身体状况问卷表.docx

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1、身体状况问卷表姓名性别年龄若有以下既往疾病史，请详细说明□高血压□糖尿病□心脑血管□其它慢性疾病（如肝炎、肾炎）□既往手术□过敏史（尤其对动物蛋白如牛羊肉）□饮酒、吸烟若日常生活中有以下亚健康症状，请在□前打勾□疲倦□精力下降□体力差□失眠（若有服用安眠药物，请说明）□记忆力减退□集中力差□脑力减退□头痛□头晕□偏头痛□体重明显变化（请具体说明）□食欲不振□食欲过旺□便秘□消化不良□压力大（包括工作、生活等各方面）□情绪低落或抑郁□性功能减退□女性经期不规则□月经量减少若有以下疾病症状，请在□前打勾并详细说明□胸痛、胸闷

2、、心悸等心血管系统病症（请详细说明）□慢性支气管炎、慢性咽炎、哮喘等呼吸道感染病症（请详细说明）□慢性胃炎、胃溃疡、胆结石等上消化道病症（请详细说明）□多尿、排尿不畅、肾结石等泌尿系统病症（请详细说明）□子宫肌瘤、卵巢囊肿等妇科病症（请详细说明）关节或四肢疼痛及其他病症，包括：□颈背□肩关节□肘腕关节□脊柱□膝关节□踝关节□静脉曲张□小腿抽筋□脚肿您目前的体育锻炼状况：□经常体育运动□偶尔运动□几乎不运动您目前的药物使用情况：通过羊胚胎素治疗，您主要期望在哪些方面有所改善：