院感控制系统管理系统规章制度.doc

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1、院感控制管理制度院感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》，《中华人民国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院感染控制委员会，全面领导院感染管理工作。二、建立健全院感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院感染工作。四、定期或不定期进行院感染漏报率的调查，督促病房如实登记院感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，

2、将院感染率控制在＜10%以。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。七、加强院感染管理的宣传教育，宣传院感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。控制院感染各项卫生学标准一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200个／m³，乙型

3、链球菌不得超过20个／m³，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/m²。二、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个／m³，物体表面细菌总数不得超过5个/m³，医务人员的手细菌总数不得超过5个/m²，门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个／m³。三、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌。四、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。五、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。六、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒

4、／m²。院感染监测制度一、对高危区如手术室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HB

5、sAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。院感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院感染控制标准及有关规定，建立健全院感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院感染分类诊断标准，并不断加强有关院感染的基础理论学习，不断提高院感染控制的水平。三、发现院感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防措施。四、

6、院领导每周深入科室，督促检查院感染病例报告执行情况，将院感染控制在8％以。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报医务科。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。院感染监测反馈制度一、感染病例调查表由科室监控人员负责填写。发现感染病例后要认真填写调查表和周报表，交医务科，由医务科去病案室复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季一次。二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、消毒液、HBsAg的监测，有专职人员抽

7、样，化验室专职人员进行化验，每半年一次。重点科室如手术室、产房、血透、ICU室、各病房治疗室、外科病房，以上监测容，应每月监测一次。感染办公室将每次监测结果及时反馈到各科室。如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科。三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡强度低于50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负责人应报更换日期，由感染办进行复核，复核后及时反馈到科。四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。合理使用抗生素制度一、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，