3.13耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准

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1、耳鼻喉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值科室管理（50分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。3、执业医师、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求6、护士与床位比例符合医院规定的要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控

2、考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零凡出现此类情况者，当月质控考评为零2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染防治法》、《医疗事故处理

3、条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分，核心制度缺失的不得分，少一条扣一分。每月随机抽查医护人员1-2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、医务人员在临

4、床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。106、学科带头人的专业水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、门诊医疗文书书写规范。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。4、门诊手术管理规范。101、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室

5、有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。无相应预案不得分无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分未达到规定要求的酌情扣分。1、学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。2、学科带头在省级以上（含省级）本专业学术组织的任委员以上职务。1、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》服从门诊部统一安排。2、门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意顶替，更不允许进修生，实习生上门诊。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4

6、、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体监督措施。5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。6、副高以上称职门诊所占比例≥60%。7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，并符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊疗，并做必要的隔离的消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所

7、有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、严格按照门诊手术适应证、禁忌证。2、严格按照《医院感染管理办法》认真做好门诊手术室医院感染控制工作。3、门诊手术室护士相对固定，单独排班。4、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。未达到规定要求的酌情扣分。未按规定执行者不分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。无监督措施不得分，监督措施不到位视其情况酌情扣