保化抽样记录及凭证

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1、编号：□□-□-□□-□□□□抽样记录及凭证抽样单位：检验单位：抽样时间：年月日抽检目的：专项　1、样品信息注：是√否×样品名称：商品名：生产单位名称：生产单位地址：制剂规格：包装规格：有效期：批号：生产日期：有效期至：批准文号：生产(购进)数量:2、被抽样单位信息生产□批发□零售□使用□单位名称：地址：联系人：电话：邮编：3、抽样地点仓库□营业场所□其他：样品保存状态温度：℃湿度：%4、抽样情况抽样数量：样品包装：玻瓶□复合膜（袋）□铝塑□其他：5、抽样说明抽样单位经手人签名：被抽样单位经手人签名：检验单位经手人签名：（盖章）（盖章）（盖章）　注：本凭证一式三联，第

2、一联抽验单位留存，第二联送抽检单位，第三联随检品送检验单位。样品封签样品名称及批号（生产日期或编号）：生产单位（标示）：抽样单位（公章）及经手人签名：被抽样单位（公章）及经手人签名：抽样签封时间：年月日                  《抽样记录及凭证》填写具体要求1.编号：共9位，第1-2位是我市各抽样单位名称简称前两个汉字第一个字母，如和平分局，即为HP;第3位是抽样保健食品、化妆品类别，保健食品填写B,化妆品填写H;是第4-5位是年号，如2012年，填写12；第6-9位是各单位抽样的流水号。2.抽样单位：填写抽样单位名称，应与该单位公章相同，不能简写。3.检验

3、单位：填写检验单位名称，应与该单位公章相同，不能简写。4.抽样时间:填写实际抽样的日期。5.“样品信息”栏（1）样品名称：按照产品包装上的名称填写，要填写全称。（2）商品名：按照产品包装上的名称填写，如没有填写“无”。（3）生产单位名称、地址：按照产品包装填写，如为委托生产的品种，委托方和受委托方均需详细填写。（4）制剂规格、包装规格、有效期、批号、生产日期、有效期至、批准文号：要对照所抽样品填写，注意字母的大小写及上下标，如没有填写“无”。（6）生产（购进）数量：根据台账填写。6.“被抽样单位信息”栏（1）生产□批发□零售□使用□：根据被抽样单位实际情况选择，是√，

4、否×。（2）单位名称：填写被抽样单位名称，应与该单位公章相同，不能简写。（3）地址、联系人、电话、邮编：按实际填写，其中电话要注意加上区位号。7.“抽样地点”栏：（1）仓库□营业场所□其他：根据抽样地点实际选择，是√，否×，如抽样地点非仓库或营业场所，在其他：如实填写。（2）样品保存状态温度：℃湿度：%:根据抽样地点实际样品保存状态填写。8.“抽样情况”栏：（1）抽样数量：填写实际抽样的数量。（2）样品包装：玻瓶□复合膜（袋）□铝塑□其他：根据样品包装实际选择，是√，否×，如样品包装非玻瓶、复合膜（袋）或铝塑，在其他：如实填写。9．抽样说明：其他需要说明或备忘的内容可

5、在抽样说明栏中写明。10.抽样单位经手人签名（盖章）：由实际执行抽样任务的单位盖章，至少有2名抽样人员签名。11.被抽样单位经手人签名（盖章）：由被抽样单位盖章，经手人签名。12.检验单位经手人签名（盖章）：由检验单位盖章，经手人签名。