ICU脾破裂术后护理.ppt

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1、护理病历汇报——ICU刘丽脾破裂术后目录护理诊断患者基本情况主要病情住院期间病情及护理4123目录专科护理观察要点护理措施并发症及预防健康宣教8567患者基本情况吴文军、男、45岁，住院号00093313诊断：外伤性脾破裂失血性休克失血性贫血创伤性湿肺主要病情患者因“骑摩托车时摔伤致腹痛30分钟”入院，患者于今日2015年5月18日09:15我院120急诊送入外科。患者病情危重，考虑外伤性脾破裂，行急诊手术剖腹探查治疗。术毕于13：03由手术室医务人员带气管插管，简易呼吸器平车送入ICU。DAY1病情变化及措施患者意识呈全麻未醒状，人工气道通畅，

2、立即予以呼吸机辅助呼吸，心电监护示：HR：98R:16NBP:99/55ABP：96/52SPO2:93%(去甲肾上腺素、肾上腺素微泵泵入维持),双侧瞳孔等大等圆约2mm对光反射均灵敏。SAS评分4分。双眼球结膜水肿。气管插管22cm，CVC：13cm,胃管50cm，胃管通畅固定，持续胃肠减压出黄褐色液，吸痰，痰液黄白色粘稠状，持续腹带外固定，腹部膨隆，切口敷料少许淡黄色液渗出。左腹部血浆引流管2根，均引流出血性液。保留尿管引流出淡黄色尿液。静脉补液通畅持续泵入肾上腺素10ml/h，去甲肾上腺素10ml/h，瑞芬20ml/h，丙泊酚6ml/h。酌

3、调DAY1病情变化及措施13：56~19：40B型RH阳性红细胞悬液共计6U及血浆600ml19：45予以速尿静推14：20瑞芬泵入完毕改舒芬续泵3ml/h请外科医生于床旁换药一次14：55拔动脉导管患者血压平稳后于16：06停肾上腺素21：00停去甲肾上腺素16：20泵入米达唑仑8ml/h22：00带机不顺应，调呼吸机参数DAY1生命体征：血糖：7.8~25.3mmol/L根据医嘱调节胰岛素用量18h出入量：静脉6116小便5090左上腹血浆管：635左下腹血浆管：300胃肠减压：190痰液：54DAY2意识：药物镇静SAS：4分瞳孔：2mm,

4、光敏呼吸道：人工气道通畅，呼吸机辅助呼吸，吸痰痰液呈黄白色粘稠状胃管：50cm持续胃肠减压出黄褐色液气管插管：22cmCVC：13cm管道血浆引流管：左腹部2根，均引流出血性液尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：渗液DAY2病情变化及措施07：40暂停丙泊酚、米达唑仑、舒芬太尼泵入09：20甲强龙40mgiV13:35速尿20mgiV18：00调呼吸机，,甲强龙40mgiV21:20监测CO2呼吸末16：2023：00调呼吸机00：45加强龙40mgiVDAY2生命体征：血糖：10.0~13.9mmol/L根据医嘱调节胰岛素用量18h出入量：静脉

5、3883小便5200左上腹血浆管：19左下腹血浆管：42胃肠减压：120痰液：72DAY3意识：药物镇静SAS：4分瞳孔：2mm,光敏呼吸道：人工气道通畅，呼吸机辅助呼吸，吸痰痰液呈黄白色粘稠状胃管：50cm持续胃肠减压出黄褐色液气管插管：22cmCVC：13cm管道血浆引流管：左腹部2根，均引流出血性液尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：渗液DAY3—DAY6每日晨暂停镇静镇痛药物泵，观察患者意识，生命体征，暂停呼吸机2015年5月21日09：20拔CVC2015.5.21：血糖：10.4~16.4mol/L2015.5.22胃肠减压出淡黄色液

6、09：00停胃肠减压2015.5.2217：10血糖28.1泵入0.9%NS+速效胰岛素50u5ml/h根据血糖酌调2015.5.22血糖：9.0~28.1mol/L2015.5.2307：45暂停呼吸机鼻导管给氧0.9%NS20ml+加强龙402015.5.2308：30口唇发绀心悸气紧予呼吸机辅助呼吸SPO2100%2015.5.23血糖：8.5~15.2mol/L2015.5.24停镇静镇痛药物后意识清醒生命体征平稳2015.5.2408：30暂停呼吸机予鼻导管2015.5.2409：30拔气管插管及胃管2015.5.2410：35雾化后可

7、自行排痰血糖：8.8~17.8mol/LDAY意识：清醒瞳孔：2mm,光敏呼吸道：鼻导管给氧自行咳痰血浆引流管：左腹部2根，均无引流液管道尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：干燥09:00患者病情稳定请外科医生会诊后遵医嘱转外科继续治疗每日出入量清理呼吸道无效：与建立人工气道有关1生活自理能力缺陷：与脾破裂有关2有误吸的危险：与放置胃管有关3潜在并发症：低血糖4TableofContents根据患者情况提出以下护理诊断问题专科观察要点体温变化情况，心率/心律的变化。呼吸有无频率或节律的改变，血压及瞳孔的变化观察痰液的色、量、性状观察气管插管、保留

8、胃管、尿管通畅、留置针敷料清洁干燥、液体顺利输、患者全身及低垂部位肿胀明显，给予持续抬高有无输血反应了解每种药副作用，合理安排用药顺序生