医嘱书写规范 microsoft word 文档

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1、伊金霍洛旗妇女儿童专科医院医嘱书写基本要求一、医嘱种类：按执行时间：长期医嘱（有效期大于24小时，2次以上完成）、临时医嘱（有效期小于24小时，1次完成）；按内容：一般项目医嘱、药物治疗医嘱和其他医嘱。二、书写顺序：长期医嘱：①专科护理：妇产科入院护理常规、新生儿护理常规、内科护理常规、XX术后护理常规、XX麻醉护理常规等。②护理等级：特殊护理、一级护理、二级护理、三级护理。③饮食种类：普食、半流食、流食、禁食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食、鼻饲流食、高蛋白饮食等。④病重病危：告病重、告病危。⑤隔离措施：呼吸道隔离，眼、鼻、口腔

2、护理，会阴护理，脐带护理⑥体位要求：平卧位、半卧位、抬高患肢。⑦特殊处理：测T、P、R、BPq1h，持续低流量吸氧，记24小时出入量，留置导尿，留置引流管接无菌袋，留置胃管接负压袋，留置镇痛泵。⑧药物治疗：药名、剂量、用法（以静脉、肌肉、口服顺序书写）。临时医嘱：一般按时间先后顺序书写：①三大常规；②生化常规；③、X线、心电图、B超等；④会诊、抢救、交叉配血等；⑤拟行手术、术前准备、备皮更衣、留置尿管、皮试、临时用药；⑥检查治疗；一、书写要求：①内容、起始时间、停止时间由执业医师书写，内容准确清楚，时间精确至分钟。②医嘱不得

3、涂改，若需修改，用红笔注明“取消”或（DC)字样并签名。③一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。④医嘱顶格书写，二行空一格，以后与前对齐；⑤手术、分娩、转科在上划一红线，以示以前医嘱停止，在下注明“术后医嘱”、“转入医嘱”、“重整医嘱”。⑤皮试（）内，蓝黑（-）为阴性，红色（+）为阳性，执行护士双签名。⑥药物医嘱按处方管理办法有关规定执行。产科医嘱模版：1、产科产前长期医嘱：①产科入院护理常规②II级护理（

4、病理产科为I级护理）③普食（病理产科为特殊饮食）④留陪人1名⑤严密观察宫缩及胎心变化⑥病理产科特殊处理及治疗医嘱1、产科产后长期医嘱：①产后护理常规②II级护理（病理产科为I级护理）③产后饮食（病理产科为特殊饮食）④留陪人1名⑤严密观察宫底及阴道出血情况⑥病理产科特殊处理及治疗医嘱2、剖宫产术后长期医嘱：①腰硬联合麻醉术后护理常规②I级护理（2日后改II级护理，3日后改III级护理）③禁食水6小时后改为免糖免奶半流食④留陪人1名⑤严密观察宫底及阴道出血情况⑥0.9%NS250mlivgttqd（3日停）先锋V号5.0ivgt

5、tqd（3日停）缩宫素2.5uimBid（3日停）生化汤丸9.0gpoTid3、剖宫产术前临时医嘱：①拟于今日/明日XX时行子宫下段剖宫产术②术前备皮、更衣③术前禁食水④皮试⑤术前用药⑥通知手术室1、剖宫产术后临时医嘱：①去枕平卧6小时②腹部切口压沙袋6小时③心电监护6小时④留置尿管24小时⑤留置镇痛泵24小时⑥0.9%NS1000mlivgttst10%GS1000mlivgttstVitC2.0ivgttst⑦番泻叶30g术后6小时水冲服2、新生儿出生长期医嘱：①新生儿护理常规②II级护理（高危儿为I级护理：剖宫产、妊娠

6、合并症、并发症患儿）③母乳喂养④母婴同室⑤脐带护理3、新生儿出生临时医嘱：①置辐射台②油浴一次③吸痰④吸氧30分⑤VitK13mgimst⑥乙肝疫苗5ugim6-24h内执行卡介苗0.05mgid6-24h内执行