中国船东互保协会.doc

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1、4中国船东互保协会:投保申请依据中华人民共和国《海商法》第222条、第223条的规定，我公司按照贵会章程及保险条款的要求，已将以下所附《会员公司情况调查表》和《入会申请书》填妥并提供资料，申请投保并授权贵会将我司及投保船舶注册在会员登记簿及入会船名录上。我公司确认：如我公司无书面通知更改，我司获得贵会提供保险的一切细节均以此调查表为准。该调查表内容构成协会重要的承保基础。此致公司签字、盖章年月日共页注：每页均应盖章4会员公司情况调查表一、公司性质：（请在适当地方划“√”）（一）性质：1、全民2、集体3、私营4、股

2、份公司5、合营公司6、其它说明：1、如是股份、合营公司，请写明各有关股东或合营人；2、如是其它，请写明情况；（二）公司所在系统：1、中远2、海运局3、救捞4、除1、2、3外的交通部直属单位5、外贸6、地方7、国外8、其它（请写明）二、会员公司状况1、公司建立年2、注册资本3、经营范围44、《营业执照》签发日期5、《营业执照》有效期限6、公司上级主管部门或公司7、公司规模（包括历史、现人数、船数、共计总吨、申请加入CPI总吨、经营航线、发展规划等）三、公司管理与经营情况（一）1、法人代表：简历：2、人事经理：安技经

3、理：航运经理：3、经办保赔险部门：联系人：电话：传真：手机：4(二）船员情况：高级船员来源情况（自有/外聘）：一般船员来源情况（自有/外聘）：有无外籍船员；如有，请描述：有否与船员签订劳务合同？如签订，请务必提供。是否按照2004年1月1日生效的《工伤保险条例》为申请入会船的船员投保了工伤保险。如否，请阐明原因。是否为申请入会船的船员投保了强制的社会保险（基本医疗保险等）。如否，请阐明原因。四、请提供以下证书/资料1、《营业执照》副本2、每条船的《船舶所有权证书》、《船体入级证书》、《轮机入级证书》、《国际吨位证

4、书》、《船壳险保单》《安全管理证书》（SMC证书）3、公司的《安全管理证书》4、年检或其它检验证明（包括检验类型、日期及期满日等）申请人（签字盖章）日期：