、，一处不符要求扣0.5分11.未访视扣1分，不达标扣0.5分12.不符合要求扣0.5分急救物品药品25分1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％2．护士每班交接抢救物品并有记录，专管护士每周二次，护士长视封存方式每月检查一次并签名。3．物品放置整齐、清洁：4抢救药品及器材按要求统一配备5抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符251.检查急救药品物品五固定，一项不符合要求扣2分，急救物品药品完好率100％，药品过期失效1支扣5分

7、2.记录按要求填写，少一次，未按要求均扣0.5分3.4.未按护理部统一要求配备扣1分5.卡物相符，一处不符合要求扣0.5分消毒隔离20分1．掌握正确的外科洗手、消毒方法2．无菌、非无菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显3．无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示